CC BY
20
УСПЕШНЫЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ИСХОД РЕПЛАНТАЦИИ ОБЕИХ ГОЛЕНЕЙ
THE SUCCESSFUL FUNCTIONAL OUTCOME OF REATTACHMENT OF BOTH LEGS
Афанасьев Л.М.
Власов С.В.
Синица Н.С.
Якушин О.А.
Сафронов Н.Ф.
Карлова О.А.
Рогальников Н.Н.
Черкасов В.М.
Исаев Е.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
В статье представлен необычный клинический случай. Ребенок 13 лет, весом 40 кг, попал под колеса поезда, произошло отчленение обеих голеней в дистальной трети. Проведена реплантация обеих голеней, которая завершилась успешно благодаря использованию целлсейвера, с помощью которого пациенту возвращено около 2-х объемов циркулирующей крови. Восстановлены все анатомические образования обеих голеней, остеосин-тез осуществлен аппаратами внешней фиксации, которые сняты через 6 и 8 месяцев. Восстановлена полная опороспособность обеих нижних конечностей, функция переката стоп, чувствительность. Ходит, не хромая, без каких-либо поддерживающих устройств. Подчеркивается возможность проведения реплантаций крупных сегментов в условиях многопрофильных медицинских центров, в структуре которых имеются несколько хирургических отделений различного профиля, оснащенных соответствующим современным медицинским оборудованием, а также специалисты, владеющие микрохирургической техникой.
Ключевые слова: реплантация, голени, крупные сегменты, микрохирургия.
Afanas'ev L.M. Vlasov S.V. Sinitsa N.S. Yakushin O.A. Safronov N.F. Karlova O.A. Rogalnikov N.N. Cherkasov V.M. Isaev E.A.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
We describe an unusual clinical case. The child at the age of 13 years old, weighing 40 kg got under the wheels of the train, it happened abjunction of both legs in distal third. We carried out the reattachment of both legs that met with success due to the use of cell-saver, with help of which the patient got about 2 volumes of blood circulation. All anatomical formations of both legs have been restored; osteosynthesis is carried out by devices of external fixation that are torn down in 6 and 8 months. The whole support ability of lower limbs, the function of foot bottom bank, an irritability have been restored. He walks without limping, without any carriers. We underline the opportunity of carrying out of reattachment of the major portions in the setting of multi-field medical centers in structure of which there are several departments of surgery of different facial profile, equipped by the adequate up-to-date medical device and also specialists possessing microsurgical skills.
Key words: reattachment, legs, major portions, microsurgery.
В отделении пластической и реконструктивной микрохирургии Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкого проведено более 20 реплантаций и реваскуля-ризаций сегментов на уровне плеча, более 100 на уровне предплечья и кисти, около 500 — пальцев, 7 — голеней и стоп. Сам факт анатомического приживления оценивается нами, как и большинством хирургов, лишь как один из факторов функционального восстановления конечности.
Мы являемся сторонниками одномоментного восстановления всех поврежденных анатомических структур во время реплантации: остеосинтеза костей, шва всех
№ 1 [июнь] 2006
сухожилий и мышц, первичного микрохирургического шва нервов, артерий и вен, а при необходимости — первичной кожной пластики. В настоящее время оптимальным и крайним уровнем реплантации нижних конечностей считается граница средней и дистальной трети голени. При отчленениях голени на более высоком уровне целесообразно формирование культи с последующим, что подтверждено наблюдениями многих хирургов.
С технической точки зрения отработаны многие вопросы, относящиеся к реплантационной хирургии, но имеются и проблемы. Основные из них — это организационные вопросы и восполнение кровопотери во время реплантации крупных сегментов (плечо, предплечье, голень). Особенно остра эта проблема при
79
реплантации двух крупных сегментов, когда во время операции или в раннем послеоперационном периоде возможен летальный исход, обусловленный массивной крово-потерей.
Предлагаем вашему вниманию одно из наших необычных клинических наблюдений.
