CC BY
54
СВОБОДНАЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ОБШИРНЫМ ДЕФЕКТОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
FREE MICROSURGICAL TRANSPLANTATION OF FIBULAR BONE IN TREATMENT OF PATIENT WITH EXTENSIVE DEFECT OF RADIAL BONE
Афанасьев Л.М. Попов К.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Afanasyev L.M. Popov K.A.
Federal State
Medical Prophylactic Institution
«Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
На протяжении многих десятилетий лечение больных с обширными дефектами длинных трубчатых костей остается сложной и актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Число таких больных увеличивается из-за возрастающей частоты и тяжести дорожно-транспортных травм и огнестрельных ранений. Результатом таких травм являются ампутации конечностей и, как следствие, утрата или резкое ограничение трудоспособности. Представляем клинический случай лечения пациента с обширным дефектом лучевой кости, замещенным васкуляризированным трансплантатом из малоберцовой кости, и успешным функциональным результатом.
Ключевые слова: дефект кости; пересадка малоберцовой кости на микро-анастамозах с накостным остеосинтезом; микрохирургия.
During many decades the treatment of patients with extensive defects of long bones has been a complex and actual problem in traumatology and orthopedics. The amount of such patients increases due to growing frequency and severity of road injuries and gunshot wounds. These injuries result in extremity amputation and, as consequence, loss or high limitation of working capacity. We present the clinical case of treatment of the patient with extensive defect of radial bone substituted with vascularized graft from fibular bone resulting in successful functional outcome.
Key words: bone defect; transplantation of fibular one on microanastomo-sis with external osteosynthesis; microsurgery.
На протяжении многих десятилетий лечение больных с обширными дефектами длинных трубчатых костей остается сложной и актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Более того, число таких больных с каждым годом увеличивается из-за возрастающей частоты и тяжести дорожно-транспортных травм и огнестрельных ранений. Результатом таких травм являются ампутации конечностей и, как следствие, утрата или резкое ограничение трудоспособности.
Под обширными дефектами длинных трубчатых костей понимается утрата более 8 см длины кости вследствие тех или иных причин. До недавнего времени основными методами лечения рассматриваемой патологии были костная ауто- или аллопластика и билокальный осте-осинтез по Илизарову. О достоинствах и недостатках этих методов говорят многочисленные экспериментальные и клинические исследования, которые показали, что при пересадке некровоснабжаемых костных трансплантатов длинной
№ 2 [июнь]
более 8 см клетки их компактного и губчатого вещества, периоста, эн-доста и костного мозга погибают. В связи с этим, такие трансплантаты рассасываются и замещаются вновь образующейся костной тканью. Отмечена прямая зависимость выраженности процессов регенерации от состояния воспринимающего ложа и величины пересаженного трансплантата [1].
Компрессионно-дистракционный остеосинтез отчасти решил эту проблему. Однако, чем больший дефект кости по длине приходится устранять с помощью данного метода, тем длительнее сроки лечения и реабилитации больных, выше риск нагноения тканей вокруг спиц и развития ситуации, вынуждающей к преждевременному демонтажу аппарата. Кроме того, известно, что использование компрессион-но-дистракционных аппаратов на предплечье блокирует очень важные с функциональной точки зрения ротационные движения.
В настоящее время, по мнению многих авторов, ведущим методом
замещения обширных, свыше 8 см, дефектов длинных трубчатых костей является пересадка васкуля-ризированного трансплантата из малоберцовой кости с использованием микрохирургической техники [2, 3].
При замещении значительных по величине дефектов костей сращение трансплантатов с воспринимающим костным ложем достигается при стабильной фиксации в относительно короткие сроки, близкие к обычным срокам сращения переломов. Они устойчивы к развитию инфекции и не подвергаются рассасыванию. Все это делает данный метод очень важным в реконструктивной хирургии верхней конечности [4]. Оптимальным вариантом фиксации отломков служит накостный остеосинтез пластинами и винтами. Причем, приоритетным является использование пластин ограниченного контакта и угловой стабильностью, которые соответствуют современным требованиям к фиксации пластинами, а именно: уменьшение травматизации кости,
сохранение кровоснабжения через костный мозг и надкостницу, предупреждение резкого увеличения напряжения при удалении имплан-тата [5].
Мы представляем клиническое наблюдение лечения пациента с дефектом лучевой кости 11 см и отдаленный функциональный исход замещения его васкуляризированным аутотрансплантатом из малоберцовой кости на микроанастамозах.
Пациент С., 30 лет. Травма в октябре 1996 г., получил удар металлом по левому предплечью. Транспортом предприятия доставлен в приемное отделение городской больницы. Госпитализирован в отделение травматологии с диагнозом: «Открытый оскольчатый перелом обеих костей левого предплечья». По экстренным показаниям выполнена операция: первичная хирургическая обработка раны, открытая репозиция отломков обеих костей левого предплечья, интра-медуллярный остеосинтез лучевой кости, серкляжные швы лучевой и локтевой костей. Швы сняты на 7 сутки. Через 1 неделю после снятия швов открылись два свищевых хода в проекции лучевой и локтевой костей. Проведено консервативное лечение. Через 1 месяц выполнена операция: остеонекрэктомия костей левого предплечья, чрезкостный остеосинтез по Илизарову. Полное заживление ран через 4 месяца. Аппарат демонтирован, выполнена гипсовая иммобилизация. Через 1 неделю повторно вскрылись свищи на предплечье с гнойным отделяемым. Далее консервативное лечение — перевязки. Через 2 месяца повторная операция: остеонекрэк-томия костей левого предплечья, чрезкостный остеосинтез по Или-зарову. Фиксация аппаратом около 1 года. В дальнейшем лечение амбулаторно.
