CC BY
23
степени тяжести. Тяжесть состояния второго новорожденного обусловлена синдромом мекониаль-ной аспирации. В родах — дискоординация родовой деятельности.
В структуре клинических форм СЗРП преобладает асимметричный тип — 84 (73,9%). Симметричный тип СЗРП диагностирован в 26,2% случаев, при этом в данной группе частота врожденных пороков развития выше по сравнению с предыдущей и составляет 1,7% (врожденные пороки развития сердца и моче-выделительной системы).
Проанализировав полученные данные, можно сделать следующие выводы:
1. Комплексная оценка факторов перинатального риска СЗРП позволяет выявить группу беременных, требующих дородовой госпитализации для выбора оптимальной тактики родоразрешения.
2. В большинстве случаев имеет место сочетание нескольких неблагоприятных факторов, воздействующих на плод в различные периоды онтогенеза, что обусловливает разнообразие клинических проявлений СЗРП.
3. Своевременная диагностика ХФПН и СЗРП, правильное их лечение при беременности, адекватный выбор срока и метода родоразрешения данных пациенток позволяют снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. — 3-е изд., испр. и доп. / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 171-198.
2. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности. — М.: Мед. информ. агентство, 2005. - С. 75-176.
3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 121-158, 171-177.
УДК 618.396
перинатальные аспекты невынашивания беременности
С.Б. Крюковский, Т.П. Иванова, О.А. Серова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов
Преждевременные роды определяют высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности, а также являются социальной проблемой в связи со значительной стоимостью выхаживания недоношенных новорожденных и инвалидностью детей с рождения. Решение проблемы недоношенного ребенка в медицинском и социальном плане лежит в предупреждении преждевременных родов.
Целью нашей работы явилась комплексная оценка перинатальных факторов риска, реализация которых приводит к невынашиванию беременности, и анализ перинатальных исходов преждевременных родов.
Нами проведен ретроспективный анализ данных историй родов 153 пациенток на базе СОГУЗ «Перинатальный центр», у которых произошли преждевременные роды, за 2008 год. Рассмотрена структура заболеваемости и смертности недоношенных детей.
В возрастной структуре женщины в возрасте до 18 лет составили 4,6%, старше 30 лет - 24,8%. У 89 (58,2%) пациенток преждевременные роды произошли в 34-37 недель, у 56 (36,6%) беременность
прервалась в сроке 28-33 недели, а при сроке до 28 недель рождение живых плодов было зарегистрировано только в 5,2% случаев.
У большинства женщин в анамнезе была выявлена экстрагенитальная патология. В структуре соматического анамнеза первое место занимают функциональные и органические заболевания сердечно-сосудистой системы (43,8%). В 34,6% случаев диагностирована хроническая инфекционная патология, наиболее часто отмечались заболевания мочевыделительной системы. У 25 (16,3%) пациенток выявлены эндокринопатии. Как правило, отмечался сочетанный характер соматической патологии.
Отдельную группу составляли пациентки с хроническими интоксикациями в анамнезе, из них табакокурение выявлено в анамнезе у 25 (18,3%) женщин, 3 (2,0%) пациентки злоупотребляли алкоголем, 1 (0,7%) страдала наркотической зависимостью.
84 (54,9%) недоношенных ребенка родились у первородящих пациенток. У повторнобеременных женщин преждевременные роды наблюдались в 51 (33,3%) случае, у повторнородящих - в 69 (45,1%).
У повторнобеременных женщин, как в группе первородящих, так и у повторнородящих пациенток, обращает на себя внимание высокая частота абортов, самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей, у 12 (17,4%) повторнородящих женщин в анамнезе преждевременные роды. С увеличением числа беременностей, включая аборты, выкидыши, увеличивается риск данной патологии.
