CC BY
27
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.711-007.55-07-089.163-089.5-036:615.013.3 DOI: https://doi.Org/10.22141/2224-0586.16.6.2020.216516
Барса ММ.12, Семенчук К.П.2, Пдпрний Я.М.1
1 Льввський нацональний медичний унверситет 1м. Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
2 Р/вненська обласна кл1н1чна л1карня, м. Р1вне, Укра'на
Перюперацмнии менеджмент xipypmHOi коpекцil сколютично! дефоpмацil хребта та застосування фаpмакокiнетичного
та фаpмакодинамiчного пiдxодiв у дозуванн пpепаpатiв для анестезiT
Резюме. Актуальтсть. Анестезiологiя давно стала мультидисциплнарною наукою та набувае все быьше рис перюперацшно'г' медицини. Шдтвердженням цього е розробка та iмnлементацiя протоколiв ERAS в анестезюлогш. Сучасн досягнення врозумшш принцитв фармакодинамти та фармакоктетики дозволяють точно пiдiбрати дозу препарату для досягнення потрiбноi концентраци в м1сц ди, уникаю-чи занадто глибоко'1' анестезп, та створення умов для адекватно'1'роботи нейрофiзiологiчного монто-рингу тд час оперативного втручання. Мета до^дження: адаптувати перюперацшний менеджмент сколютично'г' деформаци хребта до рекомендацш ERAS та запровадити фармакокшетичний та фар-макодинамiчний пiдхiд при дозувант препаратiв для знеболювання та седаци. MamepiaAU та методи. Було проведено 40 планових операцшних втручань is приводу сколютичних та шших деформацш хребта. Пащенти були розподЫен на двi групи залежно вiд методу дозування та введения фентатлу штраопе-рацшно: 1-ша група — пащенти, яким фентатл вводився кожн 15—20 хв у дозi 100—200 мкг, та 2-га група — пащенти, яким фентаны вводився шфузшно до досягнення концентраци в мкщ дп 3—6 нг/мл. Оцшювалась кЫьккть введеного фентаныу за годину операцшного втручання, а також фтсувався час вiдлучення патента вiд апарату штучно'г'вентиляци легень (ШВЛ). Результати. При дозуваннi фенташлу за цльовою концентращею та iнфузiйному введент шого кЫьккть становила 250 ± 50мкг за годину, що значно вiдрiзнялося вiд ^b^^i введеного препарату шляхом болюсних ш'екцш — 350 ± 50 мкг за годину. Тривалкть тсляоперацшно'г' ШВЛ при введенн фентатлу шфузшно за цыьовою концентращею була в межах 14,2 ± 2,1 хв, а при болюсному введенн сягала 25,3 ± 6,8хв. Висновки. У роботi запропо-новано ш обТрунтовано необхiднiсть iмплементацii протоколiв ERAS для корекци сколiозiв та запрова-дження фармакокшетичного та фармакодинамiчного тдходу при дозуваннi препаратiв для анестези. K™40Bi слова: сколюз; перюперацшна медицина; мультимодальна анестезия; фармакоктетика; фар-макодинамка
Вступ
Сколютична деформащя хребта призводить до багатьох патолопчних змш та впливае на основш ор-гани та системи оргашзму. Змши, що вщбуваються в органiзмi пащента, ставлять перед анестезюлогом непросп завдання для ix компенсацй'. Насамперед це декомпенсащя системи дихання за рестриктивним
типом. Спотворення геометри, зменшення рухомос-Ti грудно! клики та податливост легенево! паренхiми призводять до зниження життево! емност легень, що спричиняе збтьшення роботи дихання, в результат чого з'являеться дихальна недостатшстъ. Деформащя хребта та грудно! клики призводить до компреси су-дин легень, легенево! гшертензи та правошлуночково!
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Пщпрний Ярослав Михайлович, доктор медичних наук, професор,завщувач кафедрианестезюлоги та штенсивноТ терапи ФПДО, Львiвський нацюнальний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
For correspondence: Jaroslav Pidhirnyy, MD, PhD, Professor, Head of the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
■
серцево! недостатностi. У пащентав iз рестриктивними ураженнями легень спостериаеться зниження форсо-вано! життево! емкост легень (ФЖ6Л), об'ему фор-сованого видиху за першу секунду (ОФВ1), стввщно-шення ОФВ1 до ФЖ6Л та загально! емностi легень. Серед вах цих показникiв ОФВ1/ФЖ6Л е найбтьш важливим у прогнозуваннi тяжкост вiдлучення пащ-ента вiд апарату штучно! вентиляци легень (ШВЛ). До не менш важливих передоперацiйних предикторiв по-довжено! ШВЛ вiдносять ОФВ1 та ФЖ6Л менше 40 % вщ належних, нервово-м'язовий сколiоз, кут Кобба бiльше 75—77°, виражену легеневу гшертензш та пра-вошлуночкову серцеву недостатнють.
