Многоплодная беременность. Течение беременности, родов, перинатальные аспекты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ли беременности, симметричный тип наблюдался у 3 (60,0%), что прогностически менее благоприятно.

Умерли 6 (3,5%) детей, из них 3 плода, родившиеся до 28 недель, до 7 суток жизни; 2 новорожденных детей, родившихся в 36 недель беременности, — в раннем неонатальном периоде, 1 ребенок умер в позднем неонатальном периоде. Все плоды и новорожденные были мужского пола. При патолого-анатомическом исследовании умерших детей в 100,0% случаев обнаружены врожденные ателектазы легких и болезнь гиалиновых мембран, обширные внутричерепные кровоизлияния гипоксического ге-неза (66,7%), двусторонняя пневмония (66,7%), признаки отечной формы гемолитической болезни новорожденных (16,7%). Сочетание указанной патологии с выраженной морфофункциональной незрелостью органов и систем привело к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Проанализировав полученные данные, можно сделать следующие выводы:

1. Комплексная оценка перинатальных факторов риска невынашивания беременности и рациональное ведение беременности с ранних сроков позволяют снизить процент преждевременных родов и неблагоприятные перинатальные исходы.

2. Основными причинами невынашивания беременности являются инфекционные заболевания, матери до и во время беременности, заболевания, передаваемые половым путем. Тяжелая плацентарная недостаточность при тяжелых гестозах, СЗРП также приводят к преждевременным родам.

3. Благоприятный исход родов для недоношенного новорожденного ребенка определяется сроком гестации, методом родоразрешения и проведением адекватной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. — 3-е изд., испр. и доп. / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 171-198.

2. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок / Под ред. В.М. Сидельниковой, А.Г. Антонова. — ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 14-50.

3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 121-158, 171-177.

УДК 618.25-036

многоплодная беременность. течение беременности, родов, перинатальные аспекты

Т.П. Иванова, О.С. Глотова, Е.В. Осипова, О.М. Власьева

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов

Многоплодной считается беременность двумя или большим количеством плодов. В течение последних лет отмечается тенденция к увеличению частоты наступления многоплодной беременности и рождения близнецов, в том числе в связи с более активным применением вспомогательных репродуктивных технологий, что, бесспорно, привлекает особое внимание к данной проблеме. В настоящее время, по данным мировой статистики, частота встречаемости многоплодной беременности составляет 0,7-1,5%. Причем многоплодные беременности двойней составляют около 99%. Рекордное их количество рождается в Африке, наименьшее - у представителей монголоидной расы.

С целью изучения особенностей течения многоплодной беременности и родов, а также перинатальных аспектов многоплодной беременности

нами ретроспективно были проанализированы индивидуальные карты беременных и истории родов 30 пациенток, находившихся в СОГУЗ «Перинатальный центр» г. Смоленска в 2008 году. Проведена оценка течения беременности, особенностей родоразре-шения, состояния новорожденных, патогистологиче-ских исследований последов.

Доля многоплодных родов составила 1,6%. Причем двойни среди них составили 96,6%. Возраст пациенток варьировал от 19 до 37 лет, большинство (67%) составили женщины репродуктивного возраста.

У 60% женщин данная беременность была первой и предстояли первые роды, у 13% - повторная беременность и первые роды и в 27% случаев - повторная беременность и повторные роды. Роды после ЭКО составили 10%.

Продолжительность беременности при многоплодии зависит от числа плодов. Средняя продолжительность беременности двойней составила 36,5 недель, тройней — 32 недели, что согласуется с общемировыми данными по этому вопросу.

Течение многоплодной беременности отличается рядом особенностей. При многоплодии необходимо учитывать возможные осложнения. Из 30 пациенток течение беременности осложнилось угрозой прерывания в 77% случаев; гестозом — в 73,3% случаев; у каждой второй женщины отмечалась анемия; 10% перенесли гестационный пиелонефрит.

