CC BY
26
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-089.5:617.55-089 ГОМОН м.л.
Внницький нацюнальний медичний унверситет ¡м. М.1. Пирогова
перидуральна аналге31я при оперативних втручаннях
в абдомнальый х!рург!Т
Резюме. Порiвнювалось анесmезюлогiчне забезпечення високотравматичних тареконструктивних опе-ративних втручань на органах черевноI порожнини з використанням загально! анестези в комбшацп з перидуральною аналгезieю шляхом тфузи стандартногорозчину 0,25% лонгокату та болюсного введен-ня приготовленого бутвакату. Встановлено, що оптимальною за переб^ом та використанням засобiв для наркозу е комбшащя загально! анестезП з перидуральною аналгезieю iнфузieю стандартного розчину 0,25% лонгокату.
Ключовi слова: перидуральна аналгезЬя, анестезiологiчне забезпечення в абдомшальнш хiрургii.
Дiапазон хiрургiчних втручань в абдомшальнш хiрургп включае як високотравматичш за об-сягом, тривал^ так i короткотривал^ малотрав-матичш та ендоскошчш операцп. Неадекватне знеболювання тд час оперативного втручання i в шсляоперацшному перiодi обумовлюе фор-мування стрес-вiдповiдi i може привести до дис-функцп шлунково-кишкового тракту, порушень дихально!, серцево-судинно! систем, сприяе фор-муванню синдрому хрошчного болю, що значно затримуе шсляоперацшне вiдновлення, подовжуе перiод реабЫтацп i збiльшуе вартiсть л^ван-ня [1—4]. Ендоскошчна хiрургiя та малотравма-тичнi втручання не е претензшними до сучасних можливостей анестезiологiчного забезпечення. Активне впровадження в практику севофлурано-вого наркозу в дiапазонi нашвзакритого контура та низькопотоково! анестезП в комбшацп з вну-трiшньовенним компонентом гарантуе достатнш висококерований та безпечний дiапазон анесте-зiологiчних забезпечень оперативних втручань ще! категорп [5—7]. Разом iз тим довготривалi, високотравматичнi та реконструктивш оператив-нi втручання в абдомшальнш хiрургп вимагають гладкого та достатнього компонента аналгезп протягом оперативного втручання з мжмальним впливом на гемодинамжу, профiлактику травматично! шемп кишечника за рахунок манiпуляцiй, термшу втручання. На вiдмiну вiд короткотрива-лих втручань в абдомiнальнiй хiрургп довготривалi та реконструктивнi операцп вимагають гладкого шсляоперацшного знеболювання, що зменшуе кiлькiсть раннiх пiсляоперацiйних ускладнень та скорочуе строки стацюнарного лiкування [8—14]. Крiм вищевказаного, у пацiентiв, яю готуються до реконструктивних, довготривалих та травматич-них втручань, часто присутня супутня патологiя та
довготривалi розлади травлення, що знижуе здат-нiсть пацiента адаптуватися до операцшно! трав-ми, перебiгу пiсляоперацiйного перюду. Разом iз тим слiд вщмггити, що далеко не всi високотравматичш оперативш втручання на органах черевно! порожнини проводиться на третинному рiвнi. Достатньо високий вщсоток операцш припадае на районнi та мгсью лiкарнi, що обмежуе можливють використання складних дiагностичних та мошто-рингових методiв та наркозно-дихально! апарату-ри нового поколiння, тому потребуе спрощення та доступностi до можливостей анестезюлопчного забезпечення ще! категорп оперативних втручань в техшчно обмежених умовах [15—18].
