CC BY
20
первичным накостный остеосинтез
и реваскуляризация голени после огнестрельного ранения
PRIMARY EXTERNAL OSTEOSYNTHESIS AND LEG REVASCULARIZATION AFTER GUNSHOT INJURY
Афанасьев Л.М. Afanasyev L.M. Харьков М.Ю. Kharkov M.Y.
Федеральное государственное Federal State лечебно-профилактическое учреждение Medical Prophylactic Institution «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Несомненный интерес и значимость в медицине приобретают проблемы, стоящие на стыке интересов врачей смежных специальностей. Развитие каждой отдельной медицинской науки заставляет по-новому смотреть на лечебную тактику при патологических состояниях организма, в которых требуется участие врачей разного профиля. Частным примером можно рассматривать проблему сочетанных повреждений конечностей. Интерес к сочетанным повреждениям обусловлен частотой патологии, доходящей до 36,6 % среди всех открытых ран верхних и нижних конечностей. Проблема имеет также и экономическое значение с учетом того, что до 1,5 % пострадавших становятся инвалидами [1]. Трудность восстановления функциональных возможностей и реабилитационного лечения больных заставляет травматологов-ортопедов, владеющих микрохирургической техникой и имеющих опыт работы в хирургии сосудов, периферической нервной системы, пластической хирургии, искать новые подходы к улучшению первичной диагностики, методов оперативного лечения и послеоперационного ведения пациентов. Ключевые слова: сочетанные повреждения; микрохирургия; одномоментное восстановление; первичный накостный остеосинтез открытых переломов.
The problems standing at the junction of interests of physicians of allied specialties obtain doubtless interest and significance in medicine. Development of each separate medical science makes to see in a new fashion at treatment tactics in pathologic states requiring participation of physicians of different profiles. An individual example can be problem of concomitant limb injuries. The interest to concomitant injuries is conditioned by the frequency of the pathology that achieves up to 36,6 % among all open wounds of upper and lower extremities. Also the problem has economical importance, taking into account the fact that about 1,5 % of victims become invalids [1]. Difficulty of functional capabilities restoration and of rehabilitation treatment makes traumatologist-orthopedists knowing microsurgical technique and having experience with surgery of vessels, peripheral nervous system, plastic surgery to find new approaches to improvement of primary diagnostics, methods of surgical treatment and postsurgical management of patients.
Key words: concomitant injuries; microsurgery; single-step reconstruction; primary external osteosynthesis of open fractures.
Среди причин сочетанных повреждений конечностей первое место занимают автодорожные травмы. Огнестрельные ранения по количественной статистике менее значимы, но тяжесть повреждений в каждом отдельном случае ставит их особняком. Огнестрельные ранения опорно-двигательного аппарата, вызванные пулями или осколками, сопровождаются выраженной кровопотерей, обусловленной обширными повреждениями мягких тканей, костей и магистральных сосудов. Высокая энергия ранящего снаряда обуславливает переломы, носящие оскольчатый и мелкооскольчатый характер, нередко с вторичным повреждением костными отломками крупных сосудов. Из числа огнестрельных сочетанных повреждений нижних конечностей ранения сосудов и нервов встречаются в 23,6 %, сосудов и костей — в 46,4 %, сосудов,
нервов и костей — в 21,2 %, травматические ампутации — в 8,8 % [2, 3]. Сочетанный характер повреждения ставит перед хирургом задачу в максимально короткий срок выбрать оптимальную тактику лечения. Наш опыт показывает необходимость одномоментного первичного восстановления всех поврежденных структур, только это позволяет получить положительный функциональный результат. Для подтверждения представляем клинический пример.
Пациент С., 22 года, доставлен в приемное отделение ФГЛПУ «НКЦОЗШ» 15.01.09 г., примерно через 5 часов с момента травмы — огнестрельного пулевого ранения левой голени. В ЦРБ Крапивинско-го района, куда пациент доставлен бригадой СМП сразу после травмы, дежурным травматологом выполнена перевязка раны, конечность зафиксирована задней гипсовой
лонгетой, проведена эпидуральная анестезия. При поступлении в нашу клинику общее состояние пациента тяжелое, что обсловлено травматическим шоком, острой крово-потерей. Кожные покровы вне ран бледно-розовые, влажные, умеренно загрязнены. АД — 100/70 мм рт. ст. Локально: левая нижняя конечность иммобилизована гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до средней трети бедра. Марлевые повязки на голени умеренно пропитаны кровью.
