CC BY
63
Вакцинация в современном мире
Е.Ф. Лукушкина
Нижегородская государственная медицинская академия
Пневмококковые инфекции как современная угроза здоровью детей раннего возраста: перспективы вакцинопрофилактики
Контактная информация:
Лукушкина Елена Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии
Адрес: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1, тел.: 8 (8312) 62-64-66, e-mail: [email protected] Статья поступила: 23.03.2009 г., принята к печати: 14.07.2009 г.
Широкая распространенность носительства пневмококковой инфекции, устойчивость к защитным силам организма и легкость формирования антибиотикорезистентности делают пневмококк особо значимым патогеном. Пневмококковые инфекции представляют серьезную угрозу для детского населения — около 1 млн детей ежегодно умирает от пневмококковых инфекций. Новая технология производства вакцин путем конъюгации белка к полисахариду открыла возможность эффективной иммунизации от пневмококковой инфекции, обеспечивая как немедленную защиту, так и создание иммунологической памяти. Доказательства безопасности применения конъюгированной пневмококковой вакцины получены в ходе большого количества исследований, проведенных как в США, так и в Европе. Плановая иммунизация детей позволяет получать существенный медико-социальный, а следовательно, и экономический эффект путем снижения заболеваемости как среди детей, так и среди взрослых.
Ключевые слова: пневмококковая инфекция, вакцинация, пневмококковая конъюгированная 7-валентная вакцина (ПКВ7), дети.
В 1986 г., спустя 100 лет после открытия пневмококка, летальность от пневмококковых инфекций превосходила число фатальных исходов при всех остальных бактериальных инфекциях, вместе взятых [1]. Однако, в связи с успехами антибактериальной терапии и недостатками бактериологического мониторинга пневмококковых
инфекций отношение к пневмококковым заболеваниям как к смертельно опасной патологии у современных врачей значительно притупилось.
Пневмококк — особый возбудитель. Впервые пневмококк обнаружил Л. Пастер у больных бешенством, заподозрив причастность найденного возбудителя к
E.F. Lukushkina
Nizhny Novgorod State Medical Academy
Pneumococcal infections as modern threat to health of early age children: vaccination prospects
Wide spread of pneumococcal carriage, resistance to human organism defenses and ease of developing antibiotic resistance makes pneumococcus an extremely significant pathogen. Pneumococcal infections pose a serious threat to children’s population — approximately 1 million children die of pneumococcal infections annually. The new technology for producing vaccines through conjugation of proteins to polysaccharide has opened up a possibility of effective immunization against pneumococcal infection, providing immediate protection and creating immunological memory. Evidence of safety of applying conjugated pneumococcal vaccine was obtained through extensive research conducted both in the USA and Europe. Scheduled immunization of children provides significant medical and social, and therefore, an economic benefit by reducing the morbidity rate both in children and in adults.
Key words: pneumococcal infection, vaccination, pneumococcal conjugated 7-valent vaccine, children.
Вакцинация в современном мире
данной болезни. В 1886 г. Френкель и Вексельбаум выделили микроорганизм у больных крупозной пневмонией, после чего на протяжении длительного времени существовало представление о пневмококке как о единственном возбудителе пневмонии.
Клетки пневмококка имеют овальную форму, чаще располагаются парами, окруженными толстой полисахаридной капсулой, которая надежно защищает микроб от действия фагоцитов и комплемента. Полисахаридная капсула является основным фактором вирулентности пневмококка. Обладая способностью изменять строение мембраны, пневмококк быстро приобретает антибиоти-корезистентность. Известно более 90 серотипов пневмококка, отличающихся по патогенности и вирулентности, из них лишь чуть больше 20 являются наиболее частыми возбудителями пневмококковых инфекций у человека. Достаточно часто пневмококк является обычным «обитателем» носоглотки и верхних дыхательных путей практически здоровых людей, в том числе детей [1].
Таким образом, широкая распространенность носи-тельства, устойчивость в противостоянии защитным силам организма и легкость формирования антибиоти-корезистентности делает пневмококк особо значимым патогеном.
