Пацієнт похилого віку із хронічною серцевою недостатністю в загальнолікарській практиці Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Проблеми екологц та медицини

© Ждан B.M., KiTypa O.G., KiTypa С.М., Бабанiна М.Ю., Волченко В.Г., Ткаченко М.В., Горд1енко О.В., Мороз Т.В. УДК 616.12-008.46-002.2-053.9

ПАЦ1€НТ ПОХИЛОГО В1КУ 13 ХРОН1ЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТН1СТЮ В

W ____Jfc

3АГАЛЬНОЛ1КАРСЬК1И ПРАКТИЦ1*

Ждан B.M., Kimypa O.e., Kimypa С.М., Бабанна М.Ю., Волченко В.Г., Ткаченко М.В., ropdieHKO О.В.* Мороз Т.В.*

Вищий державний навчальний заклад Укра'ни «УкраТнська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава *Полтавська обласна клУчна л1карня 1м. М.В. Скл1фосовського, м. Полтава

В статье освещаются особенности течения сердечной недостаточности у пациентов пожилого возраста, вопросы фармакотерапии хронической сердечной неокончательности, рассматриваются особенности патогенетической терапии ß-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ, а также диуретиками и сердечны/ми гликозидами.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, ß-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, дигоксин, диуретики.

За результатами популяцмних дослщжень, в розвинених краТнах свпу середнш BiK пац^нтю з хроычною серцевою недостатнютю (ХСН) коливаеть-ся вщ 70 до 75 рокiв [6,7]. Згщно даних АмериканськоТ асоцiацií кардюлопв ХСН 12-15 млн. амбулаторних звернень щорiчно пов'язанi з ХСН. Про серйознють прогнозу клiнiчно манiфестованоí ХСН свщчить те, що приблизно половина таких па^енпв вмирають протя-гом 4-х роюв, а серед хворих з тяжкою ХСН 25-50% хворих похилого вку помирають протягом 1 року. От-же, ХСН - це в першу чергу проблема оаб похилого та старечого вку, частка яких в розвинених краТнах мае явну тенденцю до збтьшення.

Особливiстю ХСН у осiб похилого е ТТ полiетiологiчний характер; найчастше етiологiчними факторами ХСН в старших вкових групах е iшемiчна хвороба серця (1ХС), АГ, Тх поеднання i цукровий дiабет (ЦД) 2-го типу [5] Одночасно також нерщко виявляють клапаннi вади серця, зокрема аортальний стеноз, сенильний амтощоз, фiбриляцiя передсердь (ФП) або ниркова недостатнють ,якi можуть бути основною причиною ХСН або усугубляти ТТ. Сприяють розвитку ХСН притаманн старiнню специфiчнi фiзiологiчнi змiни серцево-судинноТ системи, а також шших органiв i систем. Зниження загальноТ кiлькостi кардiомiоцитiв i розростання сполучноТ тканини в серцевому м'язi (в тому числi накопичення амтощу) з вiком призводять до пщвищення жорсткостi мiокарда, помiрноí фiзiологiчноí гiпертрофií з формуванням дiастолiчноí дисфункцп шлуночкiв. Фiброз i ферменту (1АПФ), блокатори кальцифiкацiя клапанiв, порушення збудливост i провiдностi, що виникають при змен-шеннi кiлькостi функцiонуючих кгмтин в синусовому вузлi i провщшй системi серця, призводять до зниження систомчноТ функцií мiокарда. Особливе зна-чення в розвитку ХСН при старiннi мають порушення видтьноТ функцií нирок, ниркова дисфункцiя в^^че-на у 20% пацiентiв похилого вку.

У пацiентiв старшого вку ХСН е вкрай рiдко е iзо-льованою патологiею, частiше поеднуеться, як мшь мум, з трьома, а у 25% хворих - з шютьма i бiльш су-путнiми захворюваннями [2,11].