Не менш небезпечнi змши вiдбуваються i в сер-цево-судиннш системi. Через змiни геометри грудно! клiтки, а також, нерiдко, супутне ураження мюкарда спостерiгаеться синусова тахiкардiя та/або порушення провiдностi у виглядi блокад на рiзних рiвнях провщ-никово! системи серця. Часто на електрокардiограмi (ЕКГ) спостерiгаються змiни штервалу 8Т, високий зубець Я у VI та зубець Q у лiвих грудних вiдведеннях. У деяких пацiентiв iз боку анатоми серця дiагностуеть-ся пролапс мiтрального клапана. Тому ехокардiографiя (ЕхоКГ), ЕКГ та консультащя кардiолога в доопера-щйному перiодi обов'язковi. У пацiентiв зi сколюза-ми внаслiдок синдрому Марфана спостериаються не-достатнiсть мiтрального та/або аортального клапана, аневризми висхщного вщдшу аорти. У пацiентiв зi сколюзами внаслiдок мiодистрофii Дюшена можуть розвинутися дилатацiйна кардiомiопатiя, порушення провiдностi й аритми (до 14 роюв — у третини, пiсля 18 — практично у вшх). Тому важливо провести максимально повноцiнний збiр анамнезу життя та хвороби пащента та призначити повний спектр лабораторних та шструментальних методiв обстеження (розгорнута спiрометрiя, рентгенографiя шийного вiддiлу хребта й оргашв грудно! клiтки, газовий склад кров^ ЕКГ та ЕхоКГ, загальний аналiз кровi та сеч^ коагулограма, стан обмiну залiза, вмют вiтамiну В12 та фолiево! кисло-ти, бiохiмiчний профiль), залучити до подготовки пащ-ента сумiжних спещалюпв (кардiолога, пульмонолога, ендокринолога, невролога).
Крiм проблем, пов'язаних iз патологiчними змша-ми в органiзмi, iснують особливост проведення самого операцiйного втручання, що потребуе велико! уваги з боку анестезюлога. По-перше, це позицiонування пащента на операцшному столi в положенш на животi. При неправильному укладанш пацiента вiдбуваеться компресiя черевно! порожнини i, вiдповiдно, нижньо! порожнисто! вени, що може призвести до затрудне-ного вщтоку кровi вiд епiдуральних вен та збтьшити крововтрату. 1снують ризики пошкодження рогiвки ока та плечових суглобiв, тому необхiдно повертати голову пащента кожш двi години або використовува-ти спецiальнi подушки. По-друге, це велика штраопе-рацiйна крововтрата, що може сягати 1500—3500 мл. Вени хребта мають досить розгалужену сiтку i розта-шовуються у виглядi сплетень впродовж усього хребта, як зовш, так i всередиш, вони приймають вени з тт хребцiв, спинного мозку та його оболонок. Зупинити
кровотечу з цих вен та сплетень хирургу досить складно, тому максимальна юльысть заход1в повинна бути спрямована на запоб1гання кровотеч1 з них з урахуван-ням значно! тривалост1 та травматичност1 операц!!, яка може сягати 6—7 годин, що часто призводить до тяжких штра- та шсляоперацшних ускладнень. Не менш важливим фактором е величина металоконструкцй', що може призвести до пошкодження центрально! та пе-риферично! нервово! системи, а також те, що шд час виконання деротацшного маневру часто виникае порушення серцевого ритму.
Бтьшють операцшних втручань проводять 1з ви-користанням нейроф1зюлопчного мон1торингу (мош-торинг викликаних потенц1ал1в) або 1з застосуванням wake up test, що обмежуе анестезюлога у використанш релаксант1в та вимагае чггкого та правильного п1дбору доз анестетиыв, щоб забезпечити достатне знеболю-вання, не передозовуючи препаратами пащента.
Мета роботи: адаптувати перюперацшний менеджмент мрурпчно! корекцй' скол1отично! деформаци хребта до рекомендац1й ERAS та запровадити фарма-кок1нетичний/фармакодинам1чний (ФК/ФД) тдхщ при дозуванн1 препарат1в для анестез!!. Сп1лкою ERAS® опубл1ковано багато протокол1в для пер1операц1йного ведення пац1ент1в у р1зних галузях медицини. Х1рург1ч-на корекщя скол1оз1в, на нашу думку, потребуе окремо розробленого протоколу ведення таких пащентав, тому що сколютичш деформаци мають сво! особливост1 як оперативного л1кування, так i анестезюлопчного за-безпечення пацiентiв.
Матерiали та методи
У 2018—2020 роках в Обласному центр! ортопедй', травматолог!! та вертебролог!! Рiвненсько! обласно! кль шчно! лiкарнi було проведено 40 планових операцiй !з приводу сколютичних та шших деформацiй хребта. Пащенти були розподiленi на дв! групи залежно в!д методу дозування та введення фентанту штраоперацшно:
— 1-ша — пащенти, яким фентант вводився кожш 15-20 хв у доз! 100-200 мкг;
— 2-га — пащенти, яким фентант вводився ш-фузшно до досягнення концентрац!! в мющ д!! — 3-6 нг/мл.
Ф!зичний статус пащентав за класифшащею ASA не перевищував другий клас. Середнш шдекс маси тша був у межах 26,64 кг/м2.