В структуре гинекологической патологии на первом месте стоят воспалительные заболевания женских половых органов. В 51,0% случаев диагностирован кандидозный кольпит. У 24,8% пациенток диагностирован хронический сальпингоофорит. Отдельную группу составляют заболевания, передающиеся половым путем, из них ведущую роль играют уреаплазмоз, сифилис, а также вирусные гепатиты В и С. Пороки развития матки выявлены у 12 (7,8%) женщин, миома матки — у 16 (10,5%), бесплодие в анамнезе — у 8 (5,2%).
Анализ данных историй родов показал, что 20 (13,1%) пациенток не состояли на учете в женской консультации и данная беременность была нежеланной. В свою очередь, профилактика недоношенности эффективна только при рациональном ведении женщин с самого начала беременности.
У большинства пациенток данная беременность имела патологическое течение. В структуре осложнений преобладала угроза прерывания беременности (65,4%), при этом чаще всего она возникала во второй половине или сохранялась на всем протяжении беременности. У 17 (11,1%) женщин выявлена истмико-цервикальная недостаточность. При прерывании беременности до 28 недель вышеуказанные осложнения встречались относительно чаще, чем при более поздних сроках преждевременных родов (75,0 и 37,5%).
Обращает на себя внимание высокая частота острых респираторных заболеваний (34,6%), при этом 56,6% женщин перенесли их во второй половине беременности.
У 23,5% пациенток был диагностирован гестоз. В 72,2% случаев имел место гестоз легкой степени, в 19,4% — гестоз тяжелой степени, что явилось показанием для досрочного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) была выявлена (по данным УЗИ) у 32 (20,9%) пациенток, в большинстве случаев после 28 недель и только у 6 (3,9%) пациенток — ранее этого срока. В 19,0% случаев было диагностировано мно-говодие, в 9,8% — маловодие. У 16 (10,4%) пациенток с преждевременными родами беременность была многоплодной. Родились 15 двоен и 1 тройня.
Выбор адекватного метода родоразрешения должен основываться на комплексной оценке состояния матери и плода с учетом срока гестации и сопутствующей патологии. Операция кесарева се-
чения была проведена в 36,6% случаев. Основными показаниями к оперативному родоразрешению были: отслойка нормально расположенной плаценты (21,4%); тяжелые формы гестоза (12,5%); хроническая гипоксия и гипотрофия плода, неподдающиеся медикаментозной терапии (16,1%); два и более рубца на матке (8,9%). В большинстве случаев кесарево сечение выполнялось по сочетанным показаниям.
Высокий уровень перинатальной заболеваемости при преждевременных родах обусловлен не только сроками гестации, но и осложнениями в течении родов. В 51,6% случаев началу родовой деятельности предшествовало преждевременное излитие околоплодных вод. Несвоевременный разрыв плодных оболочек опасен инфицированием как матери, так и плода. Риск инфицирования прямо пропорционален длительности безводного промежутка. У 33 (21,6%) женщин продолжительность безводного промежутка составила более 12 часов.
Аномалии родовой деятельности выявлены у 42 (27,5%) пациенток, из них в 81% случаев наблюдалось быстрое или стремительное течение родов, слабость родовой деятельности отмечалась в 12,0% случаев и дискоординация родовой деятельности — у 7% пациенток.
При макроскопическом исследовании последов в 19,6% были выявлены различные аномалии плаценты, в 13,7% — патология пуповины. При проведении гистологического исследования в 68,0% случаев обнаруживалось сочетание воспалительных изменений и признаков вторичной субкомпенсированной или компенсированной ФПН. Изолированно признаки ФПН встречались в 13,1% случаев, а при прерывании беременности до 28 недель указанные выше изменения не встречались.
Всего родилось 170 живых плодов и новорожденных. 138 (81,2%) недоношенных имели при рождении оценку по шкале Апгар ниже 8 баллов и нуждались в проведении реанимационных мероприятий в родильном зале, 14 (14,3%) детей родились в асфиксии тяжелой степени.