Важливе клУчне значення мае та обставина, що з вком значно зменшуеться частка хворих з ХСН iз сис-толiчною дисфункцiею лiвого шлуночка (ЛШ), i одночасно збiльшуеться частка хворих з ХСН збереженою систомчною фунга^ею ЛШ. Так, за деякими спостере-женнями, СН протiкае зi збереженою систолiчною фу-нкцiею ЛШ у 6% хворих молодших 60 роюв i у 40% хворих старше 70 роюв [9]. Ц данi узгоджуються з результатами великого популяцмного дослiдження ви-конаного в США, - National Heart Failure Project (2003 рк), в якому показано, що ХСН iз збереженою систо-лiчною функцiею ЛШ зуст^чаеться бiльш нiж у 50% жшок старше 65 рокiв, але лише приблизно у третини чоловшв того ж вку. Важливо також звернути увагу на те, що у лп"шх людей з СН частше зустрiчаеться фiб-риляцiя передсердь (ФП). У дослщжены ATRIA (2001) було показано, що близько 70% вах хворих з ФП - це особи старше 65 рош, 50% - старше 75 рош. При цьому в популяцп хворих ХСН ризик ФП становить вщ 10 до 30%.

Метою лкування ХСН у па^етчв старших вкових груп залишаються контроль факторiв ризику, змен-шення симптомiв, полiпшення якост життя, скорочен-ня числа госппамзацп i, по можливостi, полiпшення прогнозу [2,4,5].

Основою тривалоТ медикаментозноТ терапи ХСН на сьогоднiшнiй день е препарати, дiя яких спрямова-на на зниження нейрогуморальноТ активностi ренн ангiотензин-альдостероновоí (РААС), симпатоадре-наловоТ систем: Ыпбппри ангiотензинперетворюючого p-адренорецепторiв (р-АВ), антагонюти мЫерало-кортикоТдних рецепторiв (АМР), а також диоксин, дiуретики. 1снуюча доказова база свщчить про те, що призначення препара^в зазначених клаав сприяе не ттьки полiпшенню якостi, але i збiльшенню тривалостi життя па^ен^в з ХСН [1,2,4].

Слiд враховувати, що е препарати, як не розрахован до призначення при ХСН у л^шх: не-стероíднi протизапальн засоби, кортикостероТди, антиаритмiчнi препарати I класу (хiнiдин, дизопiрамiд, етацизин, етмозин i iн.).

1АПФ широко використовуються в терапи ХСН похилого вку. Сприятливий вплив 1АПФ при ХСН

* Цитування при атестацИ'Kadpie: Ждан B.M., Kimypa О.е., Kimypa G.M., Бабаяна М.Ю., Волченко В.Г., Ткаченко М.В., Гор-öieHKO О.В., Мороз Т.В. Пац/ент похилого eiKy i3 хpонiчною серцевою недостатнютю в зaгaльнолiкapськiй практиц // Проблеми екологif i медицини. - 2016. - Т. 20, № 5-6. - С. 25-27.

Том 20. N 5-6 2016 р.

доведено в багаточисленних широкомасштабних пла-цебо-контрольованих дослщженнях (CONSENSUS, SOLVD SAVE Ыш^, якi пiдтвердили здатнiсть qiei групи препаратiв не тiльки покращувати шшчний стан, але i продовжувати життя пацieнтiв i3 ХСН. У той же час, з вком зростае кiлькiсть випадкiв виникнення асоцмованих з прийомом 1АПФ ортостатичних ппотензм i, особливо, азотемií i гiперкалieмií. Тому у хворих лiтнього вку при титруваннi доз 1АПФ необхщно особливо ретельно контролювати арте-рiальний тиск i вiдповiднi лабораторнi показники. Лкування слiд починати з мУмальних доз: еналаприл

- 2,5 мг 2 рази, квЫаприл - 2,5 мг рази, периндоприл

- 2 мг 1 раз, рамтрил - 2,5мг 1 раз . Дози по-двоюються кожш 3-7 днiв. При необхiдностi швидкють титрування може бути збiльшена або зменшена. 1АПФ показанi, у поеднанш з р-АВ усiм (за вщсутносп протипоказань) пацiентам з клiнiчними проявами ХСН (NYHA II-IV), що мають ФВ ЛШ < 40-45%.

