CC BY
113
© РАСПУТИН А.А., НОВОЖИЛОВ В.А., КОЗЛОВ Ю.А., ПОДКАМЕНЕВ А.В., КРАСНОВ П.А., АЛЕЙНИКОВА Н.Г., СЫРКИН Н.В., КРАСНОВА М.И., КОНОНЕНКО М.И., ВЕБЕР И.Н., ПОВАРИНЦЕВ К.О., СТЕПАНОВА Ю.А., ПОВАРИНЦЕВА О.В. — 2011 УДК: 617-089.844
ОДНОПОРТОВАЯ ПИЛОРОМИОТОМИЯ — НОВЫЙ СТАНДАРТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ПИЛОРОСТЕНОЗА?
Андрей Александрович Распутин1, Владимир Александрович Новожилов1, Юрий Андреевич Козлов2,
Алексей Владимирович Подкаменев2, Павел Анатольевич Краснов2, Наталья Геннадиевна Алейникова2, Николай Васильевич Сыркин2, Мария Игоревна Краснова2, Марина Ивановна Кононенко2, Ирина Николаевна Вебер2, Константин Олегович Поваринцев2, Юлия Авенировна Степанова2, Олеся Васильевна Поваринцева2 ('Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра детской хирургии, зав. — д.м.н., проф. В.Н. Стальмахович; 2МУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск, гл. врач — д.м.н., проф. В. А. Новожилов, центр хирургии и реанимации новорожденных, зав. —
к.м.н. Ю.А. Козлов)
Резюме. В этой работе мы публикуем первый в России опыт SILS пилоромиотомии, выполненной у 14 новорожденных, и приводим её результаты в сравнении со стандартной трехпортовой пилоромиотомией Bufo. Нами в 2009-2010 гг. в центре хирургии и реанимации новорожденных 30 пациентам с врожденным гипертрофическим пилоростенозом выполнялось два вида вмешательств: однопортовая SILS пилоромиотомия — 14 пациентам (I группа), рассечение гипертрофированной мышцы привратника с использованием трехпортовой лапароскопической техники Bufo — 16 (II группа). Полученные нами результаты свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий во времени операции, начале энтерального кормления в послеоперационном периоде, сроках выписки детей на амбулаторное наблюдение. Однако, нами установлены существенные косметические различия в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: однопортовая пилоромиотомия, новорожденные, врожденный гипертрофический пилоро-стеноз.
SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC PYLOROMYOTOMY — THE NEW STANDARD FOR INFANTILE HYPERTROPHYC PYILORIC STENOSIS?
Andrey Rasputin1, Vladimir Novogilov1, Yury Kozlov2, Alexey Podkamenev2, Pavel Krasnov2, Natalya Aleynikova2, Nicolay Syrkin2, Mariya Krasnova2, Marina Kononenko2, Irina Weber2, Konstantin Povarintsev2, Yulia Stepanova2,
Olesya Povarintseva2
('Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education; 2Irkutsk Municipal Pediatric Hospital)
Summary. The experience ofSILS — pyloromyotomy in 14 newborns has been reported in the paper. We consider its results in comparison with standard three-port pyloromyotomy of Bufo. Between 2009-2010 years 30 patients with a congenital hypertrophic pylorostenosis we operated in the Department of neonatal surgery. One-port SILS the pyloromyotomy was performed in 14 patients (I group). 16 patients(II group) with the pyloric stenosis were operated on by three-port technique. No statistical significal different were obserwed during the operation, and the beginning of enteral feeding in the postoperative period. However, we established the essential cosmetic differences in the postoperative period in SILS- group.
Key words: single-port pyloromyotomy, newborn, infantile hypertrophic pyloric stenosis.
Врожденный гипертрофический пилоростеноз — одна из наиболее частых причин рвоты у новорожденных и детей раннего грудного возраста [1].
Впервые гипертрофию привратника описал немецкий врач Hildanus в 1627 году. В 1888 году Hirschprung, связав клинические проявления заболевания с гипертрофией привратника, предложил термин «Врожденный гипертрофический пилоростеноз».
До настоящего времени «золотым стандартом» в лечении врожденного гипертрофического пилоросте-ноза остается принцип внеслизистой пилоромиотомии, предложенный C. Ramstedt в 1911 году [10].
Оставляя неизменным основной принцип оперативной коррекции гипертрофии привратника, на протяжении 100 лет ведется оживленная дискуссия о выборе оперативного доступа для выполнения внеслизистой пилоромиотомии. В своем развитии место оперативного доступа претерпело значительные изменения- пройдя путь от срединной лапаротомии до трехпортовой лапароскопической внеслизистой пилоромиотомии [3].
