CC BY
13
Випадок i3 практики
Case Study
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 615.816.2:616.24-002-022.6-036.17 DOI: https://doi.Org/10.22141/2224-0586.16.6.2020.216521
Туркевич О.М.12, Закотянський О.П.12, Гарбар М.0.12
1 Льв1вський нацюнальний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра/'на 21<л1н1чна лкарня швидко!' медичноÏдопомоги, м. Льв1в, Украна
Ключовi аспекти лкування тяжко!' негосштально'1 вiрусно-бактерiальноï пневмонп
Резюме. Актуальтсть. Висока частота захворюваност1 на тяжку пневмошю при тфжувант гри-пом H5N1, A/H1N1, SARS, MERS та COVID-19 привертае особливу увагу та змушуе переглядати та вдосконалювати сучасш ланки комплексноï ттенсивно'г терапп'. Мета: проанализувати основн ланки штенсивно1' терапп клтчного випадку тяжко1' негосттально1' в1русно-бактер1ально1' пневмонп, наголо-сити на основт проблеми та запропонувати шляхи виршення. Матерiали та методи. Ми проанализува-ли клМчний випадок лтування тяжко1' негосттально1' в1русно-бактер1ально1' пневмонп' пащента, який перебував на лтувант у ВА1Т КНП «Кл1тчна лтарня швидко1' медично1' допомоги» м. Льв1в, та видиили основт ключов1 аспекти штенсивно1' терапп: респраторну тератю, нешвазивну штучну вентилящю легень (ШВЛ), вчастсть штубацп, протективну ШВЛ та початок в1длучення; седащю, анальгезт та мюрелаксащю; ощнку волем1чного статусу, шфузшну тератю й ентеральне харчування. Результати. Загальний термт проведения ШВЛ становив 26 дтв. З 16-го дня розпочато процес в1длучення, який становив 10 дтв. Основн режими ШВЛ, як застосовувались, так1: SIMV-PC (8 дтв), BIPPV (7 дтв), CPAP+PS (10 дтв). Перюд застосування дексмедетом1дину становив 12 дтв. Використання NIVне за-безпечило належного ефекту, про що св1дчить пог1ршення стану патента тсля 24 годин дано1'рестра-торно1' тдтримки. Волем1чний статус у критичному перюд1 (перш148 годин тсля iнтубацп) ощнювався за допомогою ультрасонографп функцп серця та стану магктральних судин, що виявилось дуже ефек-тивним. Висновки. Пащенти з тяжкою негосптальною вiрусною пневмотею потребують раннього початку ШВЛ та обов'язкового застосування протективно1' стратегп. Саме рестраторна тератя е основною та першочерговою ланкою iнтенсивноï терапп. Забезпечення адекватно1' та комфортно1' седацп для пащента е однею з важливих ланок комплексу iнтенсивноï терапп, яка виршуе проблему асинхронп. Ультразвукове до^дження дозволяе провести нетвазивну ощнку волемiчного статусу, ризику набряку легень та передбачити вiдповiдь пащента на шфузшну тератю. З щею метою aaiд проводити комплек-сний УЗД-монторинг нижньо1' порожнисто1' вени, легень та серця у вах пацiентiв у критичному стат, яким плануеться чи вже налагоджена шфузшна тератя. K™40BÏ слова: рестраторна тератя; негосптальна вiрусна пневмотя
Вступ
Вiруснi шфекцп е причиною 5—15 % улх ви-падшв негосштальних пневмонш [5]. Результати проведених останшм часом дослщжень переконли-во свщчать про те, що вiруси посщають 2-ге мюце серед причин виникнення тяжких негосштальних пневмонш [11]. Висока частота розвитку тяжкого гострого ресшраторного дистрес-синдрому при ш-
фшуванш грипом H5N1, A/H1N1, SARS, MERS та COVID-19 привертае особливу увагу. Зпдно з да-ними, опублшованими 4 березня 2020 року, спалах COVID-19 ^^bîb до виникнення 80 409 дiагносто-ваних випадыв, i3 них 3012 смертельних, на терито-рп' материкового Китаю. Приблизно 3,2 % пашенпв i3 COVID-19 потребували проведення штубацп' й ш-вазивно!' вентиляцп' легень [2].