После снятия повязок определяются две обширные раны. Рана на внутренней поверхности продольная, около 15 см длиной, с расхождением краев на 7 см. На одном из краев в верхней трети раны имеется полукруглый дефект около 2 см в диаметре с сильно осадненными и размозженными краями, вероятно, входное отверстие пули. В ране определяются обрывки мышц,
сухожилий, кровотечение из раны незначительное. По наружной поверхности располагаются две продольные параллельные раны длиной около 13 см с расхождением краев по 4-5 см каждая. В ранах определяются костные отломки, поврежденные сухожилия, мышцы. Определяется патологическая подвижность на уровне дистальной трети голени с костной крепитацией. Левая стопа бледная, холодная на ощупь, пульсация задней боль-шеберцовой артерии и тыльной артерии стопы не определяется, игры сосудов на ногтевых ложах нет, подкожные вены пустые, при проколе подушечек пальцев кровь не выделяется. С учетом того, что действие анестетика, примененного при эпидуральной анестезии, закончилось, появилась чувствительность на правой стопе, стало возможным исследование чувствительности левой стопы — на левой стопе анестезия.
На контрольных рентгенограммах левой голени: многооскольчатые переломы, дефекты большеберцовой и малоберцовой костей (рис. 1).
Диагноз: Неполный отрыв левой голени на границе средней и дис-тальной трети после огнестрельного пулевого ранения. Открытый многооскольчатый перелом боль-шеберцовой и малоберцовой костей с дефектом костной ткани. Повреждение передней и задней больше-берцовой и малоберцовой артерий, большеберцового нерва, сухожилий и мышц сгибателей и разгибателей пальцев и стопы, дефект кожных покровов, декомпенсированная ишемия голени и стопы. Острая кровопотеря. Травматический шок 1 степени.
Лабораторные показатели при поступлении компенсированные (табл.).
Из приемного покоя пациент сразу же транспортирован в операционную для проведения оперативного лечения. Все диагностические мероприятия проводились в операционной, одновременно с выполнением анестезиологического пособия.
Операция: реваскуляризация левой голени: первичная хирургическая обработка ран, резекция большеберцовой и малоберцовой
костей, накостный остеосинтез большеберцовой кости пластиной. Металлосиностоз большеберцовой и малоберцовой костей, шов мышц сгибателей и разгибателей пальцев и стопы, микрохирургический шов большеберцового нерва и задней большеберцовой артерии и вены.
Операция начата через 30 минут с момента нахождения пациента в стационаре. Длительность операции — 6 часов.
Начата первичная хирургическая обработка. Раны обильно промыты растворами антисептиков. Удалены мелкие инородные тела, нежизнеспособные ткани иссечены, удалены свободные костные отломки. При ревизии выявлено повреждение практически всех сухожилий мышц сгибателей и разгибателей пальцев и стопы, повреждение передней и задней большеберцовой и малоберцовой артерий, большебер-цового нерва, определяется дефект костей голени. Произведена резекция большеберцовой кости в пределах 3 см. Выполнен накостный остеосинтез большеберцовой кости пластиной, затем металлосиностоз
Рисунок 1
Вид голени и рентгенограммы при поступлении
Таблица Показатели крови
При поступлении Во время операции При переводе из ОРИТ в отделение микрохирургии На 7-е сутки после операции
Эритроциты (х1012/л) 3,24 2,29 3,06 4,54
Гемоглобин (г/л) 95 66 87 129
Лейкоциты (х109/л) 17,93 11,7 13,9 8,65
Тромбоциты (х109/л) 261 283 151 273
Гематокрит (%) 31,5 20,8 29,3 40,8
СОЭ (мм/ч) 31 30 26 15
Общий белок (г/л) 49,3 46,0 55,7 60,7
большеберцовой и малоберцовой костей винтом. Синтез стабилен. Шов мышц сгибателей и разгибателей пальцев стопы. Микрохирургический этап операции: восстановлена задняя большеберцовая артерия, крупная комитантная вена. Шов нитью пролен 7/0. Запуск в кровоток через 4 часа 30 минут с начала операции, общий период ишемии 10 часов. Кровоток восстановлен. Игра сосудов отчетливая. Отток адекватный. Микрохирургический шов большеберцового нерва нитью пролен 7/0.
Через 20 минут наложен жгут в дистальной трети бедра, произведено ушивание ран голени. После полного ушивания ран отмечено нарастание отека. Для предотвращения сдавления сосудисто-нервного пучка нанесены послабляющие насечки на коже. В ранах установлены дренажи, резиновые выпускники между швов. Для предотвращения вторичного сдавления наложена асептическая мазевая повязка, фиксация конечности задней гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до средней трети бедра в положении сгибания голеностопного сустава 90°, сгибания коленного сустава 20°.
Операционная кровопотеря составила около 600 мл. Общий объем интраоперационной инфузии — 5,3 л; объем эритроцитарной массы — 600 мл; объем свежезамороженной плазмы — 1,2 л. Во время операции показатели крови субком-пенсированные (табл.).
Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии длилось одни сутки, проведена интенсивная противошоковая терапия, коррекция анемии — гемотрансфузии в объеме 300 мл эритроцитарной мас-
сы и 400 мл свежезамороженной плазмы. Пациент переведен для дальнейшего лечения в отделение микрохирургии после стабилизации состояния, компенсированным по витальным функциям и лабораторным показателям (табл.).
Продолжено интенсивное лечение: инфузионная терапия, улучшающая микроциркуляцию, коррекция анемии, антибактериальная терапия, адекватное обезболивание, нейростимулирующая терапия после отмены антибиотиков, ежедневные перевязки. На фоне лечения лабораторные показатели нормализованы (табл.).
В послеоперационном периоде в области кожных насечек и на участках размозжения кожи сформировались поверхностные некрозы. После частичного отхождения некрозов образовались гранулирующие раневые поверхности. На фоне перевязок раны удовлетворительно эпителизировались с краев. Швы сняты все на 14 сутки со дня операции (рис. 2).
Выписан из стационара через месяц в удовлетворительном состоянии. Гипсовая иммобилизация левой нижней конечности 1,5 месяца, до 05.03.09 г., затем начато интенсивное восстановительное лечение: ЛФК — активная и пассивная разработка движений левой нижней конечности; лечебная гимнастика по методике травмы нижней конечности; физиолечение. Важно отметить, что активизация больного, увеличение нагрузки на стопу проводили дозировано. Раны полностью зажили ко второму месяцу после травмы.
Через 4 месяца с момента травмы пациент выписан к труду: передвигается самостоятельно с опорой на
трость, движения в левом коленном суставе полные. Кровоток на левой стопе удовлетворительный — коэффициент асимметрии показателей удельного кровотока около 35 %.
Через 1 год после травмы пациент передвигается самостоятельно, без использования трости, движения в левом коленном суставе полные, в левом голеностопном суставе амплитуда движений 110 град., активные движения в пальцах стопы в удовлетворительном объеме. Пульсация на задней большеберцо-вой артерии отчетливая. Чувствительность стопы по подошвенной поверхности мозаичная — участки гипестезии и гиперестезии, по тылу стопы участки гипестезии чередуются с норместезией (рис. 3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Огнестрельные сочетанные повреждения конечностей по тяжести сравнимы с травматическими отчле-нениями. Поэтому при лечении таких пациентов должны соблюдаться схожие принципы: тщательность первичной хирургической обработки ран, бережное и экономное удаление нежизнеспособных тканей, одномоментное восстановление поврежденных структур с применением микрохирургической техники. Соблюдение всех мер профилактики инфекции позволяет выполнять первичный накостный остеосинтез после огнестрельных ранений.
ВЫВОД:
В настоящий момент вновь актуален вопрос подготовки травматологов-ортопедов, владеющих микрохирургической техникой, навыками в хирургии сосудов, периферической нервной системы, пластической хирургии.
Рисунок 2
Вид голени и рентгенограммы в момент выписки из стационара
Литература:
1. Серов, А.М. Сочетанные повреждения артерий, нервов и сухожилий предплечья /А.М. Серов //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - № 1. - С. 115-119.
2. Подгайский, В.Н. Сочетанные повреждения сосудов, нервов и сухожильно-мышечного аппарата предплечья: шестнадцатилетний опыт /В.Н. Подгайский //Медицинские новости. - 2006.
- № 11. - С. 110-113.
3. Травматология и ортопедия. В 4 т. Т. 2. Травмы и заболевания плечевого пояса и верней конечности: руководство для врачей /под общ. ред. Н.В. Корнилова, Э.Г. Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2005. - С. 12-17.
4. Датиашвили, P.O. Реплантация конечностей /Р.О. Датиашвили.
- М.: Медицина, 1991. - С. 10-19.
Сведения об авторах: Information about authors:
Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением микрохирургии, Afanasyev L.M., PhD, head of microsurgery department, Federal
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учрежде- state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners'
ние «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ле- health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
нинск-Кузнецкий, Россия.
Харьков М.Ю., врач-травматолог-ортопед отделения микрохи- Kharkov M.Y., traumatologist-orthopedist of microsurgery depart-
рургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое ment, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical
учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахте- center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
ров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Address for correspondence:
Адрес для переписки: Kharkov M.Y., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic in-
Харьков М.Ю., 7-й микрорайон, 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ле- stitution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-
нинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
L Тел: 8 (38456) 9-55-72 Tel: 8 (38456) 9-55-72
E-mail: mharkov@rambler.ru E-mail: mharkov@rambler.ru
m