Ус! пащенти отримували однакову подготовку до операц!!. У премедикац!! застосовували парацетамол, декскетопрофен, ондансетрон, дифенпдрамш, декса-метазон, атротн, транексамову кислоту. Для шдукц!! вводили пропофол, тюпентал, фентант, атракурш безилат, суксаметонш йодид. Шсля преоксигенац!! проводили штубацш трахе! в покращеному положен-ш, дал! пащента перевертали на живи та проводили специф!чне укладання пащента для запобиання комп-рес!! черевно! порожнини. Операцш проведено п!д загальною шгаляцшною анестез!ею севофлураном та шфуз!ею дексмедетомщину. Пащентам, яким проводили нейромошторинг, релаксанти вводили лише для штубац!! трахе!.
Здiйснювали монiторинг показник!в артерiального, систолiчного та дiастолiчного тиску, середнього артерь ального тиску, частоти серцевих скорочень, пульсокси-мeтpiю.
З метою знеболювання в шсляоперацшному пepiодi пaцieнти планово та погодинно отримували нестеро!д-Hi протизапальш препарати (парацетамол у комбшацо! з декскетопрофеном), проводили тромбопрофолактику залежно вод ступеня ризику.
Оцiнювaлaсь колькость введеного фентанту за годину операци, а також фшсувався час водлучення пащен-та вод апарату ШВЛ.
Розрахунок швидкост введення препарапв для анестез!! проводився за допомогою програмного забез-печення iTIVA plus Anesthesia. Ощнку вОрогодност вод-мшностей середнох величин проводили за критероями Стьюдента та Манна — У!тш. Р!вень значущост вод-мшностей прийнятий за р < 0,05.
Результати та обговорення
Сколюз e складною деформащею хребта, яка при-зводить до його б!чного вигину та ротац!!, що супро-воджуеться деформащею грудно! клотки. 1снують так! види сколюз!в: щопатичний, нервово-м'язовий, вроджений, синдромний та набутий. Найбтьш по-ширеною формою сколюзу (близько 65 %) е щопа-тична. Сколютична деформацоя вражае обидв! стаи, подроздоляеться за вшом встановлення д!агнозу — ш-фантильний, ювенольний, подлита вий та сколюз до-рослого. При розвитку нервово-м'язового (паралотич-ного) сколюзу знижуеться сила м'яз!в, а паралотичш та спастичш явища унеможливлюють утримання хребта в правильному положенш, що призводить до сколю-тично! деформац!!. До основних причин виникнення нервово-м'язового (паралотичного) сколюзу належать нейропат!! (верхнш моторний нейрон — дитячий це-ребральний парал!ч, нижнш моторний нейрон — по-люм!елот, сирингом!елоя) та мюпато!. Найродше зу-стр!чаеться вроджений сколюз, який спричиняеться
^т
дефектами формування хребцiв та ребер, у половини випадыв пов'язаний з iншими вродженими аномаль ями (VACTERL — Vertebral, Anorectal, Cardiovascular, Tracheoesophageal, Esophageal, Renal, Limb аномали). Синдромний сколюз спостериаеться як складова час-тина рiзних синдромiв (синдром Марфана, синдром Елерса — Данлоса, Osteogenesis imperfecta, нейрофь броматоз та VACTERL-асощаци) [1—3].
У результат порiвняння двох методiв дозування та введення фентанту отримали статистично вiро-гiднi вiдмiнностi в кiлькостi введеного препарату за годину операци (рис. 1). Так, при дозуванш фентанту за цтьовою концентращею та шфузшному вве-деннi його ктькють становила 250 ± 50 мкг за годину, що значно вiдрiзнялося в!д кiлькостi введеного препарату шляхом болюсних iн'екцiй — 350 ± 50 мкг за годину.
Теж значуще вiдрiзнялася тривалють вiдлучення вiд апарату ШВЛ (рис. 2). При введенш фентанту шфу-зiйно за цтьовою концентращею тривалють шсляопе-рацiйноi ШВЛ була в межах 14,2 ± 2,1 хв на вiдмiну в!д болюсного введення, коли вона сягала 25,3 ± 6,8 хв.
На основi доступних джерел iнформацii ми про-понуемо наступну стратегiю ведення пащентав, яким необхiдна хiрургiчна корекщя сколiотичноi' та iнших деформацiй хребта. Будь-який протокол ERAS скла-даеться з трьох частин — передоперацшно'о' пiдготовки, iнтраоперацiйного ведення пацiента та шсляоперащй-но! реабштаци.
На передоперацшному етапi до найбiльш важливих завдань анестезюлога належать подготовка пацiента до оперативного втручання, а саме:
1. 1нформування пацiента про операцiю, анестезш та реабiлiтацiю, навчання пацiента правильнш пове-дiнцi на операцiйному столi та в пiсляоперацiйному пе-рiодi (переконати пацiента в безпечностi wake up test).
2. Повнощнне харчування пащента, ноякого голо-дування. Забезпечити прозору солодку родину за 2 го-дини до операцй' та тверду 'о'жу за 6 годин.