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoänij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденцп: Туркевич Остап Маркович, асистент кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапи ФПДО, Львiвський нацюнальний медичний ушверситет ii^m Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: turkevychostap13@gmail.com
For correspondence: Ostap Turkevych, Assistant at the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: turkevychostap13@gmail.com
У данiй статтг ми спробуемо комплексно пiдiйти до основних етапгв та складу штенсивно! терапй тяжких вiрусних пневмонiй на прикладi успiшного клшгчно-го випадку. Опишемо респiраторну терапiю та окре-мо розглянемо питання седацг! й асинхронг! пацiентiв при проведеннi швазивно! штучно! вентиляцп легень (ШВЛ) як важливих ланок комплексно! iнтенсивно! терапГ!. На жаль, дана тема недостатньо висвГтлена у свГтовш лiтературi i потребуе подальших дослiджень. Вибiр препаратiв для седацп пащента при проведеннi швазивно! ШВЛ також залишаеться окремим питан-ням, що традицiйно не висвГтлюеться. Окрiм цього, важливими питаннями е оцгнка волемiчного статусу пацiентiв i3 вiрусною пневмонiею та забезпечення !х нутритивною пiдтримкою.
Мета: проаналiзувати основнг ланки iнтенсивно! терапГ! клiнiчного випадку тяжко! негоспГтально! вг-русно-бактерiально! пневмонГ!, наголосити на основнг проблеми та запропонувати шляхи !х виргшення.
Матерiали та методи
21.02.2020 р. пащент 60 рокгв зг скаргами на пгдви-щення температури тГла, малопродуктивний кашель та помгрну задишку надгйшов у клгнгчну лгкарню швидко! медично! допомоги мгста Львова та був первинно гос-пГталГзований у терапевтичне вГддГлення з первинним дгагнозом «негоспГтальна двобгчна вгрусна (?) пнев-монгя, 3-тя клгнгчна група». На момент надходження загальний стан пащента був середньо! тяжкостг, обу-мовлений проявами помгрно! дихально! недостатностг (частота дихання — 20—22/хв, сатурацгя (SpO2) 92 %, без оксигенотерапп). Температура тгла субфебрильна. Гемодинамгка пащента стабгльна. Первинна антибго-тикотерапгя — левофлоксацин 750 мг/добу та цефепгм 1 г двгчг на добу. Лейкоцитоз вгдсутнгй. Ргвень прокаль-цитонгну в межах норми. За час перебування в терапев-тичному вщщлент, незважаючи на антибготикотера-пгю, стан пащента поггршуеться.
24.02.2020 р. у зв'язку з поггршенням стану, обу-мовленим прогресуванням дихально! недостатностг, пащент переводиться у вгддглення анестезгологг! та гнтенсивно! терапГ! (ВА1Т). Клшгчний дгагноз при перевода тяжка негоспГтальна двобгчна пневмонгя, 4-та
клшчна група. На момент переводу пащент притом-ний, частота дихання — 26—28/хв, SpO2 — 84—86 % (без оксигенотерапп), гемодинамiка стабiльна. З урахуван-ням тяжкостi стану виршено розпочати неiнвазивну штучну вентиляцiю легень (NIV) за допомогою апарата ШВЛ Utas Uvent T та лицево! маски FaceFit NIV у ре-жимi CPAP+PS. Змiнено антибактерiальну тератю на меропенем, 1 г тричi на добу.
25.02.2020 р., незважаючи на проведення рестра-торно! терапГ!, прогресуе дихальна недостатшсть та до-лучаються ознаки енцефалопатГ!. Прийнято ршення щодо переводу пацiента на швазивну штучну венти-ляцiю легень. Режим вентиляцп SIMV-PC. Параметри виставлено зпдно з принципами протективно! ШВЛ [1]. У зв'язку з гемодинамiчною нестабшьшстю роз-почато пролонговану iнфузiю норадреналшу. Обрано рестриктивний тип iнфузiйно! терапГ! й ентеральне харчування з розрахунку 35—40 ккал/кг/добу. Протя-гом двох дiб пацiент перебував у повнш нейромiоплегГ! (використовувались наркотичнi анальгетики (морфш) та седацiя (ГОМК), мiорелаксацiя (атракурш).
27.02.2020 р. пацiенту провели трахеостомш, вра-ховуючи прогнозовану тривалу ШВЛ, та вперше ви-користали prane-позищю, враховуючи припинення iнфузГ! норадреналiну та гемодинамiчну стабiльнiсть. З метою седацп обрано пролонговану шфузш дексме-детомщину.
