CC BY
66
знакомство с семьей (2-й этап изучения) и насколько точно знание психотравмирующей ситуации (3-й этап).
2. Чем обусловлено
неудовлетворительное состояние семейной системы, которую необходимо подвергнуть коррекции? Например, если в результате диагностического исследования оказывается, что желательна коррекция системы межличностной коммуникации, то необходимо поставить следующий вопрос - каковы барьеры коммуникации, факторы, затрудняющие ее, делающие ее менее _________________________эффективной?___________________
Описанная методика поэтапного изучения семьи не претендует на то, чтобы в точности очертить каждый шаг врача общей практики, «алгоритмизировать» его движение к выявлению семейного нарушения. Ее задача-дать «скелет» медицинского изучения семьи, задать логику ее познания. Указанные этапы изучения семьи должны' иметь место при изучении любой семьи, вне зависимости от того, имеем мы дело с относительно кратким или, напротив, длительным ее изучением. Некачественное завершение любого из этапов - источник ошибок в изучении и, в частности, диагностике.
Задача изучения семьи весьма сложна. Это обусловлено рядом обстоятельств, которые учитывались при разработке методов изучения. Например, сложность семьи как социальной и психологической системы; влияние социальных стереотипов на процесс изучения области социальной жизни семьи; скрытность (интимность) многих происходящих в семье событий, их изменчивость. В данной работе представлены различные методы изучения семьи, позволяющие получить необходимую информацию максимально корректно и в объеме, достаточном для достижения основных целей изучения.
ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Г.В. Римарчук, Г.В. Масликова, О.И. Борисова
ФУ В МОНИКИ
Питание ребенка является важнейшим фактором его здоровья, обеспечения оптимального уровня физического и интеллектуального развития, а также одним из наиболее доступных и безопасных методов лечения.
При назначении питания ребенку первого года жизни семейному врачу необходимо оценить его состояние, возраст, фактический и долженствующий вес (с учетом массы тела при рождении и последующей
прибавки веса по месяцам). Кроме того, учитывается наличие таких заболеваний, как синдром нарушенного кишечного всасывания, атопический дерматит, анемия и др. С учетом изложенного, назначается адекватное питание, которое рекомендуется матери.
В педиатрической практике используют следующие методы расчета количества питания у детей первого года жизни:
объемный метод - количество молока, необходимого новорожденному в сутки, равно дню жизни, умноженному на 70 (формула ТУРА);
расчет объёма пищи в сутки в зависимости от массы тела ребенка: объем пищи в сутки равен: от 10 дней жизни до 2 месяцев -1/
5 фактической массы тела; от 2 до 4 месяцев -1/6; от 4 до 6-1/7; от
6 до 9-1/8; от 9 до 12- 1/9.
Дефицит массы тела определяется по формуле:
ДМ-ДФ
дефицит массы тела (%) =----------- , где
ДМ-долженствующий вес,
ДФ - фактический вес.
При гипотрофии I степени (дефицит массы тела от 10 до 20 %) расчет белков, жиров, углеводов проводят исходя из долженствующей массы тела; при гипотрофии 11 степени (дефицит массы тела от 20 до 30 %) и гипотрофии III степени (дефицит массы тела с выше 30%) расчет белков, жиров, углеводов проводят исходя из средней между фактической и долженствующей величиной массы тела.
При выявленном дефиците ингредиентов в рационе питания ребенка проводится их коррекция с учетом содержания белков, жиров и углеводов в продуктах.
В России принято три вида вскармливания: естественное (грудное) -кормление ребенка материнским молоком, смешанное-сочетание грудного молока и его искусственных заменителей и искусственное вскармливание - использование при кормлении ребенка только заменителей женского молока.
По классификации ВОЗ различают: исключительно естественное вскармливание, то есть вскармливание ребенка только грудным молоком и преимущественно естественное вскармливание, когда наряду с грудным молоком младенец получает жидкость.