Рисунок 1. Кшьюсть фентанту, введеного за годину, залежно вд способу дозування
Рисунок 2. Тривалсть в '1длучення в 'щ апарату ШВЛ у п'1сляоперац1йному пер'юдi
■
3. Антибiотикопрофiлактика за годину до розрiзу шири та до постановки центрального венозного катетера та сечового катетера. Повторна доза антибютиюв за-лежно в!д ходу операци та и тривалостi. Група антибюти-кiв може вiдрiзнятися, застосовуеться в основному друге поколшня цефалоспоришв або амоксиклав. Обробку шири проводити спиртовим розчином хлоргексидину.
4. Тромбопрофтактика обов'язкова залежно вiд ступеня ризику. Якщо пацiент приймае пероральнi ан-тикоагулянти, перевести на пiдшкiрне або внутршньо-венне введення антикоагулянтiв, як! мають короткий перiод дц (Bridging therapy anticoagulation) [5].
5. Шяко! премедикац!! седативними препаратами.
6. Шяко! мехашчно! п!дготовки шлунково-кишко-вого тракту.
7. В!дмова в!д алкоголю та тютюну на 4 тижш.
8. Старанна шдготовка хворого до можливо! ма-сивно! крововтрати. Рекомендувати призначення еритропоетину, препарат!в зал!за, фол!ево! кислоти та вггамшу В12 до оперативного втручання. Розглянути можлив!сть заготовки автокров! для трансфузи в час операци.
9. Ретельна оцшка стану дихально! та серцево-су-динно! системи.
10. Активний спос!б життя до операци, госттатза-ц!я в день операци.
Найважливший етап пер!операц!йного менеджменту — це штраоперацшне ведення пащента. На цьо-му етап! необидно забезпечити:
1. Короткод1юч1 анестетики !з п!дбором дози за щльовою концентрац!ею для швидкого пробудження тсля анестези. Препарати вибору — пропофол у ком-бшаци з дексмедетомщином. Севофлуран не протипо-казаний, але при застосуванн1 необх1дно використо-вувати з паралельною 1нфуз1ею дексмедетом1дину для зниження МАС (для зменшення впливу севофлурану на нейроф1з1олог1чний мон1торинг).
2. Мультимодальна анестез1я з парацетамолом та декскетопрофеном до операци та кожш 6 годин дал1. Розглянути можлив1сть внутр1шньовенно! 1нфуз1! л1до-ка!ну в доз1 1,5—2,0 мг/кг/год. Прегабал1ни до операци теж демонструють непоганий знеболюючий ефект, проте мають низку негативних насл1дк1в та потребують високих доз [6].
3. Забезпечити мшмум два периферичн1 венозн1 доступи з катетером д1аметром не менше 16—18G без рутинного використання центрального венозного катетера. Якщо все ж таки юнуе необхтнють у постанов-ц1 центрального венозного катетера, надати перевагу яремнш вен1 п1д ультразвуковим контролем.
4. Короткод1юч1 релаксанти для штубаци. При ви-користанн1 нейромошторингу не виключене прове-дення анестези без використання релаксант1в для за-безпечення проведення викликаних потенц1ал1в.
5. Нормотерм!я. Забезпечити п1д1гр1в хворих на будь-яку ман1пуляц1ю: до подач1 в операцшну, п1д час штубаци, впродовж вс1е! операци та в шсляоперацш-ному пер1од1. Забезпечити п1д1гр1в шфузшних розчи-н1в. Процес зс1дання кров1, як i кожна б1ох1м1чна реак-ц1я, е термозалежним процесом, тому штраоперацшна
г1потерм1я призводить до збтьшення крововтрати, пе-риферичний спазм — до попршення мшроциркуляци, а м'язовий тремор — до значного збтьшення потреби в кисш.
6. BIS-мошторинг, швазивне вим1рювання артерь ального тиску та мон1торинг церебрально! оксигенац!!, мониторинг нервово-м'язово! пров1дности.
7. Збалансована та щльова 1нфуз1йна терап1я, не перенавантажувати пац1ента р1диною [7]. Пост1йна та ретельна оцшка об'ему втрачено! кров1. При крово-втрат1 проводити рестриктивну шфузшну терап1ю до зупинки кровотеч1. Розпочати 1нфуз1ю транексамо-во! кислоти до оперативного втручання. Забезпечити контрольовану гшотензш, однак не знижаючи серед-н1й артер1альний тиск нижче 70 мм рт.ст., для забезпе-чення адекватно! перфуз!! життево важливих оргашв. Уникати тривало! г1потон1! та, що дуже важливо, при х1рург1чн1й корекц!! скол1оз1в забезпечити нормальний артер!альний тиск чи навпъ дещо п!двищений тд час само! корекц!! скол!озу та деротацшного маневру. На цьому етап! оперативного втручання необх!дно запо-бити iшемi! спинного мозку та його коршщв.