02.03.2020 р. пацiента переведено на режим вентиляцп BIPPV iз параметрами протективно! ШВЛ.
08.03.2020 р. з урахуванням позитивно! динамши шщшовано початок вiдлучення вiд ШВЛ. Пащента переведено на допомГжний режим вентиляцп CPAP+PS. Седащя дексмедетомiдином припинена напередодш.
18.03.2020 р. у пащента зпдно з даними комп'ю-терно! томографГ! дiагностовано спонтанний пневмоторакс, обумовлений абсцесом легенi, та проведено дренування плеврально! порожнини.
19.03.2020 р. пащента вщлучено вiд апарату ШВЛ та припинена рестраторна пiдтримка, за виключенням оксигенотерапп. Пащент самостшно дихав через тра-хеостомiчну трубку.
21.03.2020 р. пащент переведений iз ВА1Т.
30.03.2020 р. пацiент виписаний додому.
Рисунок 1. Рентген оргашв грудно)' клики на час Рисунок 2. Рентген оргашв грудноУ клики
госп1тал1зацп в клнку при переводi у ВАТ. Симптом «матового скла»
m
Пащенту неодноразово проводилось дослщжен-ня газового складу артерiальноi кров^ а отриманi данi згрупованi в табл. 1.
Результати
Проанатзувавши переб^ захворювання та етапи ль кування, ми отримали такi результати.
1. Загальний термiн проведення штучноi вентиляцп легень становив 26 дшв. 1з 16-го дня розпочато процес вщлучення в1д вентиляцГi. Перiод вщлучення становив 10 днiв.
2. У гострому перiодi респiраторноi терапп осно-вним режимом вентиляцii був синхрошзований ш-термiтуючий режим iз контролем вдиху за тиском — SIMV-PC, що використовувався протягом 8 дшв. Режим BIPPV прийшов на замшу попередньому тсля
отримання позитивноi клiнiчноi та лабораторноi дина-мiки (тдвищення загального тораколегеневого комп-лаенсу бшьше 50 мл/смН20, PaO2 > 75 мм рт.ст.). Трива-лiсть вентиляцп в цьому режимi становила 7 дшв.
3. Протягом перюду вщлучення викорстовувався до-пом1жний режим CPAP+PS, ршень п1дтримуючого тиску обирався вщповщно до потреб та комфорту пащента.
4. Перюд застосування дексмедетомщину становив 12 дшв.
5. Використання NIV не забезпечило надежного ефекту, про що свiдчать погiршення стану пащента тсля 24 годин дано'! ресшраторно'! п1дтримки та вщ-сутнiсть динамжи в показниках парцiального тиску кисню в артерiальнiй кровi (42 ^ 44 мм рт.ст.).
6. Волемiчний статус у критичному перiодi (першi 48 годин пiсля штубацп) ощнювався ультрасонографiею
Рисунок 3. Рентген орган!в грудно! кл1тки перед початком в!длучення вщ ШВЛ
Рисунок 4. Комп'ютерна томограф'ш легень
Рисунок 5. Рентген оргамв грудно! кл!тки перед переводом у терапевтичне вщдтення
■
дiяльностi серця та стану мапстральних судин. Дiаметр нижньо! порожнисто! вени (НПВ) 1,6 мм пщ час вдиху та 1,0 см тд час видиху (пащент перебував на ШВЛ). Вщповщно, дихальна екскурсiя була дещо знижена — в межах 40 %. Ознак набряку легень виявлено не було (в певних сегментах — типовi для пневмонй' змши). Сер-це: збережена функщя обох шлуночкiв (фракщя вики-ду лiвого шлуночка в межах 55 % у зв'язку з постшною формою фiбриляцii передсердь), VTI в горизонтальному положенш 14,23. Зважаючи на незначно збтьшений дiаметр НПВ та знижену дихальну екскурсiю i при цьо-му вщсутнють ознак збтьшеного тиску в правих камерах серця, ми зробили висновок про помiрну гшерво-лемiю в пацiента. У такому разi слiд обрати обережну тактику в плаш шфузшно! терапй'. Шсля проведення проби з пасивним шдняттям нiг було виявлено, що пащент позитивно толеруе зростання переднавантаження в межах 300 мл — VTI зрю до 16,95 (+19 %). Тому нами була продовжена шфузшна тератя.
