CC BY
19
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.12-005.4:616.34-006.6-089-089.5 DOI: 10.22141/2224-0586.1.80.2017.94466
Павлов О.О., Луцик С.А.
Харквська медична академя пюлядипломно! освти, м. Харк1в, Укра'на
рщ ■ W
Перюперацмне застосування ß-адреноблокаторiв у пащенпв високого ризику
Резюме. Незважаючи на краще розумшня того, ят бувають передвсники розвитку хротчно1 серцево1 недостатностi та я^ сигнальт системи лежать в основi и nатофiзiологii, а також по-кращення результатiв терапи, значна кыьккть пацieнтiв, особливо похилого вжу, не отримують ефективного лжування. Пащенти похилого вшу з такою патологieю зазвичай вимагають додат-кового об'ему дiагностики й значного розширення спектра анестезюлогiчних заходiв у вiддiленнях iнтенсивноi терапи. Анестезологи мають потребу вудосконалент перопера^йного знеболювання при проведент оперативних втручань. Препарати групи P-адреноблокаторiв для лжування пер-операцiйноi гшертензи, теми й аритмт призначаються в передоперацтному перюдi в грут пащен-тiв, я^ ранте не отримували такого лжування. Перюперацтне призначення P-адреноблокаторiв у пацieнтiв високого ризику використовуеться недостатньо. Проте питання про те, чи мають в-адреноблокатори знову застосовуватись у передоперацшному перюдi виключно для запобгання негативним наслiдкам хронiчноi серцевоi недостатност^ залишаеться вельми дискутабельним. Ключовi слова: анестезiя; хротчна серцева недостаттсть; тератя
Дисертащйнаробота виконана вiдповiдно до плану науково-дослiдницькоiроботи кафедри анестезшлоги, iнтенсивноi терапи, трансфузшлоги та гематологи ХМАПО за темою «Оптимiзацiя комбiнованоi анес-тези при оперативних втручаннях» (номер держаноi реестраци 01Ш000982).
Хротчна серцева недостаттсть (ХСН) е одним з небагатьох серцевих захворювань, рiвень яких мае неухильну тенденщю до зростання. Незважаючи на краще розумшня того, яю е передвюники розвитку ХСН i яю сигнальт системи лежать в основi П пато-фiзюлогп, а також покращення результата терапи, значна кшьюсть пащенпв, особливо похилого в^, не отримують ефективного л^вання. Пащенти похилого в^ з ХСН зазвичай вимагають додатко-вого об'ему дiагностики й значного розширення спектра анестезюлопчних заходiв у вщдшеннях ш-тенсивно! терапи. Анестезюлоги мають потребу в удосконалент перюперацшного знеболювання при проведент оперативного втручання. Пщ цим ку-
том зору розглянуп питання застосування шпбгго-рiв ангютензинперетворюючого ферменту (АПФ), блокаторiв рецепторiв анпотензину, блокаторiв бета-адренерпчних рецепторiв i антагошспв альдо-стерону, оскшьки щ препарати й надалi широко за-стосовуються в практищ й включаються до керiв-ництв з клтчно! практики для лжування хворих iз ХСН.
Захворювашсть на ХСН становить майже п'ять мшьйошв осiб у США, де близько 550 000 нових ви-падкiв дiагностуються щороку. На даний час 1 % на-селення всього свiту з числа тих, кому зараз 50—59 роюв, i 10 % iз тих, хто старше за 80 роюв, мають ХСН [2]. Отже, ХСН у першу чергу е хворобою лгг-нк людей, i й поширешсть, ймовiрно, буде збшь-шуватися у два-три рази протягом наступного деся-тилитя внаслiдок того, що середнш вiк населення у свiтi постшно зростае [3]. Усе бiльша кшьюсть пацiентiв iз рiзними розладами серцево-судинно! системи поповнюе популяцiю пацiентiв з дисфунк-цiею лiвого шлуночка (зменшилася, наприклад,
© «Медицина невiдкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Павлов Олександр Олександрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри анестезюлоп'', штенсивно''' терапи, гематологи та трансфузюлогп, Харкiвська медична академiя пклядипломно''' освiти, вул. Амосова, 58, м. Харюв, 61176, Укра'на; e-mail: pavlov.anesth@gmail.com
For correspondence: Oleksandr Pavlov, MD, PhD, Professor, Chief of the Department of anesthesiology, intensive therapy, hematology and trans-fusiology, Kharkiv State Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova str., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: pavlov.anesth@gmail.com
смертнiсть вiд гострого iнфаркту мюкарда), що при-зводить до зростання кiлькостi пацieнтiв iз ХСН. За рiзними оцiнками, лiкування ХСН коштуе США майже $ 38 млрд на рж [4], мае мюце приблизно 250 000 смертельних випадюв [5]. З огляду на швид-кий розвиток стандартно! терапп й зростання частота, з якою пащенти з ХСН звертаються в хiрургiчнi клiнiки та вщдшення штенсивно! терапи, в анестезь ологiв виникае нагальна потреба знати сучаснi най-кращi практики задля ефективного л^вання пащ-ентiв похилого вiку.