В конце 20 века вoзникло новое направление в минимально-инвазивной хирургии-SILS или Single Incision Laparoscopic Surgery. Суть этого направления заключается в размещении лапаропортов нового поколения single port, либо нескольких инструментов через единственный разрез в умбиликальной области.
В 2009 году опубликован первый опыт однопортовой лапароскопической пилоромиотомии. Авторами использовалась пупочная область для введения оптического троакара и двух инструментов, которые поме-
щались в брюшную полость без портов через отдельные разрезы абдоминальной фасции на 2 и 10 часах[7].
В этом исследовании мы публикуем первый в России опыт 81Ъ8 пилоромиотомии, выполненной у 14 новорожденных и приводим ее результаты в сравнении со стандартной трехпортовой пилоромиотомией ВиЮ. Отличие применяемой нами методики 81Ъ8 пилоромио-томии от оригинальной однопортовой методики состоит в том, что мы не используем дополнительные разрезы абдоминальной фасции для введения инструментов в брюшную полость, а помещаем их рядом с оптическим троакаром.
Цель: Сравнить результаты однопортовой пило-ромиотомии со стандартной трехпортовой методикой ВиЮ.
Материалы и методы
С января 2009 по ноябрь 2010г. В Отделении хирургии и реанимации новорожденных МУЗ г. Иркутска ГИМДКБ находилось 30 пациентов с врожденным гипертрофическим пилоростенозом.
Однопортовая, 81Ъ§ пилоромиотомия была выполнена 14 пациентам (I группа). Остальным 16 больным рассечение гипертрофированной мышцы привратника произведено с использованием трехпортовой лапароскопической техники ВиЮ (II группа). Родителям пациентов оперированных с помощью 81ЪБ технологии разъяснялась суть нового метода, объяснялись возможные интра- и послеоперационные осложнения и бралось
письменное информированное согласие на данный вид оперативного лечения.
Приводим описание технологий хирургических операций, использованных в исследовании.
SILS пилоромиотомия. Кожа пупочного кольца эвентрировалась наружу с помощью двух пинцетов. Производилось последовательное рассечение тканей пупка (кожа, апоневроз, брюшина) в продольном направлении протяженностью около 1 см. В центр разреза помещался 5,5 мм. троакар с оптической системой Karl Storz Hopkins II Telescope. Создавался карбоперитонеум с постоянным давлением 6-8 мм.рт.ст. Поток углекислого газа регулировался в ходе операции и определялся степенью его утечки через относительно негерметичный единственный разрез пупочной области. Рядом с лапа-ропортом в брюшную полость помещались инструменты для пилоромиотомии. Слева от троакара вводился 3 мм. кишечный зажим Бэбкока, который направлялся в противоположную сторону и фиксировал тело желудка на границе c привратником. Справа от оптической системы помещался сначала выдвижной пилоротом Alain-Grousseau, который так же направлялся контрлатерально и перекрещивался с желудочным зажимом, а после миотомии — расширитель привратника. Таким образом работа инструментов производилась в перекрестном направлении. Перекрестное манипулирование инструментами создает временные неудобства, которые постепенно проходят с приобретением опыта. Расширение пилоротомной раны производилось в перпендикулярном направлении по отношению к выходному отделу желудка. Инструменты извлекались из брюшной полости. Углекислый газ эвакуировался, умбиликальная фасция ушивалась нерассасыващимся швом.
Лапароскопическая пилоромиотомия Bufo. Через параумбиликальный разрез кожи в брюшную полость устанавливался 5,5-мм порт, через который вводился телескоп. Создавался карбоперитонеум с постоянным давлением 6-8 мм.рт.ст. Под оптическим контролем вводился первый инструментальный 3,5-мм порт в левом подреберье. Привратник фиксировался атравматичным зажимом со стороны желудка. Второй инструментальный порт устанавливался в правом подреберье. Для рассечения гипертрофированного мышечного слоя использовался выдвижной пилоротом Alain-Grousseau. Разрез выполнялся, начиная от видимой границы двенадцатиперстной кишки, и продлялся на всю длину гипертрофированного серозно-мышечного слоя. После извлечения эндотома вводился расширитель привратника Alain-Grousseau и погружался в центре разреза до слизистой. Расширение пилоротомной раны производилось в перпендикулярном направлении по отношению к выходному отделу желудка. Проксимальным ориентиром, ограничивающим дилатацию серозномышечного слоя, являлись циркулярные мышечные волокна антральной части желудка, а дистальным — пре-пилорическая вена. Адекватность миотомии подтверждалась выбуханием слизистой после аэропробы через гастральный зонд. Инструменты извлекались из брюшной полости под визуальным контролем. Углекислый газ эвакуировался, умбиликальная фасция ушивалась рассасыващимся швом, а разрезы кожи адаптировались с помощью клеющихся кожных полосок.