Обговорення
На нашу думку, у даному роздш слщ висвгглити основш ланки штенсивно! терап! тяжко! вiрусноi пневмонй' та проаналiзувати !х на основi даного ктшчного випадку. Отже, ми видтили основнi складовi:
— Респiраторна терапiя. Неiнвазивна ШВЛ, вчас-нiсть штубацй, протективна ШВЛ та початок вщлучення.
— Седацiя, анальгезiя та мюрелаксащя.
— Оцiнка волемiчного статусу, шфузшна терашя й ентеральне харчування.
Основы питання peenipoTopHoi терапй'
Одразу шсля переводу у ВА1Т ми налагодили пащ-енту неiнвазивну ШВЛ, що тривала 24 години, проте виявилась абсолютно неефективною, незважаючи на добру сшвпрацю пацiента. На сьогоднi немае чиких ре-комендацiй щодо ефективност NIV у разi тяжко! вiрус-но! пневмонй' [1, 4, 7]. Стан пащента за час ii проведення не покращився. Саме тому ми вважаемо Г! налагодження помилкою, а час iнтубацi!, можливо, зашзншим.
Щодо протективно! ШВЛ, то ми керувались такими правилами [3, 6, 10]:
— Volume tidal = 6—8 мл/кг (розрахунок на щеальну масу тла).
— P.peak < 35 смИ2й.
— P.plato < 30 смИ20.
— Fi02 < 60 %.
Таблиця 1. Показники PaO2 у ключовi дн лкування
День у ВА1Т PaO2, мм рт.ст.
1-й (госпiтaлiзaцiя у ВА1Т) 42
2-й (пюля 24 годин NIV) 44
2-й (через годину пюля Ытубаци) 48
3-й (через 24 години протективно! ШВЛ) 54
4-й (через 48 годин протективно! ШВЛ) 69
9-й (змлна режиму SIMV-PC на BIPAP) 75
15-й (початок вщлучення, CPAP+PS) 83
— Допускаеться пермюивна гшеркапшя.
— п1д61р PEEP титрацiйно вiдповiдно до ресшра-торних та гeмодинaмiчних показниюв.
— PH не нижче 7,15.
— ДР не бiльшe 15 смН20.
— Пepiод вiдлучeння становив 10 дшв та близько 40 % часу рестраторно! терап!!.
Седащя, анальгезiя та мiорелаксацiя
Зпдно i3 сучасними peкомeндацiями, пepшi 48 годин шсля штубацй та початку ШВЛ пащент перебував у повнш нейромюплег!! [1]. Рекомендовано призна-чення безперервно! шфуз!! мiоpeлaкcaнту цисатраку-рш безилату протягом 48 год пащентам, яких перевели на iнвaзивну вентиляцш, i3 початковим пом1рним та тяжким гострим рестраторним дистрес-синдромом. Анaльгeзiя забезпечувалась використанням наркотич-них aнaльгeтикiв (морфш), а ceдaцiя — гамма-окси-масляною кислотою.
На сьогодш не було опублiковaно жодних рекомен-дaцiй, заснованих на даних доказово! медицини, щодо вибору препарапв для седаци в пaцiентiв 1з гострим pecпipaтоpним дистрес-синдромом, а наявш дaнi най-чacтiшe лише вказують на недостатню к1льк1сть та в1-рог1дн1сть проведених доcлiджeнь. 1з 3-! доби ШВЛ пaцiенту було обрано задля пост1йно! седаци та част-ково! анальгези препарат дeкcмeдeтомiдин. Рiвeнь седацх! оцiнювaли зг1дно з1 шкалою RAMSAY (Ramsay M. et al., 1974) та намагались забезпечити !! на р1вн1 4—6 бaлiв. Дозу шфуз!! титрували в1д 0,2 до 1 мкг/кг/год, залежно в!д гeмодинaмiки пaцiентa. Дeкcмeдeтомiдин забезпечив комфорт пащенту та виявився ефективним засобом подолання асинхрони.
Оцiнка BOAeMi4Horo статусу, шфузшна тeрапiя й ентеральне харчування
Зпдно з оcтaннiми peкомeндaцiями ми дотриму-вались рестриктивно! стратеги шфузшно! терапй', що включае обмеження введення рщини для уникнення розвитку позитивного водного балансу, застосування дiуpeтикiв та альбумшу. Ентеральне харчування проводилось 1з розрахунку 35—40 ккал/кг/добу [8].