Одшею з найбiльш доступних та достатньо керо-ваних анестезюлопчних методик для довготривалих втручань на органах черевно! порожнини е вико-ристання комбшацп загально'! анестезГ! з перидуральною аналгезiею [19—21]. Як вiдомо, обмеження використання сшнально! та перидурально! анестезП при оперативних втручаннях в абдомшальнш х1рургГ! пов'язане з повним симпатичним блоком, що клшчно ре^зуеться негативним впливом на гемодинамiку. Перидуральна ж аналгез1я мае мшь мальний гшотензивний вплив на гемодинамiку та не сприяе депонуванню кровi. Саме тому перидуральна аналгез1я нами використана як компонент загально! анестезП при анестезюлопчних забезпе-ченнях реконструктивних та високотравматичних оперативних втручань в абдомшальнш хрургц. Крiм того, включення перидурально! аналгезГ! в комплекс ведення шсляоперацшного перюду дано! категорп хворих забезпечуе кращi кiнцевi результати
© Гомон М.Л., 2014
© «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
xipyprÍ4Horo лжування. Однак гладкiсть та вираже-HicTb аналгетичного компонента при перидуральнш аналгезГ! великою мiрою залежить вiд характеристик мiсцевого анестетика, його доступносп та режиму введения [22].
Саме тому метою нашого дослщження було по-рiвняння методик перидурально! аналгезГ! при анес-тезiологiчномy забезпеченнi високотравматичних та реконструктивних оперативних втручань в аб-домiнальнiй хГрургГ! з використанням найбiльш до-ступних мюцевих анестетикiв та методик введення препарату в перидуральний простiр.
Матер1али i методи
Проaнaлiзовaно ведення анестезюлопчного забезпечення 45 хворих Í3 3-м ступенем оперaцiйного ризику за ASA, яким проводили плaновi високотрав-мaтичнi та реконстрyктивнi оперaтивнi втручання на органах черевно! порожнини (резекцiя шлунка, кишечника, гастро-ентеро-, ентеро-ентеро-, холе-дохо-дуоденоанастомози, резекц! виразок, пгант-сью вентрaльнi гриж1) в умовах ВОКЛ. Хворi рандо-мiзовaнi за вжом, характером, обсягом, тривaлiстю оперативних втручань та роздiленi на 2 групи залеж-но вщ методики анестезюлопчного забезпечення. У 1-й грyпi використовувалась комбiнaцiя загально! анестезГ! з ендотрахеальною штучною вентиляш-ею легень (е/т ШВЛ) та перидуральною аналгезь ею 0,25% розчином бутвака!ну, який отримувався шляхом розведення 0,5% стандартного розчину та вводився болюсно з розрахунку 1,7 мл на сегмент зони оперативного втручання. У 2-й груш використовувалась комбшацш загально! анестезГ! з е/т ШВЛ та перидуральною аналгезГею 0,25% стандартним розчином лонгока!ну, який на початку анестезГ! був введений болюсно з розрахунку 1,7 мл на сегмент зони оперативного втручання, а в подальшому — ш-фузшно. У шсляоперацшному перюдГ в першГй гру-пГ з метою знеболювання на фонГ ненаркотичних анальгетиюв використовувалось болюсне введення 0,25% бушвакашу (розведеного з 0,5% розчину); у другш групГ — шфузГя 0,25% стандартного розчину лонгока!ну.
Аналiзувались гемодинамiчнi показники: ди-намжа середнього артерiального тиску (САТ), ди-намжа частоти серцевих скорочень (ЧСС), кардю-гемодинaмiчного iндексу, покaзникiв гaзообмiну. Порiвнювaлaсь кшьюсть використаних препарапв для наркозу, шфузшно! та симптоматично! терап!!. Анaлiзувaвся також переб!г шсляоперацшного пе-рюду на основ! гемодинам!чних показниюв та в!-зуально! аналогово! шкали (ВАШ) болю. Матер!ал оброблявся статистично.
