CC BY
52
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В.В. Кесарево сечение в перинатальной медицине / Е.А. Ланцев, И.А. Шамхалова. — СПб: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 226 с.
2. Жаркин Н.А. Медико-социальные и этические проблемы операции кесарева сечения / Н.А. Жаркин // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». — М., 2004. — С. 76-77.
3. Калинина О.В. Ранняя диагностика и прогнозирование функциональных и органических нарушений репродуктивной системы девочек: дис. ... кандидата мед. наук / О.В. Космина. — М., 2000. — 185 с.
4. Казначеев В.П. Гормональные механизмы влияния медико-социальных факторов на репродуктивную систему у девушек-подростков / В.П. Казначеев, Е.В. Ладунова // Бюллетень СО РАМН. — 2004. — № 1. — С. 21—25.
5. Лопатина Т.В. Влияние здоровья женщины на здоровье потомства / Т.В. Лопатина, Н.И. Кохно // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2006. — № 5. — С. 12—17.
6. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. — М.: Медицинское информационное агентство. — 2003. — С. 3—9.
7. Оден Мишель. Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему? — М., 2006. — 190 с.
УДК 618.36-053.31
перинатальные факторы риска синдрома задержки развития плода
Т.П. Иванова, О.А. Серова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов
Нами проведен ретроспективный анализ данных из историй родов 115 пациенток на базе СОГУЗ «Перинатальный центр», у которых зафиксировано рождение детей с синдромом задержки развития плода (СЗРП), за 2006 год.
Целью нашей работы явилась комплексная оценка перинатальных факторов риска, реализация которых приводит к СЗРП. Рассмотрены течение беременности, родоразрешение и основные клинические формы данной патологии.
В возрастной структуре женщины в возрасте до 18 лет составили 3,5%, старше 30 лет — 17,4%. Обращают на себя внимание высокие показатели хронических интоксикаций (26,1%), из них табакокурение выявлено в анамнезе у 28 (93,3%) женщин, употребление наркотических и психотропных веществ — у 2 (6,7%) пациенток. При этом в 100% случаев будущие матери злоупотребляли ими во время беременности. Таким образом, в данной группе лиц имели место социально-бытовые факторы риска СЗРП.
В структуре соматического анамнеза основное место принадлежит хроническим инфекционным заболеваниям (53%), из них преобладают заболевания мочеполовой системы (сальпингоофорит, пиелонефрит, цистит), реже — патология ЛОР-органов (тонзиллит, гайморит, отит). Отдельную группу составляют заболевания, передающиеся половым путем
(34,8%), из них ведущую роль играют трихомониаз, вирусные гепатиты В и С, сифилис, уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз. На 3-м месте стоят заболевания сердечно-сосудистой системы (29,6%): синдром вегетативных дисфункций, артериальная гипер-тензия, пролапс митрального клапана. Как правило, отмечался сочетанный характер соматической патологии. В 18 (15,7%) случаях нельзя исключить конституционные причины рождения маловесных детей.
79 (68,7%) новорожденных с СЗРП родились у первородящих женщин, из них у 56 (48,7%) это была 1-я беременность. У повторнобеременных женщин обращает на себя внимание высокая частота медицинских абортов — 60 и 69%; самопроизвольных выкидышей — 40 и 17,2%; неразвивающихся беременностей — по 10% у первородящих и повторнородящих женщин соответственно. Рождение детей с СЗРП выявлено в анамнезе у 36 (48,3%) повторнородящих женщин.
В структуре гинекологической патологии на первый план выступают аномалии развития половых органов: 11 (9,6%) — седловидная матка, гипоплазия матки, полное удвоение матки и влагалища; нарушения менструального цикла — 7 (6,1%); первичное бесплодие — 4 (3,5%). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез был выявлен у 107 (93%) женщин.
У 78 (67,8%) пациенток настоящая беременность протекала на фоне анемии; угрозы прерывания бе-
ременности — у 69 (60%), при этом в 45% случаев она возникала во 2-й половине и в 36,2% сохранялась на всем ее протяжении. В 26 (22,6%) случаях диагностирован гестоз.
