CC BY
75
© Коллектив авторов, 2009
Р.Г. Артамонов1, Л.В. Глазунова1, Е.Г. Бекташанц1, Е.В. Куйбышева1, Н.И. Кирнус1, Е.В. Королева1, Н.Н. Чижикова2, А.Н. Смирнов3, А.Ю. Разумовский3, А.Х. Маннанов3, Д.В. Залихин3
ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПИЛОРОСТЕНОЗ У ДЕВОЧКИ 12 ЛЕТ
1Кафедра детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2Морозовская городская детская клиническая больница Департамента здравоохранения, 3кафедра детских хирургических болезней ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
Авторы описывают редкий случай диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза у девочки 12 лет и обсуждают возможные причины поздней манифестации заболевания.
Контактная информация:
Артамонов Рудольф Георгиевич - д.м.н., проф. каф. детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Адрес: 119049 г. Москва, 4-й Добрынинский пер., 1/9 Тел.: (495) 236-43-33, E-mail:
Статья поступила 26.06.09, принята к печати 20.01.10.
Ключевые слова: дети, врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, гипертрофический пилоростеноз.
Authors describe rare case of congenital hypertrophic pylorostenosis in a girl of 12 years and discuss possible origins of late manifestation of this congenital pathology.
Key words: children, congenital malformations of alimentary tract, hypertrophic pylorostenosis.
Известны случаи развития язвенного стеноза пило-рического отдела желудка, симулирующие гипертрофический пилоростеноз [1]. Однако выявление гипертрофического пилоростеноза в старшем детском возрасте представляет собой казуистику и вследствие этого определенные диагностические трудности. Ниже приводим наше наблюдение.
Девочка А., 12 лет, поступила в 15-е отделение МГДКБ по скорой медицинской помощи 8.09.2008 по поводу рвоты, головной боли, слабости.
Из анамнеза известно, что впервые жалобы на боли в животе появились в возрасте 2 лет. Педиатром была назначена диета, мезим-форте. В возрасте 4 лет была госпитализирована в детскую больницу им. Св. Владимира с жалобами на боли в животе. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): антральный гастрит, умеренно выраженный дуоденит. Проведена рН-метрия желудка: выраженная гиперацидность. УЗИ брюшной полости: признаки реактивного панкреатита, в желудке натощак большое количество слизи. Получала лечение: диета, фосфалюгель, галидор, аевит, аципол, кальция пантотенат.
В возрасте 6, 8 и 9 лет повторно обращалась к педиатру по поводу боли в животе, возникающей через 3-4 ч после приема пищи. При УЗИ всегда выявлялось большое количество слизи в желудке натощак. В возрасте 9 лет впервые появилась повторная обильная рвота пищей с выраженным кислым запахом. В 10 лет вновь была госпитализирована в больницу Св. Владимира. От проведения ЭГДС ребенок категорически отказывался. Беспокоили запоры (стул скудный, 1 раз в 3 дня), боли в животе, рвота большим количеством пищи с кислым запахом, слабость, эпизоды кратковременной потери сознания.
При поступлении в 15-е отделение МГДКБ состояние тяжелое, выраженный эксикоз. Вялая, сонливая, речь замедлена. Пальцы кистей и стоп холодные. Язык густо обложен белым налетом. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Тоны сердца приглушены. Перкуторные границы сердца не изменены. Пульс 68/мин. Живот запавший, в эпигастральной области определяются волны перистальтики (симптом «песочных часов»). При пальпации в этой области определяется мягко-эластичной консистенции образование размеров 3х4см, безболезненное. При перкуссии передней брюшной стенки определяется шум плеска. Отмечается урчание по ходу толстого кишечника. Стул скудный, плотный 1 раз в 3 дня.
С 11.09 по 16.09.2008 проведены следующие исследования.
В общих анализах крови при поступлении и в последующие дни все показатели в пределах возрастной
нормы. Биохимический анализ крови: калий 2 ммоль/л, натрий 112 ммоль/л, Са2+ 0,71 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 9,0 ммоль/л, билирубин прямой 4,7 мкмоль/л, билирубин непрямой 45,3 мкмоль/л, серомукоид 0,306 ед., СRP 0,007.
