CC BY
17
клинические
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА У ВЗРОСЛЫХ*
Дронова О. Б., Третьяков А. А., Неверов А. Н., Петров С. В., Хижняк И. И. Оренбургский государственный медицинский университет
PRIMARY HYPERTROPHIC PYLORIC STENOSIS IN ADULTS
Dronova O. B., Tretyakov A. A., Neverov A. N., Petrov S. V., Khizhnaik I. I. Orenburg State Medical University
Дронова О. Б. — д.м.н., профессор кафедры хирургии Третьяков А. А. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии Неверов А. Н. — к.м.н., доцент кафедры хирургии Петров С. В. — к.м.н., ассистент кафедры хирургии Хижняк И. И. — к.м.н., ассистент кафедры хирургии Dronova O. B. — professor, doctor Department of the surgery M.D. Tretyakov A. A. — head of the Department surgery professor doctor M.D Neverov A. N. — associate Professor of the Department surgery, Phd. Petrov S. V. — assistant of the Department surgery, Phd. Khizhnaik I. I. — assistant of the Department surgery, Phd.
Резюме
Цель исследования: представить некоторые сведения о редко встречаемой первичной гипертрофии привратника у взрослых и клинический случай больной с этим заболеванием.
Материалы и методы: больная А., 52-х лет, у которой после клинико-инструментального и лабораторного исследований была диагностирована инфильтративная форма рака привратника с декомпенсированным стенозом.
Использованы: видеоэзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия, периферическая компьютерная электрога-строэнтерография, локальная флюоресцентная спектроскопия. Проведены общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, ПЦР для определения онкомаркеров.
Результаты. Произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот I. При гистологическом исследовании привратника диагностирована гипертрофия циркулярных мышечных волокон, в меньшей степени — гипертрофия продольных волокон с воспалительными изменениями.
Заключение: при подозрении на инфильтративную форму рака привратника у взрослых в дифференциальную диагностику целесообразно включать первичную гипертрофию его.
Ключевые слова: гипертрофия привратника у взрослых, стеноз Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 134 (10): 113-116
Summary
The aim: to present some information about the rare primary hypertrophy of the pylorus in adults and a clinical case of a patient with this disease.
Materials and methods: the patient A., 52 years of age, after which clinical-instrumental and laboratory research was diagnosed with infiltrative form of cancer of the pylorus with decompensated stenosis. The used: videothoracoscopy,
* Иллюстрации к статье -на цветной вклейке в журнал
Дронова Ольга Борисовна
Dronova Olga B. mdc2005@yandex.ru
fluoroscopy, peripheral computer electrogastrogram, local fluorescence spectroscopy. The General blood and urine tests, biochemical blood tests, PCR for the determination of tumor markers. Results. The resection of 2/3 of the stomach Billroth I. histological examination of the pylorus diagnosed with hypertrophy of circular muscle fibers, to a lesser extent, hypertrophy of the longitudinal fibers with inflammatory changes. Conclusion: in cases of suspected infiltrative form of cancer of the pylorus in adults differential diagnosis it is advisable to include the primary hypertrophy of his.
Keywords: hypertrophy of the pylorus in adults, stenosis Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 134 (10): 113-116
Первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых считается очень редким заболеванием [1]. А.А. Пономарев и А.А. Курыгин (1987) относят его к «казуистике в хирургии». Одно из первых описаний этого заболевания, по-видимому, принадлежит Oliver (1922), однако более широко стали публиковаться сообщения об отдельных наблюдениях этого заболевания после работ Albot и Magnier (1948-1953), а также Giichard и соавт. (1967). Только Ю. А. Мегайлу (1977) удалось за 12 лет наблюдать 72 случая первичного гипертрофического стеноза привратника у взрослых [1].