8. Проводити корекц!ю крововтрати збалансова-ними кристало!дами. Не використовувати гшеросмо-лярний та ф!з!олог!чний розчин, уникати колощв. За наявност! — використання тромбоеластограф!!. Розпочати гемотрансфузш при гемоглоб!н! 70—90 г/л. Розглянути необх!дшсть застосування ф!бриногену або крюприцештату при ф!бриноген! кров! менше 1,5 г/л. Не забувати про призначення еритропоетину, зал!за, вгтамшв В, С та фол!ево! кислоти у виновному перюдь
9. З урахування вих!дно! дихально! недостатнос-т1 вкрай важливою е протективна штучна вентилящя легень. П!дтримувати Driving pressure менше 12—14 см H2O впродовж усього операцшного втручання. Контроль газ!в кров! та КЛС п!сля повороту на живи та кож-ш дв1 години в подальшому.
10. Забезпечити правильне положення пац!ента на стол!. Для зменшення внутршньоочного тиску голова може бути пднята п1д кутом близько 10°. Важливо не перетискати черевну порожнину, плеч! не повинш бути в!дведеними п1д кутом бтьше 90°.
Останн!й етап, проте не менш важливий, — це тс-ляоперац!йне ведення пац!ента. На цьому етап! важ-ливо:
1. За втсутносп протипоказань та ускладнень п1д час проведення операци та анестези необхтне ранне в!длучення в1д апарату штучно! вентиляц!! легень. Це легко досягаеться при виконанш вс1х попереднгх реко-мендац!й.
2. Проф!лактика нудоти та блювання.
3. Не перенавантажувати р!диною, збалансована та цтьова шфузшна терашя.
4. Ранне видалення катетер!в — уретрального, центрального венозного та периферичного. Розглядати кожен !з них як потенцшне джерело шфшування.
5. Ранне пероральне харчування, бажано в день оперативного втручання.
6. Мультимодальна анестез!я. Найкращий шлях введення знеболюючих — пероральний.
7. Забезпечити ранню мобшзащю, найкраще за дв! години тсля оперативного втручання.
8. Аудит та контроль за випискою пащента та роз-витком ускладнень, ранне переведення на амбулаторне л!кування.
У забезпечент кшцево'! мети у вигляд! зменшен-ня ктькоста ускладнень та ранньо! виписки пащента з! стащонару не останню роль вщграють дозування, швидысть та тривалють шфузо! препарат!в для анесте-з!!. Ураховуючи вищесказане, ми пропонуемо запро-вадити використання ФК/ФД подхода для дозування деяких препарат!в — фентанолу, пропофолу, дексмедетомодину. Такий подход дозволяе оперативно та точно, згодно з парадигмами precision medicine та personalized medicine [8], вибирати режим дозування для конкретного пащента шдивщуально та водповодно до особли-востей операцшного втручання та його етапу. Под час хОрурпчно'! корекц!! сколютично'! деформацо! це ви-ключно важливо, оскольки мшмальне передозування або неправильний подб!р дози анестетика ускладнить мониторинг викликаних потенщалОв (нейрофОзюлопч-ний мониторинг) чи застосування wake-up-тесту.
ФК/ФД подход поеднуе два методи: фармакоконе-тичний — для визначення концентраций препарату в мющ до! в конкретного пащента в будь-який момент часу i прогнозування його розвитку та фармакодинам!ч-ний — для ощнки ймов!рносл бажаного ефекту вод роз-раховано! концентраций в мющ дц в той же самий момент часу. Взаемодоя препарат!в, ефекти яких подсилюються фармакоконетично (фентанОл, наприклад, витюняе про-пофол !з зв'язку з бОлками кров!) та фармакодинам!чно (синерпчна пригшчуюча д!я ошатав та гшнотиков на центральну нервову систему), також ощнюеться колькос-но та прогнозуеться в час!. Для анестезюлопчних препарат, що мають вузький терапевтичний пром!жок, серйозт поб!чт дц i в яких водсутт надшт клИчт ознаки сили до! (артер!альний тиск та частота серцевих скорочень е сурогатними показниками), такий подход е виключно важливим. На перший погляд, ршення фармакоконетично!' складово! просте: потр!бно лише розра-хувати навантажувальну дозу, абстрагувавши популяцш-ш параметри конкретного пащента до якогось об'ему, i дал! за допомогою шфузо! чи повторних болюсних вве-день компенсувати кл!ренс (метабол!зм та екскрещю) цього препарату. В дайсноста анестезюлог стикаеться з! значно складшшою ситуащею, тому що препарати пе-рерозподоляються до тканин та оргашв водповодно до !'х перфуз!! та ф!зико-х!м!чних властивостей конкретного препарату. ЗдебОльшого це описуеться тривим!рною мо-деллю, де препарат, введений у судинне русло, перероз-подоляеться до добре перфузованого об'ему з невеликою емнютю й одночасно до слабоперфузованого об'ему велико! емносл. Оскольки в судинному русл! дають х!ба що препарати, як! впливають на зсОдання кров!, чи ва-зоактивн! медикаменти, юнуе г!стерезис м!ж введенням препарату та його доею (п!к д!! фентанту — 3,6 хв, пропофолу — 2,2 хв, а ось для дексмедетомодину — 16 хв чи морфшу — 19 хв), i тому для його ощнки вводиться тер-мш «додатковий об'ем» (або «бюфаза» чи «мюце да»). Традицшний подход до визначення концентрац!й у р!в-
^m
новажному сташ для анестезiологiï е неприйнятним Hi за часом, нi за дозами, тому режим дозування анестезюлопчних препарат розраховуеться для псевдорОвноваж-ного стану, що стало можливим порiвняно нещодавно, оскольки це вимагае складних фармакок1нетичних роз-рахунк1в i постiйноï корекцiï режимiв введення (ситуацоя чимось аналогiчна до польоту сучасного винищувача, який е аеродинамiчно нестшким i утримуеться в польотО завдяки безперервнОй корекщ! параметров польоту, але це дае йому можливОсть за потреби швидко помОняти траекторОю польоту). 1з розвитком ОнформацОйних тех-нологш цО розрахунки стали доступно в реальному масш-табО часу безпосередньо боля пацОента.