Серьезным осложнением многоплодной беременности является невынашивание. Само наличие многоплодия является фактором угрозы невынашивания и диктует необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности. Появление угрозы прерывания беременности имело место во всех трех триместрах практически в равных долях и было обусловлено наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (ОАГА) (в 56,5%), осложненным течением настоящей беременности (в 69,5%). Аборты имели место в анамнезе женщин в 39% случаев. Вместе с тем в акушерско-гинекологическом анамнезе женщин с угрозой прерывания беременности чаще отмечались: миома матки, киста яичника, хронический сальпингоофорит, эктопия шейки матки — в равных долях (8,7%). Наиболее часто у пациенток с угрозой прерывания течение беременности осложнялось неспецифическим кольпитом, уреаплазмозом, ОРВИ, гестозом. Все женщины с угрозой прерывания беременности были госпитализированы с целью осуществления профилактики преждевременных родов и получали токоли-тическую терапию. Однако у 13 (56,5%) пациенток, несмотря на проведенную терапию, отмечалось нарастание угрозы прерывания беременности, а также преждевременное излитие околоплодных вод, что явилось показанием для их досрочного родоразре-шения в сроки беременности до 37 недель.

У 73% женщин беременность осложнилась развитием гестоза, причем отеки наблюдались в 80% случаев, нефропатия — в 20% случаев. Нефропатия легкой степени отмечалась в двух случаях, средней степени тяжести — в одном случае. У 53% женщин отмечалось развитие анемии. Анемия I ст. наблюдалась в 94% случаев, анемия II ст. — в 6% случаев.

По данным ультразвуковой диагностики, чаще всего наблюдались следующие осложнения: хроническая гипоксия отмечалась в 13,3% случаев, хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) — практически в половине случаев (56,6%), синдром задержки внутриутробного развития плода (СЗРП) — в 23,3% случаев. В половине случаев СЗРП имел место гипопластический вариант, симметричный тип; в

остальных был установлен гипотрофический вариант, асимметричный тип. В 6,6% случаев имели место краевое предлежание и преждевременная отслойка плаценты. В одном случае (3,3%), по данным УЗИ, в 23,5 недели беременности был выявлен синдром фетофе-тальной гемотрансфузии (СФФГ). В дальнейшем при проведении УЗИ-диагностики синдром подтвержден не был. Отсутствие диссоциированного развития близнецов в данном случае также свидетельствует о необоснованности первоначального диагноза.

По данным патогистологических исследований последов, отмечались следующие поражении плаценты: изолированно плацентит — в 8% случаев, признаки ХФПН — в 15%, в то время как сочетание пла-центита и ХФПН отмечалось в большем проценте случаев(77%).

Роды в 53% случаев были преждевременными. Родоразрешение через естественные родовые пути имело место в 23% случаев. Путем операции кесарева сечения — в 77% случаев. При анализе сроков преждевременных родоразрешений было установлено, что подавляющее большинство (от 37,5 до 43,5%) преждевременных родоразрешений проведено в 34—37 недель беременности. Однако имеются данные и о родоразрешениях в сроках 32—33 недели, что обусловлено главным образом преждевременным излитием вод, имевшим место в 100% случаев в данной группе, а также ОАГА, представленным абортами в половине случаев и осложненным течением настоящей беременности в виде угрозы прерывания (в 100%), ОРВИ (в 66%).

Монохориальная моноамниотическая двойня была родоразрешена в 34 недели беременности путем операции кесарева сечения, что является наиболее оптимальным методом ввиду частого развития перекрута пуповин у подобного типа двоен.

Показаниями к оперативному родоразрешению в большинстве рассмотренных случаев были: тазовое предлежание первого плода и неподготовленность родовых путей после 38—39 недель беременности при преждевременном излитии околоплодных вод в равных процентах случаев (17,4%), несостоятельный рубец на матке — в 8,7%.