Через 7 лет с момента травмы, в январе 2004 г., пациент обратился в поликлинику ФГЛПУ «НКЦОЗШ», госпитализирован в отделение микрохирургии с диагнозом: «Дефект лучевой кости, луче-локтевой синостоз, подвывих головки локтевой кости левого предплечья. Артротендомиогенная контрактура левого лучезапястного сустава и пальцев» (рис. 1).
22.01.2004 г. выполнена операция: устранение луче-локтевого синостоза левого предплечья, проведение спиц, монтаж дистракци-онного аппарата.
В амбулаторных условиях проводили дистракцию.
В течение 2-х месяцев консервативное лечение: разработка движений 2 раза в день. Аппарат демонтирован, и 13.05.2004 г. выполнена операция: выделение малоберцовой кости на сосудистой ножке с левой голени, металлоо-стеосинтез малоберцовой и боль-шеберцовой костей. Замещение дефекта лучевой кости васкуля-ризованным аутотрансплантатом из малоберцовой кости, накостный остеосинтез двумя пластинами. На операции выявлен дефект лучевой кости, который после резекции составил 11 см. Выделена проксимальная культя лучевой артерии, дефект артерии составил около 25 см. В связи с этим, забор трансплантата произведен с артерией, входящей в малоберцовую кость, без восстановления сквозного магистрального кровотока на предплечье и двумя комитант-ными венами. Длина сосудистой ножки составила 5 см. Остеосин-тез проведен двумя пластинами по 4 винта на каждую: 2 винта в проксимальный и дистальный отломки лучевой кости, 2 винта с
Рисунок 1
Рентгенограмма при поступлении
каждой стороны в трансплантат. Произведен шов лучевой артерии в проксимальной трети предплечья с артерией, питающей малоберцовую кость. Шов двух комитантных вен. Таким образом, трансплантат васкуляризирован.
Гипсовая иммобилизация от кончиков пальцев до проксимальной трети предплечья. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление первичным натяжением.
Через 4 недели со дня операции освобожден локтевой сустав и пальцы, еще через 9 недель гипсовая иммобилизация прекращена (рис. 2). Проведено восстановительное лечение: ЛФК — активная и пассивная разработка движений суставов левой верхней конечности, лечение положением левой кисти и пальцев, массаж; физиолечение: ДДТ, электрофорез на суставы кисти, миоритм на мышцы предплечья. Пациент осмотрен через два года после операции. Сгибание и разгибание в локтевом суставе восстановлены полностью. Ротационные движения предплечья восстановлены до амплитуды 20 градусов из среднефизиологи-ческой позиции. Амплитуда сгибания-разгибания в кистевом суставе 30 градусов (рис. 3). Дефицит активного сгибания пальцев 1 см. Сила кисти 5 кг (рис. 4). Отмечено
^ 60
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 2
Рентгенограмма после оперативного лечения
нарушение чувствительности всех пальцев по типу гипесте-зии.
Таким образом, при дефектах костей предплечья более 8 см оптимальным методом восстановления длины кости, а глав-
Рисунок 3
Функция схвата кисти после оперативного лечения (динамометрия 5 кг)
Рисунок 4
Разгибание кисти и пальцев
ное, сохранения или восстановления функции кисти, является пересадка малоберцовой кости на микроанастамозах. Накостный остеосинтез является методом выбора при проведении данной операции.
Литература:
1. Оноприенко, Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах /Г.А. Оноприенко. - М., 1995. - 224 с.
2. Волков М.В., Гришин И.Г., Моргун В.А. и др. //Ортопедия травматология. - 1981. - № 6 - С. 45-48.
3. Махсон А.Н., Бурлаков А.С., Денисов К.Г. //Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: Москва, 19-21 марта 1997 г. - М., 1997. - С. 97-98.
4. Белоусов, А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия /А.Е. Белоусов. - СПб.: Гиппократ, 1998.
- 744 с.
5. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) /М.Е. Мюллер, М. Алль-говер, Р. Шнайдер, Х. Виллингер. - 3-е изд., доп. - М., 1996.
- 750 с.
Сведения об авторах:
Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением микрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Попов К.А., врач травматолог-ортопед отделения микрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Попов К.А, 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел. 8 (38456) 9-55-72
Information about authors:
Afanasyev L.M., PhD, head of microsurgery department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Popov K.A., traumatologist-orthopedist of microsurgery department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Popov K.A., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel. 8 (38456) 9-55-72
m
6i
№ 2 [июнь] 2010
