CC BY
23
клинические наблюдения
* Иллюстрации к статье — на цветной вклейке в журнал.
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ ЖЕЛУДКА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДИАФРАГМЫ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА*
Дронова О. Б.1, Колесникова Е. В.1-2, Третьяков А. А.1, Петров С. В.1
1 Оренбургский Государственный медицинский университет
2 ГБУЗ «Оренбургская областная больница № 3»
CONGENITAL MALFORMATIONS OF STOMACH. CLINICAL CASES OF THE STOMACH ANTRUM
Dronova O. B.1, Kolesnikova E. V.1-2, Tretyakov A. A.1, Petrov S. V.1
1 Orenburg State Medical University
2 Orenburg regional hospiral № 3
Дронова Ольга Борисовна
Dronova Olga B. mdc2005@yandex.ru
Дронова О. Б. — Оренбургский Государственный медицинский университет, д.м.н., профессор кафедры хирургии Колесникова Е. В. — Оренбургский Государственный медицинский университет, ассистент кафедры хирургии, врач-эндоскопист ГБУЗ «Оренбургская областная больница № 3»
Третьяков А. А. — Оренбургский Государственный медицинский университет, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии
Петров С. В. — Оренбургский Государственный медицинский университет, к.м.н., ассистент кафедры хирургии Dronova O. B. Orenburg State Medical University, Department of Surgery, Professor Doctor of Medical sciences Kolesnikova E. V. Orenburg State Medical University, Department of Surgery, assistant, physician, Orenburg regional hospital № 3 Tretyakov A. A. Orenburg State Medical University, Head of the Department of Surgery, Professor Doctor of Medical sciences Petrov S. V. Orenburg State Medical University, Department of Surgery, assistant, Candidate of Medical sciences
Резюме
Цель исследования. Обратить внимание врачей эндоскопистов, хирургов, гастроэнтерологов на возможность встретить в практической деятельности редкую врожденную аномалию — мембрану препилорического отдела желудка
Материал и методы: Представлен больной В., 20 лет, которому проведены клиническое, эндоскопическое и рентгенологическое исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Результаты: У больного В., во время видеоэзофагогастродуоденоскопии выявлена мембрана в препилорическом отделе с отверстием до 9х5 мм в центре мембраны с нормально функционирующим привратником, что подтверждено Алогически. Проведено антихеликобактерное лечение Нр-ассоциированного гастрита.
Заключение: Представленный редкий случай препилорической диафрагмы с отверстием больше 8 мм свидетельствует о возможности медикаментозного лечения гастрита без нарушения эвакуаторной функции желудка, не прибегая к хирургическому лечению.
Ключевые слова: врожденная аномалия желудка, препилорическая диафрагма. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 128 (4): 86-89
Summary
Aim of the study. Pay attention endoscopists doctors, surgeons, gastroenterologists at the opportunity to meet in practice a rare congenital anomaly — the membrane of the prepiloric part of the stomach.
Material and methods: Submitted the patient B., 20 years old, who underwent clinical, endoscopic and radiological studies of the upper gastrointestinal tract.
Results: Patient B., during videoezofagogastroduodenoskopi found in the membrane of prepiloricly department with up to 9x5 mm hole in the center of the membrane with a normally functioning gatekeeper, which is confirmed by R-logicall. The treatment of H. pylori-associated gastritis was used.
Conclusion: The presented a rare case prepiloricly orifice greater than 8 mm indicates the possibility of drug treatment the gastritis without breaking the evacuation function of the stomach, without resorting to surgery.
Keywords: congenital anomaly of the stomach, the diaphragm of prepiloric part. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 128 (4): 86-89
Аномалии развития пищеварительного тракта относительно часты и составляют около трети общего числа аномалий, но атрезия желудка, или пило-рическая атрезия, или врожденная мембранозная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается примерно в 1 случае на 40000 родов. Это очень редкая аномалия, проявляющаяся мембранозной, шнуровидной и сегментарной атрезией слизистой оболочки, в результате чего суживается выходной отдел желудка или полностью закрывается выход из него [1,2]. Первое сообщение о таком пороке развития принадлежит, вероятно, Landeter (1879), который при патологическом вскрытии мужчины 44 лет в препило-рической части желудка обнаружил мембрану с отверстием диаметром 1,5 см. С тех пор описано около 100 наблюдений желудочных и дуоденальных врожденных мембран [3]. Этот порок развития обычно выявляют в первые дни жизни ребенка, хотя в литературе имеются указания на наличие мембраны в области привратника у взрослых людей. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев [4] отметили, что первое сообщение о наличии диафрагмы в области привратника у взрослых относится к 1953 г. В последующие годы приводят отдельные наблюдения этой аномалии у взрослых.
Диафрагма может быть полной, закрывающей выход из желудка и делящей его на проксимальный и дистальный отделы, изолированные друг от друга. Располагается в пределах 7 см прокси-мальнее привратника, чаще всего - на расстоянии 1,5-3 см. При рентгенологическом исследовании в антральном отделе выявляют стойкую тонкую циркулярную полуперетяжку или втяжение по одному контуру. При небольших размерах отверстия в мембране дистальный отдел желудка может по форме напоминать луковицу (симптом «двойной луковицы»). Эвакуация контраста нарушена. Степень задержки эвакуации зависит от размеров отверстия в диафрагме [5].