Нaдмipнa 1нфуз1я е небезпечною для ошб у критичному стань Понад 50 % нестабтьних пащентав погано
Таблиця 2. Шкала седаци Ramsay
Бали Рiвень седаци
1 Патент не спить, неспокмний, схвильований, нетерплячий
2 Патент не спить, спiвпрацюе з лкарем, орiентований, спокiйний
3 Пацiент у свщомосл, але реагуе тiльки на команди
4 Патент дрiмае, але реагуе на дотик або гучний звук
5 Патент спить, мляво вщповщае на дотик або гучний звук, але активно реагуе на больовий стимул
6 Патент спить i не реагуе на подразники
реагують на 1нфуз1йну терап1ю. Лише кшшчний огляд не дозволяе передбачити реакцш на подальшу довенну шфузш.
Зг1дно 1з законом Франка — Старлшга зростання переднавантаження призводить до зростання ударного об'ему серця. Але цей закон мае свое обмеження, коли ударний об'ем перестае зростати при збтьшенш пе-реднавантаження.
Доступним методом оцшки переднавантаження е стан нижньо!' порожнисто!' вени — дихальна екскуршя та д1аметр. При спонтанному диханш п1д час вдиху ii д1аметр зменшуеться, а п1д час видиху — зростае (при вентиляцй з позитивним тиском динам1ка обернена). У норм1 дихальна екскурс1я НПВ становить понад 50 %. Д1аметр судини рекомендовано вим1рювати 2—3 см дис-тальн1ше з'еднання з печ1нковою веною. Доведено, що д1аметр НПВ менше 1,5 см та дихальна екскуршя понад 50 % е ознакою нормоволемй та добро! толерантност до шфузшно!' терапй. Якщо д1аметр НПВ понад 2 см, а колабування п1д час дихання менше 50 %, пащент може г1рше зреагувати на шфузш, проте певний об'ем шфу-зшно!' терапй' все-таки може бути корисним.
Другим компонентом оцшки волем1чного статусу е УЗД легень. Метод швидко розвиваеться та впроваджу-еться в ктшчну практику. Критер1ем набряку легень е поява понад 3 В-лшш у пол1 сканування.
Третам компонентом оц1нки гемодинам1ки е функц1я серця — розм1р та скоротливють шлуночюв, сшввщно-шення правих камер до л1вих, важливою е участь мш-шлуночково!' перетинки в систол1 л1вого шлуночка (вщ-сутнють li парадоксального руху). Анал1з д1аметра НПВ проводиться також у контекста змш з1 сторони серця — при обструктивному шоц1 (тромбоембол1я легенево!' артерй, перикард1альний вип1т) вщбуваеться передача тиску на НПВ з1 зростанням дааметра та зниженням екс-курсй. У певних ситуац1ях можна вираховувати серцевий викид. Проте це дещо клопггка методика. Для оц1нки ре-акцй пац1ента на болюс рщини достатньо вирахувати ди-нам1ку штегралу часу швидкост1 (velocity time integral — VTI) на аортальному клапаш, обвiвши курсором графiк викиду в аорту. Для бтьшо!' вiрогiдностi результату ви-раховуеться середне значення трьох послiдовних скоро-чень, а при порушеннях ритму (наприклад, фiбриляцiя передсердь) — п'яти скорочень. Вказаний параметр дозволяе передбачити, чи вщповють пащент зростанням серцевого викиду у вщповщь на шфузш. Методика по-лягае в проведенш проби з пасивним пщняттям нщ що мобшзуе кров iз нижнк кiнцiвок i призводить до зростання переднавантаження до 300 мл. Слд акцентувати на тому, що таке зростання е оберненим шсля опускання шг. Суть проби така: пацiенту в горизонтальному поло-женнi пасивно пщшмають обидвi нижнi кiнцiвки на 30 с до рiвня 45°. Зростання VTI понад 15 % свщчить, що особа матиме позитивну вщповщь на болюс рщини [9].
Висновки
1. Пащенти з тяжкою негосштально!' вiрусною пневмонiею потребують раннього переводу на штучну вениляцiю легень, допоки компенсаторнi можливостi органiзму ще збережеш, та обов'язкового застосуван-
^Ш
ня принципiв протективно! ШВЛ. Саме pecnipaTopHa тepaпiя е основною та першочерговою ланкою штен-сивно! терапй'.
2. У даному клшчному випадку застосування неш-вазивно! ШВЛ виявилось неефективним та вщтермшу-вало iнтубaцiю пaцiентa та початок протективно! ШВЛ.
