CC BY
92
110
Вестник Смоленской Медицинской Академии >61, 2007
3. Губкина М .Ф. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей без обнаружения МБТ при выявлении заболевания. Автореф...д-ра мед. наук, М., 2004.
4. Король О.И., Лозовская М.Э. Туберкулез у детей и подростков. СПб.; Питер, 2005.
5. Хоменко А.Г. Туберкулез. М.: Медицина, 1996.
УДК 616.24.-003.656,6-057
ПНЕВМОКОНИОЗЫ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Шаробаро В.И.
ГОУ ВПО СГМА Кафедра госпитальной терапии
Пневмокониозы - общее название группы профессиональных заболеваний, вызываемых длительным вдыханием промышленной пыли и характеризующихся хроническим диффузным асептическим воспалением легких с развитием пневмофиброза.
Эпидемиология. Пневмокониозы по распространенности занимают ведущее место среди профессиональных заболеваний (32% на 10 000 работающих). Потенциальной опасности развития пневмокониоза подвергаются рабочие горнорудной, угледобывающей, камнеобрабатывающей промышленности (взрывы, размол, дробление, бурение и измельчение горных пород), металлургических, металлообрабатывающих и машиностроительных предприятий (рабочие литейных цехов); строительной промышленности, занятые на пескоструйных, шлифовальных, электросварочных работах, в производстве цемента, керамики, фарфора; обработке сельскохозяйственных продуктов - зерна, хлопка, льна и др.
Факторы риска.
1. Длительное (в среднем 5~15 лет) вдыхание ПЫЛИ, содержащей свободный диоксид кремния в концентрациях, превышающих предельно допустимые концентрации (ПДК).
2. Вид пыли. Наиболее выражены фиб-рогенные свойства у пыли, содержащей свободную двуокись Кремния, в том числе в виде мелких кристаллов - частиц кварца. Этот вид пыли вызывает силикоз. На
втором месте - группа силикатов, в которых двуокись кремния находится в связанном состоянии: цемент, асбест, тальк, каолины и др. На третьем месте - пыли некоторых металлов (например, бериллия). Слабо выражены фиброгенные свойства у большинства видов органической пыли.
3. Неблагоприятные метеоусловия (например, низкая влажность среды).
4. Индивидуальная предрасположенность к заболеванию. 5. Значительное физическое напряжение.
Клиническая картина. Ранние стадии протекают бессимптомно. На поздних стадиях пациенты предъявляют жалобы на чувство нехватки воздуха, сухой, непостоянный кашель, боли в груди (в области лопаток, под лопатками), покалывание и чувство стеснения и скованности в грудной клетке. При объективном исследовании грудная клетка обычной формы в начальных стадиях, в ряде случаев наблюдается расширение нижнебоковых отделов грудной клетки. В более поздних стадиях она расширена в переднезаднем размере в результате эмфиземы легких. При перкуссии выявляется коробочный звук умеренной выраженности в нижнебоковых отделах, укорочение перкуторного звука над лопатками и в межлопаточных областях. Аускультативно дыхание в начальных стадиях не изменено, в более поздних - наблюдается мозаичность дыхания, жесткое дыхание, оно может иметь бронхиальный
Шаробаро В.И.
111
оттенок. Выслушиваются сухие единичные хрипы, шум трения плевры. Лабораторные методы обследования. Воспалительных изменений в периферической крови нет. В биохимическом анализе крови определяется диспротеинемия. Инструментальные методы обследования. При изучении функции внешнего дыхания (ФВД) выявляется снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), максимальной вентиляции легких (МВЛ), увеличение объема остаточного воздуха. Выраженные стадии. Признаки дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца.
Чувство нехватки воздуха (одышка) обусловлено дыхательной недостаточностью вследствие эмфиземы легких на фоне пнев-мофиброза, хронического (особенно об-структивного) бронхита, присоединяющейся в ряде случаев бронхиальной астмы, в дальнейшем - хронической сердечной недостаточности. В ранних стадиях заболевания одышка наблюдается только при большом физическом напряжении, В дальнейшем по мере прогрессирования пневмокониоти-ческого процесса и возникновения в легких участков массивного фиброза в сочетании с выраженной эмфиземой легких и бронхитом она может отмечаться при небольшом физическом напряжении и даже в покое.
Боли в грудной клетке, покалывание (чаще в области лопаток и под лопатками), чувство стеснения и скованности у больных с пневмокониозами обусловлены изменениями плевры вследствие ее мик-ротравматизации и образования спаек в плевральной полости в результате попадания пыли через лимфатическую систему легких.
Кашель и покашливание обусловлены у этих больных в основном раздражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей пылью. Кашель чаще всего непостоянный, сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Наличие большого количества гнойной мокроты обычно свидетельствует о развитии у таких больных бронхоэктазов или обострении хронического бронхита.