Этиология заболевания остается неясной
[1]. Встречается идиопатическая гипертрофия привратника и чаще вторичная. В качестве возможной причины называют длительный спазм привратника при язвенной болезни, длительную желудочную гиперсекрецию дискоординацию нервно-мышечного аппарата, связанную с изменениями в межмышечном нервном сплетении при хроническом гастрите, а также наличие у людей лабильной психики и сахарного диабета [1]. Поэтому некоторые авторы считают, что термин «ахала-зия привратника» лучше всего отражает существо изменений в привратнике. Имеются сообщения о больных, которые с детства страдали пилоросте-нозом, а позднее у них была обнаружена гипертрофия сфинктера привратника. M. Woo-Ming (1961) сообщил о гипертрофии привратника у сыновей, отцы которых страдали таким же заболеванием [1]. Поэтому имеются различные названия этого заболевания: идиопатическая гипертрофия привратника у взрослых, гипертрофический пилоросте-ноз у взрослых, доброкачественная гипертрофия привратника у взрослых [2].
Существуют различные классификации гипертрофии привратника у взрослых, наиболее удачной признается классификация S. Skorine с соавт. 1959
[2]. По этой классификации различают первичную и вторичную гипертрофию привратника. Первичная гипертрофия подразделяется на очаговую и диффузную формы с наличием заболевания в проксимальной части желудка и диффузную форму без поражения желудка. Вторичная гипертрофия привратника связана с наличием препятствия дистальнее желудка.
А. А. Пономарев и А.А. Курыгин (1987) отмечают, что анатомическая основа этого заболевания стала понятна благодаря тонким исследованиям Forgersen, согласно которым пилорический сфинктер состоит из двух петель циркулярного мышечного слоя. Дистальная петля отделяет канал привратника от двенадцатиперстной кишки,
проксимальная — охватывает канал привратника по диагонали. На большой кривизне обе петли идут в составе остальных мышц, а на малой — они конвергируют, образуя мышечный выступ, чему и соответствует очаговая гипертрофия привратника. До настоящего времени остается нерешенным вопрос: представляет ли очаговая форма заболевания раннюю стадию диффузной гипертрофии или является самостоятельным заболеванием.
Клиническая картина гипертрофии привратника у взрослых изучена недостаточно, она не имеет характерных признаков, чаще всего протекает как пи-лорическая непроходимость, проявляется болями, тошнотой, редко рвотой после еды. Дифференциальная диагностика проводится со стенозирующей карциномой пилорической области, туберкулезом, эозинофильной гранулемой, болезнью Крона и др. При Я-логическом исследовании наиболее постоянными признаками стеноза привратника у взрослых является удлинение и сужение его канала с воронкообразным расширением в проксимальном отделе. В норме длина канала привратника во время его наибольшего расслабления равна 0,5-1,0 см, при мышечной гипертрофии длина его достигает 1,5-4,0 см и более. Характерным рентгенологическим признаком считается небольшая треугольная расщелина в средней части удлиненного канала, которая чаще обнаруживается на большой кривизне. От язвенной ниши её отличает преходящее проявление. Гипертрофированный сфинктер привратника деформирует основание луковицы двенадцатиперстной кишки, придавая ей форму зонтика или шляпки гриба. Но такая картина может быть при транспилорическом выпадении слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстную кишку. Несмотря на расширение желудка задержка контрастной массы в желудке значительно короче, чем при язвенных и опухолевых стенозах привратника. В общем, авторы, имеющие наибольшее количество наблюдений первичного гипертрофического стеноза привратника, пришли к заключению о несовершенстве рентгенологической диагностики этого заболевания. Эндоскопическое исследование также неэффективно, так как процесс затрагивает глубокий, межмышечный слой стенки. В сомнительных случаях показана диагностическая лапа-ротомия или лапароскопия, что дает возможность исключить рак, лейомиому и некоторые другие заболевания. Во время операции гипертрофированная часть имеет более бледную по сравнению с серозной оболочкой 12-перстной кишки окраску и «резиновую» консистенцию. Гипертрофия охватывает или всю окружность канала привратника
первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых | primary hypertrophic pyloric stenosis in adults
при диффузной форме, или ее отдельные сегменты при очаговой форме. Края пилорической мышцы круто обрываются у двенадцатиперстной кишки и постепенно сглаживаются по направлению к ан-тральному отделу желудка.