3. Забезпечення адекватно! та комфортно! седацй для пaцiентa е одшею з важливих ланок комплексу штенсивно! терапй, яка виpiшуе проблему асинхро-нй. Завдяки використанню дексмедетомщину вдалось уникнути застосування наркотичних анальгетиыв та пpeпapaтiв бeнзoдiaзeпiнoвo! групи.
4. Ультразвукове дocлiджeння дозволяе провести нешвазивну oцiнку вoлeмiчнoгo статусу, ризику набряку легень та передбачити вщповщь пащента на iнфузiй-ну терапш. З цiею метою cлiд проводити комплексний УЗД-мoнiтopинг нижньо! порожнисто! вени, легень та серця в динамщ ушм пaцiентaм у критичному сташ, яким плануеться чи вже налагоджена iнфузiйнa тepaпiя.
5. 1нтенсивна терашя тяжко! нeгocпiт^ьнo! пнев-монй е складним, дорогим та трив^им процесом, що перебйае з бeзлiччю ускладнень. Саме тому aнecтeзio-логу необхщно пocтiйнo вдосконалювати сво! знання та навики pecпipaтopнo! терапй.
Конфлiкг iHTepeciB. Автори заявляють про вiдcут-шсть кoнфлiкту iнтepeciв та власно! фшансово! зaцi-кaвлeнocтi при пiдгoтoвцi дано! статп.
Список AiTepaTypM
1. Griffiths M.J.D., McAuley D.F., Perkins G.D. et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJ Open. Respir. Res. 2019, May 24. 6(1). e000420. doi: 10.1136/bm-jresp-2019-000420.
2. Meng L., Qiu H., Wan L. et al. Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak: Wuhan's Experience. 2020 (https:// anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2763453).
3. Raniery V.M., Rubenfeld D. et al. Acute respiratory distress-syndrome: Berlin definition. JAMA. 2012. № 307(23). P. 2526-2533.
4. Cilloniz C., Ferrer M., Polverino E. et al. Invasive mechanical ventilation in community acquired pneumonia. European Respiratory Journal. 2014. 44. P. 4932.
5. Bellani G., Laffey J.G., Pham T., Brochard L. et al. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50Countries. JAMA. 2016. Vol. 315. № 8. P. 788-800.
6. Maltseva L.A., Mosentsev M.F, Bazylenko D.V. et al. Respiratory Distress Syndrome: Current Issues of Definitions, Clinical Presentation, Diagnostic Algorithm. Emergency Medicine. 2016. 4(75). https://doi.org/10.22141/2224-0586.4.75.2016.75827.
7. Maltseva L.A., Grishin V.I., Khalimonchyk V.V. et al. Preoxygenation: terminology, physiological basis, techniques, efficiency increasing methods, features in critical patients, possible risks. Emergency Medicine. 2018. 4 (91). P. 68-74. doi: 10.22141/22240586.4.91.2018.137860.
8. Wiedemann H.P., Wheeler A.P., Bernard G.R. et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N. Engl. J. Med. 2006, Jun. 15. 354(24). 2564-2575. doi: 10.1056/ NEJMoa062200.
9. Mackenzie D. Point-of-Care Ultrasound Masterclass. Volume Status and Fluid Responsiveness. Електронний ресурс: https://www. medmastery.com/shortcourse/assessing-fluid-tolerance
10. Утфжований протокол надання медичног допомоги до-рослим хворим на негосттальну пневмотю: етюлогш, патогенез, класифжацш, дiагностика, антибактерiальна терапш та профi-лактика. Кигв: Нащональна акадмя медичних наук Украгни, 2016.
11. Хитрий Г.П., Левченко Т.М., Степанюк В.К. Сучасний погляд на рестраторну тдтримку у хворих з eipycHUMU пневмо-тями. Проблеми вшськовог охорони здоров'я. 2012. С. 184-190.
