CC BY
112
Обучение обучающих —
образовательные программы для родителей
От редакции
Уважаемые коллеги! Мы все понимаем, что вакцинация является самым эффективным методом предотвращения инфекционных болезней. Но неоднозначные материалы, получаемые родителями из СМИ, препятствуют разумному отношению населения к вакцинации, вселяя страх перед якобы многочисленными побочными явлениями с неблагоприятным исходом. Между тем, мы должны признать, что вакцинация требует к себе серьезного подхода, должна проводиться профессионалами у здорового ребенка, а у детей с хронической патологией — по показаниям и с учетом многих факторов. Мы должны вернуть себе доверие родителей своей компетентностью: ведь наиболее полную, достоверную информацию они получают в первую очередь от педиатра. Представляем вам наиболее волнующие родителей вопросы. Мы надеемся, что ответы наших ведущих специалистов помогут вам в общении с родителями и их обучении.
М.В. Федосеенко, Л.С. Намазова-Баранова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Пневмококковая инфекция: реальная угроза для детей. Как от нее защититься?
Контактная информация:
Федосеенко Марина Владиславовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения вакцинопрофилактики Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-20-92 Статья поступила: 24.10.09 г., принята к печати: 23.12.2009 г.
Пневмококковая инфекция: опасен ли враг?
Первым исследователем, описавшим в 1881 г. пневмококк, был Пастер, который первоначально считал его возбудителем бешенства. В последующие несколько лет появилось множество других доказательств этиологической роли пневмококка при бронхолегочных инфекциях. Тогда, в «доантибактериальную» эру, пневмококк рассматривался как возбудитель важнейшей инфекции в патологии человека. Открытие сульфаниламидов, пенициллина, а затем и других антибиотиков, к которым пневмококки длительное время сохраняли высокую чувствительность, «приглушило» их значимость в глазах
M.V. Fedoseenko, L.S. Namazova-Baranova
Scientific Center of Children's Health of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
целого поколения врачей. Интерес к пневмококковой инфекции повысился в последние 10-15 лет в результате роста лекарственной устойчивости пневмококков, и особенно в связи с созданием конъюгированных вакцин.
Пневмококковые заболевания признаются ВОЗ значительной причиной заболеваемости и смертности во всех регионах мира. Болезни, вызванные пневмококковой инфекцией, ежегодно становятся причиной смерти 1,6 млн людей, включая 800 000 детей младше 5 лет. Особенно высока частота этой инфекции в развивающихся и бедных странах.
Pneumococcal infection: real threat to children. How to protect from it?
Конъюгированная Адсорбированная
ПРОВЕРЕНО МНОГОЛЕТНИМ ОПЫТОМ
1HL-o* -
•?*гГ
СТОПпневмококк
г
ПЕРВАЯ И ЕДИНСТВЕННАЯ ВАКЦИНА ОТ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
обеспечивающая:
* доказанную мировым опытом эффективность защиты от пневмоний, менингитов, сепсиса и отитов1
* подтверждённый профиль безопасности2
* экономические преимущества для семьи и общества3
Список литературы: 1. Инструкция по применению препарата Превенар, одобренная Роспотребнадзором 17 ноября 2006 года, приказ № 01-11/175-08. Регистрационное удостоверение № ЛСР-000556/09 от 29.01.2009 г. 2. Black S, et al. Pediatr Infect Di* J. 2000; 19:187-195. 3. Siber GR, et all. Vaccine. 2007; 25: 3816-3826
Горячая линия 8 800 200 90 90
www.pneumococc.ru • www.prevenar.ru
Представительство Корпорации «Пфайзер Эйч. Си. Пи. Корпорэйшн» (США)
JT Россия 109147, Москва, Таганская ул., 17-23. Тел.: (495) 258-5535, факс: (495) 258-5543
RUS-PRV-10-2
Обучение обучающих — образовательные программы для родителей
116
Streptococcus pneumoniae — грамположительный диплококк, имеющий полисахаридную капсулу, которая выполняет защитную функцию, препятствуя опсонизации бактерии и последующему фагоцитозу. В настоящее время выделено около 90 различных серотипов пневмококков, которые различаются по составу полисахаридной капсулы. Однако за развитие большей части заболеваний ответственны около 20 серотипов.
Разве пневмококк не является частью нормальной микрофлоры?
Пневмококк является нормальной частью микрофлоры, обитающей на слизистой оболочке рото- и носоглотки, поэтому большинство эпизодов назофарингеальной колонизации протекает бессимптомно. Однако при ослаблении иммунитета или местной защиты, под влиянием различных факторов, пневмококк может вызывать различные формы заболеваний. Наибольшему риску развития этой инфекции подвержены дети до 2-х лет и пожилые люди, у которых определяются самые низкие уровни защитных антител.