Класифiкацiя ХСН включае чотириступеневу систему, що визначае прогресування захворювання (рис. 1). Система стадговання покликана доповни-ти, а не замшити широко використовувану класифь кацiю Нью-Йорксько! асощацп серця (NYHA), що органiзацiйно визначае тяжшсть симптомiв серце-во-судинно! системи. Класифiкацiя NYHA залиша-еться корисною, тому що тяжысть симптомiв мае надшну кореляцiю з виживанням та яюстю життя [9]. Класифiкацiя АСС/АНА, що визначае прогре-сування ХСН та щентифжуе пацiентiв, схильних до ризику Г! виникнення, значною мiрою Грунтуеться на нейрогормональному аналiзi прогресування за-хворювання.
До розвитку ХСН можуть призвести iшемiч-на хвороба серця, гшертошчна хвороба, клапаннi хвороби серця або будь-яке захворювання iз дов-гого списку кардiомiопатiй, при яких прогресуван-ня основного захворювання призводить до симптоматично! або безсимптомно! дисфункцп лiвого шлуночка (зокрема, його систолiчноi дисфункцп). Нейрогормональнi реакцп на порушення серцево! дiяльностi (симпатична стимуляцiя, затримка мь нералiв i води, а також вазоконстрикц1я) спочатку е адаптивними, але з плином часу стають неадекват-ними, що призводить до набряку легень i надмiрно-го зростання величини постнавантаження. Юнце-вий результат являе собою порочне коло зростання й неефективно! витрати енерги серцем iз попршен-
ням насосно! функци та тканинно! перфузи. Нейро-гормональнi реакцп в умовах ХСН призводять до змiни ниркового й периферичного кровооб^, що створюе теоретичш основи для використання дiуре-тиюв, вазодилататорiв та iнотропiв [10, 11].
Уявлення про ефективнiсть лiкування хворих i3 ХСН змiнилися в 1990 рощ, тсля оприлюднення результатiв клшчного дослiдження щодо пор1внян-ня терапп на основi ангiотензинперетворюючого ферменту [3] i блокаторiв рецепторiв ангютензи-ну [5] та шших вазодилататорiв [6]. Було визначе-но вiдсутнiсть достеменно! рiзницi мiж тривалiстю виживання та юльюстю ускладнень. Крiм того, як показали результати рандомiзованих клiнiчних ви-пробувань, деякi бета-адреноблокатори внаслiдок негативного шотропного ефекту призводили до тдвищення захворюваностi й летальностi [9]. За результатами деяких дослщжень, малi дози антаго-нiстiв альдостерону, доданих до традицшно! терапп ХСН, знижували смертшсть у пацieнтiв iз тяжкою ХСН [1]. Узагальнення даних рiзних дослщжень на-штовхуе на думку, що анпотензин II вщзначаеться не лише вазоконстрикторним ефектом, що як по-середник вiн робить бшьше, нiж просто покращуе гемодинамiку [2]. д1я фактора росту й ангiотензину II була шдтверджена в експериментальних моделях запалення, раку, метаболiчного синдрому й атеросклерозу. У клшчному дослщженш збiльшення щiльностi рецепторiв ангiотензину II було пов'язане зi збшьшенням анпогенезу пухлини й скорочен-ням тривалост життя пацieнток iз раком яечниюв [3]. У цiлому цi даш сприяли змiщенню акцентiв з нирково! й серцево-судинно! етюлогп ХСН до ре-моделювання серця як основного мехашзму прогресування захворювання до ХСН [4]. Незважаючи на те, що не зовам зрозумшо, як гемодинамжа й нейрогормональнi фактори взаемодготь мж собою, викликаючи неадекватнiсть ремоделювання серця й прогресування до ХСН, е пщстави вважати, що збшьшення витрат енергп, пщвищення р1вня стре-
Етап А
Високий ризик серцевоТ недостатностi без структурних 3MiH та клУчних проявiв ХСН
Етап В
Структурнi змЫи в серцi без клiнiчних ознак ХСН
Етап С
Структуры змши мiокарда з переважним формуванням клiнiчних ознак ХСН
Етап D
Рефрактерна ХСН, що вимагае Ытервенцмного втручання
Пацieнти з такими клУчними проявами:
— гiпертензiя
— захворювання коронарних судин
— цу крови й дiабет
Структуры: зм1ни серця
Формування ХСН
Пацiенти з такими клУчними проявами:
— систолiчна дисфункцiя
— асимптомна клапанна недостатнють
Пацieнти з такими клУчними проявами:
— виражена серцева недостатнють
— задишка, зменшення толерантностi
до навантаження
О
о
Терапiя:
— корещя гiпертензiТ
— припинення палЫня
— корекцiя лiпiдного обмiну
— припинення вживання алкоголю, психотропних речовин
Тератя:
— тератя етапу А
— бета-блокатори
— Ыпбггори АПФ
Рефрактерна ХНС у споко'1
Пащенти з вираженими клiнiчними проявами на фон максимальноТ медикаментозноТ терапiТ
О
о
Терапiя:
— терапiя етапу А
— дiУретики
— шпбтори АПФ
— бета-блокатори
— обмеження споживання солi
Терапiя:
— терапiя етапу А, В, С
— мехаычна пщтримка скоротливостi мiокарда
— трансплантация серця
— безперервна iнфузiя iонотропiв
— хоспюний догляд
Рисунок 1. Класиф '1кац '1я ХСН
су, змша регуляторно! функци кальцiю саркоплаз-матичного ретикулуму, порушення гена експреси серця, зростання окислювального стресу, некроз мюцитГв i апоптоз залученi в цей процес [2] (рис. 2).