Отримано/Received 17.06.2020 Рецензовано/Revised 30.06.2020 Прийнято до друку/Accepted 06.07.2020 ■
Туркевич О.М.12, Закотянский О.П12, Гарбар МО.12
1 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
2 Клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Львов, Украина
Ключевые аспекты лечения тяжелой негоспитальной вирусно-бактериальной пневмонии
Резюме. Актуальность. Высокая частота заболеваемости тяжелой пневмонией при инфицировании гриппом H5N1, A/H1N1, SARS, MERS и COVID-19 привлекает особое внимание и заставляет пересматривать и совершенствовать современные элементы комплексной интенсивной терапии. Цель: проанализировать основные элементы интенсивной терапии клинического случая тяжелой внебольничной вирус-но-бактериальной пневмонии, подчеркнуть основные проблемы и предложить пути решения. Материалы и методы. Мы проанализировали клинический случай лечения тяжелой внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии пациента, находившегося на лечении в ОАИТ КНП «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Львова, и выделили основные ключевые аспекты интенсивной терапии: респираторную терапию, неинвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), своевременность интубации, про-тективную ИВЛ и начало отлучения; седацию, анальгезию и миорелаксацию; оценку волемического статуса, инфузион-ную терапию и энтеральное питание. Результаты. Общий срок проведения ИВЛ составил 26 дней. С 16-го дня начат процесс отлучения, который составлял 10 дней. Основные режимы ИВЛ, которые применялись, следующие: SIMV-PC (8 дней), BIPPV (7 дней), CPAP+PS (10 дней). Период при-
менения дексмедетомидина составлял 12 дней. Использование КГУ не обеспечило должного эффекта, о чем свидетельствует ухудшение состояния пациента после 24 часов данной респираторной поддержки. Волемический статус в критическом периоде (первые 48 часов после интубации) оценивался с помощью ультрасонографии функции сердца и состояния магистральных сосудов, что оказалось очень эффективно. Выводы. Пациенты с тяжелой внебольничной вирусной пневмонией требуют раннего начала ИВЛ и обязательного применения протективной стратегии. Именно респираторная терапия является основным и первоочередным звеном интенсивной терапии. Обеспечение адекватной и комфортной седации является одним из важных элементов комплекса интенсивной терапии, который решает проблему асинхро-нии. Ультразвуковое исследование позволяет провести неин-вазивную оценку волемического статуса, риска отека легких и предусмотреть ответ пациента на инфузионную терапию. С этой целью следует проводить комплексный УЗИ-монито-ринг нижней полой вены, легких и сердца у всех пациентов в критическом состоянии, которым планируется или уже налажена инфузионная терапия.
Ключевые слова: респираторная терапия; негоспитальная вирусная пневмония
O.M. Turkevych, O.P. Zakotianskyi, M.O. Harbar
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Clinical Emergency Hospital, Lviv, Ukraine
Key aspects in the treatment of severe community-acquired viral-bacterial pneumonia
Abstract. Background. The high incidence of severe community-acquired pneumonias due to H5N1, A/H1N1, SARS, MERS and COVID-19 has attracted particular attention and has made us to revise and refine modern-day methods of treatment in the intensive care units. Objective: to analyze the main links of intensive care in the clinical case of severe community-acquired viral-bacterial pneumonia, to emphasize the main problems and suggest solutions. Materials and methods. We analyzed the clinical case of severe community-acquired viral and bacterial pneumonia in a 60-year-old patient, who was treated at the intensive care unit of Clinical Emergency Hospital in Lviv, and identified the main key aspects of intensive care: respiratory therapy, non-invasive ventilation, timely intubation, protective ventilation and the beginning of weaning; sedation, analgesia and muscle relaxation; assessment of volemic status, infusion therapy and enteral nutrition. Results. The total duration of ventilation was 26 days. From day 16, the weaning process has been started, it lasted for 10 days. Main regimens of ventilation and their duration: SIMV-PC (8 days), BIPPV (7 days), CPAP + PS (10 days).
We used dexmedetomidine for sedation during 12 days. Non-invasive ventilation was not effective as evidenced by the deterioration of the patient's condition after 24 hours of this respiratory support. We assessed volemic status in the critical period (first 48 hours after intubation) by ultrasonography of cardiac activity and condition of the main vessels, which proved to be very effective. Conclusions. Patients with severe community-acquired viral pneumonia require early onset of mechanical ventilation and mandatory protective strategy. Respiratory therapy, using protective strategy of ventilation, is a main part of treatment. One of the keys to success is adequate and comfortable sedation of patient. An ultrasound examination allows for non-invasive assessment of volemic status, risk of pulmonary edema, and predicts the patient's response to infusion therapy. We must perform a comprehensive ultrasound monitoring of the inferior vena cava, lungs, and heart in all critically ill patients who need infusion therapy and mechanical ventilation.
Keywords: respiratory therapy; community-acquired viral pneu-