В раннем послеоперационном периоде наблюдались в палате интенсивной терапии. Вечером этого же дня начиналось энтеральное кормление грудным молоком. Каких либо ограничений по объему энтеральной нагрузки не было. После того, как ребенок переходил на полное энтеральное кормление, становилась возмож-
ной выписка пациента из стационара. Дальнейшее наблюдение за ребенком заключалось в повторных визитах через 1 неделю, 1 мес. к врачу-хирургу, который выполнял операцию. В эти сроки оценивались возможные послеоперационные осложнения — рецидив заболевания, инфекция раны.
Группы пациентов подверглись статистическому сравнению. Произведен анализ длительности операции, времени нахождения в стационаре и послеоперационных осложнений. Интра- и послеоперационные параметры подверглись статистическому анализу с применением и-теста Мапп^Ьйпеу. Различия в группах были статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждения
Первый мировой опыт 81ЪБ пилоромиотомии принадлежит ученым детского госпиталя штата Алабама, США[7]. В своих исследованиях они продемонстрировали отличный косметический результат однопортовой пилоромиотомии при сохранении всех известных достоинств стандартной лапароскопической методики — одинаковая длительность оперативного лечения, быстрое восстановление функций желудочно-кишечного тракта, и соответственно, раннее начало энтеральной нагрузки, низкая интенсивность послеоперационной боли, короткое пребывание пациента в стационаре.
В сравниваемых группах пациентов нами не обнаружены статистически значимые различия во времени операции. Продолжительность 81Ъ8 пилоромиотомии составила в среднем 19,9 мин, длительность трехпортовой пилоромиотомии по методике Вий 20,4 мин.
Время начала энтеральной нагрузки в I группе — 10,7 час, во II группе 11 час, что существенно не отличается.
Пребывание пациентов в стационаре было сравнимо как в первой, так и во второй группах и составило 34,3 ч и 33,9 ч послеоперационного периода соответственно (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная оценка результатов оперативного лечения
Группа I (п=14) Группа II (п=16) P
Масса тела, г 3345,4 3310,5 0,918
Время операции, мин 19,9 20,4 0,448
Время 1-го кормления, мин. 10,7 11,0 0,667
Время выписки, ч. 34,3 33,9 0,697
Ранний послеоперационный период протекал у всех пациентов без осложнений. В период этого исследования мы не регистрировали случаев неадекватной миотомии, перфорации слизистой двенадцатиперстной кишки либо нагноения послеоперационной раны.
Косметический результат отличался в сравниваемых группах: послеоперационный рубец в I группе становился невидимым, скрываясь в пупочном кольце. У пациентов II группы в правом и левом подреберье визуализировались два послеоперационных рубца.
Безусловно, что для того чтобы претендовать на «золотой стандарт» хирургического лечения пилоростено-за предлагаемому нами новому методу предстоит пройти долгий путь накопления опыта, анализа полученных данных, критической оценки отдаленных послеоперационных результатов. Однако, уже имеющиеся результаты позволяют с довольно большим оптимизмом прогнозировать широкое применение 8^8 технологий в неонатальной хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козлов Ю.А, Новожилов В.А Лапароскопическая пилоро- пилоромиотомии Рамштедта// Детская хирургия. — 2008. —
миотомия// Детская хирургия. — 2006. — №5. — С.15-17. №3. — С. 28-29.
2. Козлов Ю.А., Новожилов В.А Умбиликальный доступ при 3. Bufo A.J., Merry C., Shah R., et al. Laparoscopic
pyloromyotomy: a safer technique // Pediatr Surg Int. — 1998. — №13. — P. 240-242.
4. CampbellB.T., McLeanK., BarnhartD.C., etal. A Comparison of Laparoscopic and Open Pyloromyotomy at a Teaching Hospital// J Pediatr Surg. — 2002. — №37. — P. 1068-1071.
5. Ford W.D.A., Crameri J.A., Holland A.J.A. The Learning Curve for Laparoscopic Pyloromyotomy// J Pediatr Surg. —
1997. — №32. — P. 552-554.
6. Fujimoto T., Lane G.L., Segawa O., et al. Laparoscopic Extramucosal Pyloromyotomy Versus Open Pyloromyotomy for Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis: Which Is Better? // J Pediatr Surg. — 1999. — №34. — P. 370-372.
7. Muensterer O.J., Adibe O.O., Harmon C.M., et al. Singleincision laparoscopic pyloromyotomy: initial experience// Surg Endosc. — 2010. — №24 — P. 1589-1593
8. Najmaldin A., Tan H.L. Early Experience With Laparoscopic
Pyloromyotomy for Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis// J Pediatr Surg. — 1995. — №30. — P. 37-38.