Чем опасна пневмококковая инфекция? Среди пневмококковых инфекций принято выделять 2 группы: первая — инвазивные, наиболее опасные, угрожающие жизни и здоровью (менингит, сепсис или бактериемия и пневмония с бактериемией). Вторая группа пневмококковых инфекций(неинвазивных) объединяет пневмонию без бактериемии, риносинусит и острый средний отит. Подсчитано, что ежегодно, преимущественно в развивающихся странах, умирает от пневмококковых инфекций около 1 млн детей [2-4]. Однако, проблема пневмококковой инфекции существует и в экономически стабильных регионах.
По мере введения иммунизации против гемофильной палочки типа Ь пневмококковый менингит занял лидирующую позицию в этиологии менингитов у детей раннего возраста в США, а также в Великобритании и других странах Европы. Пневмококковый менингит отличается особой тяжестью течения: из 6 заболевших детей 1 ребенок умирает. Примерно у половины пациентов после перенесенного пневмококкового менингита остаются стойкие нарушения в виде очаговых поражений головного мозга, эпилепсии и глухоты [5].
Пневмококковая пневмония по-прежнему остается опасным заболеванием у детей в возрасте до 2 лет жизни. Пневмококк вызывает наибольшее число летальных исходов при данной патологии. Установлено, что в Великобритании 1 из 200 детей в первые 5 лет жизни госпитализируется по поводу пневмококковой пневмонии [6].
По данным Федеральной службы государственной статистики России, в структуре первичной заболеваемости детей 0-14 лет в течение многих лет подряд лидирующие позиции (59% в 2007 г.) занимают болезни органов дыхания. В структуре младенческой смертности эта патология стоит на третьем месте — 7% в 2007 г., и из них 74,3% (818 случаев из 1101) составляют пневмонии [7].
К сожалению, этиологическая расшифровка пневмоний в России проводится не всегда, поэтому точно оценить, сколько из вышеуказанных случаев заболеваемости приходится на долю пневмококка, достаточно сложно. Однако, даже если предположить, что пневмококковая инфекция является причиной всего лишь 5% респираторных инфекций, то общее число эпизодов составит более
1 млн в год.
Принято считать, что риносинуситы и средние отиты не относятся к опасным патологическим состояниям. Вместе с тем следует принимать во внимание, что острые респираторные инфекции ложатся тяжелым бременем на организм практически каждого человека, независимо от возраста. Подсчитано, что к 70 годам человек переносит порядка 200-300 эпизодов острых респираторных инфекций, общая продолжительность которых достигает 1-2 лет [8]. Имеются данные, согласно которым примерно 1% случаев инвалидности обусловлен респираторными инфекциями [9].
До половины всех случаев острого среднего отита (28-55%) имеют пневмококковую этиологию. Частота инфекций среднего уха такова, что практически все дети в возрасте до 3 лет имеют в анамнезе эпизод отита [6, 10]. При этом средний отит пневмококковой этиологии может приобретать хроническое рецидивирующее течение с последующим снижением слуха и когнитивных функций [10]. Таким образом, не только инвазивные, но и неинвазивные пневмококковые инфекции представляют серьезную угрозу для здоровья детей.
эффективность пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины. Впервые вакцинация против пневмококковой инфекции была проведена в 1911 г.
В настоящее время применяются 2 разновидности пневмококковых вакцин: полисахаридная и конъюгированная.
Полисахаридная вакцина обеспечивает достаточно хорошую защиту от пневмококковой инфекции детей старше 2 лет и взрослых. Однако эта вакцина не формирует иммунологической памяти и не может использоваться у детей наиболее уязвимого возрастного периода — младше 2 лет.
Новая технология производства вакцин путем конъюгации белка к полисахариду открыла возможность эффективной иммунизации детей первых 2 лет жизни, обеспечивая как немедленную защиту, так и создание иммунологической памяти. Пневмококковая конъюгированная 7-валентная вакцина (ПКВ7) содержит капсулярные полисахариды 7 наиболее этиологически значимых серотипов пневмококка (4, 6В, 94 14, 18С, 19F и 23F), соединенных с белком-носителем обезвреженного дифтерийного токсина CRM197. Такой набор серотипов пневмококка в 7-валентой вакцине позволяет предотвратить более 80% инвазивных пневмококковых инфекций.
В настоящее время пневмококковая конъюгированная 7-валентная вакцина включена в национальные программы иммунизации в 36 странах. Наибольший опыт накоплен в США, где ПКВ7 введена в программу плановой универсальной вакцинации еще в 2000 г.