Назначая питание ребенку первого года жизни, врач общей врачебной практики должен помнить о ведущем значении при этом естественного вскармливания. Наблюдения многих поколений педиатров убеждают в том, что грудное молоко является идеальной пищей для ребенка первого года жизни, созданной самой природой. В конце беременности и первые дни после родов выделяется молозиво, которое по составу богато иммуноглобули-нами, витамином «А» и содержит факторы роста. Женское молоко имеет оптимальный состав по количеству и качеству белков, жиров, витаминов и минеральных
веществ, для обеспечения интенсивного роста ребенка. Грудное молоко является важнейшим фактором иммунной защиты младенца от инфекций. Естественное вскармливание способствует гармоничному росту и развитию маленького ребенка. Женское молоко препятствует возникновению ряда заболеваний детского возраста (рахит, анемия, атопический дерматит), а также желудочно-кишечной и респираторной патологии. В тоже время мама, кормящая младенца грудным молоком, защищена от возникновения возможного послеродового кровотечения, нежелательной беременности. Естественное вскармливание снижает риск развития онкологической патологии молочной железы и яичников.
Выделяют пять фаз образования грудного молока: поглощение клеткой из крови и тканевой жидкости веществ, необходимых для образования молока; внутриклеточный синтез молекул; формирование гранул или капли секрета; транспорт образующихся веществ в апикальную клетку; выход секрета в просвет альвеол.
В основу организации грудного вскармливания в нашем регионе и стране в целом положена Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания, особая роль родовспомогательных служб» (1989 г.), в которой провозглашены десять принципов успешного грудного вскармливания детей первого года жизни:
1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить их до сведения медицинского персонала данного учреждения, беременных женщин, рожениц, матерей, имеющих грудных детей, и членов их семей.
2. Обучать весь медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления поддержки грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин и матерей, имеющих грудных детей, о преимуществах и технике грудного вскармливания младенцев.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью младенца, как лучше сохранить лактацию даже в том случае, если мать временно отдалена от ребенка.
6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание не по расписанию, а по требованию младенца, в том числе и в ночные часы.
9. Не давать новорожденным, находящихся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую материнскую грудь (соски, пустышки).
10. Содействовать организации групп поддержки грудного вскармливания и направлять в них матерей после выписки из родильного дома.
Г рудное вскармливание будет успешным в большинстве случаев, если: мать хорошо себя чувствует; ребенок правильно приложен к груди, что позволяет ему активно сосать; младенец сосет так часто и так долго, сколько он хочет; окружающая обстановка способствует грудному вскармливанию.
Для обеспечения хорошей лактации и оптимального состава грудного молока большое значение имеет правильное питание кормящей матери. Пища компенсирует расходы организма женщины и обеспечивает полноценный состав молока. Кормящей матери рекомендуется есть 5 раз в день в одно и то же время. В рацион необходимо включать мясо, молоко, овощи, фрукты и соки.
Достоверными признаками недостаточного количества молока у матери являются плохая прибавка в массе (менее 500 г. в мес.; через 2 недели вес стал меньше, чем при рождении) и выделение небольшого количества концентрированной мочи (ребенок мочится меньше 6 раз в день; моча желтая с резким запахом).
Существует ряд вероятных признаков, которые свидетельствуют о недостатке материнского молока: ребенок не удовлетворен после кормления грудью; часто плачет во время кормления; очень частые и продолжительные кормления; младенец часто отказывается от груди; у ребенка плотный или зеленый в небольшом количестве стул; при сцеживании нет молока; молочные железы не увеличились (во время беременности) и молоко «не прибыло» после родов.