В зависимости от наличия и размеров отверстия в мембране непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки может проявляться в раннем
детском возрасте, что бывает чаще всего, реже — у взрослых.
Происхождение данного порока развития связано с задержкой процесса реканализации эмбриональной эпителиальной окклюзии пищеварительной трубки. Врожденная мембрана состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и гипертрофированной собственной мышцы слизистой с небольшим количеством кровеносных сосудов, отдельно расположенными гладкомышечными волокнами, с обеих сторон она покрыта слизистой оболочкой с нерезко выраженным подслизистым слоем. Толщина мембраны составляет обычно 1-3 мм, но в отдельных случаях она может достигать 7 мм за счет хорошо развитой мышечной оболочки. Мембраны бывают перфорированными и сплошными. В тех случаях, когда в мембране имеется отверстие, оно располагается в центре или эксцентрично. По форме мембраны могут быть кольцевидными, а могут исходить из какой-нибудь одной стенки желудка.
Клиническое проявление заболевания зависит от ряда особенностей: наличия и размеров отверстия в мембране, толщины и эластичности мембраны. Сплошные мембраны желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются у новорожденных и требуют неотложного хирургического вмешательства. В таких случаях, как правило, ставится диагноз врожденного пилоростеноза, и истинная природа заболевания распознается только во время операции, а иногда и во время хирургического вмешательства она остается неизвестной.
При наличии в мембране отверстия диаметром не менее 5-7 мм клиническая картина заболевания характеризуется постепенно нарастающей непроходимостью привратникового канала. В редких случаях врожденная мембрана бывает весьма эластичной, и с течением времени она в виде мешка расширяется в дистальном направлении, образуя как бы внутрипросветный дивертикул. Находящиеся в нем пищевые комки могут создавать впечатление дефекта наполнения. Установлению правильного диагноза помогает рентгенокимография,
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 128 | № 4 2016
клинические наблюдения | clinical case
которая позволяет наблюдать в динамике контуры и смещение внутрикишечного «дивертикула».
В случае наличия в мембране отверстия диаметром более 8 мм заболевание может ничем не проявлять себя в течение многих лет. Под влиянием травматизации, изъязвления, а также при наличии язвы желудка, что бывает примерно у 10% больных, в мембране развивается воспаление, происходит постепенное рубцевание, в результате чего ухудшается проходимость привратникового канала. При рентгенологическом исследовании обнаруживается растянутый желудок, иногда лентообразный дефект наполнения с отверстием в центре. По краям отверстия перистальтика желудка обрывается [1]. Гастроскопия в ряде случаев оказывается особенно полезной в распознании истинной природы заболевания.
Диагностика этой патологии основывается на результатах эндоскопического и R-логического исследований.
Лечение больных с резко выраженной врожденной непроходимостью желудка - хирургическое, простое иссечение мембраны, предложенное
|.МоЛоп в 1935, применяется до настоящего времени [6]. Некоторые хирурги после иссечения мембраны рану желудка и двенадцатиперстной кишки зашивают в поперечном направлении [3], ряд авторов иссечение мембраны сочетают с пило-ропластикой по Гейнеке-Микуличу или антрумэк-томией [ 7,8]. Результаты хирургического лечения врожденной мембранозной непроходимости желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, благоприятные. Особого внимания заслуживает сочетание врожденной мембраны желудка с язвой желудка. При сочетании врожденной мембраны с язвой желудка показано лечение язвенной болезни (антихеликобактерная терапия) с решением вопроса об оперативном лечении в зависимости от степени непроходимости.
Приводим клинический случай собственного наблюдения.
Цель сообщения — обратить внимание врачей эндоскопистов, хирургов, гастроэнтерологов на возможность встретить в практической деятельности редкую врожденную аномалию — мембрану препилорического отдела желудка
Материалы и методы исследования
Обследован больной В., 20 лет с врожденной аномалией - препилорической диафрагмой желудка. Проведены клиническое, эндоскопическое, R-ло-гическое исследования, определение Helicobacter
ру1оп (Нр). Для эндоскопии использованы видеоэндоскопы с наружным диапазоном 5,2 и 7,9 мм системы Ехега II. Нр определили гистологически, цитологически и уреазным дыхательным тестом.
Результаты исследования
При обращении у больного были жалобы на тошноту, боли, ощущение тяжести в эпигастрии, метеоризм.
В общих анализах крови и мочи, в биохимических анализах крови, на электрокардиограмме, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости отклонений от нормы не обнаружено.