Пациент У., 13 лет, вес около 40 кг, 27.02.04 катался на поезде, сорвался с поезда, и обе ноги попали под колеса движущегося вагона. Бригадой СМП пострадавший доставлен в приемное отделение Центра через 1 час после травмы с наложенными жгутами. На этапе транспортировки вводились только анальгетики. Диагноз: Железнодорожная травма. Отчленение обеих нижних конечностей на уровне дистальных третей голеней. Трав-
матический шок 2 степени. Переохлаждение.
При поступлении кожные покровы бледно-серые, холодные, акро-цианоз, выраженная мышечная дрожь, гипотермия 35,7°С. Периодически двигательное возбуждение, на вопросы отвечает, но быстро засыпает. Дыхание спонтанное, та-хипное до 24 в 1 минуту, АД 80 /40 мм рт. ст., ЧСС 130 в 1 минуту. Локально: дистальные трети обеих бедер — кровоостанавливающие жгуты. Отчлененные в дисталь-ной трети голени фиксированы на транспортных шинах Крамера вместе с культями, последние укрыты повязками, пропитанными кровью.
1 минуту, SpO2 — 100 %) и под эн-дотрахеальным наркозом произведена диагностическая лапароскопия для исключения повреждений внутренних органов брюшной полости. Сняты повязки. На перевязке выявлено, что дистальные отделы голеней удерживаются только на размозженных на протяжении 12-14 см большеберцовых нервах, кости размозжены на протяжении 5-6 см, кожные лоскуты ушиблены и отслоены проксимально на протяжении от 7 до 10 см.
Учитывая быструю стабилизацию гемодинамики ребенка, наличие достаточного количества свежезамороженной плазмы, возможность
Рис. 1. Обе голени размозжены в дистальной трети на протяжении 9-12 см, удерживаются на размозженных большеберцовых нервах
В приемном отделении под внутривенным наркозом кетамином (100 мг) катетеризирована подключичная вена справа и начата инфузионная терапия, пациент транспортирован в зал реанимации, где параллельно проводились противошоковая терапия и дообследование. По анализам кровопотеря компенсированная (НЬ — 97 г/л, Ш — 31 %). На рентгенограммах — отчленение обеих голеней в нижней трети, дистальные отломки до 4-х см. При обзорной рентгенографии легких — легочные поля симметрично прозрачные, без видимых изменений. Через 20 минут после поступления пациента стабилизирована гемодинамика (АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС - 100 в
реинфузии аутоэритроцитов с помощью целлсейвера, возраст пациента (13 лет), уровень отрыва обеих нижних конечностей в дис-тальной трети (небольшая мышечная масса реплантатов голеней), возможность работать 2 бригадами, присутствие всех необходимых специалистов, решено провести одномоментно операцию по спасению обеих голеней.
Больной переведен в операционную, уложен на противопро-лежневый матрац, дополнительно катетеризирована кубитальная вена слева. Параллельно развернут целлсейвер для сбора, отмывания и аутотрансфузии эритроцитов. Подготовлено операционное поле для сбора всей изливающейся
80
Рис. 2. Рентгенограммы обеих голеней при поступлении
крови. Вся работа шла в «мокром поле» с постоянным орошением теплым ^ — +37°С) физиологическим раствором. Салфетки и шарики не использовались. Дополнительно к двум хирургическим бригадам еще один хирург постоянно орошал операционное поле теплым физиологическим раствором и собирал электроотсосом целлсейвера кровь сначала с одного, а затем с двух операционных полей. Несмотря на наличие целлсейвера, на обеих конечностях использовали кровоостанавливающие резиновые бинты Мартина с экспозицией 1 час и перерывом в 15 минут, так как кровотечение из костей голеней не удавалось остановить. Кровоостанавливающие жгуты использовали и после шва артерий, вен, на этапе внеочагового остеосинтеза, при шве сухожилий и т.д.
Через 1 час с момента поступления ребенка в стационар начата операция, проведена первичная хирургическая обработка раны правой голени, произведена резекция костей голени на 5-6 см, иссечены размозженные сухожилия, мышцы, кожные покровы. Резецированы концы поврежденных задней большеберцовой артерии и 2-х комитантных, большой и малой подкожных вен голени, они подготовлены для анастомозирования, в просвет сосудов введен разведенный гепарин (1:10), концы сосудов клиппированы. Временный транс-артикулярный остеосинтез реплан-тата и культи голени двумя спицами диаметром 1,8 мм, проведенных с подошвенной поверхности стопы вне проекции латеральной и медиальной ветвей большеберцовой артерии.