Виходячи з поданого патогенезу розвитку ХСН, можна розглядати основнi схеми терапп цього за-хворювання в лГгшх пацieнтiв.
Iнгiбiтори АПФ — група препаратiв, що гальму-ють дiю протеаз, якi розщеплюють декапептид анп-отензину I з утворенням октапептиду ангiотензину II. Унаслiдок впливу на метаболiзм брадикiнiну ш-ггбггори АПФ збiльшують циркулюючi й тканинш концентраций брадикiнiну, що призводить до розвитку побiчних ефектiв у виглядг кашлю та ангюневро-тичного набряку. 1нгг6гтори АПФ мають потужний вазодилатуючий ефект унаслiдок впливу на знижен-ня концентраций ангiотензину II й норадреналшу та призводять до збГльшення концентраций брадикшь ну, оксиду азоту й простациклшу [6]. Також вони знижують секрецiю альдостерону й антвддуретич-ного гормону, тим самим зменшуючи концентрацiю мiнералiв i реабсорбщю води нирками, та сприяють зв'язуванню ангiотензину I гз рецепторами нерво-вих закГнчень, зменшуючи вивГльнення норадреналшу Гз симпатичних нервГв. У тканиш ГнгГбГтори АПФ обмежують продукщю ангГотензину II, посла-блюючи опосередковане анпотензином II ремоде-лювання шлуночюв i судин.
Достатня кГльюсть дослГджень демонструе по-зитивний вплив терапп з використанням шпбь торГв АПФ. У дослщженнях SOLVD, V-HeFT i CONSENSUS у групах пацГентГв II—IV класу за NYHA було продемонстроване зниження смертнос-тГ на 16—31 %. У бГльш пГзнГх дослГдженнях ГнгГбГтори АПФ також покращували результати в пацГентГв Гз безсимптомною ХСН Гз систолГчною дисфунк-щею лГвого шлуночка: у пацГентГв з фракщею ви-киду (ФВ) < 35 % [7], у хворих Гз ФВ < 40 % тсля шфаркту мГокарда [28] i в пацГентГв у першГ 24 го-дини пГсля Гнфаркту мГокарда незалежно вГд ФВ [9]
^m
вони запобiгали розвиту кардюмюпатИ. Результати дослщження Heart Outcomes Prevention Evaluation ще бiльше розширили показання для iHri6iTopiB АПФ, включивши ïx до профiлактичноï терапИ у хворих високого ризику з уперше виявленою СН у безсимптомнiй формi [3]. У пащенпв з дiабетом або захворюванням периферичних судин i додатковим фактором ризику у виглящ атеросклерозу застосу-вання рамiприлу (10 мг/добу) зменшувало ризик зниження ФВ на 23 % упродовж лжування.
У сукупност цi данi розширюють сферу застосу-вання iнгiбiторiв АПФ як першоï лiнïï профшактич-roï терапН для широкого спектра пацieнтiв, у тому чи^ хворих iз систолiчною дисфункцieю лiвого шлуночка або без симптомiв (клас B-D) i пащенпв високого ризику iз судинними захворюваннями i/або дiабетом на додаток до пащенпв iз традицiйними факторами ризику iшемiчноï хвороби серця (клас А). Проте клтчш данi свiдчать про те, що треба бшьш обережно починати терапiю iнгiбiторами АПФ у па-цieнтiв з початковим низьким артерiального тиском (АТ) (систолiчний АТ < 80 мм рт.ст.), доведеним по-рушенням функцïï нирок (ршт креатинiну сироват-ки > 30 ммоль/л), концентращею калiю в сироватщ кровi > 5,5 ммоль/л, стенозом нирково! артерïï або обструкцiею вихщного тракту лiвого шлуночка.