Проведена видеоэзофагогастродуоденоскопия 15.11.2012 г. (рис.1):
пищевод с эластичными стенками, симметричной и глубокой перистальтикой, Z -линия выше розетки кардии на 1,0 - 1,3 см. Слизистая выше 2-линии жемчужно-белого цвета, ниже - розовая. В желудке умеренное количество прозрачной жидкости. Стенки желудка эластичны. Слизистая оболочка отечна. В антральном отделе - цирку-лярно расположенная складка, в центре которой отверстие 8-9 X 4-5 мм, эластичное, свободно проходимо для эндоскопа с диаметром 5,5 мм. При проведении эндоскопа через отверстие - открывается дистальная часть антрального отдела, в котором слизистая оболочка отечна, гиперемирова-на, с мелко-точечными геморрагиями и эрозиями до 0,1-0,3 см в диаметре в белым фибрином. На расстоянии 2 см - ритмично функционирующий и полностью смыкающийся привратник, через который в желудок забрасывается дуоденальное содержимое. Луковица и дистальная часть двенадцатиперстной кишки не деформированы, со слизистой оболочкой розового цвета. Заключение.
Врожденная аномалия желудка - препилорическая диафрагма. Явления гастрита с геморрагическим компонентом и острыми эрозиями в препилориче-ском отделе. Дуоденогастральный рефлюкс.
R-логически от 20.11.12 г. пищевод и газовый пузырь желудка не деформированы, натощак в желудке - слизь. На всем протяжении желудка видны складки слизистой оболочки, в верхней трети тела - они извиты. В дистальной части антрального отдела желудка определяется циркулярное сужение просвета до 0,8 см, протяженностью ~ 0,4 см с ровными контурами, эластичными стенками, контрастная масса через него проходит порциями, как через привратник. Примерно через 2 см определяется нормально функционирующий привратник. Начальная эвакуация своевременная, двенадцатиперстная кишка - без особенностей. Заключение. Рентгенокартина изменений в антральном отделе желудка вписывается в описание препилорическо-го врожденного стеноза (диафрагмы) антрального отдела желудка.
Гистологически и цитологически со слизистой оболочки привратника и тела желудка уреазным дыхательным тестом обнаружен Нр. Учитывая наличие Нр в антральном отделе и отсутствие нарушения эвакуаторной функции решено было провести только антихеликобактерную терапию без хирургической коррекции проходимости.
Клинически отмечалась положительная динамика: тошнота, боли в эпигастрии, чувство
тяжести после еды перестали беспокоить. Сохранился, но в меньшей степени выраженности, метеоризм. Других жалоб не было. При контрольной ЭГДС 25.12.12 г. слизистая оболочка желудка с легким отеком, отверстие в центре диафрагмы до ~ 10 мм в диаметре, свободно проходимо для
Заключение
Представленный редкий случай препилориче-ской диафрагмы с центрально расположенным отверстием 8 мм свидетельствует о возможности медикаментозного лечения Нр-ассоциированного гастрита. При отсутствии нарушения эвакуаторной
Литература
1. Пономарев А. А., Курыгин А. А. Редкие неопухолевые хирургические заболевания пищевода, двенадцатиперстной кишки. Ленинград. Медицина, 1987, 232 с.
2. Уилкокс Мел Ч., Муньос-Наеас М., Санг Джозеф Дж. Й. Атлас клинической гастроинтестиальной эндоскопии М., Рид Элсивер; 20106 204-206
3. Баиров Г. А., Манкина Н. С., Попов А. А. и др. Мембра-нозная непроходимость желудка у грудных детей. — Вестн. хир., 1982, № 11, с.116-120.
4. Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: Медицина. 1981. — 133с.
эндоскопа диаметром 7,9 мм. Слизистая оболочка между антральной диафрагмой и нормально функционирующим привратником с легким отеком, луковица двенадцатиперстной кишки обычного вида. В желудке незначительное количество прозрачной жидкости.
функции желудка и свободного прохождения эндоскопа через отверстие в диафрагме необходимо динамическое наблюдение без хирургического вмешательства по поводу мембранной непроходимости.
5. Антонович В. Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника: Руководство врачей. М.: Медицина, 1987. — 400 С.
6. Cooperman A. M, AdacheM., Rankin G. B., et al. Congenitel duodenal diaphragms in adults: a delayed cause of intestinal obstruction. — Ann.Surg. 1975, vol.182, № 6, р.739-742.
7. Mitchell K. G., McGwan A., Smith D. C. et al. Pyloric diaphragm ahtral web, congenital antral membrane — a surgical rarity? — Brit. J. Surg., 1979, vol. 66, № 8, р. 572-574.
8. Deitch E. A., Hurnar T. J. Congenital duodenal diaphragm in the adult report of two cases with associated prepyloric and duodenalulcerations Am.Surg. 1981, vol.47, № 8, p.363-365.
К статье
Врожденные аномалии желудка. Клинический случай диафрагмы антрального отдела желудка (стр. 86-89)
в - - *• -..О" - • ==...... \ - у
'' т ,
Б 1
Рисунок 1.
Эзогогастродуоденоскопия больного В., 20 лет. Эндофото антрального отдела желудка с диафрагмой в препилориче-ском отделе.
А, Б — диафрагма антрального отдела желудка с центральным расположением отверстия 1 — диафрагма; 2 — отверстие в диафрагме.
В — привратник в сомкнутом состоянии (3) Г — привратник в раскрытом состоянии (3)
