Редкое наблюдение декомпенсированного стеноза привратника у девочки четырехлетнего возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Редкое наблюдение декомпенсированного стеноза привратника у девочки четырехлетнего возраста

Пыхтеев Д.А.1 • Соколов Ю.Ю.2 • Машков А.Е.1 • Слесарев В.В.1 • Сигачев А.В.1 • Гацуцын В.В.1

Представлено редкое клиническое наблюдение декомпенсированного приобретенного стеноза привратника у ребенка четырех лет. Показана возможность выполнения лапароскопической резекции желудка у пациента младшего возраста. Отмечено полное отсутствие ранних и поздних послеоперационных осложнений, достигнуты отличные функциональный и косметический результаты проведенного лечения.

Ключевые слова: приобретенный стеноз привратника, ребенок младшего возраста, лапароскопическая резекция желудка

doi: 10.18786/2072-0505-2015-42-114-116

Приобретенные формы стеноза привратника обычно встречаются в зрелом возрасте, чаще всего связаны с язвой, локализованной в пилороантральном отделе желудка или начальных отделах двенадцатиперстной кишки. При заживлении язвенного дефекта происходит разрастание соединительной ткани, что приводит к образованию рубца. Рубцы больших размеров стягивают стенку, делают ее малоподвижной, значительно сужая просвет привратника. В доступной медицинской литературе мы не встретили описания случаев декомпенсированных стенозов привратника у детей младшего возраста.

Приводим данные собственного наблюдения.

Девочка А. четырех лет переведена в экстренном порядке из Центральной районной больницы с жалобами на многократную обильную рвоту съеденной пищей, боли в верхних отделах живота. Дефицит массы тела до 30%. Больна в течение месяца. Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне резус-конфликта, угрозы прерывания, острой респираторной вирусной инфекции, цитоме-галовирусной инфекции. Масса при рождении 2680 г.

Состояние при поступлении тяжелое, обильная рвота, живот запавший, мягкий, безболезненный,

склонность к запорам, диурез адекватный. Во время рентгеноскопии желудка выявлено выраженное нарушение проходимости в области привратника. При фиброгастродуоденоскопии отмечено, что просвет желудка резко расширен, вход в привратник закрыт, резко отечен, непроходим для аппарата, попытки заведения зонда в двенадцатиперстную кишку для питания безуспешны (рис. 1). Ребенок переведен на полное парентеральное питание, назначена противоязвенная, антибактериальная, противогрибковая терапия, спазмолитики, иммуноглобулин внутривенно, интерферон альфа^ (Виферон). Через 6 дней после начала лечения выполнена повторная фиброгастроду-оденоскопия: отечность слизистой пилороантральной зоны несколько уменьшилась, однако выход из желудка оставался закрытым. При компьютерной томографии с контрастным усилением выявлен резко расширенный желудок с циркулярным утолщением стенок препилорического и пилорического отделов с четкими наружными очертаниями, максимальная толщина стенки пилоруса до 8,7 мм, протяженность стеноза не менее 46 мм. Эвакуация из желудка резко замедлена (рис. 2). В иммуноферментном анализе крови обнаружено наличие иммуноглобулинов классов G и M к ци-томегаловирусу с индексом авидности более 60%.

Учитывая наличие у ребенка сохраняющейся непроходимости привратника, не поддающейся консервативному лечению, а также из-за невозможности заведения питательного зонда в двенадцатиперстную кишку принято решение об операции.

Применена следующая техника операции: наложен пневмоперитонеум, в брюшную полость введен телескоп 5 мм и четыре 5-миллиметровых манипулятора. При ревизии установлено, что желудок увеличен в размерах, в выходном отделе начиная с привратника в восходящем направлении на протяжении 4 см стенка желудка пальпаторно утолщена, слизистая несколько

114

Клинические наблюдения

9

Рис. 1. Гастроскопия. Проведение зонда в двенадцатиперстную кишку невозможно

Рис. 2. Компьютерная томография с тугим заполнением контрастным веществом желудка. Желудок с циркулярным утолщением стенок препилорического и пилорического отделов с четкими наружными очертаниями. Эвакуация контраста из желудка резко замедлена

IV .

'i

Пыхтеев Дмитрий Анатольевич - канд. мед. наук, заведующий отделением детской хирургии1

* 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2-15, Российская Федерация. Тел.: +7 (495) 631 05 82. Б-таИ: salta.70@mail.ru

Соколов Юрий Юрьевич - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии2

Машков Александр Евгеньевич - д-р

мед. наук, профессор, руководитель отделения детской хирургии1 Слесарев Вячеслав Викторович - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения детской хирургии1

Сигачев Александр Викторович - науч. сотр. отделения детской хирургии1

Гацуцын Владимир Витальевич - лаборант отделения детской хирургии1

Рис. 3. Гастродуоденоанастомоз по Бильрот-1 двухрядными интракорпоральными швами; 1 - желудок, 2 - двенадцатиперстная кишка

Рис. 4. Гистограмма макропрепарата после операции; 1 - просвет привратника, 2 - выраженный фиброз подслизистого слоя

гиперемирована, двенадцатиперстная кишка не изменена. С помощью высокоэнергетической установки LigaSure произведена мобилизация антрального отдела желудка по большой и малой кривизне с пересечением правой желудочной и желудочно-сальниковой артерий. Дополнительно по малой кривизне выполнена селективная ваготомия. Сшивающими аппаратами Endo Gia Universal 40 привратник отсечен от двенадцатиперстной кишки и выполнена дистальная резекция У желудка. Сформирован гастродуоденоанастомоз по Бильрот-1 двухрядными интракорпоральными швами PDS II 4.0 (рис. 3). Кровопотери во время операции не было, длительность вмешательства составила 120 минут.

В послеоперационном периоде пациентке продолжена антибактериальная, противоязвенная и инфу-зионная терапия. Необходимость в обезболивании сохранялась в течение первых 2 суток после операции. Частичное энтеральное кормление начато на 6-е сутки малыми порциями. На 10-е сутки энтеральное питание в полном объеме. Ребенок выписан на 15-е сутки после операции с массой тела 15 кг.

При гистологическом исследовании в резецированном фрагменте пилорического отдела желудка выявлена регенераторная перестройка покровномы-шечного эпителия, в собственной пластинке уменьшение количества функциональных желез, выраженный фиброз подслизистого слоя, гипертрофия мышечного

1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва,

ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация

2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России; 125993, г. Москва,

ул. Баррикадная, 2/1, Российская Федерация

Пыхтеев ДА., Соколов Ю.Ю., Машков А.Е., Слесарев В.В., Сигачев А.В., Гацуцын В.В.

Редкое наблюдение декомпенсированного стеноза привратника у девочки четырехлетнего возраста

Almanac of Clinical Medicine. 2015 November; 42: 114-116

Рис. 5. Внешний вид ребенка через 3 месяца после операции

слоя с дистрофическими изменениями мышечных нервных сплетений (рис. 4).

Через 3 месяца после операции ребенок жалоб не предъявляет, активный, масса тела 22 кг (рис. 5). Контрольная фиброгастродуоденоскопия показала: выход из желудка свободный, зона гастродуоденоана-стомоза без признаков воспаления (рис. 6).

Рис. 6. Гастроскопия через 3 месяца после операции. Гастродуоденоанастомоз проходим, без признаков воспаления

Таким образом, нами продемонстрировано редкое клиническое наблюдение декомпенсиро-ванного приобретенного стеноза привратника у ребенка 4 лет с весьма коротким анамнезом заболевания. Генез формирования стеноза остается недостаточно ясным. Подобные изменения в стенке пилороантрального отдела желудка могли возникнуть как одно из осложнений латентно протекающей цитомегаловирусной инфекции [1]. <§>

Литература / References

1. Demmler GJ. Cytomegalovirus. In: Gonic B, editor. Viral Diseases in Pregnancy. New York; 1994. p. 35-68.

A rare case of decompensated pyloric stenosis in a 4-year-old girl

Pykhteev D.A.1 • Sokolov Yu.Yu.2 • Mashkov A.E.1 • Slesarev V.V.1 • Sigachev A.V.1 • Gatsutsyn V.V.1

A rare clinical case of decompensated acquired pyloric stenosis in a 4-year-old girl is presented. We demonstrated the feasibility of a laparoscopic gastric resection in this young age patient. There were no early and late post-operative complications. Excellent functional and cosmetic results of the surgery were achieved.

Key words: acquired pyloric stenosis, child of young age, laparoscopic gastric resection

doi: 10.18786/2072-0505-2015-42-114-116

Pykhteev Dmitriy A. - PhD, Chief of Department of Pediatric Surgery1

* 61/2-15 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation. Tel.: +7 (495) 631 05 82. E-mail: salta.70@mail.ru

Sokolov Yuriy Yu. - MD, PhD, Professor, Head of Chair of Pediatric Surgery2

Mashkov Aleksandr E. - MD, PhD, Professor, Head of Department of Pediatric Surgery1 Slesarev Vyacheslav V. - PhD, Senior Research Fellow, Department of Pediatric Surgery1 Sigachev Aleksandr V. - Research Fellow, Department of Pediatric Surgery1

Gatsutsyn Vladimir V. - Assistant, Department of Pediatric Surgery1

1 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation

2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education; 2/1 Barrikadnaya ul., Moscow, 125993, Russian Federation