Залишаеться стрним питання, чи слiд продо-вжувати дооперацiйну терапiю iнгiбiторами АПФ. Пащенти, якi отримували iнгiбiтори АПФ, були схильш до гiпотонïï пiд час шдукцИ й пiдтримання загальноï анестезИ, швидше за все, це був результат дефщиту внутрiшньосудинного об'ему й нездат-ностi ангiотензину II бути противагою природним ефектам симпатичноï нервово1 системи (у тому чис-лi пiдвищення венозного повернення, зниження серцевого викиду, а також зниження артерiально-го тиску (АТ) [33—35]. Ryckwaert i Colson [20] по-вщомляють про 22 % випадкiв тяж^ гiпотензïï в пацiентiв, якi не отримували АПФ у день операцН. Ускладнення у виглядi нестабiльностi АТ i часто-
Рисунок 2. Патоф'з'юлог'я хрошчноУ серцево)' недостатнос^. До ремоделювання призводить стрес вщ будь-якого перевантаження тиском або об'емом, що сприяе нейрогуморальнй активацп, штенсифкацп окислювального стресу й активацп цитоюшв, як спричиняють складну серю локальних ефеклв, включаючи втрату мюцилв i змни в серцевому позакп'тинному матрикЫ, регуляццвнутршньоклтинного кальцию й експреси гешв. На додаток до мсцевих подй мають мсце системн ефекти, як призводять до дилатацп лiвого шлуночка, ппертрофп мюцилв i ремоделювання лiвого шлуночка, що сприяють
прогресуванню хрошчно)' серцево)' недостатност
ти серцевих скорочень пiсля щдукцп було так само констатовано в пащенпв, якi отримували iнгiбiтори АПФ на постшнш основi, незалежно вщ того, чи на-явна в них систолiчна дисфункцiя лiвого шлуночка. У лiтературi е повiдомлення про випадки гшотензи в пацiентiв, яю отримували iнгiбiтори АПФ, а знебо-лювання було у виглядi спшально!, еmдурально! або комбшовано! анестез!! [6]. Залишаеться неясним, чи пов'язане застосування iнгiбiторiв АПФ з конкретною техткою анестез!!, чи йдеться про iмовiрно несприятливу взаемодiю препаратiв. Тривале л^-вання iнгiбiторами АПФ запобпае зниженню арте-рiального тиску, пов'язаному iз спiнальною анесте-зiею, можливо, тому що концентрац!! вазопресину й норадреналшу залишаються достатнiми для того, щоб компенсувати негативнi наслiдки крововтрати [7]. Незважаючи на це, тимчасове вилучення шпбь торiв АПФ може запоботи iнтраоперацiйнiй гшотензи й гшоволеми або послабити !х. Вщновлення контролю АТ через ренiн-альдостеронову систему може бути реалiзоване через порушення репонарно-го кровообiгу. Во1Л [6] на прикладi 88 рандом!зова-них пащенпв показав, що введення еналаприлу тс-ля шдукци анестез!! до початку штучного кровообиу не призводило до зниження вивiльнення серцевого ферменту порiвняно з використанням клонщину, еноксимону або плацебо. У груш пащенпв, тдгото-ваних за 2 дш каптоприлом i оперованих iз приводу аортокоронарного шунтування, краще зберiгалися нирковий попк плазми й швидкiсть клубочково! фiльтрацГi протягом процедури штучного кровообь гу порiвняно з групою плацебо [9]. Крiм того, у пащ-ентiв, якi оперуються з приводу аортоабдомшально! патологГ!, з попереднiм введенням еналаприлу до iндукцГi визначались менш значне зменшення серцевого викиду й швидкостi клубочково! фшьтраци в перюд затискання аорти й значно бшьший клiренс креатинiну на перший день тсля операци порiвня-но з групою плацебо [10].
Наявтсть потенщально! можливостi розвитку гiпотонГi ид час шдукци в пацiентiв iз тривалим ль куванням iнгiбiторами АПФ у юнцевому результа-тi е лише фактором особливо! уваги анестезюлога й не може бути протипоказанням до продовження лiкування. Коротк1 епiзоди гiпотензГi, як правило, можна коригувати помiрними дозами симпатомь метикiв або альфа-адренергiчних аготспв i обереж-ним збiльшенням внутршньосудинного об'ему [9]. У випадку тяжко! системно! гшотензи (iмовiрно, вторинно! щодо знижено! секрец!! ренiну) пiд час спшально! або епщурально! анестез!! використання бета-адренерпчно! стимуляц!! адреналiном (0,5— 1 мкг/хв) може розглядатися як варiант корекцн [7]. Звичайно, проблема часто може бути лжвщована шляхом введення додаткових препаратiв для шдукци ^або шляхом вибору препаратiв, що з меншою ймо-вiрнiстю здатнi викликати гiпотонiю (наприклад, ке-тамiн або етомщат).