Лечение: легкие формы первичной гипертрофии стеноза привратника у взрослых не требуют хирургического лечения, резко выраженные, тяжелые
формы являются показанием к оперативному лечению в зависимости от конкретного случая (внеслизистая пилоромиотомия, антрумэктомия, резекция желудка).
Целью нашего исследования является: обратить внимание эндоскопистов, хирургов, онкологов на возможность гипертрофии привратника у взрослых.
Материал и методы исследовани
Больная А., 52 лет, обратилась в клинику 11.09.05 г. с жалобами в течение последнего года на общую слабость, отрыжку, изжогу, чувство дискомфорта, переполнение и боль в эпигастрии, периодическую тошноту, рвоту съеденной пищей накануне или несколько часов назад. В последние месяцы питается только протертой, жидкой пищей, соками, потеряла в весе 30 кг. Страдает сахарным диабетом, гипертонической болезнью, работает учителем в школе.
Использованы методы: 1. Лабораторные
2. Эндоскопический: эзофагогастродуоденоскопия эндоскопом 160 системы Evis Exera I и инструменты фирмы «Olympus» (Япония)
3. Флюоресцентный : локальная аутофлюоресцент-ная на установке «Спектр-Кластер» (РФ) мощностью 5 мВт при возбуждении в диапазоне 532 нм.
4. Периферическая компьютерная электрогастро-энтерография на комплексе «Миограф» (РФ)
5. Рентгенологический
6. Ультразвуковой
7. Оперативный
Результаты исследования
При осмотре: кожные покровы и слизистые оболочки бледные, чистые, региональные узлы не увеличены. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот не вздут, симметричен, мягкий, болезнен в эпигастрии, имеется симптом «плеска». Мочеиспускание без особенностей. Стул: склонность к запорам.
ОАК: Hb 108 г/л, Эр — 3,2 т/л, L — 4000 г/л, п/я — 5, с/я — 71, Л — 16, М — 2, ЭОЗ — 6, СОЭ — 4 мм/ час, билирубин общий — 15,30 мкмоль/л, мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин — 74 ммоль/л. Анализ мочи — норма. Флюорография — норма.
УЗИ органов брюшной полости: признаки диффузных изменений в печени. Очаговых изменений не выявлено.
Периферическая компьютерная электрогастро-энтерография: обнаружены признаки запоздалого и слабого ответа желудка и двенадцатиперстной кишки на пищевую стимуляцию, нарушение эвакуации из желудка, фазовости сокращения желудка в обе фазы исследования.
Эзофагогастродуоденоскопия — 14.09.05 г. 10 часов. Желудок больших размеров с увеличенным количеством мутного содержимого с остатками пищи, съеденной 13.09.05 в 19 часов. Слизистая отечна, равномерно гиперемирована, с продольными эластичными складками. Привратник равномерно и циркулярно утолщен, в виде «бублика». Отверстие его до 0,3-0,4 см в диаметре, не функционирует, эндоскоп провести в двенадцатиперстную кишку не представляется возможным.
Гистологическое заключение биоптатов со слизистой оболочки антрального отдела и привратника свидетельствовало о хроническом гастрите. Злокачественный процесс не обнаружен.
Рентгеноскопия желудка: желудок больших размеров в препилорическом отделе желудка имеется
небольшой дефект (2,0 X 0,5 см) с утолщенной слизистой оболочкой. Стенки желудка утолщены, эвакуация желудка замедлена. Заключение: субком-пенсированный стеноз привратника.
Проведена локальная аутофлуоресцентная спектроскопия слизистой оболочки антрального отдела и привратника.