Ребенок первые три месяца жизни питается преимущественно материнским молоком, которое полностью удовлетворяет его во всех нутриентах. В 4-месячном возрасте ребенку начинают вводить фруктовые соки, затем фруктово-ягодные пюре. Существует следующая последовательность введения соков из различных ягод, фруктов и овощей: яблочный - сливовый - абрикосовый - персиковый - вишневый - черносмородиновый - гранатовый - лимонный -морковный - свекольный - капустный. Не раннее 6-7 мес. возраста с осторожностью, можно ввести цитрусовый, томатный, малиновый, клубничный, соки из тропических плодов. Не рекомендуется вводить виноградный сок. Своевременное введение в рацион пищевых добавок (фруктово-ягодные соки, фруктово-ягодные пюре, желток, творог) и прикормов, то есть продуктов, качественно отличающихся от молока, является важным этапом в жизни младенца. В возрасте 5 мес. ребенку вводят первый прикорм - овощное пюре, затем в 6 мес. второй -молочную кашу. В 8 мес. необходимо ввести мясное пюре. Кефир и другие кисломолочные продукты разрешается давать не раньше 8 мес.
В течение первого года жизни ребенку постепенно вводят в питание новые продукты. Сначала предлагают пищу жидкой консистенции, постепенно ее делают более густой. Никогда не заставляют ребенка
съесть больше, чем он хочет. Если младенцу не нравится какая-нибудь пища, ее не дают в течение недели, а затем пытаются предложить снова. Если продукт не понравился снова, его заменяют другим. Необходимо постепенно разнообразить питание ребенка. Не следует показывать ребенку свое отвращение к предлагаемому продукту. Когда ребенок приобретает способность жевать протертую пищу, ее постепенно заменяют мелко нарезанной. Нет необходимости солить или подслащивать пищу.
Если у мамы полностью отсутствует грудное молоко или его доля составляет менее 1/5 суточного рациона, ребенка переводят на искусственное вскармливание. Существует также ряд показаний для перевода на искусственное вскармливание. Нельзя кормить грудным молоком при наличии у ребенка болезней обмена или врожденных нарушений метаболизма. Противопоказаниями являются также заболевания матери: открытая форма туберкулеза с
бацилловыделением, сифилис (заражение в 3 триместре беременности), прием матерью высокотоксических медикаментов (цитостатиков, радиоактивных препаратов), декомпенсация хронических заболеваний (сердечная, почечная, печеночная недостаточность и др.), острые психические расстройства. Не рекомендуется проводить грудное вскармливание при рождении ребенка с оценкой по шкале Апгар 7 баллов, при сроке гестации рождения ребенка менее 32 недель, при врожденных дефектах развития, препятствующих активному захвату и сосанию груди.
Искусственное вскармливание имеет ряд неблагоприятных факторов как для ребенка, так и для матери. При проведении искусственного вскармливания отсутствует тесное общение с матерью. В этой группе детей высока вероятность аллергии и пищевой непереносимости, высокий риск развития хронических заболеваний и синдрома внезапной смерти, как правило, снижен уровень умственного развития. Также и мама не защищена от возникновения рака яичников и молочной железы.
При искусственном вскармливании используются специализированные продукты детского питания промышленного выпуска. Различают молочные смеси для вскармливания детей первых 6 мес. и так называемые «последующие» - для кормления детей второго полугодия жизни. Для детей первых 6 мес. применяют адаптированные заменители грудного молока (АЗЖМ), то есть смеси, максимально приближенные по составу к женскому молоку. Молочные смеси, предназначенные для кормления детей после 6 мес., отличаются несколько меньшей степенью адаптации. Все заменители грудного молока делятся на пресные (сладкие) и кисломолочные; выпускаются в сухом или жидком виде.
Для максимального приближения молочной смеси по составу к женскому молоку (адаптация) необходимо снизить содержание общего белка (1,7 г /100 мл-для детей до 6 мес. и 1,8-2,2 г /100 мл-после
6 мес.); повысить уровень жиров и углеводов; оптимизировать состав углеводов и липидных фракций; уменьшить количество кальция, калия, натрия; обогатить комплексом витаминов, минеральных солей и микроэлементов; включить в смесь таурин, карнитин, холин и защитные факторы.