Результати та Тх обговорення
Пор!вняльна характеристика переб!гу анестезюлопчного забезпечення у пащенпв двох груп показала б!льш гладкий його переб!г у пашенпв друго! групи. Так, у першш груп! хворих встанов-лено в!рог!дн! коливання САТ м!ж мшмальним та максимальним показниками протягом анесте-з!!, чого не в!дм!чалось у другш груп! (табл. 1). У першш груп! встановлено також в!ропдну тенден-щю до ппокшетичного типу гемодинамжи (мш. САТ 84,0 ± 1,6 мм рт.ст.), що не спостер!галось у другш груп!. Таким чином, постшна шфуз!я стан-дартизованого розчину лонгока!ну в концентрац!! 0,25 % менш асоцшована з коливаннями гемоди-намжи, н!ж болюсне уведення бушвакашу. У кшщ оперативного втручання в!ропдно! вщмшност! в показниках САТ пор!вняно з вихвдними даними в обох групах не в!дм!чалось.
Аналопчш законом!рност! виявлеш при анал!з! динамжи показниюв САТ та кардюгемодинам!чно-го шдексу.
Анал!з к!лькост! використаних препарапв для наркозу, шфузшно! та симптоматично! терап!! су-марно показав в!рогщно меншу !х кшьюсть у другш груп! пашенпв (табл. 2). Так, концентрац!я се-вофлурану, кшькють використаного пропофолу та фентаншу в другш груп! була в!ропдно менша по-р!вняно з першою групою: середня концентрац!я севофлурану становила в другш груп! 1,2 ± 0,1 об/%, фентаншу — 3,1 ± 0,2 мкг/кг/год; пропофолу — 1,4 ± 0,1 мг/кг, колощв — 1,6 ± 0,1 мл/кг/год, що
Таблиця 1. Гемодинам1чн1 показники протягом анестезюлопчного забезпечення
Показники Група 1 (n = 23) Група 2 (n = 22)
Вихщний САТ (мм рт.ст.) 91,2 ± 2,1 90,7 ± 2,2
Максимальний САТ (мм рт.ст.) 93,8 ± 2,2 92,8 ± 2,0
М^мальний САТ (мм рт.ст.) 84,0 ± 1,6* 88,9 ± 1,7**
В шнц операци САТ (мм рт.ст.) 89,3 ± 1,9 89,5 ± 1,8
Примтки: * — р < 0,05 порiвняно з максимальним САТ; ** — р < 0,05 порiвняно з 1-ю групою.
Таблиця 2. Використання засоб'в анестезн та корекцИ' гемодинам1ки
Показники Група 1 (n = 23) Група 2 (n = 22)
Севофлюран (заг.) (об/%) 1,5 ± 0,1 1,2 ± 0,1*
Фентант (мкг/кг/час) 3,8, ± 0,2 3,1 ± 0,2*
Пропофол (мг/кг) 1,7 ± 0,1 1,4 ± 0,1*
Колощи (мл/кг) 1,6 ± 0,2 1,1 ± 0,1*
Примтка: * — р < 0,05 порiвняно з 1-ю групою.
Оригинальные исследования / Original Researches ^ш
Таблиця 3. Гэмодинам1чн1 показники 1-1 доби п1сляоперац1йного пер1оду
Показники Група 1 (n = 23) Група 2 (n = 22)
Вихщний САТ (до операци) (мм рт.ст.) 91,2 ± 2,1 90,7 ± 2,2
Максимальний САТ (мм рт.ст.) 101,7 ± 2,5 94,3 ± 2,4**
Мiнiмальний САТ (мм рт.ст.) 89,1 ± 1,9* 88,1 ± 2,1
ВАШ (мм) 49,8 ± 4,2 37,9 ± 3,6**
Максимальна ЧСС (за 1 хв) 98,9 ± 2,8 91,3 ± 1,8 **
М^мальна ЧСС (за 1 хв) 76,4 ± 2,5* 85,4 ± 2,6**
Примтки: * — р < 0,05 порiвняно з макс. САТ; ** — р < 0,05 порiвняно з 1-ю групою.