Спектр аутофлуоресценции при возбуждении в диапазоне зеленого спектра длиной волны 532 нм со слизистой оболочки в антральном отделе желудка и привратника соответствует нормальной слизистой оболочке с максимум в районе 590-600 нм с нормальной величиной спектрально-флуоресцентного диагностического параметра ф^1,0±0,2).
Выставлен диагноз инфильтративного рака антрального отдела желудка, осложненного стенозом привратника и предложено оперативное лечение, от которого она категорически отказалась. В ноябре 2005 г. больная вновь обратилась в клинику с жалобами на ухудшение состояния. Ей был проведен тот же комплекс исследований. При эзофагогаст-родуоденоскопии 23.11.05 привратник вообще не проходим для эндоскопа и биопсийных щипцов, не функционирует, рентгенологически — признаки декомпенсированного стеноза привратника.
При осмотре профессором, доктором медицинских наук, заведующим кафедрой хирургии ОрГМУ высказано подозрение на инфильтратив-ную форму рака привратника с декомпенсиро-ванным стенозом выходного отдела желудка при наличии сопутствующих заболеваний: сахарного диабета II типа средней тяжести, гипертонической болезни II ст. Рекомендована операция: резекция % желудка с интраоперационным гистологическим исследованием выходного отдела желудка. Больная госпитализирована в хирургическое отделение МГКБ № 1.
28.11.2005 г. операция — верхне-срединная ла-паротомия. При ревизии брюшной полости обнаружен желудок больших размеров. В области привратника определяется плотно-эластическое циркулярно-охватывающее просвет опухолевидное образование, полностью закрывающее просвет. Двенадцатиперстная кишка спавшаяся. При длительной пальпации привратник несколько раскрылся, возможно было провести в его отверстие мизинец. Диагноз: декомпенсированный стеноз
привратника, вызванный опухолью или гипертрофией его. Произведена резекция 2/3 желудка. При срочном гистологическом исследовании дан ответ: процесс доброкачественный. Сформирован гастродуоденоанастомоз по Бильрот I.
В послеоперационном периоде при исследовании стационарных гистологических препаратов обнаружены гипертрофия циркулярных мышечных волокон и в меньшей степени — гипертрофия продольных волокон.
Заключение
Наличие клинической картины и данных инструментальных методов исследования, подтверждающих эвакуаторные нарушения из желудка, и отсутствие четкого подтверждения злокачественности процесса, необходимо проводить дифференциальную диагностику с гипертрофическим стенозом привратника в дооперационном
периоде. Окончательное решение выбора метода и объема оперативного вмешательства зависит от срочного гистологического заключения, полученного во время операции. При отсутствии злокачественного процесса больным показана экономная резекция желудка по методике Бильрот — I.
Литература
1. Василенко В. Х., Гребенев А. Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: Медицина. 1981. — 133с.
2. Пономарев А. А., Курыгин А. А. Редкие неопухолевые хирургические заболевания пищевода, двенадцатиперстной кишки. Ленинград. Медицина, 1987, 232 с.
К статье
Первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых (стр. 113-116)
Рисунок 1.
Периферическая компьютерная электрогастроэнтеро-графия больной А., 52-х лет.
Тощаковая фаза исследования Пищевая фаза исследования М--►
Электрогастроэнтерограсрия: спектр. Р^РЭ. % (исследования желудокАумма
г
-
Тощаковая фаза исследования Пищевая фаза исследования <4--►
10:34 10:38 10:42 10:46 10:60 10:54 10:58 11:02 11:32
А
Электрогастроэнтерограсрия: спектр, Р(1)/Р(М) (исследования
Г V £
2: >—/ Л: -ч
10:34 10:38 10:42 10:46 10:50 10:54 10:53 11:02 11:32 11:36 11:40
Рисунок 3.
Интенсивность флюоресценции слизистой препилорическо-го отдела желудка и привратника.
А — спектры аутофлюоресценции со слизистой оболочки препилорического отдела (а) и привратника (б); Б — эндофотографии привратника
Б