Отечественная классификация пнев-мокониозов. Выделяют три стадии пнев-мокониоза - I, II и III. Основными крите-
риями для определения стадии пневмокониоза являются рентгенологические признаки; во внимание принимаются также данные клинического обследования больных и показатели функции внешнего дыхания.
При пневмокониозе I стадии наблюдаются двустороннее диффузное усиление и деформация легочного рисунка, умеренное уплотнение и изменение структуры корней легких. Если имеется узелковая форма пневмокониоза, то на фоне измененного легочного рисунка появляется небольшое количество мелкопятнистых теней средней интенсивности размером от 1 до 2 мм, расположенных преимущественно в нижних и средних отделах легких. Междолевая плевра справа нередко бывает утолщена. Для пневмокониоза II стадии характерны более выраженные усиление и деформация легочного рисунка. Увеличено и количество узелковых теней, размеры которых достигают 3-10 мм. Иногда отмечается тенденция к слиянию узелковых теней. Корни легких расширены, уплотнены и приобретают «обрубленный» вид. Плевра может быть утолщена и деформирована. При пневмокониозе III стадии отмечается образование массивных затемнений на фоне изменений, наблюдаемых при II стадии. Нередко имеются выраженные плевроди-афрагмальные и плевроперикардиальные спайки, буллезная эмфизема. III стадия пневмокониотического процесса обычно встречается при узелковой форме силикоза и силикоантракоза.
Классификация по характеру течения пневмокониозов:
- быстро прогрессирующие;
- медленно прогрессирующие;
- поздние;
- регрессирующие.
При быстро прогрессирующей форме пневмокониоза I стадия заболевания может быть выявлена через 3-5 лет после начала работы в контакте с пылью или при прогрессировании пневмокониотического процесса, т.е. переход I стадии пневмокониоза во 2-ю стадию наблюдается через 23 года. К этой форме пневмокониоза следует отнести так называемый острый силикоз, который по существу является
112
Вестник Смоленской Медицинской Академии МЫ, 2007
быстро прогрессирующей формой силикоза, Медленно прогрессирующие формы пнев-мокониозов обычно развиваются спустя 1015 лет после начала работы в контакте с пылью, а переход от 1-й ко 2-Й стадии заболевания длится не менее 5—10 лет. Пнев-мокониозы, развивающиеся через несколько лет после прекращения контакта с пылью, принято называть поздними. Регрессирующие формы пневмокониозов встречаются только при скоплении в легких рен-тгеноконтрастных частиц пыли, которые создают впечатление более выраженной стадии фиброза легких по данным рентгенологических исследований. При прекращении контакта больного с пылью обычно наблюдается частичное выведение рентге-ноконтрастной пыли из легких. Этим и объясняется «регрессирование» пневмоко-ниотического процесса.
В зависимости от характера вдыхаемой пыли выделяют различные виды пневмокониозов (1976).
1. Силикоз - заболевание, обусловленное вдыханием пыли, содержащей свободную двуокись кремния (вЮ2).
2. Силикатозы (асбестоз, талькоз, цементный, слюдяной, нефелиновый, оливи-новый и другие силикатозы, каолиноз). Силикатозы возникают при вдыхании пыли силикатов, содержащих двуокись кремния в связанном состоянии.
3. Металлокониозы (бериллиоз, сидероз, алюминоз, баритоз, станиоз, пневмокони-
Литература
1 Артамонова В Г Актуальные проблемы промышленной экологии и профилактики профессиональных заболеваний / В.Г.Артамонова // Вестник Российской академии медицинских
2 Практическое^ру^ОЕН^дство для врачей общей (семейной) практики / Под ред. акад. РАМН
' И.Н. Денисова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 720 с. 3. Профессиональные болезни. Полный справочник. М.: Эксмо, 2006. 608 с.
озы, обусловленные пылью редкоземельных твердых и тяжелых сплавов).
4. Карбокониозы (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз). Эти заболевания являются следствием вдыхания углерод-содержащей пыли.
5. Пневмокониозы, обусловленные вдыханием смешанной пыли, содержащей свободную двуокись кремния (антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз), с незначительным содержанием ее (пневмокониозы шлифовальщиков, электросварщиков) и не содержащей двуокиси кремния.
6. Пневмокониозы, обусловленные вдыханием органической пыли (хлопковый, зерновой, пробковый, тростниковый пневмокониозы).
Возможные осложнения.
1. Туберкулез.
2. Эмфизема легких, хронический бронхит, бронхиолит.
3. Плеврит.
4. Хроническое легочное сердце.
5. Легочно-сердечная недостаточность.
6. Спонтанный пневмоторакс.
7. Бронхиальная астма.
8. Рак легкого.
9. Вторичные инфекции дыхательных путей (пневмония, обострение ХОБЛ).
10. Грибковая легочная инфекция.
11. Бронхоэктатическая болезнь.
12. Ревматоидный артрит.
13. Кониотическая каверна.