ПОЛИТРАВМА
Рис. 3. Этап реплантации - временный трансартикулярный остеосинтез спицами, микрохирургический шов вен, артерий
Параллельно вторая бригада подготовила два аппарата внешней фиксации для внеочагового осте-осинтеза. С микрохирургической техникой проведен шов двух коми-тантных вен, большой подкожной вены голени, а затем задней боль-шеберцовой артерии и малой вены голени отдельными узловыми швами нитью пролен 8/0. Через 1,5 часа после начала операции включен кровоток, снят жгут. Одномоментная кровопотеря до 1 литра, гипотония 90/50 мм рт. ст., ЧСС — 110 в минуту, что составило угрозу для дальнейшей восстановительной операции. Одномоментно в две вены проводилась реинфузия ауто-эритроцитарной массы и донорской свежезамороженной плазмы, введение глюкокортикостероидов. По истечении 15 минут состояние стабилизировано (АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС — 90 в минуту^рО, — 100 %, НЬ — 86 г/л, Ш — 28 %). Кровоток восстановлен, стопа розовая, игра сосудов отчетливая, вены стопы наполнены. Операция продолжена.
Правая конечность отведена и на приставном столике вторая бригада продолжила операцию: восстановлены и сформированы стабилизаторы стопы, сгибатели и разгибатели пальцев. Большеберцовый нерв решено не иссекать, так как при осмотре под оптическим увеличением анатомическая целостность его была сохранена, в связи с чем на
всем протяжении нерва был рассечен эпиневрий, эвакуирована гематома. Кожная рана ушита отдельными узловыми швами капроном. Дренирование с использованием желобоватых дренажей из силиконовых трубок и резиновых полосок. Проведены спицы Киршнера через кости голени и стопы, смонтирован аппарат внешней фиксации простейшей конструкции для стабилизации, после чего спицы, временно фиксирующие стопу с голенью, удалены.
В это время первая бригада провела первичную хирургическую обработку культи левой голени и стопы по аналогичной схеме: резекция костей голени на 5-6 см, временный трансартикулярный остеосинтез спицами, шов вен и артерии нитью пролен 8/0 с микрохирургической техникой. Через 3 часа 15 минут с момента поступления включение в кровоток второй голени, жгут снят. Одномоментная кровопотеря более 1 литра, нестабильность гемодинамики (АД 70/40 мм рт. ст., ЧСС — 120 в минуту, НЬ — 71 г/л, Ш — 22 %).
Декомпенсация гемодинамики потребовала трансфузии, кроме свежезамороженной плазмы и ау-тоэритроцитарной массы, еще и донорской эритроцитарной массы в объеме 225 мл и инотропной поддержки дофамином 50 мг на 400 мл 0,9 % (2 мл/мин — 5 мкг/кг
81
№ 1 [июнь] 2006
мин), натрия гидрокарбоната 4 % — 200 мл, фуросемид 40 мг, декса-метазон 20 мг, ингибиторы проте-аз — гордокс 100 тыс. ЕД.
Это была вторая остановка операции из-за тяжести состояния. Сохранялась вероятность прекращения реплантации и формирования культи, но теперь уже только одной голени.
Стабилизация гемодинамики отмечена через 20 минут (АД 110 /70 мм рт. ст., ЧСС — 100 в минуту, SpO2 — 100 %). Во многом это оказалось возможным благодаря быстрой реинфузии аутоэритроци-тов, что невозможно при использовании эритроцитарной донорской массы, имеющей высокий гемато-крит (70 %). Состав реинфузата аутоэритроцитарной массы: эритроциты 4,5 х 1012/л), тромбоциты 8,0 х 109/л), гемоглобин 125 г/л, гематокрит 40 %.
После включения левой голени кровоток в ней замедлен, стопа бледная, но пульсация отчетливая, все анастомозы проходимы. На этом этапе отмечено, что реплантированная правая голень теплая, розовая, игра сосудов отчетливая, кровотечение по дренажам уменьшилось, но сбор крови продолжен с обоих операционных полей.