Антитела к вирусам гриппа А, В, адено-, РС-виру-сам, Коксаки в РСК не обнаружены.
Гормоны щитовидной железы в крови: Т4 12,5 пмоль/л (норма 10-25), ТТГ 2,39 мкЕ/мл (норма 0,243,5), кортизол 422 нмоль/л (норма 150-660), антитела микросомальные не выявлены.
Содержание глюкозы в крови натощак 5,7 ммоль/л (норма 3,5-6,5).
Поскольку в анамнезе в течение ряда лет отмечалась рвота с резким кислым запахом, определили содержание гастрина в крови - 81 пг/мл (норма 13-115).
Копрологический анализ: кал плотной консистенции, цвет серовато-коричневый, реакция слабощелочная, мыла - умеренное количество, растительной клетчатки немного, крахмал - незначительные количества, цисты лямблий, яйца глистов и грибы не обнаружены.
ЭКГ: ритм предсердный, 68/мин, вертикальное положение электрической оси сердца, диффузные изменения миокарда.
ЭХОКГ: дополнительная трабекула левого желудочка.
Обзорная рентгенография брюшной полости: поперечно-ободочная кишка расположена на уровне крыльев подвздошных костей, уровни жидкости в толстой кишке не определяются.
УЗИ органов брюшной полости (дважды): желудок значительно увеличен в размерах с большим количеством гетерогенного содержимого, видны глубокие перистальтические волны; в проекции верхней трети правой доли печени визуализируется неправильной формы подвижное образование, имеющее жидкостной компонент размером 99х49 мм; объем желудочного содержимого до 655 мл выявляются маятникообраз-ные движения содержимого желудка; стенка желчного пузыря уплотнена, утолщена до 4 мм; печень умеренно неоднородна с уплотненными внутрипеченочными желчными ходами.
За ночь по назогастральному зонду выделилось около 1 л съеденной накануне пищи. Из-за негативного отношения ребенка к процедуре ЭГДС 18.09 иссде-лование было произведено под наркозом: слизистая оболочка пищевода рыхлая, тусклая, легко ранимая, в нижней трети отечна, множественные эрозии; из желудка во время ЭГДС эвакуировано более 500 мл застойного, грязно-серого содержимого с неприятным запахом; слизистая оболочка верхней трети желуд-
Р.Г. Артамонов, Л.В.Глазунова, Е.Г. Бекташанц и др.
141
ка имеет обычное строение, в области дна - густое, непереваренное, неопределенного цвета содержимое; в нижней трети желудка архитектоника слизистой оболочки нарушена; складки большой кривизны сглажены, слизистая оболочка пастозная, рыхлая, неравномерно окрашена; привратник не дифференцируется; в антральном отделе по задней стенке на инфильтрированной слизистой оболочке язвенный дефект, четко очерченный, почти округлой формы до 7 мм в диаметре, покрытый белым налетом; в месте, противоположном язве, слизистая оболочка ярко гиперемирована; при взятии биопсии слизистая оболочка плохо берется щипцами. Гистологическое заключение: хронический умеренно выраженные активный гастрит антрального отдела желудка H. pylori-ассоциированный, хронический слабо выраженный активный дуоденит.
Проводилось лечение: стол язвенный, индивидуальный; в связи с выраженным эксикозом проводилась инфузионная терапия - до 1 л/сут; альмагель, мезим-форте, линекс, холензим, аспаркам в течение 10 дней; терапия эрадикации H.pylori (амоксиклав, омез, метро-нидазол, де-нол), а также мотилиум, бифидумбактерин, креон.