Обобщая многочисленные публикации, отражающие эффект применения пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины, можно выделить наиболее существенные результаты:
1) вакцинация ПКВ7 позволяет предотвратить менингит, бактериемию, пневмонию, вызванные сероти-пами пневмококка, входящими в состав вакцины [2-6, 11];
2) кроме снижения числа инвазивных пневмококковых инфекций, вакцинация ПКВ7 уменьшает число эпизодов острого среднего отита [10, 11];
3) отмечается снижение частоты пневмококковых инфекций не только среди вакцинированных, но также среди всего населения в связи с уменьшением носительства пневмококка и созданием коллективного иммунитета [11];
УНИКАЛЬНЫЙ МИРОВОЙ опыт
Документально подтвержденная эффективность вакцины против пневмококковой инфекции
Пожалуйста, смотрите инструкцию к препаирту.
*Торговая марка
Вакцина Пневмококковая Полисахаридная Конъюгированная Адсорбированная
ДОВЕРЯЯ ОПЫТУ
Превенар предназначен для активной иммунизации детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет с целью профилактики заболеваний, вызываемых Streptococcus pneumoniae серотипов 4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F и 23F (включая сепсис, менингит, пневмонию, бактериемию и острый средний отит)1
• Высокая иммуногенность2
• Доказанная клиническая и эпидемиологическая эффективность3'8
• Документированный популяционный эффект2
• Проверенный профиль безопасности5
Список литературы: 1. Инструкция по применению препарата Превенар, одобренная Роспотребнадзором 17 ноября 2008 года, приказ № 01-11/175-08. Регистрационное удостоверение № ЛСР-000556/09 от 29.01.2009 г. 2. Siber GR, et all. Vaccine. 2007; 25: 3816-3826 3. Eskola J, et al., N Engl J Med. 2001; 344:403-409. 4. Dubos F et al, Arch Dis Child.2007;92:l009-10l2.5. Black S, etal. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19:187-195.6. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2008; 57(No. 6):141-168. 7. Kellner JD, et al. CMAJ. 2005; 173:1149-1151. 8. Bjornson G, et al.Pediatr infect Dis J. 2007;26:540-542.
ООО «Вайет»
109004, Россия, Москва, ул. Станиславского, 21, стр. 2 Тел: +7 495 642 80 03 Факс: +7 495 641 16 15
Wyeth
Вакцинация в современном мире
4) учитывая снижение заболеваемости пневмококковыми инфекциями и соответствующего снижения потребности в антибактериальной терапии, отмечено уменьшение распространенности антибиотикорезистентных штаммов пневмококка [12];
5) вакцинация против пневмококковой инфекции способствует повышению резистентности в отношении гриппа и других респираторных вирусных инфекций.
В Великобритании при анализе заболеваемости гипотетической группы детей, рожденных за какой-либо определенный год, ожидается возможность предотвращения в период первых 10 лет их жизни:
• не менее 350 случаев пневмококкового менингита;
• не менее 320 случаев пневмококковой септицемии;
• не менее 6500 случаев пневмококковой пневмонии;
• не менее 29 случаев смерти детей;
• около 50 тыс. случаев неинвазивных пневмококковых инфекций, таких как средний отит и синусит.
Ожидаемый эффект в отношении взрослых предполагает возможность предотвратить:
• 69 случаев пневмококкового менингита и септицемии;
• 1791 случай госпитализации по поводу пневмококковой пневмонии;
• 1141 случай смерти.
Таким образом, плановая иммунизация детей позволяет получать существенный медико-социальный, а следовательно, и экономический эффект путем снижения заболеваемости пневмококковыми инфекциями как среди детей, так и среди взрослых.
Безопасность пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины. Плановой иммунизации детей в США предшествовало рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, охватившее 38 тыс. детей. Вакцина назначалась детям в возрасте 2, 4 и 6 мес; бустерная доза (ревакцинация) — в возрасте от 12 до 15 мес. Для введения ребенку пневмококковой
или менингококковой конъюгированных вакцин была проведена рандомизация. Одновременно велась плановая вакцинация детей согласно календарю. Результаты проведенного исследования свидетельствовали о безопасности 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины [13].
Доказательства безопасности применения конъюгированной пневмококковой вакцины получены и в ходе других исследований, проведенных как в США, так и в Европе [13-15].