Оперативное вмешательство продолжено на левой голени: восстановлены стабилизаторы стопы, сгибатели и разгибатели пальцев, проведена декомпрессия больше-берцового нерва с рассечением эпи-невральной оболочки на всем протяжении. Редкие швы на кожу капроном, дренирование. Проведение спиц через отломки голени и кости стопы, монтаж простейшей модели аппарата внешней фиксации. Удалены временные спицы, фиксирующие отломки голени. Асептические повязки.
Длительность операции 6 часов. Общая кровопотеря (кровь, собранная в целлсейвер) — 4 литра (около 2-х объемов циркулирующей крови), она была восполнена компонентами крови: аутоэритроцитарная масса — 1980 мл, эритроцитарная донорская масса — 225 мл, свежезамороженная плазма — 1115 мл; итого — 3320 мл, что обеспечило качественное восполнение крови. Кроме этого, инфузионная терапия
Рис. 4. Конец операции. Отломки голени и стопы фиксированы простейшими моделями аппаратов внешней фиксации
включала: кристаллоидные растворы — 2 литра, рефортан 6 % — 500,0. Диурез со стимуляцией фуросеми-дом 40 мг — 600 мл.
Пациент переведен в отделение реанимации в тяжелом, но стабильном состоянии, где он находился в течение 6 суток.
Лабораторно при поступлении в реанимацию:
Эритроциты — 1,8 х 109/л, тромбоциты — 62 х 109/л, гематокрит - 21 %, Hb - 74 г/л;
ACT - 93,5, АЛТ - 107,2 моль /л, общий белок - 51,5 г/л, глюкоза - 8,9 моль/л;
Электролиты: Na+ - 151, K+ - 3,4, Cl - 108, Ca - 2,08;
Молекулы средней массы:
232 NM - 0,876;
254 NM - 0,105;
268 NM - 0,109.
Лечение проводилось с учетом многофакторности патологического процесса (тяжелой травмы, острой массивной кровопотери, реперфузи-онного синдрома) и включало продленную ИВЛ с седацией (ГОМК), обезболивание, инфузионно-транс-фузионную терапию (плазма, эри-тромасса в объеме 120 мл/кг), ино-тропную поддержку дофамином в течение первых суток (5 мг/кг мин), антибиотики (клафоран, линкомицин, метрогил, нистатин), ингибиторы протеаз (гордокс), сти-
муляцию диуреза, антикоагулянты и дезагреганты (гепарин, трентал, реополиглюкин), энтеральное питание (нутризон), санацию трахеи, после экстубации - ингаляции, перкуторный массаж, дыхательную гимнастику.
Через 2 суток лабораторно:
Лейкоциты - 7,8 х 109/л, тромбоциты - 228 Ч 109/л, гематокрит
- 31 %, Hb - 97 г/л;
Общий анализ мочи: pH - 7, уд. вес - 1014, прозрачная, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий
- 5-6;
ACT - 53,5, АЛТ - 71,2 моль/л, общий белок - 60,3 г/л, глюкоза
- 5,96 моль/ л;
Электролиты: Na+ - 145, K+ - 4,4, Cl - 108, Ca - 2,44;
Молекулы средней массы:
232 NM - 0,361;
254 NM - 0,110;
268 NM - 0,122.
Со вторых суток ребенок переведен на вспомогательную искусственную вентиляцию легких, а на третьи - экстубирован в ясном сознании и с хорошим мышечном тонусом. Дыхание спонтанное, адекватное, данных за острый респираторный дистресс-синдром нет. Гемодинамика стабильна, диурез 1 л/сутки.
Уровень кровотока в конечностях сравнялся ногой только на вторые
Рис. 5. Рентгенограммы голеней по окончании операции
сутки (исследование с помощью УЗДГ), кожные покровы розовые, теплые, игра сосудов отчетливая, SpO2 пальцев стоп — 98-99 %.
На шестые сутки ребенок переведен в отделение пластической и реконструктивной микрохирургии.