Оскшьки амiодарон у поеднанш з iнгiбiторами АПФ може збшьшити частоту випадкiв гшотензи пiд час анестез!! [8], а застосування iнгiбiторiв АПФ у по-
eднаннi з апротиншом може призвести до зростання iMOBipHOCTi нирково! недостатностi пiсля штучного кровооб!гу [9], видаеться, що гiпотонiя може розглядатися як фактор пщвищеного ризику для тако! гру-пи пацiентiв. Кpiм того, за даними Pigott, у пацiентiв каpдiохipуpгiчного пpофiлю вiдмiна iнгiбiтоpiв АПФ напередодт операц!! не призводила до зниження частоти гшотенз!! п1д час шдукц!! та не виникало потреби застосовувати вазоконстриктори тсля початку штучного кровооб!гу [19].
Концентрац!! в плазмi кров! ангiотензину II й альдостерону зростають при терап!! 1нг1б1торами АПФ унаслщок накопичення субстрату (анпотен-зин I). Кр1м того, анг1отензин II, що не пов'язаний з тератею шпбпорами АПФ, сприяе ремоделюван-ню л1вого шлуночка й прогресуванню серцево! не-достатност1. Селективн1 блокатори рецептор1в АТ I блокують д1ю шпбггор1в анг1отензину II, що викли-кае звуження кровоносних судин, затримку натр1ю й вив1льнення норадренал1ну. Селективн1 блокатори рецептор1в АТ I запоб1гають гшертроф!! л1вого шлуночка й штерстищальному ф1брозу [3].
Результати досл1дженн1 ELITE I продемонстру-вали зниження ризику раптово! смерт1 при терап!! лозартаном (4,8 %) пор1вняно з каптоприлом (8,7 %) [4]. При цьому вщмшностей у кшцевих точках (порушення функц!! нирок або гшотонп) м1ж група-ми досл1дження виявлено не було. У досл1дженн1 ELITE II, яке мало потужний доказовий потенщал, не було виявлено того, що лозартан перевершуе за терапевтичною активн1стю каптоприл у зниженш смертност1 в л1тн1х хворих 1з ХСН [5]. Кр1м того, анал1з пац1ент1в, як1 приймали бета-блокатори, ви-явив менш сприятлив1 результати в груш з тератею лозартаном на вщмшу в1д групи з тератею каптоприлом. У дослщженш Val-HEFT було визначено зменшення смертност1 в груп1 пац1ент1в, як1 отримували тератю 1нг1б1торами АПФ плюс традицшну терап1ю (у тому числ1 бета-блокатори й д1уретики), для пащенпв 1з симптоматичною ХСН пор1вняно з патентами без терап!! шпбггорами АПФ. У пащен-т1в 1з ФВ > 40 %, як1 не отримували тератю шпбь торами АПФ (контрольна група), не було виявлено нгяко! р1зниц1 в летальност1 та констатовано зниження тривалост1 госштал!защй [5].
Пац1енти, як1 отримували тератю шпбиорами АПФ, схильн1 до гшотонп п!д час шдукц!! й шд-тримання загально! анестез!!, тому що результатом дефщиту внутршньосудинного об'ему й гальмуван-ня вироблення ангютензину II стае неефективтсть симпатично! системи. Питання про те, чи мають 1нг161тори АПФ органопротективт властивосп в пацiентiв похилого в!ку з п!двищеним ризиком, по-требуе подальшого вивчення.
При ХСН у лигах пацiентiв позитивний вплив чинять блокатори бета-адренерпчних рецептор!в, в1н полягае в покращенш систол!чно! функц!! мю-карда й зменшент гшертроф!! л!вого шлуночка. На фон! тако! терап!! вщбуваеться прискорення пере-творення в!льних жирних кислот у глюкозу (б!льш ефективний субстрат п!д час шем!! мюкарда), що
може частково пояснити покращення енергетики та механiки скорочення мiокарда [12]. Оскшьки по-стiйна нейрогуморальна активацiя призводить до гiпертрофГl мiокарда, застосування P-блокаторiв позитивно впливае на компенсащю наслiдкiв та-ко! активаци [3]. Систолiчна дисфункц1я окремих мiоцитiв пов'язана з регулящею експресп генiв для натршуретичного пептиду важко! ланки Р-мюзшу та пщвищено! експресп саркоплазматичного ре-тикулуму кальцiевого насосу з важким ланцюгом a-мiозiну (як бiльш ефективно!, швидко! та стшко! iзоформи). Застосування бета-блокаторiв змiнюе напрямок цих змш у експресп генiв i водночас по-кращуе функцiю лiвого шлуночка [6].