Блокатори АТ1-анпотензинових рецепторiв (БРА) показанi, у поеднанш р-АБ та АМР, уам пацiентам, якi не переносять 1АПФ внаслiдок кашлю або анпо-невротичного набряку. В даний час при лкуванш хворих з ХСН i зниженою ФВ може застосовуватися кандесартан, вальсартан. Титрування доз сарташв проводиться за тими ж принципами, що i для |АПФ,У хворих з ХСН старших вкових груп рщше вдаеться досягти цiльових доз 1АПФ, нiж у бiльш молодих па^ен^в. До призначення 1АПФ або блокаторiв АТ1-ангiотензинових рецепторiв слiд виключити важку анемiю (рiвень гемоглобiну нижче 70 г/л), пперка-лiемiю ^вень калiю вище 5,5 ммоль/л), ниркову недостатнють (рiвень креатинiну вище 300 мкмоль/л) i двостороннiй стеноз ниркових артерм, якi нерiдко зустрiчаються у л^шх хворих АГ.

p-адреноблокатори (р-АВ). На теперiшнiй час рекомендуеться призначати р-АВ вам патентам iз стабтьною ХСН II - IV ФК з 1АПФ i дiуретиками при вщсутносп протипоказiв. р-АВ, що можуть застосовуватися при ХСН iз систолiчною дисфункцiею ЛШ, е бюопролол, карведiлол, метопролол-сукцинат CR/XL та небiволол [4,9]. Карведилол мае найбiльш переконливi докази щодо ефективностi у хворих iз значно зниженою (< 25%) ФВ ЛШ, в пюляшфарктних па^ен^в з ФВ ЛШ < 40%. Проте на практик багато лiкарiв не виконують данi рекомендацií - ттьки 1/3 хворих СН одержують р-АВ ,тодi як 1АПФ призначають 2/3 хворих. Призначати р-АВ рекомендуеться пюля стабiлiзацií стану з поступовим збтьшенням дози до рекомендованого цтьового рiвня. Для бiсопрололу це 10 мг/добу, для карведило-лу - 50 мг/добу, для метопрололу - 200 мг/добу, для небiвололу - 10 мг/добу. Коли в силу тих чи Ыших об-ставин при призначенш препарату неможливо досягти цiльовоí дози, слiд зупинитися на досягнутм дозi, але ш в якому разi не вщмовлятися вiд призначення p-AB [3,4,7]. Необхщно пам'ятати, що титрування дози р-АВ процес сугубо Ыдивщуальний i у кожного патента е своя оптимальна доза.

Нами було встановлено, що переносимють терапи р-АВ залежить вщ тривалостi перiоду титрування. У багатьох па^ен^в з тяжкою ХСН виникае потреба у продовженш перiоду титрування до 6 мюя^в, що по-легшуе досягнення цiльовоí дози препарату i дозво-ляе зменшити частоту побiчних ефектiв [3]. Результа-ти SENIORS стали важливим пiдтвердженням того, що р-АВ позитивно впливають на виживання i кшшчш

наслiдки i у па^ешпв старшого BiKy, в тому чи^ 3i збереженою ФВ ЛШ.

Дiyретики. При 3acTocyBaHHi сечопнних 3aco6iB у oci6 старших вкових груп можуть виникати neBHi клУчш проблеми. 1снуе вищий ризик розвитку ппотензи i азотемií на фон активного дiyрезy, викликаного застосуванням петльових дiyретикiв, у зв'язку з цим необхiдно починати лiкyвання з низьких доз i ретельно контролювати рiвнi АТ i креатинiнy плазми. ^азиди малоефективнi при швидкостi клyбочковоí фтьтраци (ШКФ) менше 30 мл/хв i, з огляду на пропорцiйне вку фiзiологiчне зниження ШКФ, застосування 1х у лiтнiх пацieнтiв в якостi монотерапи е менш доцiльним. У 1/3 па^етчв спостерiгаeться нетримання сеч^ що передбачае можливiсть катетеризацп сечового мiхyра на перiод найбiльш активно' дiyретичноí терапií. При тривалому застосуванш дiyретикiв в осiб похилого вку з ХСН часто розвиваеться рефрактернють до них.