Острые респираторные заболевания отмечались в 25 (21,7%) случаях, при этом в 72% случае женщины перенесли их во 2-й половине беременности. Обострение хронических инфекционных заболеваний выявлено у 10 (8,7%) пациенток. У 47% пациенток диагностирован кандидозный кольпит, в большинстве случаев неоднократно санированный на протяжении беременности.
Инфекционная патология матери является ведущей причиной внутриутробного инфицирования плода и, как следствие, СЗРП. В нашем случае данная патология диагностирована у 10% новорожденных. К появлению СЗРП могут приводить нарушения гемодинамики у плода, связанные с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы — 1,7%.
В основе формирования СЗРП лежит хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН).
Анализ данных историй родов показал, что 14% пациенток не состояли на учете в женской консультации, и беременность была нежеланная, по этой причине данная патология у них не была диагностирована в антенатальном периоде. У женщин, обращавшихся за медицинской помощью во время беременности в лечебные учреждения, ХФПН была диагностирована в 100% случаев. Из них, согласно данным ультразвукового исследования, в сроке 23—25 недель беременности ХФПН выявлена у 7,1% пациенток; в сроке 32—36 недель — у 30,3%; в большинстве случаев (62,6%) имела место поздняя диагностика. Среди анатомических изменений плаценты при проведении УЗИ в 23—25 недель выявлены следующие: низкая плацентация (12,1%), преждевременное «старение» плаценты (5%), краевое предлежание плаценты (2%) и уменьшение толщины плаценты (1%). В 32—36 недель гестации на первый план выступают изменения толщины плаценты (19,2%) как в сторону уменьшения, так и ее отека. С увеличением срока беременности и по мере прогрессирования патологического процесса возрастает частота преждевременного «старения» плаценты (10,1%), в то же время низкая плацентация выявлена только в 4% случаев, что может быть связано с миграцией плаценты.
Ведущая роль ХФПН в возникновении СЗРП подтверждается также данными морфологического исследования последа. В 61,3% случаев имела место гипоплазия плаценты. Макроскопически были выявлены различные аномалии плаценты (27%), из них: плотное прикрепление — 19,5%, бобовидная — 6,4% и окруженная ободком плацента — 6,4%, добавочные дольки — 6,4%), пуповины (30,4%), из них: краевое прикрепление — 68,5%, оболочечное прикрепление — 8,6%, короткая пуповина — 14,3% и истинные узлы
пуповины — 8,6%). При проведении гистологичесого исследования последа признаки фетоплацентарной недостаточности выявлены в 85,3% случаев, в 69,6% случаев они сочетались с воспалительными изменениями. Изолированно признаки воспаления отмечены у 10,4% пациенток, при этом в исследуемом материале преобладали ограниченные патологические процессы (децидуит — 69,6%, мембранит — 15,2%, интервиллизит — 8,7%).
По данным ультразвукового исследования, у 38 (38,4%) пациенток диагностировано маловодие, а у 9 (9,1%) — многоводие. При анализе фетометрических показателей в 64,6% случаев выявлено их отставание от срока гестации; при этом II и III степени тяжести СЗРП были выявлены в 39,4 и 5% соответственно.
Анализ результатов кардиотокографии (КТГ) и допплерометрии показал, что однократное их проведение не дает достоверных данных о внутриутробном состоянии плода при ХФПН и СЗРП. Данные методы исследования необходимо оценивать в динамике, с учетом биофизического профиля плода. Целесообразно проводить мониторирование КТГ при беременности и особенно в родах. Допплерометрическая оценка кровообращения в аорте и средней мозговой артерии плода позволяет несколько раньше, чем КТГ, диагностировать хроническую гипоксию плода (ХГП). В нашем случае ХГП на момент родоразреше-ния была диагностирована только в 43,5% случаев.
Лечение ХФПН должно быть комплексным и может считаться эффективным, если первый курс начинается до 26-й недели беременности, а повторный в 32—34 недели. Комплексное лечение ХФПН было проведено только 32,2% пациенток, в то время как в 43,5% случаев терапия не назначалась по различным причинам. Анализ данных историй родов пациенток, у которых ХФПН была диагностирована в 23—25 недель беременности, показал, что в данной группе всем женщинам было назначена ранняя комплексная терапия и не отмечались тяжелые формы СЗРП.