Також Р-адренерпчна блокада може обмежувати порушений м'язовий зв'язок i схильнiсть до шлуночково! аритми, що найчастiше супроводжуе ХСН. В експериментальних моделях тварин iз моделю-ванням ХСН визначалась змiна концентраций каль-цiю в цитозолi у вщповщь на Р-адренерпчну стиму-лящю, що призводило до виникнення шлуночково! аритмп й раптово! смертi [7]. Це, ймовiрно, було результатом надмiрноi активацп внутршньоклггин-них P-адренергiчних опосередкованих шляхiв через цАМФ i протешкшазу А i в кiнцевому пщсумку призводило до надмiрного фосфорилювання клiтини.
Як було зазначено рашше, постiйна активацiя симпатично! нервово! системи при ХСН призводить до зниження серцевого викиду. У цих умовах скоро-чення-розтягування мюципв стае неадекватним через посилену проникшсть Са+2 саркоплазматичного ретикулуму. Протешкшази А гшерфосфорильовано-го каналу ЯУК-2 сприяють посиленню проникностi саркоплазматичного ретикулуму через Са2+-канали, що поряд iз зменшенням утилiзацп Са2+ виснажуе саркоплазматичний ретикулум i призводить до дис-функци скорочування серцевого м'яза [8]. Такий мехашзм може пояснювати зниження скорочуваль-но! здатностi мiокарда i схильнiсть до шлуночкових аритмiй при ХСН. Щкаво, що дослiдження на тва-ринах iз моделюванням ХСН показують, що постш-на iнфузiя P-блокаторiв може повнiстю змiнити стан гшерфосфорильовано! протешкшази А й вщновити нормальну структуру та функцiю Са2+-каналу [10]. У дослiдженнi в пащенпв пiсля трансплантацп сер-ця використання Р-адренерпчно! блокади сприяло вщновленню шлуночково! провщносп й реакци на бета-адренерпчш агонiсти [1]. Крiм нормалiзащi проникносп кальцiю, позитивний вплив вiд застосування бета-адренерпчно! блокади у хворих з ХСН може також включати зменшення кальцш-за-лежного апоптозу й покращення ефективностi ро-боти мюкарда [12]. У моделi ХСН на собаках застосування Р-адренерпчно! блокади приводило до зниження апоптозу мюципв [13]. Отже, постшна P-адренергiчна блокада зменшуе шкщливий вплив надмiрноi стимуляцп симпатично! нервово! системи серця й запобпае ремоделюванню лiвого шлуночка.
Значна кшьюсть експериментальних i клiнiчних даних показала, що бета-адреноблокатори покра-щують енергетичний метаболiзм i функцiю шлу-
ночюв та приводять до шволюцп гiпертрофованого мiокарда. Хоча цi позитивш ефекти клтчно про-являються не рашше вщ 3 Mic. постшно! терапп, вони однозначно покращують результати л^ван-ня (скорочення cмертноcтi та тривалосп гостта-лiзащi) у хворих з ХСН. Слщ зауважити, що не вс бета-адреноблокатори покращують результати ль кування при рiзних cтадiях ХСН. Доcтупнi рандо-мiзованi дослщження показують, що метопролол, бicопролол i карведилол (у поeднаннi з шпбггорами АПФ) знижують захворюванicть (тривалicть гост-талiзацli) при симптоматичних СН (не при кардю-генному шоку) у пащенпв 1з NYHA II—IV класу [8]. Хоча терап!я ß-адреноблокаторами рекомендуеться для пацiентiв 1з безсимптомною ХСН (стад!я А i В), немае даних рандом!зованих доcлiджень, щоб широко пщтримати цю розповсюджену практику [16]. У клтчних випробуваннях застосування бета-адре-ноблокаторiв iнiцiюетьcя з малих доз i збшьшуеться поступово залежно вщ переноcимоcтi пацiентом. Метою л!кування е п1д61р найбiльш ефективно! дози для продовження життя 1з зменшенням частоти сер-цевих скорочень шляхом застосування довшьного або збшьшення до довшьного заданого значення.
На даний час у бшьшосп пос16ник1в рекомендуеться застосування довгостроково! ß-адренергiчноi блокади для пащенпв з ХСН у стадй B-D, кр!м пащенпв 1з пост1йною формою декомпенсаций (напри-клад, необхiднicть пост1йно застосовувати шотропи або cудинорозширювальнi препарати), що призводить до уповшьнення прогресування захворювання й зниження cмертноcтi. Незважаючи на побоюван-ня з приводу уповшьнення гшоглжемп, застосування бета-адреноблокаторiв мае протективний ефект у пацiентiв з ХСН та цукровим дiабетом. 1снують переконливi докази того, що потршна терапiя, що включае застосування бета-блокатор!в, 1нг161тор1в АПФ i антагонicтiв альдостерону, е ефективною.