3i стрОмким розвитком сучасноï фармакологiï анес-тезОологу стають доступнО новО цОкавО анестетики та !х ад'юванти. Одним Оз найбольш перспективних е декс-медетомОдин. Проте чотке розумОння саме фармакоди-намОки та фармакок1нетики дозволяе чОтко визначити, скольки, як довго та як швидко проводити шфузш. З одного боку, дексмедетомодин — цОнний компонент анестезй' для подОбних операцОй, що дозволяе комфортно проводити wake-up-тест, контрольовану гшотензш, зменшити потребу в отатах та знизити системну за-пальну вОдповОдь. З Оншого — дексмедетомодин усклад-нюе проведення мониторингу викликаних потенщалОв. У дослОдженнО Mahmoud [11] було показано, що надш-ний моноторинг викликаних потенцОалОв забезпечував-ся при цОльовОй концентрацiï' дексмедетомодину нижче 0,4—0,6 нг/мл. Загальноприйнятий режим дозування дексмедетомодину (1 мг/кг за 10 хвилин, в подальшо-му — 0,5 мкг/кг/год) дае спочатку надто великий пОк концентрацо' як у плазмО кровО, так i в мющ дй' (2,36 та 1,35 нг/мл), який тольки протягом години знижуеть-ся до 0,7 нг/мл, що е неприйнятним для мониторингу викликаних потенцОалОв. Також застосування дексмедетомодину за водсутносп ФК/ФД подходу значно ускладнюеться тою обставиною, що даний препарат мае дуже великий пстерезис. Ураховуючи всО перерахо-ваш вище обставини, ми пропонуемо використовувати дексмедетомодин у комбшащ! з шшими анестетиками, як1 вводяться паралельно (пропофол, севофлуран). Це дозволяе використати меншО концентращ! кожного з них, одночасно полшшивши якОсть анестезо'.
СереднО величини цольових концентрацОй згаданих препаратОв, на яко ми орОентуемось та яы ми викорис-товуемо, так1:
1. Фентант (Shafer, 1990 [14]):
— АнальгезОя — 1—2 нг/мл.
— Ларингоскопоя, ОнтубацОя трахе'', розрОз шири — 4—5 нг/мл.
— Найбольш травматично моменти операцо' — 6—8 нг/мл (больше подвищувати не мае сенсу, оскольки Озобола взаемодц «гшнотик — опОат» виходить на гори-зонтальну дОлянку).
— ВОдновлення самостшного дихання — менше 2 нг/л.
2. Пропофол (Eleveld, 2018 [15]; варто зазначити, що конетика даного препарату застосовуе як точку вод-лОку власне величини BIS, що використовуеться версь ею TIVAtrainer для iOs).
— Ларингоскоп!я, !нтубац!я трахе!, розр!з шк!ри — 2,75—3 мкг/мл (при згаданш вище ц1льов1й концентра-ц!! фентан!лу).
— В!дновлення св1домост1 — 1,5 мкг/мл.
3. Дексмедетом!дин (Hannivoort, 2015 [16]) — 0,25— 0,3 нг/мл.
4. Л!дока!н (Kuipers, 2001) — 2—6 мкг/мл.
5. Транексамова кислота (Grassin-Delyle, 2018 [12]) — 75—100 мкг/мл (максимально — 150 мкг/мл).