У 96 (83,5%) пациенток произошли своевременные роды, а у 17 (14,8%) — преждевременные. Выбор адекватного метода родоразрешения должен основываться на комплексной оценке состояния плода с учетом сопутствующей патологии и своевременно определять показания к операции кесарева сечения в интересах плода.
44 (38,3%) пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения, при этом в данной группе 38,6% новорожденных родились в асфиксии легкой степени тяжести и по 2,3% — в среднетяже-лой и тяжелой, что составило 2 случая. В первом случае имела место прогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты и произошли преждевременные роды в сроке 34 недели; у ребенка диагностирован РДС синдром I типа средней
степени тяжести. Тяжесть состояния второго новорожденного обусловлена синдромом мекониаль-ной аспирации. В родах — дискоординация родовой деятельности.
В структуре клинических форм СЗРП преобладает асимметричный тип — 84 (73,9%). Симметричный тип СЗРП диагностирован в 26,2% случаев, при этом в данной группе частота врожденных пороков развития выше по сравнению с предыдущей и составляет 1,7% (врожденные пороки развития сердца и моче-выделительной системы).
Проанализировав полученные данные, можно сделать следующие выводы:
1. Комплексная оценка факторов перинатального риска СЗРП позволяет выявить группу беременных, требующих дородовой госпитализации для выбора оптимальной тактики родоразрешения.
2. В большинстве случаев имеет место сочетание нескольких неблагоприятных факторов, воздействующих на плод в различные периоды онтогенеза, что обусловливает разнообразие клинических проявлений СЗРП.
3. Своевременная диагностика ХФПН и СЗРП, правильное их лечение при беременности, адекватный выбор срока и метода родоразрешения данных пациенток позволяют снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. — 3-е изд., испр. и доп. / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 171-198.
2. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности. — М.: Мед. информ. агентство, 2005. - С. 75-176.
3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 121-158, 171-177.
УДК 618.396
перинатальные аспекты невынашивания беременности
С.Б. Крюковский, Т.П. Иванова, О.А. Серова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов
Преждевременные роды определяют высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности, а также являются социальной проблемой в связи со значительной стоимостью выхаживания недоношенных новорожденных и инвалидностью детей с рождения. Решение проблемы недоношенного ребенка в медицинском и социальном плане лежит в предупреждении преждевременных родов.
Целью нашей работы явилась комплексная оценка перинатальных факторов риска, реализация которых приводит к невынашиванию беременности, и анализ перинатальных исходов преждевременных родов.
Нами проведен ретроспективный анализ данных историй родов 153 пациенток на базе СОГУЗ «Перинатальный центр», у которых произошли преждевременные роды, за 2008 год. Рассмотрена структура заболеваемости и смертности недоношенных детей.
В возрастной структуре женщины в возрасте до 18 лет составили 4,6%, старше 30 лет - 24,8%. У 89 (58,2%) пациенток преждевременные роды произошли в 34-37 недель, у 56 (36,6%) беременность
прервалась в сроке 28-33 недели, а при сроке до 28 недель рождение живых плодов было зарегистрировано только в 5,2% случаев.
У большинства женщин в анамнезе была выявлена экстрагенитальная патология. В структуре соматического анамнеза первое место занимают функциональные и органические заболевания сердечно-сосудистой системы (43,8%). В 34,6% случаев диагностирована хроническая инфекционная патология, наиболее часто отмечались заболевания мочевыделительной системы. У 25 (16,3%) пациенток выявлены эндокринопатии. Как правило, отмечался сочетанный характер соматической патологии.
Отдельную группу составляли пациентки с хроническими интоксикациями в анамнезе, из них табакокурение выявлено в анамнезе у 25 (18,3%) женщин, 3 (2,0%) пациентки злоупотребляли алкоголем, 1 (0,7%) страдала наркотической зависимостью.
84 (54,9%) недоношенных ребенка родились у первородящих пациенток. У повторнобеременных женщин преждевременные роды наблюдались в 51 (33,3%) случае, у повторнородящих - в 69 (45,1%).