Рандомiзованi кл1н1чн1 випробування показують, що ц1 препарати повинш застосовуватись для запобiгання шем!чним ускладненням i аритмп в пащенпв високого ризику з iшемiею, аритм!ею або гiпертонiею або хворих, як мали ускладнення в перiоперацiйному перюд! в минулому, з некар-д!альною патологiею (особливо це стосуеться су-динно'1 х1рургг1) [8]. кр1м того, бета-адреноблока-тори призначають для л!кування перюперацшно! гшертензп, шемп й аритмш в передоперацiйному перiодi в груш пащенпв, як ранiше не отримували такого лiкування [8]. Перiоперацiйне застосування ß-адреноблокаторiв у пацiентiв високого ризику ви-користовуеться недостатньо [19]. Але питання про те, чи бета-адреноблокатори мають знову застосовуватись у передоперацшному перюд! виключно для запобпання негативним наcлiдкам ХСН, за-лишаеться вельми дискутабельним. Виключення ß-блокаторiв з терапп в пацiентiв, як 1х отримували впродовж тривалого часу, може бути особливо небезпечним [10]. Останш даш також свщчать про те, що застосування ß-адреноблокаторiв у перюпе-рацiйнiй терапп може бути дуже корисним для дея-
ких пащенпв, але може мати значно менший ефект (можливо, навиъ бути шкiдливим) для iнших груп пацieнтiв [11].
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщсут-HicTb конфл^у iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список лператури
1. Ho K.K. The epidemiology of heart failure: the Framing-ham Study / Ho K.K.., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. // American College Cardiology. — 2003. — Vol. 22. — P. 6-13.
2. Eriksson H. Heart failure: a growing public health problem / Eriksson H. // Interne Medicine. — 2005. — Vol. 237. — P. 135-141.
3. O 'Connell J.B. Economic impact of heart failure in the United States: time for a different approach/ O'Connell J.B., Bris-tow MR. // Heart Lung Transplantation. — 2004. — Vol. 13. — P. 107-112.
4. Massie B.M. Evolving trends in the epidemiologic factors of heart failure: rationale for preventive strategies and comprehensive disease management/ Massie B.M., Shah N.B. //American Heart. — 2007. — Vol. 133. — P. 703-712.
5. Hunt S.A. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management ofchronic heartfailure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / Hunt S.A. // American College Cardiology. — 2005. — Vol. 46. — P. 1-82.
6. Boldt J. Can clonidine, enoximone, and enalaprilat help to protect the myocardium against ischaemia in cardiac surgery?/ Boldt J, Rothe G, Schindler E. // Heart. — 2015. — Vol. 76. — P. 207-213.
7. Swedberg K. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology / Swedberg K, Cleland J., Dargie H. //Europe Heart. — 2015. — Vol. 26. — P. 1115-1140.
8. Nieminen M.S. ESC Committee for Practice Guideline [CPG]. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment ofacute heartfailure: the Task Force on Acute Heart Failure of the Eur Society of Cardiology / Nieminen M.S., Bohm M, Cowie M.R. // Europe Heart. — 2015. — Vol. 26. — P. 384-416.
9. al-Kaade S. Health-related quality of life measurement in heart failure: challenges for the new millennium / al-Kaade S., Hauptman P.J. // Cardiology Failure. — 2015. — Vol. 7. — P. 194-201.
10. Mehta J. Hemodynamic effects ofhydralazine and of hydralazine plus glyceryl triturate paste in heartfailure / Mehta J., Pepine C.J., Conti C.R //British Heart. — 2008. — Vol. 40. — P. 845-850.
11. LeJemtel T.H. Sustained beneficial effects of oral amri-none on cardiac and renal function in patients with severe congestive heart failure / LeJemtel T.H., Keung E, Ribner H.S. // American Cardiology. — 2015. — Vol. 45. — P. 123-129.
12. Garg R. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on morality and morbidity in patients with heartfailure / Garg R., Yusuf S. // American Medical Association. — 2015. — Vol. 273. — P. 1450-1456.
13. Flather M.D. Long-term ACE inhibitor therapy in patients with heartfailure or left ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group/Flather M.D., Yusuf S., Ko-ber L. //Lancet. — 2014. — Vol. 355. — P. 1575-1581.
14. Cohn J.N. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heartfailure/ Cohn J.N., Tognoni G. // New England Medicine. — 2013. — Vol. 345. — P. 1667-1675.
15. Pfeffer M.A. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heartfailure: the CHARM-Overall programme / Pfeffer M.A., Swedberg K, Granger C.B. // Lancet. — 2013. — Vol. 362. — P. 759-766.
16. Packer M. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure / Packer M, Coats A.J., Fowler M.B. // New England Medicine. — 2015. — Vol. 344. — P. 1651-1658.
17. Pitt B. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators / Pitt B., Zannad F., Remme W.J. // New England Medicine. — 2014. — Vol. 341. — P. 709-717.