В Великобритании в рандомизированном контролируемом исследовании, охватившем 368 младенцев, оценивалась безопасность 7-валентной конъюгированной вакцины как при раздельном применении, так и при комбинации с вакцинацией против гемофильной палочки типа Ь. Полученные результаты свидетельствуют о безопасности как раздельной, так и комбинированной вакцинации [15].
Наряду с вакцинацией здоровых детей изучалась безопасность вакцинации детей с различными отклонениями в состоянии здоровья: ВИЧ-инфицированных [3, 16], пациентов с серповидно-клеточной анемией [3, 17], маловесных и недоношенных младенцев [3]. Все исследования подтвердили хорошую иммуногенность и безопасность вакцинации ПКВ7, в связи с чем большинство экспертов рекомендуют ее применение с целью профилактики пневмококковой инфекции у детей младше 2 лет как самостоятельно, так и в комбинации с вакцинацией от НШ-инфекции и другими вакцинами.
Таким образом, пневмококковая инфекция представляет собой серьезную опасность для жизни и здоровья наиболее уязвимых групп населения — детей в возрасте до
2 лет и людей пожилого возраста (старше 65 лет). Пневмококковая конъюгированная 7-валентная вакцина, являясь эффективной и безопасной, открывает реальный путь к снижению числа пневмококковых инфекций.
список литературы
1. Маянский А.Н. Патогенетическая микробиология: руководство. — Н. Новгород: НГМА, 2006. — 520 с.
2. Распространенность пневмококковой инфекции в странах Западной Европы. Международный опыт использования 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5, № 2. — С. 51-53.
3. Ghaffar F. The safety of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine // Expert Opin. Drug Saf. — 2005. — V. 4, № 4. — Р. 631-636.
4. World Health Organization. Program for the control of acute respiratory infections. Pneumococcal conjugate vaccines. Report of a meeting. Geneva. Switzerland Nov. 15-17. 1994. WHO/ARJ 94/34.
5. Baraff L.J., Schriger D.L. Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta-analysis // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1993. — № 12. — Р 380-394.
6. Djuretic T., Ryan M.J., Miller F. et al. Hospital admissions in children due to pneumococcal pneumonia in England // J. Infect. — 1998. — № 37. — Р. 54-58.
7. Сайт Федеральной службы государственной статистики РФ www.gks.ru/free_doc/2008/zdrav/833.htmwww.gks.ru/bgd/regl/ B08_16/IssWWW.exe/Stg/html1/06-17.htm.
8. Chris D.M. Understanding the global burden of acute respiratory infections // Annales Nestle. — 2000. — V. 58. — P 41-48.
9. Murray C.J., Lopez G.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020. Global Burden of Disease Study.
10. Eskola J. et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media // NEJM. — 2001. — V. 344, № 6. — Р 403-409.
11. McIntosh E.D. et al. Cost burden of paediatric pneumococcal disease in the UK and the potential cost effectiveness of prevention using a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine // Vaccine. — 2003. — № 21. — R 2564-2572.
12. Harharth S. Outpatient Antibiotic Use and Prevalence of Antibiotic Resistant Pneumococci in France and Germany: A Sociocultural Perspective // Emerg. Infect. Dis. — 2002. — V. 8, № 12. — R. 1460-1467.
13. Black S., Shinefield H., Fireman B. et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptovalent pneumococcal conjugate vaccine in children // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. — № 19. — R. 187-195.
14. O'Brien K.L., Moulton L.H., Raymond R. et al. Safety of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in American Indian children // Lancet. — 2003. — V. 362. — P. 355-361.
15. Choo S., Seymour L. et al. Immunogenicity and reactogenicity of a pneumococcal conjugate vaccine administered combined with a Haemopilus influenzae type b conjugate vaccine in United Kingdom infants // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. — № 19. — R 854-862.
16. Farley J.J., King J.C. et al. Invasive pneumococcal disease among infected and uninfected children of mothers with human immunodeficiency virus infection // J. Pediatr. — 1994. — V. 124. — P. 853-858.
17. O'Brien K.L., Swift A.J., Winkelstein A.J. et al. Safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal vaccine conjugated to CRM197 among infants with sickle cell disease // Pediatrics. — 2000. — V. 106. — P 965-972.