9. Ramstedt C. Zur Operation der angeborenen Pylorusstenose// Med Klin. — 1912. — №8. — P. 1702.
10. Sitsen E., Bax N.M.A., van der Zee D.C., et al.Is laparoscopic pyloromyotomy superior to open surgery// Surg Endosc. —
1998. — №12. — P. 813-815.
11. St Peter S.D., Holcomb G.W.3rd, Calkins C.M., et al. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a pospective, randomized trial// Ann Surg. — 2006. — №244. — P. 363-370.
12. Tan K.C., Bianchi A. Circumumbilical incision for pyloromyotomy// Br J Surg. — 1986. — №73. — P. 399.
13. Zhang Q., Chen Y., Hou D., et al. Comparison of 72 Successful Laparoscopic Pyloromyotomies with Open Procedure for Congenital Hypertrophic Pyloric Stenosis//Pediatr Endosurg Innov Tech. — 2002. — №6. — P. 3-6.
Информация об авторах: 664009, Иркутск, ул. 1-я Советская, 57, МУЗ г. Иркутска И-МГДКБ, отделение хирургии новорожденных и недоношенных детей, тел. (3952) 29-16-35, e-mail: arasputin@mail.ru Распутин Андрей Александрович — аспирант,
Новожилов Владимир Александрович — д.м.н., профессор кафедры, главный врач,
Козлов Юрий Андреевич — к.м.н., заведующий отделением,
Подкаменев Алексей Владимирович — д.м.н. врач-хирург, Краснов Павел Анатольевич — врач- хирург, Алейникова Наталья Геннадиевна — к.м.н. врач анестезиолог-реаниматолог,
Сыркин Николай Васильевич — врач анестезиолог-реаниматолог,
Краснова Мария Игоревна — врач анестезиолог-реаниматолог,
Кононенко Марина Ивановна — врач-неонатолог отделения, Вебер Ирина Николаевна — к.м.н., доцент, Поваринцев Константин Олегович — врач анестезиолог-реаниматолог,
Степанова Юлия Авенировна — операционная медсестра,
Поваринцева Олеся Васильевна — медсестра-анестезист
© ИВАНОВА О.Г., ИОНУШЕНЕ С.В., ОШИРОВ В.Э., ДОЛГИХ В.В. — 2011 УДК 616. 348 — 002.4 — 053.32
ВЛИЯНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА НА РАЗВИТИЕ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ЭНТЕРОКОЛИТА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
Ольга Геннадьевна Иванова1, Светлана Владимировна Ионушене2,3,
Вячеслав Эдуардович Оширов1, Владимир Валентинович Долгих2 (' ГУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница, гл. врач — к.м.н. П.Е.Дудин, Областной перинатальный центр, руководитель — д.м.н., проф. Н.В. Протопопова; 2Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН, директор — член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Л.И.Колесникова; 3Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра неотложной педиатрии, зав. — д.м.н., проф. Г.В. Гвак)
Резюме. Проведен анализ частоты некротизирующего энтероколита у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении, имеющих гемодинамически значимый артериальный проток. Выявлена зависимость между сроком гестации, постконцепционным возрастом и реализацией некротизирующего энтероколита, а также проведен анализ частоты встречаемости клинико-лабораторных признаков общепринятой классификации в изучаемой группе.
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, экстремально низкая масса тела при рождении, гемодинамически значимый артериальный проток
INFLUENCE OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS ON DEVELOPMENT OF NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN NEWBORNS WITH VERY-LOW BIRTH WEIGHT
O.G.Ivanova1, V. E. Oshirov1, S.V. Ionushene2-3, V.V. Dolgikh2 (1 Irkutsk regional clinical hospital, Regional perinatal centre; 2 Scientific centre of family health and human reproduction problems, Siberian brunch of RAMS; 3Irkutsk institute of postgraduate medical education)
Summary. We analyzed frequency of necrotizing enterocolitis (NEC) in very-low birth weight neonates (VLBW), who had a patent ductus arteriosus (PDA). We found some differences in gestational and postconceptional ages on a date of NEC onset in newborns with PDA. Also, we evaluate significance of typical clinical and laboratory features in NEC diagnosis.
Key words: preterm newborns, very-low birth weight, patent ductus arteriosus.
Недоношенность и низкая масса тела при рождении одни из ведущих факторов риска реализации некротизирующего энтероколита (НЭК) — заболевания, существенно влияющего на показатели заболеваемости и смертности новорожденных детей [2]. По мнению большинства исследователей, НЭК — одна из самых актуальных проблем у недоношенных новорожденных
наряду с бронхолегочной дисплазией, внутрибольничными инфекциями и ретинопатией [3]. Одновременно с увеличением количества выживших новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, увеличилось количество детей, входящих в группу риска некротизирующего энтероколита, так называемой «болезни выживших недоношенных» [1, 3].