Антагонiсти мiнералокортикоíдних рецепторiв (AMP) (спiранолактон, еплеренон) показанi, у поеднанш з 1АПФ (за непереносност останнiх - iз БРА) та з ß-АВ, yсiм пацiентам з клУчними проявами ХСН (NYHA II-IV), що мають ФВ ЛШ < 35%. за умови вщсутносп гiперкалiемií i сyттевоí дисфyнкцií нирок.

Серцевi глiкозиди (дигоксин) в герiатричнiй практик при ХСН все рiдше використовуються при лiкyваннi Сн у хворих з синусовим ритмом, осктьки з'явилися об^рунтоваш сyмнiви в íхнiй безпещ навiть при призначеннi в низьких дозах. За даними бтьшост проспективних нерандомiзованих дослiджень, застосування дигоксину приблизно в 2 рази збтьшуе смертнють хворих з ХсН, причому у хворих як зi збереженою, так i з порушеною систолiчною функ^ею ЛШ. Тому в дiючих нацюнальних i европейських реко-мендацiях його призначення рекомендовано для контролю симптомiв i зменшення випадкiв госпiталiзацií при важкiй ХСН i зниженш ФВ ЛШ або в поеднанш з тахюисюмчною формою ФП. Пщтримуюча доза дигоксину у хворих похилого вку повинна складати 1/2-1/4 вщ звичайноí для пацiентiв молодого та зртого вiкy, тобто 0,0625-0,125 мг/добу.

Кл/'н/'чний випадок: Хворий С, 70 рогав, скарги на серцебиття, задишку в спокоí, набряки нижшх кiнцiвок, збiльшення живота. Хворiе 20 рокiв на артерiальнy ппертензю (АГ). Об'ективно: вимушене положення ортопное, акро^аноз, застiйнi дрiбнопyхирцевi хрипи в нижшх вщдтах легень, AT - 125/70 мм рт.ст., пульс 110 уд./хв., аритмiчний, лiва межа серця по передшй аксилярнiй лiнií, права - по парастернальшй, тони ослаблеш, аритмiчнi, систолiчний шум над уама точками в областi верхiвки i III-IV мiжребер'í злiва, печш-ка виступае на 7-8 см нижче краю реберно! дуги. В загальному аналiзi сечi - бток слiди; креатинiн кровi 130 мкмоль/л, ЕХОКС - КДР (кiнцевий дiастолiчний розмiр) лiвого шлуночка - 70 мм, КСР (кiнцевий сис-толiчний розмiр) 62 мм, лiве передсердя - 46 мм, фрага^я викиду (ФВ) - 27%, регyргiтацiя над мп"раль-ним трикyспiдальним клапанами; Rtg-графiя органiв грyдноí клiтки - кардiомегалiя за рахунок збiльшення лiвого i правого шлyночкiв, кардiальний застiй в леге-нях. ЕКГ - знижений вольтаж, фiбриляцiя передсердь iз ЧСС 100-120/хв. Дiагноз: Гiпертонiчна хвороба III стадп, стyпiнь 3, ризик 4 (дуже високий), ппертензивне серце, постшна форма фiбриляцií передсердь,СН 11Б iз систолiчною дисфyнкцiею ЛШ, NYHA IV ФК.