Таблиця 4. Використання фармаколог'мних засоб'в у шсляоперацйному перюд1 (1-ша доба)
Показники Група 1 (n = 23) Група 2 (n = 22)
НПЗП (кетанов) (мг/кг/добу) 1,4 ± 0,1 1,0 ± 0,1*
Мюцевий анестетик 0,25% (мг/кг/год) 3,4 ± 0,3 2,5 ± 0,2*
Колоíди/симпатомiметична терапiя (чол/%) 6/26 4/18
Примтки: * — р < 0,05 порiвняно з 1-ю групою.
Bipor^HO менше nopiB^HO з аналопчними показ-никами в першш rpyni.
Таким чином, використана методика шфузи стандартного 0,25% розчину лонгокашу для периду-рально! аналгезп у хворих i3 плановими oпеpацiями на органах черевно! порожнини е найбшьш зба-лансованою за пеpебiгoм та використанням засoбiв анестезioлoгiчнoгo забезпечення.
При аналiзi гемoдинамiчних пoказникiв пер-шо! доби шсляоперацшного пеpioдy встановлено, що пoчаткoвi показники САТ у 1-й, 2-й групах вь poгiднo не вiдpiзнялись i вiдпoвiднo становили
91.2 ± 2,1 мм рт.ст. та 90,7 ± 2,2 мм рт.ст. (табл. 3). Встановлена в1рогщна вщмшнють пiдвищення максимального САТ у 1-й груш хворих до 101,7 ± 2,5 мм рт.ст. пopiвнянo з максимальним САТ у 2-й груш —
94.3 ± 2,4 мм рт.ст. Коливання мж максимальним та мшмальним САТ вiдмiченo також при викорис-таннi болюсного введення бушвакашу i становило в пеpшiй гpyпi: макс. САТ — 101,7 ± 2,5 мм рт.ст.; мш САТ — 89,1 ± 1,9 мм рт.ст. При використанш шфузи лонгокашу коливання гемодинамжи протягом пер-шо! доби були невipoгiднi.
Виявленi закoнoмipнoстi коливання аpтеpiаль-ного тиску в першш груш корелювали з коливан-ням пoказникiв ВАШ болю. Так, показник ВАШ у першш груш становив 49,8 ± 4,2 мм i був вipoгiднo вищим за ВАШ 2-! групи (37,9 ± 3,6 мм). Вiдмiченi вipoгiднi вiдмiннoстi коливання ЧСС у першш гру-m м1ж мiнiмальним та максимальним показниками, що вipoгiднo вiдpiзнялись вщ вщповщних показни-кiв у дpyгiй груш. У другш гpyпi при використанш шфузи лонгокашу вipoгiдних вiдмiннoстей коливання ЧСС не встановлено.
Таким чином, використання шфузи 0,25% лонгокашу забезпечуе бшьш гемoдинамiчнo гладкий переби больового синдрому в ранньому шсляопера-цшному пеpioдi.
Аналiз кшькосп використаних пpепаpатiв у першу добу шсляоперацшного перюду для наркозу, симпатoмiметичнoI пiдтpимки, шфузшно! та симптоматично! терапи сумарно показав вipoгiднo
меншу !х кiлькiсть у другiй груш пащенпв (табл. 4). Так, кшьюсть застосовуваних нестеро!дних проти-запальних препарапв (НПЗП) як фонових знебо-люючих засобiв вiрогiдно менша в пашенпв друго! групи (1,0 ± 0,1 мг/кг/добу), доза використаного лонгокашу була вiрогiдно меншою порiвняно з бу-швакашом, частота використання iнфузiйних засо-бiв у першiй групi була на 8 % бшьшою порiвняно з першою групою.
Таким чином, iнфузiя 0,25% лонгокашу забезпечуе бшьш гладкий переби больового синдрому в ранньому шсляоперацшному перюд^ що коре-люе з використанням менших доз знеболюючих засобiв.