У 158 (96,9%) новорожденных выявлены перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза, дис-метаболические и токсико-метаболические формы — у 4 (2,5%) , менингоэнцефалит — у 1 (0,6%).
25 (14,7%) плодов и новорожденных имели клинические проявления гнойно-септических заболеваний (пневмония, сепсис, гнойный конъюнктивит), относительно чаще эта патология встречалась у детей с массой тела при рождении менее 1500 г (34,2%).
Синдром задержки развития плода (СЗРП) диагностирован в 11,2% случаев. В структуре клинических форм СЗРП асимметричный тип выявлен у 11 (57,9%) новорожденных, симметричный — у 8 (42,1%). В группе недоношенных, родившихся в 28—33 неде-
ли беременности, симметричный тип наблюдался у 3 (60,0%), что прогностически менее благоприятно.
Умерли 6 (3,5%) детей, из них 3 плода, родившиеся до 28 недель, до 7 суток жизни; 2 новорожденных детей, родившихся в 36 недель беременности, -в раннем неонатальном периоде, 1 ребенок умер в позднем неонатальном периоде. Все плоды и новорожденные были мужского пола. При патолого-анатомическом исследовании умерших детей в 100,0% случаев обнаружены врожденные ателектазы легких и болезнь гиалиновых мембран, обширные внутричерепные кровоизлияния гипоксического ге-неза (66,7%), двусторонняя пневмония (66,7%), признаки отечной формы гемолитической болезни новорожденных (16,7%). Сочетание указанной патологии с выраженной морфофункциональной незрелостью органов и систем привело к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Проанализировав полученные данные, можно сделать следующие выводы:
1. Комплексная оценка перинатальных факторов риска невынашивания беременности и рациональное ведение беременности с ранних сроков позволяют снизить процент преждевременных родов и неблагоприятные перинатальные исходы.
2. Основными причинами невынашивания беременности являются инфекционные заболевания, матери до и во время беременности, заболевания, передаваемые половым путем. Тяжелая плацентарная недостаточность при тяжелых гестозах, СЗРП также приводят к преждевременным родам.
3. Благоприятный исход родов для недоношенного новорожденного ребенка определяется сроком гестации, методом родоразрешения и проведением адекватной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 3-е изд., испр. и доп. / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 171-198.
2. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок / Под ред. В.М. Сидельниковой, А.Г. Антонова. -ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 14-50.
3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 121-158, 171-177.
УДК 618.25-036
многоплодная беременность. течение беременности, родов, перинатальные аспекты
Т.П. Иванова, О.С. Глотова, Е.В. Осипова, О.М. Власьева
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов
Многоплодной считается беременность двумя или большим количеством плодов. В течение последних лет отмечается тенденция к увеличению частоты наступления многоплодной беременности и рождения близнецов, в том числе в связи с более активным применением вспомогательных репродуктивных технологий, что, бесспорно, привлекает особое внимание к данной проблеме. В настоящее время, по данным мировой статистики, частота встречаемости многоплодной беременности составляет 0,7-1,5%. Причем многоплодные беременности двойней составляют около 99%. Рекордное их количество рождается в Африке, наименьшее - у представителей монголоидной расы.
С целью изучения особенностей течения многоплодной беременности и родов, а также перинатальных аспектов многоплодной беременности
нами ретроспективно были проанализированы индивидуальные карты беременных и истории родов 30 пациенток, находившихся в СОГУЗ «Перинатальный центр» г. Смоленска в 2008 году. Проведена оценка течения беременности, особенностей родоразре-шения, состояния новорожденных, патогистологиче-ских исследований последов.
Доля многоплодных родов составила 1,6%. Причем двойни среди них составили 96,6%. Возраст пациенток варьировал от 19 до 37 лет, большинство (67%) составили женщины репродуктивного возраста.
У 60% женщин данная беременность была первой и предстояли первые роды, у 13% - повторная беременность и первые роды и в 27% случаев - повторная беременность и повторные роды. Роды после ЭКО составили 10%.