18. Pitt B. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction/ Pitt B., Remme W., Zannad F. // New England Medicine. — 2013. — Vol. 348. — P. 1309-1321.
19. Pigott D. Effect of omitting regular ACE inhibitor medication before cardiac surgery on haemodynamic variables and vasoactive drug requirements / Pigott D.W., Nagle C., Allman K. // British Anesthesiology. — 2014. — Vol. 83. — P. 715-720.
20. Ryckwaert F. Hemodynamic effects of anesthesia in patients with ischemic heart failure chronically treated with angio-tensin-converting enzyme inhibitors/Ryckwaert F., Colson P. // Anesthesiology Analgesia. — 2007. — Vol. 84. — P. 945-949.
OTpuMaHO 08.12.2016 ■
Павлов А.А., Луцик С.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Периоперационное применение ß-адреноблокаторов у пациентов высокого риска
Резюме. Несмотря на лучшее понимание того, какие бывают предвестники развития хронической сердечной недостаточности и какие сигнальные системы лежат в основе ее патофизиологии, а также улучшение результатов лечения, значительное количество пациентов, особенно пожилого возраста, не получают эффективного лечения. Пациенты пожилого возраста с такой патологией обычно требуют дополнительного объема диагностики и значительного расширения спектра анестезиологических мероприятий в отделениях интенсивной терапии. Анестезиологи нуждаются в совершенствовании периоперационного обезболивания при проведении оперативных вмешательств. Препа-
раты группы бета-адреноблокаторов для лечения периопе-рационной гипертензии, ишемии и аритмий назначаются в предоперационном периоде у группы пациентов, ранее не получавших такого лечения. Периоперационное применение Р-адреноблокаторов у пациентов высокого риска используется недостаточно. Однако вопрос о том, должны ли Р-адреноблокаторы снова применяться в предоперационном периоде исключительно для предотвращения негативных последствий хронической сердечной недостаточности, остается весьма дискутабельным. Ключевые слова: анестезия; хроническая сердечная недостаточность; терапия
w
O.O. Pavlov, S.A. Lutsyk
Kharkiv State Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Perioperative use of p-blockers in patients at high risk
Abstract. Despite a better understanding of what the predictors and signaling systems underlying the pathophysiology of chronic heart failure and despite the improving results of treatment, a significant number of patients, especially the elderly, do not receive effective treatment. Patients with this pathology usually require additional volume diagnosis and significant extension of the range of anesthetic action in the intensive care unit. It remains debatable whether to continue or discontinue therapy with preoperative angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors. Patients treated with ACE inhibitors were prone to hypotension during induction and maintenance of general anesthesia, most likely as a result of intravascular volume deficit and the inability of angiotensin II to be a natural counterbalance the effects of the sympathetic nervous system (including increased venous return, reduced cardiac output, and reduced arterial blood pressure). Some studies report 22 % of cases of severe hypotension in patients not receiving ACE on the day of operation. Complications in the form of instability of blood pressure and heart rate after induction was also stated in patients receiving ACE inhibitors on a regular basis, regardless of the presence of left ventricular systolic dysfunction. The literature presents reports of hypotension in patients receiving ACE inhibitors, and pain relief was as spinal, epidural or combined anesthesia. It remains unclear whether the use of ACE inhibitors is associated with a particular technique of anesthesia, or indicates probable adverse drug interactions. Prolonged treatment with ACE inhibitors prevents the decrease in blood pressure associated with spinal anesthesia, possibly because the concentration of vasopressin and norepinephrine are sufficient
to compensate the negative effects of blood loss. Nonetheless, the temporary withdrawal of ACE inhibitors can prevent or reduce intraoperative hypotension and hypovolemia. Restoration of blood pressure control through the renin-aldosterone system can be realized due to violations of regional circulation. 88 patients were randomized to show that administration of enalapril after induction of anesthesia before the start of cardiopulmonary bypass does not lead to a reduction of cardiac enzyme release, compared with the use of clonidine, enoximone or placebo. In the group of patients with captopril preparation for 2 days, who underwent coronary artery bypass surgery, renal plasma flow and glomerular filtration rate were preserved better during cardiopulmonary bypass compared with the placebo group. In addition, in patients operated for aortic and abdominal pathology, with previous administration of enalapril before induction, there was defined a less significant decrease in cardiac output and glomerular filtration rate during the clamping of the aorta and significantly higher creatinine clearance on the first day after surgery compared with placebo group. Anesthesiologists have to improve perioperative anesthesia during surgeries. Preparations of beta-blockers are prescribed for the treatment of perioperative hypertension, ischemia and arrhythmias determined preoperatively in patients, who had not received such treatment. Perioperative use of P-blockers in patients at high risk is not enough. However, the question whether beta-blockers should be re-applied in the preoperative period only to prevent the negative effects of chronic heart failure remains very disputable.
Keywords: anesthesia; chronic heart failure; therapy