Мы прогнозировали, что у больного возможен некроз кожных лоскутов, так как голени укорочены на 5-6 см, а ширина рабочей пары колеса вагона составляет более 9 см, но резекция голеней еще на 5 см лишила бы реплантацию всякого смысла. Имея опыт реплантаций крупных сегментов конечностей даже с тотальным некрозом кожных покровов плеча, предплечья (в том числе и с первичным накостным остеосинтезом), мы получали положительные результаты, как с точки зрения приживления, так и функционального восстановления конечностей. Поэтому размозженные кожные покровы были сохранены и использованы как биологическая повязка. Заживление протекало под сухим струпом, ширина некротизированных участков кожи голеней доходила до 3 см, он цир-кулярно охватывал обе конечности на уровне отчленения. Эпителиза-ция частично шла под струпом, а частично, через 1,5 и 2 месяца была проведена пластика гранулирующих ран расщепленными кожными трансплантатами с бедра.
Занятия ЛФК, дыхательная гимнастика и общеукрепляющая терапия начаты сразу. Активно-пассивная разработка движений в тазобедренных и коленных суставах, суставах пальцев обеих нижних конечностей, массаж бедер и стоп, электростимуляция мышц обеих бедер. Проводилась трени-
ПОЛИТРАВМА
82
Рис. 6. Три недели после реплантации. Прогнозируемый и сформировавшийся сухой циркулярный некроз кожных покровов обеих голеней шириной до 4 см
ровка подошвенных поверхностей стоп на плоскости. Начата нейро-стимулирующая терапия (прозерин, витамины группы В, АТФ). Через 2 месяца после операции появились признаки восстановления по боль-шеберцовым нервам обеих голеней.
Ходьба с дозированной, постепенно увеличивающейся, нагрузкой начата через 1,5 месяца после реплантации и последующего дополнительного перепроведения спиц и монтажа аппарата из 4-х колец. В течение 4,5 месяцев пациент передвигался с помощью ортопедических костылей-ходунков.
Через 6 месяцев демонтирован аппарат внешней фиксации с левой, а еще через 2 месяца — с правой голени. С этого момента больной ходил сначала с двумя, а затем с одним костылем с обязательным использованием стелек-супинаторов и в мягкой обуви (кроссовки).
Через 10 месяцев рентгенологически определяется сращение костных отломков, полностью восстановлена опороспособность нижних конечностей, ходит самостоятельно, не хромает. Восстановление чувствительности отмечено с 1,5 месяцев. Через год признаки восстановления чувствительности (парастезии, ги-пералгезия, восстановление температурной чувствительности и т.д.).
Таким образом, реплантация двух голеней у ребенка 13 лет, вес
Рис. 7. Аппарат с левой голени демонтирован через 6 месяцев, восстановлена опороспособность
40 кг, проведена без тяжелых общих и местных осложнений и завершилась в конечном итоге восстановлением опорной способности, функции переката стопы и реин-нервацией благодаря следующим моментам:
1. Быстрое начало оперативного лечения.
2. Отсутствие исходной соматической патологии или других повреждений.
3. Наличие специалистов для работы двумя бригадами хирургов.
4. Использование целлсейвера позволило свести к минимуму трансфузию донорских эритроцитов и избежать развитие синдрома гомологичной крови и других трансфу-зионных осложнений.
Рис. 8. Через 10 месяцев после реплантации. Восстановлена полная
опороспособность обеих нижних конечностей. Ходит без вспомогательных средств, не хромает. Ходьба в мягкой обуви
со стельками-супинаторами
№ 1 [июнь] 2006
83
5. Достаточный запас свежезамороженной плазмы помог предотвратить развитие ДВС-синдрома и других коагулопатий, а сама плазма явилась наилучшей трансфузионной средой с оптимальной вязкостью и осмо-онкотическим давлением.
Мы считаем, что подобные оперативные вмешательства и успешное восстановление функции после реплантаций возможны только в крупных многопрофильных больницах с наличием лабораторной базы, отделением реанимации, реабилитации, достаточной оснащенностью с точки зрения проведения микрохирургических операций в травматологии и ортопедии и укомплектованных квалифицированными специалистами.
Рис. 9. Рентгенологическая картина левой голени через 10 месяцев
Рис. 10. Рентгенологическая картина правой голени через 10 месяцев
0
4
84
ПОЛИТРАВМА