Инвазивная форма пневмококковой инфекции представляет собой инфекцию, диссеминированную в том или ином органе или ткани (пневмония, менингит, эндокардит, септический артрит, первичный перитонит, флегмона), или в организме в целом (сепсис). Зачастую у детей инвазивная пневмококковая инфекция приводит к развитию инвалидизирующих и угрожающих жизни заболеваний. Пневмококковая инфекция является также важной причиной менее серьезных (неинвазивных), но часто встречающихся заболеваний детского возраста, таких как острый средний отит, синусит.
В чем еще коварство пневмококка?
Одной из серьезных проблем в борьбе с пневмококковой инфекцией является постоянно растущая устойчивость возбудителя к антибиотикам. Наличие полисахаридной капсулы изначально делает пневмококк более защищенным перед действием антибиотика. А нерациональное использование антибактериальных средств в последнее десятилетие привело к резкому повышению устойчивости к ним многих микроорганизмов, в том числе и пневмококка. В ряде стран 40-60% пневмококков устойчивы к пенициллину и макролидам. В России пока нет столь высокой степени нечувствительности пневмококка к антибиотикам. По последним данным Российского многоцентрового микробиологического исследования ПеГАС-II (2004-2005 гг.) частота встречаемости серотипов S. pneumoniae, резистентных по отношению к ко-тримоксазолу и тетрациклину, достигает в некоторых регионах 30%. Установлено, что чаще всего резистентные серотипы пневмококков выделяются у детей раннего возраста. Этому способствуют такие факторы, как пребывание в детских учреждениях, предшествующая госпитализация, недавнее использование р-лактамных антибактериальных препаратов, особенно для профилактики.
Каков патогенез пневмококковой инфекции?
Первый этап в развитии инфекции — адгезия и колонизация пневмококка на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Далее при «благоприятных» условиях (вирусная инфекция, особенно грипп, переохлаждение, стресс и т. д.) происходит распространение S. pneumoniae
с развитием либо местной формы (отит, синусит, пневмония), либо при проникновении микроорганизма в кровеносное русло генерализованной формы инфекции (пневмония с бактериемией, менингит, сепсис и др.). Рост заболеваемости приходится на холодное время года, а также в период эпидемий гриппа и ОРИ. Прогноз при инвазивной форме зависит от многих факторов — индивидуальных особенностей иммунитета, своевременности назначения антибиотикотерапии и др. Значительную роль в развитии инфекции играют социальные факторы (скученные коллективы) и сопутствующая патология.
Что такое носительство пневмококка?
Именно носители пневмококка являются резервуаром инфекции и способствуют распространению пневмококковых заболеваний в окружающем коллективе и обществе в целом. Частота носительства пневмококков нарастает в течение первого года жизни, достигая 15%, а в ряде случаев и выше. Особенно высока частота носительства в детских дошкольных учреждениях, где она иногда достигает 50%. В начальной школе частота носительства снижается до 35%, в старших классах — до 25%. Взрослые, проживающие совместно с детьми, имеют более высокий уровень носительства (18-29%), чем проживающие без детей (6%).
Каковы факторы риска развития пневмококковой инфекции?
Риск инвазивных форм пневмококковой инфекции у детей, посещающих организованные коллективы, в 2-3 раза выше, чем у детей, остающихся дома. В этой связи особенно важно проводить иммунизацию всех детей перед началом посещения сада или школы, а также детей домов ребенка.
Особенно опасна пневмококковая инфекция для детей, страдающих нарушениями иммунной системы (нарушения системы комплемента и гуморального иммунитета, нейтропения, ВИЧ-инфицированность), пациентов с хроническими заболеваниями кроветворных органов (серповидно-клеточная анемия, аспления), органов дыхания (обструктивные болезни легких, бронхиальная астма), сахарным диабетом, циррозом печени, почечной недостаточностью и заболеваниями обмена веществ. Присоединение пневмококковой инфекции у таких больных грозит более тяжелым течением заболевания в сравнение со здоровыми людьми, развитием тяжелых осложнений и может привести к печальному исходу.
Как защититься от пневмококковой инфекции?
Вакцинация признается ВОЗ единственным способом существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией. Исследования указывают, что вакцинация против пневмококковой инфекции, проведенная глобально, сохранила бы 5,5 млн жизней к 2030 г.
В настоящее время для предупреждения заболеваний, вызванных пневмококком, в мире существуют вакцины двух типов — 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина и 7-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ7). Полисахаридная вакцина применяется уже в течение 20 лет и, главным образом, предназначена для детей старшего возраста и взрослых, имеющих высокий риск заболевания пневмококковой инфекцией. Однако серьезным недостатком полисаха-
ридных пневмококковых вакцин является неэффективность среди детей до 2-х лет, а ведь именно эта возрастная группа подвержена максимальному риску заболеваемости пневмококковой инфекцией.