Проблеми еколог11 та медицини

Хворому призначена тератя: торасемiд 20 мг/добу внутршньовенно, дiгоксин 0,25 мг/добу, верошпiрон 50 мг/добу, рамтрил 2,5 мг/добу; на 8-ий день терапií дозу збтьшено до 5,0 мг. Через 7 дшв пiсля стабть зацií стану хворому було назначено р-АВ карведтол по 3,125 мг 2 рази вдень. Пюля виписки iз стацюнару при повторнiй консультацií стан хворого залишаеться продовжуе лiкування амбулаторно диоксин 0,25 мг/добу, рамiприлл 5,0 мг/добу, варфарин 3,75 мг/добу, торасемщ - 10 мг 1 раз вдень , верошпь рон 0,25 мг/добу, карведтол по схемi титрування (3,125 мг 2 рази вдень, 6,25мг 2 рази вдень, 12,5мг 2 рази вдень, 25мг ранком i 12,5мг ввечерг Хворий досягнув кгмшчно переносимо!' дози 37,5 мг. Через 6 мюя^в задовтьним: набрякiв немае, показники гемо-динамiки задовiльнi,зменшилися розмiри серця, хв орий постiйно приймае 25 мг карведтолу (це шычно переносима доза), рамiприл 5 мг/добу; вероштрон

0.25 мг/добу, дiгоксин 0,25 мг/добу.

Незважаючи на досягнення сучасно!' кардiологií, ведення хворих з ХСН похилого вiку залишаеться складним завданням. Ктькють таких пацiентiв стае дедалi бiльше, i практичному лiкарю все частше доводиться приймати непростi кл^чш рiшення. Ми пiдготували цю публка^ю, щоб звернути увагу практичних лiкарiв на особливостi терапií таких па^етчв похилого вiку.

Лiтература:

1. Беленков Ю.Н. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины / Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. // Кардиология. - 2008. - №2. - С.6-16.

2. bopohkob n. r. XpoHNHa серцева HegocraTHicTb y XBopMX noxunoro BiKy: ocoönwBocTi naToreHe3y, giar-hoctmkm Ta ^apMaKOTepanii / n.r. Bopohkob // Cepqe i cyguHM. - 2005. - № 2. - C. 89-96.

3. WapiHOB O.M. nepeHOCHicTb Ta e$eKTMBmcTb MeTon-ponony Ta öiconponony y XBopMX 3 xpoHNHoro cepqe-Boro HegocTaTHicTro 3anewHO Big BiKy / WapiHOB OA, KiTypa O.G. // Kapgionory-npaKTMKy. - 2006 p. - Bm-nycK №1 (4). - C.6-16.

4. PeKOMeHgaqii 3 giarHocTMKM Ta niKyBaHHA xpoHNHoT cepqeBOi HegocTaTHOcTi Acoqiaqii KapgionoriB yKpamu Ta yKpaiHcbKOi acoqiaqii $axiBqiB i3 cepqeBOi Hego-cTaTHocTi. - 2012.

5. Ahmed A. DEFEAT heart failure: clinical manifestations, diagnostic assessment, and etiology of geriatric heart failure // Heart Fail Clin. 2007. Vol. 3, № 4. P. 389-402.

6. Bonneux L., Barendregt J.J., Meeter K. et al. Estimating clinical morbidity due to ischemic heart disease and congestive heart falure: the future rise of heart failure. Am. J. Public Health, 1994;84(1): 20-28.

7. Bristow M.R. p-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure. Circulation, 2000;101(5): 558-569.

8. Chen Y.T., Vaccarino V., Williams C.S. et al. Risk factors for heart failure in the elderly: a prospective comm unity-based study. Am. J.Med., 1999;106(6): 605-612.

9. Forman D.E., Coletta D., Kenny D. et al. Clinical issues related to discontinuing digoxin therapy in elderly nursing-home patients // Arch.Intern. Med.- 1991.- Vol. 151.- P. 2194-2198.

10. Imazio M. et al. Management of heart failure in elderly people // Int J Clin Pract. 2008. Vol. 62, № 2. P. 270280.

11. Robin A. P. et al. Heart failure in older patients // Br J Cardiol. 2006. Vol. 13, №4. P.257-266.