Состояние больной несколько улучшилось. Боли в животе стали реже. Прибавила в весе 8 кг. Однако продолжались рвоты, запоры. 14.10 повторная ЭГДС под наркозом (перед процедурой из желудка эвакуировано еще 300 мл содержимого): в своде желудка - остатки пищи; в антральном отделе на стенках много густой пищи и слизи, налеты сняты водой; дефектов слизистой оболочки желудка нет; угол желудка четкий; слизистая оболочка препилорического отдела инфильтрирована, складки ее утолщены; вокруг привратника утолщенная складка подковообразной формы толщиной до 6-7 мм; при инсуфляции воздухом привратник раскрылся, имеет треугольную форму; эндоскоп введен в луковицу двенадцатиперстной кишки (ДПК), складки луковицы не утолщены, слизистая оболочка рыхловатая, неравномерно окрашена.
В виду отсутствия устойчивого эффекта от консервативной терапии и наличия стойких признаков высокой частичной непроходимости желудочно-кишечного тракта (задержка пищи в желудке, симптом «песочных часов», шум плеска в эпигастральной области) больная была проконсультирована хирургом. Заключение: нельзя исключить стеноз привратника или артерио-мезентериальную непроходимость.
Больная 28.10 была переведена в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. При поступлении состояние средней тяжести, не лихорадит. Живот вздут в эпигастрии, симптом «песочных часов» положительный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Показатели КОС при поступлении: рН 7,28; рСО2 44,4 мм рт. ст.; Ht 38%; ВЕ - 4,9 ммоль/л.
Проведено рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием: значительное увеличение желудка в объеме и задержка контраста в желудке на длительный срок - более 12 ч (см. рисунок).
Рисунок. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием больной А., 12 лет (пояснения в тексте).
После предоперационной подготовки 11.11.2008 проведена операция - лапароскопическое наложение гастродуодено-анастомоза: желудок больших размеров, стенка желудка гипертрофирована; в области перехода привратника в ДПК отмечаются деформация его и стеноз; проведена мобилизация пилорического отдела желудка и начального отдела ДПК; в этой области отмечается рубцовая ткань, деформирующая пилорический отдел, данных за опухолевой процесс не выявлено; в этой области желудок отсечен от ДПК, просвет пилори-ческого отдела не более 5 мм, ригидный; стенка желудка и ДПК в области стеноза рассечена в продольном направлении; биопсия пилорического отдела желудка; наложен гастродуодено-анастомоз «конец в конец».
Гистологическое исследование биоптата: в доставленном материале (из операционной) определяются три слоя гипертрофированных гладких мышц.
В послеоперационном периоде девочка получала парентеральное питание, инфузионную, гемостатичес-кую и антибактериальную терапии. Полностью восстановлены энтеральное питание и пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту.
Можно полагать, что в нашем наблюдении у ребенка имел место врожденный гипертрофический пило-ростеноз с сохранением частичной проходимости. По мере роста ребенка и увеличения количества пищевой массы появляются с раннего возраста и постепенно нарастают признаки недостаточной проходимости через пилорический отдел желудка. Появляются «классические», как у нашей больной, признаки врожденного гипертрофического пилоростеноза - постоянная рвота, задержка съеденной пищи на длительный срок, истощение, симптом «песочных часов», шум плеска в эпигастральной области, редкий скудный стул. В литературе имеются указания на диагностику пилоростеноза у детей старшего возраста Указывается, что симптомы болезни могут персистировать с младен-
ческого возраста, а диагноз ставится в более поздние сроки. С другой стороны, отмечается, что в младенческом возрасте ребенок может быть «свободным от симптомов», а болезнь становится очевидной спустя месяцы и даже годы [2]. Считать стеноз привратника
следствием язвенного процесса не представляется возможным, так как язва была обнаружена в антральном, а не в пилорическом отделе желудка, и язвенный процесс в короткие сроки ответил на проводимую «противоязвенную» терапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cole ARC. Gastric ulcer of the pylorus simulating Hypertrophic pyloric stenosis. Pediatrics. 1950; 6 (6): 897-907.
2. Graham EE. Pyloric stenosis in older children, with report
of a case pyloric spasm ending fatally. Am. J. Dis. Children. 1911; 11 (6): 407-414.
© Коллектив авторов, 2009