Оцшивши на практищ низку програм для розрахунку параметр!в шфуз!! за ц!льовою концентрац!ею, ми ви-д!ляемо з них дв1, як! взаемно доповнюють одна одну: iTIVA plus Anesthesia та TIVATrainer. Для практичного застосування зручн!ша iTIVA plus Anesthesia (чудовий алгоритм вибору темпу шфуз!! за ц!льовою концентра-щею, у якому можна додатково задавати час досягнення бажано! концентрац!!, voice assistant, який нагадае про змшу параметр!в, можлив!сть розрахунку в!ково! MAC для шгаляцшних анестетик!в, з використанням формули Mapleson, непоганий дов!дник ц!льових концентрац!й анестез!олог!чних препарат!в). Однак TIVATrainer зруч-н!ша для попереднього пщбору та оц!нки сценар!!в шфу-з!! за ц!льовою концентрац!ею. Незважаючи на величезш можливост! сучасних !нформац!йних технологш, обсяг шформац!!, яку потр!бно анал!зувати для оперативного та безпечного вибору режиму дозування, буде доц!льним доручити це окремому члену команди — аналопчно не-йроф!з!ологу, який проводить мониторинг викликаних потенц!ал!в. Окремо зауважимо, що сумн!ви в!дносно юридичних аспеклв застосування ФК/ФД п!дходу з ви-користанням незалежного програмного забезпечення не мають п1д собою н!яких п!дстав, тому що легальн! аспекти, яю стримують застосування ФК/ФД пщходу в деяких кра!нах, торкаються не суп методу, а власне автоматично! змши параметр!в 1нфуз1!. У нашому вар!ан-т1 остаточне ршення в!дносно цих зм1н приймае л!кар, використовуючи вс1 вказ!вки фармакопе!, але додатково керуючись даними розрахунку фармакок!нетичних па-раметр!в для конкретного пащента в реальному масштаб! часу. Сл!д в1дм1тити, що в!дсутн!сть сучасних ошапв в Укра!н! значно ускладнюе проведення тривалих опе-рац!й. Термшальний пер!од нап!ввиведення фентан!лу (478 хв — б!льше, н1ж у морфшу) та параметр, що харак-теризуе безпеку пост!йно! 1нфуз1! (контекстно залежний час нап!ввиведення), найг!рш! з ус!х оп!ат!в (альфента-н1л, суфентан!л, рем!фентан!л, фентан!л), що викорис-товуються штраоперацшно. Л!цензування рем!фентан!-лу й шших сучасних оп!ат!в в Укра!н! значно полегшило б проведення анестез!! при х!рурпчнш корекц!! скол1оз1в та полшшило б результати л!кування.
Висновки
Розробка та !мплементац!я протокол!в ERAS для х!рурпчно! корекц!! скол!отично! деформац!! хребта та запровадження ФК/ФД п1дход1в при дозуванш пре-парат!в для анестез!! дозволять зменшити кшьысть ш-тра- та постоперацшних ускладнень, забезпечити ран-ню мобшзацш пац!ента та швидке переведення його на амбулаторне лшування. З! свого боку, адекватний перюперацшний менеджмент на фон! реформування
медично! галуз! в Укра!н! буде мати ще й економ!чно виг!дний результат для медичного закладу, де отриму-вав медичну послугу пащент.
Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про в!дсут-н1сть конфл!кту !нтерес!в та власно! ф!нансово! зац!-кавленост! при тдготовщ дано! статт!.
Список лiтеpатypи
1. Joseph A. Janicki, Benjamin Alman. Scoliosis: Review of diagnosis and treatment. Paediatrics & Child Health. Nov 2007. Vol. 12. Iss. 9. P. 771-776. Doi: https://doi.org/10.1093/pch/12.9.771.
2. Nachemson A.L., Peterson L.E. Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis. A prospective, controlled study based on data from the Brace Study of the Scoliosis Research Society. J. Bone Joint Surg. Am. 1995. 77. Р. 815-22.
3. Willers U., Normelli H., Aaro S., Svensson O., Hedlund R. Longterm results of Boston brace treatment on vertebral rotation in idiopathic scoliosis. Spine. 1993. 18. Р. 432-435.
4. Morrissy R.T., Weinstein S.L. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Р. 693-762.
5. Waldemar E. Wysokinski, Robert D. McBane II. Periproce-dural Bridging Management of Anticoagulation Circuletion. Jul 2012. Vol. 126. Iss. 4. 24. P. 486-490.
6. Di Feng, Juan Wei, Jing Luo, Yi-Yang Chen, Meng-Yi Zhu, Yu Zhang, Hua Yang. Preoperative single dose of pregabalin alleviates postoperative pain: systematic review and metaanalysis. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2016.9(6). Р. 9665-9680.
7. Ehab Farag. Anesthesia for Spine Surgery. 2012. Р. 25-38.
8. Personalized Anaesthesia. Ed. by Pedro L. Gambus. Cambridge University Press, 2019.
9. Hugh Hemmings, Talmage Egan. Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. 2nd ed. Elsevier, 2018.
10. Anthony R. Absalom, Keira P. Mason. Total Intravenous Anesthesia and Target Controlled Infusions. Springer International Publishing AG, 2017.
11. Mohamed Mahmoud et al. Susceptibility of Transcranial Electric Motor-evoked Potentials to Varying Targeted Blood Levels of Dexmedeto-midine during Spine Surgery. Anesthesiology. 2010.112. Р. 1364-1373.
12. Grassin-Delyle S. et al. Optimisation of the dosage of tranexamic acid in trauma patients with population pharmacokinetic analysis. Anaesthesia. 2018. 73. Р. 719-729.
13. Kushagra Verma. A Comparison of Two Different Dosing Protocols for Tranexamic Acid in Posterior Spinal Fusion for Spinal Deformity: A Prospective, Randomized Trial. International Journal of Spine Surgery. Jan 2015. 9. Р. 65.
14. Shafer S.L. Pharmacokinetics of fentanyl administered by computer-controlled infusion pump. Anesthesiology. 1990 Dec. 73(6). Р. 1091-102.