Неосложненные роды отмечались у половины женщин. Аномалии родовой деятельности имели место в 6,6% случаев. Причем слабость родовой деятельности отмечалась в 86%, дискоординация родовой деятельности составила 14%.

Распределение новорожденных по полу было следующим: 63% двоен — однополые, 37% — разнополые. Ведущий процент однополых двоен, возможно, объясняется монохориальным типом пла-центации, так как вклад бихориального типа в данном случае существенно ниже (13,3% однополых двоен при бихориальном типе плацентации в сравнении с 67% при монохориальном).

Диссоциированное развитие близнецов вследствие разницы в массе 200-300 г и более отмечалось в 59% случаев. Зависимость наличия диссоциированного развития от типа плацентации выглядит следующим образом: при монохориальном типе плацентации отмечается больший процент диссоциированного развития (40,6%) по сравнению с бихори-альным (15,6%).

Известно, что масса близнецов уменьшается пропорционально их количеству. Результаты нашего исследования подтверждают данное утверждение. Так, средняя масса двоен составила 2457 г, средняя масса тройни - 1543 г.

Новорожденные с диссоциированным развитием чаще с признаками перинатального поражения центральной нервной системы, морфофункциональ-ной незрелости, недоношенности, респираторным дистресс-синдромом (РДС) 1-2 типов.

При выписке из родильного дома новорожденные в удовлетворительном состоянии составили 67%. Однако каждому третьему ребенку требовалось лечение в отделении патологии новорожденного.

Анализ полученных нами данных позволяет сделать следующие выводы:

1. Увеличение количества многоплодных беременностей у женщин репродуктивного возраста, в том числе в связи с внедрением новых вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), является фактором перинатального риска как для плодов, так и для матери.

2. Наличие таких осложнений, как угроза прерывания с ранних сроков, хроническая фетоплацен-тарная недостаточность, синдром задержки внутриутробного развития плода, требует тщательного наблюдения в женской консультации, обязательной профилактической госпитализации и своевременного лечения осложнений беременности для снижения процента неблагоприятных перинатальных исходов.

3. В случае диагностирования монохориального типа плацентации необходимо принятие превентивных мер во избежание диссоциированного развития близнецов.

4. Оптимальное родоразрешение в интересах плодов позволяет уменьшить вероятность нежелательных исходов беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 3-е изд., испр. и доп. / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 171-198.

2. Абрамченко В.В. Активное ведение родов / В.В. Абрамченко. - СПб, 1996. - 560 с.

УДК 618.3:616.972

перинатальные аспекты беременности при сифилисе

Т.П. Иванова, Е.П. Котенкова

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов

В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост сифилиса, особенно среди молодежи в возрасте до 30 лет. Это обусловлено ранним началом половой жизни, наличием многочисленных половых партнеров, определенной свободой сексуальных отношений, несоблюдением мер по профилактике заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), учащением случаев самолечения и многими другими факторами.

В прошлом году в Смоленском областном кожно-венерологическом диспансере наблюдалось 3600 больных сифилисом. Настоящая работа была проведена с целью выяснения перинатального риска при сифилисе. На базе СОГУЗ «Перинатальный центр» проанализировано течение беременности и родов у 26 женщин за 2008 год, перенесших

сифилис во время беременности или имевших его в анамнезе. Возраст пациенток варьировал от 20 до 37 лет. Большинство женщин было репродуктивного возраста. Лишь одну треть составляли женщины старше 30 лет. Очевидно, большая распространенность сифилиса среди молодежи связана с ежегодным ростом асоциального поведения и требует усиления полового воспитания. Раннее выявление сифилиса у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако результаты нашего исследования подтвердили общемировые: пятая часть женщин (19%) не состояла на учете в женской консультации. Большинство женщин встали на учет после 22 недель беременности, в результате диагноз был установлен в поздние сроки беременности (в 3-м триместре) или