Приводим основные группы заменителей женского молока для проведения искусственного вскармливания, которые должен знать каждый врач общей врачебной практики:
1. Адаптированные заменители женского молока, содержащие сывороточный белок:
содержащие сывороточный белок и обогащенные таурином и карнитином (АГУ1, Нутрилак 1, Нан, Хипп 1, Г алия 1);
содержащие сывороточный белок, обогащенные таурином (Туттели, Пилти, Бона, Нутрилон, Малютка, Омнео, Пре-Нутрилон);
содержащие сывороточный белок, обогащенные таурином, нуклеотидами (Энфамил 1, Фрисолак с нуклеотидами, Семилак формула +1);
содержащие сывороточный белок и не обогащенные таурином, карнитином, нуклеотидами (Маме, Мой малыш, Эльдорин).
2. Частично адаптированные молочные смеси: (Аптамил, Датолакт, Малыш, Милазан, Милумил);
3. Последующие формулы (для кормления детей после 6 мес. возраста):
некоторые смеси, обогащенные таурином (Семпер Бэби, Ханц 2, Семилак с железом, Нутрилон 2, Нутрилак 2, Хумана 2, Фрисомел);
смеси, имеющие таурин и нуклеотиды (СМА голд, Энфамил 2, Фрисомел с нуклеотидами).
Кисломолочные смеси делятся на сухие и жидкие. К сухим относятся -Нан, Лактофидус, Семпер Бифидус. Соотношение кислых и пресных смесей -1:1,1:2.
По степени адаптации кисломолочные продукты классифицируются следующим образом:
1. Адаптированные (Агу 1, Агу2, Бифимил, Молочко КМ, Нан кисломолочный). Эти смеси можно ввести в кормление с первых месяцев жизни.
2. Частично адаптированные (Ацидофильная Малютка, Бифилин, Росток, Лактофидус, Семпер Бифидус).
3. Неадаптированные (кефир, Бифи Кефир, Бифидок, Нарине, йогурты, простокваши).
Преимущество кисломолочных смесей перед нативными (сладкими) неадаптированными смесями: белок находится в раствороженном состоянии; эвакуируются из желудка медленно и равномерно; легче перевариваются; используются для кормления как здоровых детей, так и при расстройствах пищеварения; стимулируют перистальтику, подавляют рост патогенных микроорганизмов, нормализуют микрофлору кишечника.
Кроме того, в кисломолочных смесях повышено содержание витаминов В1, В2, С.
При искусственном вскармливании прикорм может быть введен в более ранние сроки, чем при естественном.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ В РАБОТЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Л. Г. Турбина
ФУ В МОНИКИ
Головная боль известна человечеству с давних времен. Однако и древний целитель, и современный врач часто оказываются в трудном положении, когда речь идет о помощи больному с головной болью. «Человек, страдающий головной болью, является медицинской сиротой. Он проходит путь от офтальмолога к отоларингологу, невропатологу, стоматологу, ортопеду, хиропрактику. Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а в конце концов он остается один на один со своей головной болью» (Р.С. Рассагс!, 1979).
Головная боль может быть единственной или ведущей жалобой при более чем 45 различных заболеваниях. В той связи, диагностика и лечение головных болей представляют очень важную междисциплинарную задачу, заслуживающую внимание врачей всех специальностей, особенно, врачей общей практики.
Международным обществом головной боли (1988) предложена следующая классификация головных болей:
1. Первичные головные боли - это самостоятельные нозологические формы. К ним относят: мигрень, головные боли мышечного напряжения, кластерные головные боли, хроническую пароксизмальную гемикранию.
2. Вторичные или симптоматические головные боли, развивающиеся вследствие установленной причины (опухоль, травма, сосудистые заболевания головного мозга и др.)
Диагностика первичных и симптоматических головных болей имеет принципиальное значение, так как определяет объем обследования и лечебную тактику.
Принципы диагностики головных болей:
1. Общее обследование больного: осмотр и пальпация головы для выявления травм, пульсации сосудов, наличия уплотнений; исследование черепных нервов, полости рта, височно-нижнечелюстных суставов, прикуса, ушей, глотки, менингеальных знаков, чувствительности, осанки, скелетных асимметрий; пальпация шейных лимфоузлов, сонных артерий.
2. Выявление признаков, указывающих на развитие симптоматических головных болей при заболеваниях, опасных для жизни:
