CC BY
13УДК 676.342-089.844(091) doi: 10.31712/2221-7355-2019-9-2-140-151
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП ВЫБОРА ПИЛОРУССОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВО-ЯЗВЕННЫХ ДУОДЕНОСТЕНОЗОВ
КАДЫРОВ Д.М., КОДИРОВ Ф.Д., САФАРОВ ДЖ.Б., АМОНОВ У.М., ТАБАРОВ З.В., САЙДАЛИЕВ Ш.Ш.
ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗиСЗН РТ
Цель исследования. Оптимизация выбора пилоруссохраняющих операций при органосохраняющем хирургическом лечении рубцово-язвенных дуоденостенозов.
Материал и методы. Представлены результаты обследования и хирургического лечения 148 больных с рубцо-во-язвенным дуоденостенозом, из них у 88 применена селективная проксимальная ваготомия (СПВ) в сочетании с дуоденопластикой, у 60 - СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями. Компенсированный стеноз диагностирован у 31 (20,9%) больного, субкомпенсированный - у 73 (49,3%) и декомпенсированный - у 44 (29,8%) больных. Анализированы результаты интраоперационной ревизии пилородуоденальной зоны. Учитывались следующие параметры: локализация стеноза по отношению к пилорическому сфинктеру и контрлатеральной стенке двенадцатиперстной кишки, протяженность и морфологическая форма стеноза, локализация и ширина престенотического участка луковицы.
Результаты. Выделены морфологические формы дуоденостеноза: язвенно-инфильтративная (16,8%), рубцово-язвен-ная (18,2%), рубцовая (65%). Локализация стеноза: пилоростеноз (4,8%), луковичный дуоденостеноз с вовлечением привратника (19,6%), луковичный дуоденостеноз без вовлечения привратника (34,4%), залуковичный стеноз (41,2%). У122 (82,5%) больных выявлен циркулярный (кисетный) стеноз, у 26 (17,5%) - протяженный (трубчатый) стеноз. Реализация топографо-анатомического принципа позволила выполнить 6 вариантов дуоденопластики. Дренирующие желудок операции применяются при отсутствии условий для выполнения дуоденопластики. Заключение. Топографо-анатомический принцип выбора варианта пилоруссохраняющей операции реализуется на основании интраоперационной ревизии пилородуоденального сегмента, что имеет практическое значение для выполнения операции, сохраняющей целостность пилорического сфинктера.
Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, дуоденостеноз, органосохраняющие операции, дуо-денопластика
TOPOGRAPHIC-ANATOMICAL PRINCIPLE OF THE SELECTION OF PYLORUS-PRESERVING OPERATIONS IN CASE OF ORGAN-PRESERVING SURGICAL TREATMENT OF CICATRICIAL-ULCERATIVE DUODENOSTENOSIS
KADYROV D.M., KODIROV F.D., SAFAROV DZH.B., AMONOV U.M., TABAROV Z.V., SAYDALIEV SH.SH.
State Establishment «Institute of Gastroenterology» of the Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan
Aim. Optimization of the selection of pylorus-preserving operations in case of organ-preserving surgical treatment of cicatricial-ulcerative duodenostenosis.
Material and Methods. The results of the examination and surgical treatment of 148 patients with cicatricial-ulcerative duodenostenosis are presented. 88 of them used selective proximal vagotomy (SPV) in combination with duodenoplasty, 60 - SPV in combination with stomach draining operations. Compensated stenosis was diagnosed in 31 (20,9%) patients, subcompensated in 73 (49,3%) and decompensated in 44 (29,8%) patients. The results of the intraoperative revision of the pyloroduodenal zone are analyzed. The following parameters were taken into account: localization of stenosis in relation to the pyloric sphincter and the contralateral wall of the duodenum, the length and morphological form of the stenosis, the localization and width of the prestenotic part of the bulb.
Results. The morphological forms of duodenostenosis were distinguished: ulcerative-infiltrative (16,8%), cicatricial-ulcerative (18,2%), or cicatricial (65%). The following localization of stenosis were identified: pyloric stenosis (4,8%), bulbous duodenostenosis with pylorus involvement (19,6%), bulbous without pylorus involvement (34,4%), and postbulbar stenosis (41,2%). In
122 (82,5%) patients revealed circular (purgular) stenosis, and in 26 (17,5%) patient extended (tubular) stenosis. The implementation of the topographic-anatomical principle made it possible to perform 6 variants of duodenoplasty. Draining stomach operations were applied in the absence of conditions for performing duodenoplasty.
Conclusion. The topographic-anatomical principle of the selection of a variant of a pylorus-preserving operation is implemented on the basis of an intraoperative revision of the pyloroduodenal segment, what has a practical importance for the operation that preserves the integrity of the pyloric sphincter.
Key words: duodenal ulcer, duodenostenosis, organ-saving surgery, duodenoplasty
Актуальность
Во второй половине ХХ столетия фундаментальными исследованиями ряда хирургических школ было установлено, что селективная проксимальная ваготомия (СПВ) в сочетании с дренирующими желудок операциями (ДО) или дуоденопластикой (ДП) является патогенетически обоснованной и физиологически оправданной операцией при рубцово-язвенном дуоденальном стенозе (РЯДС) [4-6, 8,10, 11].
В рамках концепции физиологической хирургии органосохраняющие вмешательства призваны создать наиболее благоприятные условия для скорейшего и надежного заживления язвы ДПК без удаления какой-либо части желудка, дать возможность всей пищеварительной системе функционировать в оптимальных физиологических условиях и тем самым обеспечить пациенту полное выздоровление, быструю медицинскую, социальную и трудовую реабилитацию, также как и высокое качество жизни [1, 7, 12-14]. Органосохраняющие операции не только способствовали значительному снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности, но и улучшению функциональных результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Примерно в 3-4 раза снижена частота функциональных расстройств пищеварительной системы, в 7-9 раз - частота инвали-дизаций. Частота рецидивов язвы составила 5% [5].
Однако в XXI веке хирурги все реже стали применять органосохраняющие операции с ваготомией при осложненной дуоденальной язве, на арену вновь вышла и стала самой востребованной и «народной» операцией резекция желудка [9]. По выражению C. Johnston и соавт. (1991), «никакая другая операция не была так тщательно разработана, как СПВ, поэтому в настоящее время она не должна быть "похоронена"». Если в отношении показаний к применению и деталей техники выполнения селективной проксимальной ваготомии все вопросы окончательно решены, то в отношении выбора сочетающейся с ней операции, устраняющей стеноз и восстанавливающей проходимость двенадцати-
перстной кишки (ДПК), разногласия среди хирургов сохраняются.
ДО и ДП призваны восстанавливать проходимость стенозированной ДПК, но они по сущности отличаются друг от друга: первые разрушают или шунтируют пилорический сфинктер, а вторые сохраняют его анатомическую и функциональную целостность. Нарушение функции привратникового «механизма» является основной причиной развития послеоперационных нарушений, именуемых пострезекционными и поства-готомическими синдромами [5, 13]. Этот факт не вызывает сомнений и признается большинством исследователей.
До сих пор выбор ДО и ДП определяется стереотипом и предпочтениями хирургов. Лишь отдельные авторы при выборе способа ДО или ДП учитывают топографо-анатоми-ческие особенности дуоденостеноза[2 - 4]. Поэтому разработка анатомо-топографи-ческого принципа выбора ДП и ДО, применяемых для устранения рубцово-язвенного дуоденостеноза, является актуальной.
Цель исследования
Оптимизация выбора пилоруссохраня-ющих операций при органосохраняющем хирургическом лечении рубцово-язвенных дуоденостенозов.
Материал и методы исследования
Материалом для настоящего исследования служили результаты комплексного обследования и хирургического лечения 148 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, находившихся в клинике Института гастроэнтерологии МЗиСЗН Республики Таджикистан, за период с 2000 по 2015 гг.
В зависимости от метода хирургического лечения больные разделены на две группы: первую (основная) составили 88 больных, у которых была применена селективная проксимальная ваготомия (СПВ) в сочетании с дуоденопластикой (ДП); во вторую (группа сравнения) включены 60 больных, у которых применена СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями.
До операции всем больным проведено комплексное исследование секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка.
Согласно классификации Ю.М. Панцыре- субкомпенсированный - у 73 (49,3%) и дева, А.А. Гринберга (1979), компенсированный компенсированный - у 44 (29,8%) больных стеноз диагностирован у 31 (20,9%) больного, (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от стадии стеноза
Стадия стеноза I группа (СПВ+ДП) II группа (СПВ+ДО) Всего
Формирующийся - - -
Компенсированный 26 5 31 (20,9%)
Субкомпенсированный 44 29 73 (49,3%)
Декомпенсированный 18 26 44 (29,8%)
Всего 88 60 148
Проведен ретроспективный анализ результатов интраоперационной ревизии пилородуоденальной зоны. При этом учитывались следующие параметры: локализация стеноза по отношению к пилорическому сфинктеру и контрлатеральной стенке ДПК, протяженность и морфологическая форма стеноза, локализация и ширина престено-тического псевдодивертикула луковицы. На основании этих данных выполнялся тот или иной вариант дуоденопластики или же отдавалось предпочтение дренирующей желудок операции.
Результаты и их обсуждение
Дооперационное эндоскопическое и рентгенологическое исследования при рубцово-язвенном стенозе не дают полного представления о топографо-анатомиче-ских и патоморфологических изменениях в пилородуоденальной зоне. В этой связи главная роль в выборе оптимального способа пластической реконструкции луковицы ДПК отводится топографо-анатомическим и морфологическим критериям, полученным при интраоперационном исследовании. Поэтапное интраоперационное исследование может дать точное представление о характере поражения луковицы ДПК рубцово-язвенным процессом, определить дилатированный истонченный привратник, метод дренирования желудка и возможность выполнения дуоденопластики и сохранения привратника.
Интраоперационное исследование включает в себя следующие этапы: создание оптимального доступа к ДПК; снятие руб-цово-спаечной мантии с зоны стенозирова-ния; мобилизацию надстенотической части луковицы; мобилизацию ДПК по Кохеру; определение локализации и протяженности дуоденостеноза и его отношение к пи-
лорическому сфинктеру; оценка наличия и выраженности воспаления и пенетрации язвы в стенозированном отрезке кишки; дуоденотомию выше и ниже стеноза; пластическое восстановление непрерывности ДПК с использованием прецизионного шва; мезоперитонезацию линии шва.
Интраоперационное исследование позволило выделить особенности, характерные для рубцово-язвенного дуоденостеноза. Во-первых, это расширение надстенотической части луковицы ДПК в виде псевдодивертикула или «антрализации» - слияние остатков луковицы с дилатированным истонченным привратником и антральным отделом желудка с образованием единого «мешка». Идентификация привратника, особенно при декомпенсированном стенозе, - один из важных моментов операции. Последний истончен, дилатирован, как правило, не дифференцируется от антрального отдела желудка.
После снятия рубцово-спаечных наложений открывается зона поражения, последняя может быть язвенно-инфильтративной (16,8%) рубцово-язвенной (18,2%) или рубцовой (65%) (табл. 2).
Наличие воспалительного инфильтрата в зоне стеноза, как правило, ограничивает возможность применения дуоденопластики, поэтому для его ликвидации первостепенное значение имеет адекватное противоязвенное лечение перед операцией.
Следующий этап интраоперационной диагностики - нахождение привратника. При компенсированном стенозе пилорус несколько гипертрофирован, практически не изменен, его нахождение не вызывает трудностей. При субкомпенсированном стенозе пилорус несколько дилатирован, гипертрофирован, находится на привычном месте. При
декомпенсированном стенозе пилорус резко истончен, дилатирован, практически не сокращается, его диаметр соответствует расширенному антральному отделу желудка. Дила-тированный привратник и антральный отдел сливаются с расширенной надстенотической частью луковицы ДПК, образуя единый «мешок». Данная перестройка надстенотической части ДПК, слияние её с привратником и антральным отделом получили название «ан-трализация луковицы ДПК». Она характерна только для больных декомпенсированным
В зависимости от протяженности руб-цового поражения мы различаем форму стеноза - циркулярную (кисетную), когда рубцовым процессом поражаются все стенки луковицы по типу кольца, поражая только передней или передне-боковых стенок по большой или малой кривизне ДПК, а также тубулярную форму, т.е. протяженный стеноз (табл. 4).
У 122 (82,5%) больных выявили циркулярный (кисетный) стеноз, а у 26 (17,5%) - протяженный (трубчатый) стеноз. К протяженным мы относим стенозы, протяженность которых составляет 2-4 см и более. Менее протяженные стенозы не затрудняют технику выполнения дуоденопластики, а техника выполнения пластического вмешательства при более протяженных стенозах имеет свои особенности.
стенозом. Знание феномена «антрализации» луковицы у больных с декомпенсированным стенозом исключает ошибки с постановкой неправильного инструментального диагноза стеноза привратника. По отношению к пилорическому сфинктеру мы выделяем следующие локализации стеноза: пилоро-стеноз (4,8%), луковичный дуоденостеноз с вовлечением в рубцово-язвенный процесс привратника (19,6%), луковичный дуоденостеноз без вовлечения привратника (34,4%) и залуковичный стеноз (41,2%) (табл. 3).
2
Таблица 3
В зависимости от конкретной ситуации, что устанавливается в процессе вмешательства, определяются объем и характер хирургического воздействия, что и составляет содержание разработанных операций при различных вариантах хирургической анатомии.
Самыми информативными в интраопе-рационной диагностике дуоденального руб-цово-язвенного стеноза, его уровня, формы и выраженности являются анатомические структуры надстенотического расширения, так как сегментарное или тубулярное сужение просвета ДПК, независимо от его степени, всегда сопровождается вторичным надстенотическим расширением. По форме надстенотическое расширение ДПК может быть с псевдодивертикулами и без них, т.е. иметь одну общую мешковидную полость.
Таблица
Распределение больных в зависимости от морфологической формы стеноза
Группы больных Язвенно-инфильтративная Язвенно-рубцовая Рубцовая
I группа (СПВ+ДП) (п=88) 13 (14,7%) 15 (17,1%) 60 (68,2%)
II группа (СПВ+ДО) (п=60) 12 (20%) 12 (20%) 36 (60%)
Всего 25 (16,8%) 27 (18,2%) 96 (65%)
Распределение больных в зависимости от локализации стеноза
Группы больных Пилоростеноз Луковичный дуоденостеноз с вовлечением привратника Луковичный дуоденостеноз без вовлечения привратника Залуковичный дуоденогсте-ноз
I группа (СПВ+ДП) - 5 26 57
II группа (СПВ+ДО) 7 24 25 4
Всего 7 (4,8%) 29 (19,6%) 51 (34,4%) 61 (41,2%)
Важным элементом для формирования варианта дуоденопластики является локализация престенотического псевдодивертикула луковицы ДПК. От локализации стенози-рованного участка кишки зависит место и форма псевдодивертикула: при локализации стеноза со стороны большой кривизны (верхняя или наружная полукружность) ДПК, что мы наблюдали в 75 (85,2%) наблюдениях, формируется асимметрично расположенный
Таким образом, на основании результатов интраоперационной ревизии пилородуоде-нальной зоны определяется способ пластического восстановления проходимости ДПК и
псевдодивертикул со стороны малой кривизны (внутренней полукружности); при локализации стенозированного участка со стороны внутренней полукружности кишки псевдодивертикул образуется на противоположной полукружности кишки (6 случаев - 6,8%); при локализации стеноза строго на передней стенке кишки образуются два симметричных псевдодивертикула со стороны большой и малой кривизны кишки (7 случаев - 8%).
возможность сохранения целостности привратника. В таблице 5 представлены варианты дуоденопластики и дренирующих желудок операций в рассматриваемых группах больных.
Варианты операций и группы больных ДП типа Финнея Обратн. вариант Фин-нея ДП II тип Финнея ДП с доз.пилоротом. ДП симметрич. дивертикулах Бульбодуодено-анастомоз Поперечный ГДА ГДА по Жабуле ПП по Финнею
I группа (СПВ+ДП) п=88 59 6 5 5 7 6 - - -
II группа (СПВ+ДО) п=60 - - - - - - 52 2 6
Всего 59 6 5 5 7 6 52 2 6
Таблица 4
Распределение больных в зависимости от протяженности стеноза
Группы больных Пилоростеноз Луковичный дуоденостеноз с вовл. приврат. Луковичный дуоденостеноз без вовл. приврат. Залуковичный дуоденостеноз
протяженность стеноза кисет. труб-чат кисет. труб-чат кисет. труб-чат кисет. труб-чат
I группа (СПВ+ДП) п=88 - - 5 - 24 2 47 10
II группа (СПВ+ДО) п=60 6 1 21 3 16 9 3 1
Итого 6 1 26 3 40 11 50 11
Таблица 5
Варианты дуоденопластики и дренирующих желудок операций
Среди вариантов операции наиболее часто (65 больных) выполнена дуоденопла-стика типа Финнея. Она применялась при асимметричной кисетной рубцово-язвен-ной деформации, когда стенозированный участок луковицы ДПК располагался со стороны верхней полукружности (большой кривизны) кишки, а псевдодивертикул луковицы - со стороны нижней полукружности (малой кривизны) (рис. 1).
Рис. 1. Асимметричная рубцово-язвенная
деформация базалъного уровня ДПК с формированием псевдодивертикула по большой кривизне луковицы
Техническое выполнение дуоденопласти-ки при асимметричной рубцово-язвенной деформаци ДПК с образованием псевдодивертикула по большой кривизне луковицы представлено на рис. 2.
вицы ДПК, после мобилизации псевдодивертикулов и постстенотического отдела ДПК, отступя от привратника на 1-1,5 см, производились два подковообразных разреза со стороны малой и большой кривизны, переходящих от псевдодивертикулов на по-стстенотический отдел ДПК (рис. 4).
Рис. 3. Вариант дуоденопластики при луковичном дуоденостенозе с локализацией псевдодивертикула со стороны большой кривизны ДПК
Рис. 2. Вариант дуоденопластики при луковичном дуоденостенозе с локализацией псевдодивертикула со стороны малой кривизны ДПК
При расположении псевдодивертикула луковицы со стороны верхней полукруж-ности (большая кривизна) ДПК у 6 больных производился атипичный вариант дуоде-нопластики типа Финнея с обратно расположенной линией разреза дуоденотомии вогнутостью, обращенной в сторону большой кривизны (рис. 3).
У 7 больных при локализации стенозиру-ющего рубца на передней стенке и наличии двух симметричных псевдодивертикулов со стороны малой и большой кривизны луко-
Рис. 4. Симметричная деформация: а - базальное расположение язвы; б - вид дуоденотомии; в - форма дуоденопластики (окончательный вид операции)
На задней стенке узловыми швами формировались две симметричные «шпоры» со стороны малой и большой кривизны. Передняя стенка ушивалась двухрядными узловыми швами, первый - по Пирогову-Ма-тещуку в непосред-ственной близости от привратника, второй - серозно-мышечные узловые швы между препилорическим отделом желудка и постстенотическим отделом ДПК. Тем самым сохранялся интактность привратника.
При ширине надстенотического участка менее 2 см, интактности привратника, наличии одного или двух псевдодивертикулов со стороны большой или малой кривизны ДПК имеется техническая возможность выполнения следующиго варианта дуоденопластики, представленного на рисунке 5.
При расположении стеноза близко от привратника, но без вовлечения его в руб-цовый процесс у 5 больных линию подковообразной дуоденотомии проводили в непосредственной близости от привратника (1 см) с переходом на постстенотиче-
ский отдел ДПК, формируют два киля по обеим кривизнам, а для формирования передней стенки дуоденопластики первый ряд формируют узловыми швами по Пирогову-Матещуку, но без захвата мышц привратника, а второй ряд швов накладывают над привратником, между двенадцатиперстной кишкой и препилорическим отделом желудка.
При расположении стенозированного участка в залуковичной части двенадцатиперстной кишки, когда над стенозом имеется расширенная симметрично расположенная луковица в виде мешковидного дивертикула, а расстояние от привратника до стеноза составляет не менее 3 см. При этом после поэтапного освобождения луковицы из рубцово-спаечных наслоений и мобилизации постстенотического отдела ДПК между луковицей и постстенотическим отделом формируют бульбодуоденоанастомоз двухрядными узловыми швами.
Рис. 5. Дуоденопластика при базальном луковичном дуоденостенозе без вовлечения привратника в рубцово-язвенный процесс
При частичном вовлечении привратника в рубцовый процесс у 5 больных использовали модификацию дуоденопластики с дозированной пилоротомией. При этом подковообразный разрез двенадцатиперстной кишки, используемый в предыдущих случаях, дополняют парциальной поперечной пилоротомией в зоне рубцового втяжения привратника. Для формирования передней стенки дуоденопластикипервый ряд накладывают узловыми швами по Пирогову-Ма-тещуку, но без захвата мышц привратника, второй ряд швов накладывают над привратником, между двенадцатиперстной кишкой и препилорическим отделом желудка (рис. 6). Это ведет к восстановлению проходимости двенадцатиперстной кишки и привратника, не нарушая его функции.
Рис. 6. Дуоденопластика с дозированной пилоротомией при луковичном дуоденостенозе с вовлечением привратника в рубцово-язвенный процесс
Под наблюдением находилось 22 больных с локализацией стеноза на постбульбарном уровне ДПК. Данная локализация характеризовалась разнообразием видов надстено-тической деформации (рис. 7).
Рис. 7. Виды надстенотических деформаций при постбульбарном дуоденостенозе
После освобождения луковицы ДПК из рубцовых сращений и мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, между пре - и постстенотическими отделами ДПК накладывали первый ряд серозно-мышечных швов. Производили два одинаковых по длине поперечных разреза (дуоденотомию) выше и ниже стенозированного участка, на заднюю стенку дуодено-дуоденоанастомоза накладывали второй ряд узловых швов через все слои стенки кишки. Затем накладывались два ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза, первый - по Пирогову-Матещуку, второй - серозно-мышечные узловые швы. При этом ширина анастомоза должна составлять около 4 см. На рис. 8 представлена методика выполнения бульбодуоденоанастомоза при постбульбарном дуоденостенозе.
Трубчатые стенозы могут быть расположены на различных уровнях: базально, кор-порально, постбульбарно, со стороны малой кривизны, со стороны большой кривизны ДПК, по середине. Их протяженность составлял от 2 до 4 см (рис. 9).
Рис. 8. Вариант выполнения бульбодуоденоанастомоза при постбульбарном дуоденостенозе
Рис. 9. Этап интраоперационного исследования. Трубчатый дуоденостеноз на уровне луковицы и постбульбарного отдела ДПК
Мы наблюдали 12 больных с данным видом рубцово-язвенного стеноза.
престенотического псевдодивертикула луковицы, зона протяженного стеноза и постстено-тического отдела двенадцатиперстной кишки с целью расширения площади для формирования передней стенки дуоденопластики. Затем выполняется подковообразная дуоденотомия максимально близко к задней стенке пре- и постстенотического отделов кишки и зоны стеноза на всем протяжении. Задняя стенка дуоденопластики формируется путем сшивания лоскутов выше и нижележащих стенок кишки однорядными узловыми швами. При этом передняя стенка пре- и постстенотическо-го отделов кишки максимально сближаются друг к другу. Передняя стенка формируется путем ушивания верхнего и нижнего лоскутов двухрядными узловыми швами с использованием стенотического участка (первый ряд - узловыми швами по Пирогову-Матещуку, второй - отдельными серозно-мышечными узловыми швами). После завершения дуоденопластики зона стеноза расширяется до 3,5-4 см, полностью восстанавливается проходимость по двенадцатиперстной кишке, сохраняется пилорический сфинктер.
Рис. 10. Вариант выполнения дуоденопластики при тубулярном стенозе, расположенном по середине ДПК
Предлагаются варианты дуоденопластики в зависимости от локализации рубцово-язвенного дуоденостеноза по большой или малой кривизне двенадцатиперстной кишки. У 5 больных при тубулярном стенозе, расположенном по середине кишки, при отсутствии воспалительной инфильтрации тканей, как правило, удалось выполнить бульбодуоде-ноанастомоз, представленный на рисунке 11.
Решение задачи достигается поэтапным выделением двенадцатиперстной кишки выше и ниже стеноза, стенозированного участка из рубцово-спаечной «мантии», мобилизации по Кохеру и идентификации привратника. Дополнительно мобилизуется задняя стенка
а б в
Рис. 11. Способ дуоденопластики при локализации протяженного дуоденостеноза по большой кривизне двенадцатиперстной кишки: а - протяженный рубцово-язвенный дуоденостеноз; б - вид
подковообразной дуоденотомии; в - дуоденоплоастика в завершенном виде
а б в
Рис. 12. Способ дуоденопластики при локализации протяженного дуоденостеноза
по малой кривизне двенадцатиперстной кишки: а - протяженный рубцово-язвенный дуоденостеноз; б - вид подковообразной дуоденотомии; в - дуоденопластика в завершенном виде
б
Рис. 13. Дуоденопластика при протяженном
рубцово-язвенном дуоденостенозе: а - вариант протяженного рубцово-язвенного дуоденостеноза; б - вид подковообразной дуоденотомии; в - дуоденопластика в завершенном виде
При собственно пилоростенозе (7 больных) и луковичном дуоденостенозе с вовлечением привратника в рубцово-язвенный процесс (8 больных), луковичном дуоденостенозе без вовлечения привратника (37 больных), но коротком (менее 1-1,5 см) престенотическом участке луковицы, когда отсутствуют технические возможности сохранения целостности привратника, мы отдаём предпочтение поперечному ГДА, который выполнялся по следующей методике (рис. 14 и 15).
а б в
Рис. 14. Поперечный гастродуоденоанастомоз при луковичном стенозе с вовлечением привратника в рубцово-язвенный процесс: а - вид стеноза; б - поперечные разрезы ДПК и препилорического отдела желудка; в - вид после завершения операции
Рис. 15. Поперечный гастродуоденонастомоз при собственно пилоростенозе
После мобилизации постстенотического отдела ДПК и освобождения привратника от рубцово-спаечных наслоений, между препилорическим отде-лом желудка и по-стстенотическим отделом ДПК накладыва-
ется ряд серозно-мышечных швов отступя от привратника на 0,5 см. Просветы желудка и ДПК вскрываются в строго поперечном направлении на протяжении 35 мм, накладывается второй ряд узловых швов на заднюю стенку анастомоза.
На переднюю стенку анастомоза накладываются швы по Пирогову-Матещуку и серозно-мышечные швы (рис. 15). Производится мезоперитонезация анастомоза путем подшивания свободного края «мантии» ДПК к линии швов анастомоза.
ГДА по Жабуле применяли у 2 больных с воспалительным инфильтратом в зоне луковичного стеноза при отсутствии условий для выполнения других видов дренирующих операций.
Пилоропластика по Финнею применена у 6 больных с истинным пилоростенозом (2) и луковичным дуоденостенозом с вовлечением привратника в рубцово-язвенный процесс (4).
Заключение
Таким образом, ДП - нестандартное пластическое вмешательство, требующее творческого подхода в выборе технических способов восстановления проходимости ДПК. Топографо-анатомический принцип выбора ДП и ДО реализуется на основании интраоперационной ревизии пилородуоде-нального сегмента, при которой определяется морфологическая форма и локализация рубцово-язвенного стеноза, его отношение к пилорическому сфинктеру, что приобретает конкретное практическое значение для выполнения вариантов пластического восстановления проходимости ДПК с сохранением целостности пилорического сфинктера. ДО являются во многом вынужденными вмешательствами, так как топо-графо-анатомические и морфологические критерии, выявленные интраоперационно, не всегда позволяют сохранять целостность пилорического сфинктера. Их применение должно быть обосновано невозможностью сохранения привратника по топографо-ана-томическим и морфологическим критериям. Знание закономерностей морфологической обусловленности основных анатомических признаков сегментарных и тубулярных стенозов позволяют хирургу определить точную их локализацию и анатомическую форму сужения ДПК, интактность привратника, а это, в свою очередь, позволяет точно выбрать и выполнить оптимальный вариант пилоро-сохраняющей операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
а
в
ЛИТЕРАТУРА
1. Богопольский П.М., Крылов Н.Н., Балалыкин Д.А., Бабкин О.В., Бабкин Д.О. К истории хирургического лечения язвенной болезни // История медицины, 2015. - Т.2, № 3. - С. 333-350.
2. Дидигов М.Т., Дурлештер В.М., Ключников О.Ю. Способ бульбодуоденопластики при осложненной хронической язве задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2014. - № 4. - С. 11-14.
3. Дидигов М.Т., Дурлештер В.М., Карипиди Г.К., Бабенко Е.С., Ключников О.Ю., Кешишян В.А. Хирургическое лечение декомпенсированного рубцово-язвен-ного дуоденального стеноза // Кубанский научный медицинский вестник.- 2010. - № 3 - 4(117 - 118). - С. 55-60.
4. Дурлештер В.М., Дидигов М.Т., Карипиди Г.К. Тактика лечения больных декомпенсированным руб-цово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки // Кубанский научный медицинский вестник, 2013. - № 7 (142). - С. 81-85.
5. Крылов Н.Н., Пятенко Е.А. Вклад клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко 1-го Московского медицинского института им. И.М.Сеченова в разработку органосберегающих операций с вагото-мией для лечения язвенной болезни // История медицины.- 2016. - Т. 3, № 4. - С. 412 - 425.
6. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2001. - № 1. - С. 27-32.
7. Кульчиев А.А., Морозов А.А., Тедеев С.У., Гала-чиев С.М., Дзбоев Д.М. Хирургическое лечение рубцо-во-язвенгного стеноза пилородуоденального канала // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2015. - № 3-4.-С. 62-70.
8. Курыгин А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии: легенды и действительность // Вестник хирургии им. Грекова.- 2006. - Т.165, № 4.- С. 83-86.
9. Лобанков В.М. Язвенная болезнь: концепция лечебной стратегии //Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2012.- № 3.- С. 41-49.
10. Окоемов М.Н., Кузин Н.М., Крылов Н.Н., Майорова Ю.Б. Сравнительная характеристика эффективности операций при язвенном пилородуоденальном стенозе // Хирургия.- 2002. - № 5. - С. 26 -29.
11. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Михалёв А.И. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденально-го стеноза // Хирургия.- 2003. - №2. - С. 16-21.
12. Репин В.Н., Репин М.В., Гудков О.С., Ефимуш-кина А.С., Артмеладзе М.С., Поляков С.Н. Аспекты диагностики и реконструктивно-восстановительной
REFERENCES
1. Bogopolskiy P. M., Krylov N. N., Balalykin D. A., Babkin O. V., Babkin D. O. K istorii khirurgicheskogo lecheniya yazvennoy bolezni [On the history of surgical treatment of peptic ulcer]. Istoriya meditsiny - History of medicine, 2015; 2 (3); 333-350.
2. Didigov M. T., Durleshter V M., Klyuchnikov O. Yu. Sposob bulboduodenoplastiki pri oslozhnennoy khronicheskoy yazve zad-ney stenki lukovitsy dvenadtsatiperstnoy kishki [Method of Bulba duodenoplasty in complicated chronic ulcer of the posterior wall of the duodenal bulb]. Khirurgiya - Surgery, 2014; 4: 11-14.
3. Didigov M. T., Durleshter V M., Karipidi G. K., Babenko E. S., Klyuchnikov O. Yu., Keshishyan V. A. Khirurgicheskoe lechenie dekompensirovannogo rubtsovo-yazvennogo duodenalnogo stenoza [Surgical treatment of decompensated scar-ulcer duodenal stenosis]. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik- Kuban Scientific Medical Bulletin, 2010; 3-4(117 - 118): 55-60.
4. Durleshter V. M., Didigov M. T., Karipidi G. K. Taktika lecheniya bolnykh dekompensirovannym rubtsovo-yazvennym stenozom dvenadtsatiperstnoy kishki [Tactics of treatment of patients with decompensated scar-ulcerative stenosis of the duodenum]. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik - Kuban Scientific Medical Bulletin, 2013; 7(142): 81-85.
5. Krylov N. N., Pyatenko E. A. Vklad kliniki fakultetskoy kh-irurgii im. N.N.Burdenko 1-go Moskovskogo meditsinskogo instituta im. I.M.Sechenova v razrabotku organosberegayushchikh operatsiy s vagotomiey dlya lecheniya yazvennoy bolezni [Contribution of the clinic of faculty surgery named after N.N. Burdenko of the 1st Moscow medical Institute named after I. M. Sechenov in the development of organ-saving operations with vagotomy for the treatment of peptic ulcer]. Istoriya meditsiny-History ofmedicine, 2016; 3(4): 412-425.
6. Kuzin M. I. Aktualnye voprosy khirurgii yazvennoy bolezni zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki [Topical issues of gastric and duodenal ulcer surgery]. Khirurgiya - Surgery, 2001; 1: 27-32.
7. Kulchiev A. A., Morozov A. A., Tedeev S. U., Galachiev S. M., Dzboev D. M. Khirurgicheskoe lechenie rubtsovo-yazvengnogo stenoza piloroduodenalnogo kanala [Surgical treatment of scar-ulcer stenosis of the pyloroduodenal canal]. Vestnik khirurgicheskoy gastro-enterologii - Bulletin ofsurgical gastroenterology, 2015; 3-4: 62-70.
8. Kurygin A. A. Vagotomiya v khirurgicheskoy gastroenter-ologii:legendy i deystvitelnost [Vagotomy in surgical gastroenterology: legends and reality]. Vestnik khirurgii im. Grekova - Herald of surgery named after Grekov, 2006; 165 (4): 83-86.
9. Lobankov V M. Yazvennaya bolezn: kontseptsiya lechebnoy strategii [Peptic ulcer disease: the concept of therapeutic strategy]. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii - Bulletin of surgical gastroenterology, 2012; 3: 41-49.
10. Okoemov M. N., Kuzin N. M., Krylov N. N., Mayorova YU.B. Sravnitelnaya kharakteristika effektivnosti operatsiy pri yazvennom piloroduodenalnom stenoze [Comparative characteristics of the effectiveness of operations in ulcerative pyloroduodenal stenosis]. Khirurgiya - Surgery, 2002; 5: 26-29.
11. Pantsyrev Yu. M., Chernyakevich S. A., Mikhalev A. I. Khirurgicheskoe lechenie yazvennogo piloroduodenalnogo stenoza [Surgical treatment of ulcerative pyloroduodenal stenosis]. Khirurgiya - Surgery, 2003; 2: 16-21.
12. Repin V. N., Repin M. V., Gudkov O. S., Efimushkina A. S., Artmeladze M. S., Polyakov S. N. Aspekty diagnostiki i rekon-struktivno-vosstanovitelnoy khirurgii funktsionalnykh narusheniy
хирургии функциональных нарушений пищеварительной системы // Пермский медицинский журнал.- 2016. - Т.ХХХШ, № 4. - С. 34-42
13. Чернов В.Н., Долгарёв С.О. Результаты лечения язвенной болезни методом радикальной дуоденопластики // Хирургия.- 2013. - № 4. - С. 48-52.
14. Чистохин С.Ю., Гончар В.Я., Блюменкранц А.Э., Белоцкая Л.В., Баятакова Д.А. Клинические и функциональные результаты органосберегающих и экономных операций на желудке с ваготомией // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2010.- № 3(73). - С. 178-183.
pishchevaritelnoy sistemy [Aspects of diagnosis and reconstructive surgery of functional disorders of the digestive system]. Permskiy meditsinskiy zhurnal - Perm medical journal, 2016; KHKHKHUI (4): 34-42.
13. Chernov V N., Dolgarev S. O. Rezultaty lecheniya yaz-vennoy bolezni metodom radikalnoy duodenoplastiki [Results of treatment of peptic ulcer disease by radical duodenoplasty]. Khiru-rgiya - Surgery, 2013; 4: 48-52.
14. Chistokhin S. Yu., Gonchar V. Ya., Blyumenkrants A. E., Belotskaya L. V., Bayatakova D. A. Klinicheskie i funktsionalnye rezultaty organosberegayushchikh i ekonomnykh operatsiy na zheludke s vagotomiey [Clinical and functional results of organ-saving and economical gastric surgery with vagotomy]. Byulleten VSNTS SO RAMN - Bulletin of the East Siberian Scientific Center SB RAMS, 2010; 3(73): 178-183.
Сведения об авторах: Кадыров Давронжон Мухамеджанович -
старший научный сотрудник ГУ «Институт гастроэнтерологии», зав. лабораторией желудочно-кишечной патологии и отделения хирургии желудка и кишечника, д.м.н.; тел.: (+992) 93 527 99 40
Кодиров Фарход Давронжонович -
врач-хирург отделения хирургии желудка и кишечника ГУ «Институт гастроэнтерологии», к.м.н.; тел.: (+ 992) 91 998 38 30 Сафаров Джобир Бекмуродович - врач-хирург отделения хирургии желудка и кишечника ГУ «Институт гастроэнтерологии»; тел.: (+992) 93 567 03 03
Амонов Улугбек Мухамадиевич - врач-хирург отделения хирургии желудка и кишечника ГУ «Институт гастроэнтерологии»; тел.: (+992) 98 752 03 03
Табаров Зафар Валиевич - врач-хирург отделения хирургии печени и поджелудочной железы ГУ «Институт гастроэнтерологии»; тел.: (+992) 98 857 61 16
Сайдалиев Ширинджон Шарипович - асс.