15. Eleveld D.J. Pharmacokinetic-pharmacodynamic model for propofol for broad application in anaesthesia and sedation. BJA. May 2018. Vol. 120. Iss. 5. P. 942-959.
16. Hannivoort L.N. Development of an Optimized Pharmacokinetic Model of Dexmedetomidine Using Target-controlled Infusion in Healthy Volunteers. Anesthesiology. 2015Aug. 123(2). Р. 357-367.
Отримано/Received 23.07.2020 Рецензовано/Revised 02.08.2020 Прийнято до друку/Accepted 12.08.2020 ■
m
Барса М.Н.12, Семенчук К.П.2, Пидгирный Я.М.1
1 Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, г. Львов, Украина
2 Ровенская областная клиническая больница, г. Ровно, Украина
Периоперационный менеджмент хирургической коррекции сколиотической
деформации позвоночника и применение фармакокинетических и фармакодинамических подходов в дозировке препаратов для анестезии
Резюме. Актуальность. Анестезиология давно стала мульти-дисциплинарной наукой и приобретает все больше черт пери-операционной медицины. Подтверждением этого являются разработка и имплементация протоколов ERAS в анестезиологию. Современные достижения в понимании принципов фармакодинамики и фармакокинетики позволяют точно подобрать дозу для достижения нужной концентрации в месте действия, избегая слишком глубокой анестезии, и создания условий для адекватной работы нейрофизиологического мониторинга во время оперативного вмешательства. Цель исследования: адаптировать периоперационный менеджмент сколиотической деформации позвоночника к рекомендациям ERAS и ввести фармакокинетические и фармакодинамиче-ские подходы при дозировке препаратов для обезболивания и седации. Материалы и методы. Было проведено 40 плановых операционных вмешательств по поводу сколиотических и других деформаций позвоночника. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода дозирования и введения фентанила интраоперационно: 1-я группа — пациенты, которым фентанил вводили каждые 15—20 мин в дозе 100—
200 мкг, и 2-я группа — пациенты, которым фентанил вводили инфузионно до достижения концентрации в месте действия 3—6 нг/мл. Оценивалось количество введенного фентанила за час операционного вмешательства, а также фиксировалось время отлучения пациента от аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Результаты. При дозировке фентанила по целевой концентрации и инфузии его количество составляло 250 ± 50 мкг в час, что значительно отличалось от количества введенного препарата путем болезненных инъекций — 350 ± 50 мкг в час. Продолжительность послеоперационной ИВЛ при введении фентанила инфузионно по целевой концентрации была в пределах 14,2 ± 2,1 мин, а при болюсном введении достигала 25,3 ± 6,8 мин. Выводы. В работе предложены и обоснованы необходимость имплементации протоколов ERAS для коррекции сколиозов и внедрение фармакоки-нетического и фармакодинамического подходов при дозировке препаратов для анестезии.
Ключевые слова: сколиоз; периоперационная медицина; мультимодальная анестезия; фармакокинетика; фармакоди-намика
M.M. Barsa12, K.P. Semenchuk1, Ya.M. Pidhirnyi1
1Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
2Rivne Regional Clinical Hospital, Rivne, Ukraine
Perioperative management of scoliosis correction and application of pharmacokinetic and pharmacodynamic approaches in dosing of anaesthetic drugs
Abstract. Background. Anesthesiology has already become multi-disciplinary science and acquires more features of perioperative medicine. Confirmation of this is the development and implementation of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) protocols in various fields of medicine. In addition, current advances in understanding the principles of pharmacodynamics and pharmacokinetics make it possible to accurately select the dose of the drug in order to achieve the desired concentration at the site of action, avoiding too deep anesthesia and creating the conditions for adequate neurophysiological monitoring during surgery. The aim of our work is to adapt the perioperative management of scoliosis correction to the recommendations of ERAS, and to introduce pharmacokinetic and pharmacody-namic approaches to the dosage of drugs for analgesia and sedation. Materials and methods. Forty patients, who underwent surgery for scoliosis and other spinal deformities, were randomly divided into two groups depending on the method of dosing and administration of fentanyl intraoperatively: group 1 — those who received fentanyl
every 15—20 minutes at a dose of 100—200 ^g, and group 2 — patients who received fentanyl infusions to reach the concentration of 3—6 ng/ml at the site of action. The amount of fentanyl administered per hour of surgery was evaluated, and the time of weaning the patient from the ventilator was recorded. Results. When dosing fentanyl at the target concentration and during infusions, its amount was 250 ± 50 ^g per hour that was significantly different from the amount of drug administered by bolus injection, which was 350 ± 50 ^g per hour. The duration of postoperative ventilation with fentanyl infusion at the target concentration was within 14.2 ± 2.1 min in contrast to bolus management, where the duration ofventilation reached 25.3 ± 6.8 min. Conclusions. The study proposes and substantiates the need for the implementation of ERAS protocols for scoliosis correction and the introduction of pharmacokinetic and pharmacody-namic approaches to the dosing of anesthestic drugs. Keywords: scoliosis; perioperative medicine; multimodal anesthesia; pharmacokinetics; pharmacodynamics