Одним из важнейших достижений медицинской науки последних лет явилось создание 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины Превенар, позволяющей существенно снизить заболеваемость пневмококковой инфекцией. Конъюгированная пневмококковая вакцина способствует формированию Т-клеточного иммунного ответа с индукцией иммунологической памяти, в том числе у детей, начиная с 6 недель жизни. Выработка защитных антител может наблюдаться даже у пациентов с различными вариантами иммунодефицита. Более того, вакцина защищает не только от инфицирования, но и предотвращает назофарингеальную колонизацию, тем самым уменьшая распространение возбудителя в популяции и оказывая позитивное воздействие на заболеваемость пневмококковой инфекцией среди взрослых. В результате такого действия вакцины создается эффект группового иммунитета, когда «прививая младенцев, мы защищаем от пневмококковых заболеваний взрослых членов их семей».
Что из себя представляет новая конъюгированная пневмококковая вакцина?
В состав вакцины Превенар входит по 2 мкг капсулярных полисахаридов серотипов 4, 9V, 14, 19F и 23F; по 2 мкг олигосахаридов серотипов 18C и 4 мкг полисахаридов серотипа 6B, конъюгированных с дифтерийным CRM197 белком (нетоксичный вариант дифтерийного токсина). С целью усиления иммунного ответа используется адъювант — алюминия фосфат. Тиомерсал в качестве консерванта не применяется. Вакцина включает именно те серотипы пневмококков, которые чаще всего становятся причиной тяжелых форм пневмококковых заболеваний, кроме того, большинство из них являются антибиотикорезистентными.
Каковы свидетельства ее эффективности?
Эффективность конъюгированной пневмококковой вакцины была доказана широкомасштабными клиническими исследованиями, проведенными в различных странах и, что особенно важно, уже подтверждена мировой клинической практикой. В частности подтверждена профилактическая эффективность 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины в отношении пневмонии и менингита пневмококковой этиологии. Профилактическая эффективность 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины в отношении острого среднего отита была продемонстрирована в виде существенного снижения случаев обращаемости в поликлинику по поводу этого заболевания и уменьшения числа назначений антибактериальной терапии. Кроме этого, в результате вакцинации значительно снизилась заболеваемость инвазивными формами пневмококковой инфекции, обусловленными антибиотикорезистентными серотипами S. pneumoniae, среди детей до 2 лет.
Какова методика проведения вакцинации?
Вакцинация ПКВ7 проводится детям, начиная с 6-недельного возраста до 5 лет. Учитывая тот факт, что пневмококковая заболеваемость нарастает со 2-го полу-
годия жизни по мере снижения уровня материнских антител и расширения количества контактов с потенциальными носителями S. pneumoniae, вакцинация ПКВ7 должна быть начата до 6-месячного возраста и включать всех детей, а не только из групп риска. При этом схема вакцинации будет включать 3 дозы с минимальным интервалом 1 месяц и ревакцинацию в возрасте 12-15 месяцев. При начале вакцинации ПКВ7 в возрасте от 6 до 12 месяцев необходимо выполнить 2 дозы вакцины с минимальным интервалом 1 месяц и ревакцинацию в возрасте 12-15 месяцев. Младенцы, начинающие иммунизацию в возрасте от 1 года до 2 лет, должны получить 2 инъекции ПКВ7 с минимальным интервалом 2 месяца. Ранее не привитые дети старше 2 лет вакцинируются однократно.
Вакцина вводится внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра детям до 2 лет или в дельтовидную мышцу плеча при вакцинации ребенка старше 2 лет. Перед применением вакцины необходимо согреть в ладони и хорошо встряхнуть содержимое шприца до получения гомогенной суспензии.
Вакцинация ПКВ7 может проводиться круглогодично в один день с любыми другими прививками (за исключением БЦЖ) при условии введения их в различные участки тела. При этом риск побочных эффектов не увеличивается, а эффективность вакцинации не снижается.
Применяется ли пневмококковая вакцина в других странах?
Пневмококковая вакцинация легко может быть внедрена в общепринятые иммунизационные схемы. 7-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина доступна и широко применяется во многих странах мира. В настоящее время эта вакцина разрешена к применению более чем в 90 странах мира, в 32 из них — включена в календари обязательных профилактических прививок. К слову сказать, не только развитые страны мира (в том числе Канада, Австралия и США, а также большинство стран Европы, например, Германия, Франция, Великобритания, Нидерланды и Италия) признали вакцину Превенар обязательной для иммунизации. В таких государствах как Чехия, Словакия и Латвия вакцинация младенцев против пневмококковой инфекции также внесена в список необходимых.
Для определения профиля безопасности ПКВ7 перед ее регистрацией органами управления здравоохранения в США, Европейском Союзе и других странах было исследовано практически 40 000 детей. Наиболее частыми наблюдавшимися побочными эффектами были местные реакции (припухлость и болезненность в месте инъекции), частота которых была сопоставима с другими используемыми в детской практике вакцинами.
Разрабатываются ли новые вакцины против пневмококковой инфекции?
В настоящее время продолжается разработка нового поколения конъюгированных пневмококковых вакцин с целью расширения серотипового состава и увеличения покрытия серотипов. В частности, в Европейском союзе уже прошла лицензирование 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина, которая, как ожидается, позволит еще больше снизить уровень пневмококковой заболеваемости.
117
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 1