кафедры хирургических болезней № 1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, к.м.н.; тел.: (+ 992) 918 67 36 01
Information about authors:
Kadyrov Davronzhon Mukhamedzhanovich - Senior Research Officer of the State Establishment «Institute of Gastroenterology» of the Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan, Head of the Laboratory of Gastrointestinal Pathology and Department of Gastric and Intestinal Surgery, Doctor of Medical Sciences; tel: (+992) 93 527 99 40
Kodirov Farkhod Davronzhonovich - the Surgeon of the Department of Gastric and Intestinal Surgery of the State Establishment «Institute of Gastroenter-ology» of the Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan, Candidate of Medical Sciences; tel.: (+ 992) 91 998 38 30
Safarov Dzhobir Bekmurodovich - the Surgeon of the Department of Gastric and Intestinal Surgery of the State Establishment «Institute of Gastroenterolo-gy» of the Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan; tel.: (+992) 93 567 03 03
Amonov Ulugbek Mukhamadievich - the Surgeon of the Department of Gastric and Intestinal Surgery of the State Establishment «Institute of Gastroenter-ology» of the Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan; tel.: (+992) 98 752 03 03
Tabarov Zafar Valievich - the Surgeon of the Department of Liver and Pancreatic Surgery of the State Establishment «Institute of Gastroenterology» of the Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan; tel.: (+992) 98 857 61 16
Saydaliev Shirindzhon Sharipovich - Assistant of the Department of Surgical Diseases №1 of the Avi-cenna Tajik State Medical University, Candidate of Medical Sciences; tel.: (+ 992) 918 67 36 01
ИНТИХОБИ ПРИНСИПИ ТОПОГРАФЙ - АНОТОМИИ ЧАРРОХИИ ПИЛОРУСНИГОХДОРАНДА ХАНГОМИ ТАБОБАТИ ЧАРРОХИИ УЗВНИГОХДОРАНДАИ ЧАРОХАТЙ-ЗАХМЙ
К,ОДИРОВ Д.М., К,ОДИРОВ Ф.Д., САФАРОВ Б.Х., АМОНОВ У.М., ТАБАРОВ З.В., САЙДАЛИЕВ Ш.Ш.
МД «Пажу^ишгоди гастроэнтерология»- ВТ ва Х,ИА Ч,Т
Мацсади тадкццот. Мутобщгардонии интихоби царроции пилоруснигоцдоранда хангоми табобати царроции узвнигоцдорандаи дуоденостенозцои цароцатноку захмин.
Мавод ва усулцои тадкццот. Натицаи ташхис ва табобати царроции 148 бемор бо дуоденостенозцои цароцатноку захмин нишон дода шудааст, ки дар 88 нафари он ваготомияи селектеви-проксимали (ВСП) дар цамбастаги бо дуоденопластика истифода шуда, дар 60 нафар ВСП бо царроции дренажкунии меъда гузаронида шуд.
Стенози компенсаторы дар 31 (20,9%), субкомпенсатори дар 73 (49,3%) ва декомпенсатори - дар 44 (29,8%) бемор ташхис карда шуд. Натицаи санциши дохилицарроции мавзеи пилородуоденали тацлил карда шуд. Пацлуцои зерин ба инобат гирифта шуданд: цойгиршавии стеноз нисбат ба цалкамушаки пилорики ва девораи контрлатералии рудаи дувоздацангушта, дарози ва шакли морфологии стеноз, цой-гиршави ва пацнии цитъаи пешазстенозии пиёзаки рудаи дувоздацангушта.
Натицщо. Намудцои морфологии дуоденостеноз маълум карда шуд: (16,8%) - захми-илтицоби, (18,2%)-цароцати- захми ё (65%)- цароцати. Чойгиршавщои зерини стеноз маълум карда шуд: (4,8%)-пилоро-стеноз, (19,6%)-дуоденостенози пиёзаки рудаи дувоздацангушта бо фарогирии цалкамушак, (34,4%)-ду-оденостенози пиёзак бе фарогирии цал^амушак ва (41,2%)- стенози баъди пиёзак. Дар 122 бемор (82,5%) стенози даври ва дар 26 бемори (17,5%) стенеози дароз (нойи) муайян гардид. Истифодаи принсипи то-пографи-анатоми имкон фароцам овард, ки то 6 намуди дуоденопластика ицро карда шавад. Чарроцицои дренажии меъда дар дар мавриди гайриимкон будани ицрои дуоденопластика истифода бурда мешавад. Хулоса. Интихоби принсипи топографи-анатомии намуди царроции пилоруснигоцдоранда дар асоси санциши дохилицарроции цисми пилородуоденали ицро карда мешавад, ки барои гузаронидани царроцицои нигацдории цал^амушаки пилорики ацамияти амали дорад.
Калимщои асоси: бемории захми рудаи дувоздацангушта, дуоденостеноз, царроцицои узвнигоцдоранда, дуоденопластика