Аналогiчна закономiрнiсть використання опти-мальних доз медичних засобiв спостерiгалась i на 2-гу та 3-тю добу пiсляоперацiйного перiоду.
Аналiзувались вщдалеш показники перебiгу шсляоперацшного перiоду та лiкування. Порiвнювався термш появи перистальтики та вiдновлення пасажу кишечника. Так, у першiй та другш групах перистальтика з'являлась через 2,2 ± 0,1 та 2,0 ± 0,1 доби вщповщно, що не мало вiрогщноI вщмшносп, проте вiдрiзнялось вiд строкiв при використанш iзольова-но! загально! анестези. Аналогiчнi закономiрностi отриманi при оцшщ строкiв повного вiдновлення пасажу по кишечнику та строюв стацiонарного ль кування.
Висновки
1. Використання перидурально! аналгезп шфу-зiею 0,25% лонгокашу пщ час як анестезюлопчно-го забезпечення в абдомшальнш х1рургГ!, так i пiсля операцiйного перiоду забезпечуе меншi коливання гемодинамiки порiвняно з болюсним введенням аналопчно! концентрацп бушвакашу.
2. Використання фабрично приготовлених форм мюцевого анестетика (у нашому дослiдженнi 0,25% лонгокашу) забезпечуе бшьш гладкий переби анес-тезюлопчного забезпечення та шсляоперацшного перюду порiвняно з розчинами бушвакашу, приго-товленими з iнших концентрацш
3. Дана методика забезпечуе менше використан-ня засобiв для наркозу та сприяе гладкому перебiгу шсляоперацшного перiоду.
Список л1тератури
1. Бубало А.Ф., Мазур А.П., Шевченко В.М. и соавт. Выбор метода анестезиологического обеспечения в бариатрической хирургии //Клтчна хiрургiя. — 2012. — № 8. — С. 6-7.
2. Гурьянов В.А., Носенко М.М., Гаджибеков Н.Ч. и соавт. Дексмедетомидин — послеоперационное обезболивание и седация в брюшно-полостной хирургии // Анестезиология и реаниматология. — 2013. — № 6. — С. 21-24.
3. Куновський В.В., Квт А.Д. Больовий синдром та шляхи його твелювання в комплексному хiрургiчному лжувант хво-рих iз невiдкладною абдомнальною патологieю // Медицина невiдкладних статв. — 2013 — № 7. — С. 106-110.
4. Потапов А..Л. Сравнительная оценка индивидуальной реакции пациентов на применение различных методов послеоперационной аналгезии // Медицина невiдкладних статв. — 2013. — № 6. — С. 171-173.
5. Бондарь М.В., Вьюницкий В.П. Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических оперативных вмешательств. Руководство по анестезиологии / Под ред. Ф.С. Глумчера, А.И. Трещинского. — К.: Медицина, 2008. — С. 487-496.
6. Глумчер Ф.С, Мельник О.П., Кучин Ю.Л. i ствавт. За-стосування стнальног анестези при ургентних лапароскотчних втручаннях на органах нижнього поверху черевног порожнини // Быь, знеболювання i штенсивна терапы. — 2011. — № 2. — С. 28-31.
7. Колесников А.Н., Файрушин А.А., Стасюк В.А. и др. Изменение основных физиологических параметров при холецистэк-томии в зависимости от вида анестезии//Быь, знеболювання i нтенсивна терапы. — 2012. — № 1. — С. 5-7.
8. Акопян Р.В. Сравнительная характеристика эпидураль-ной и опиоидной аналгезии на частоту возникновения паралитического илеуса у послеоперационных пациентов отделения интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. — 2013. — № 6. — С. 25-28.
9. Винник Ю.А., Олексенко В.В. Пути уменьшения частоты возникновения и тяжести алиментарно-энтерального вегетативного синдрома после гастрэктомии // КлМчна хiрургiя. — 2013. — № 1. — С. 69-73.
10. Дiброва Ю.А., Щитов О.В., Ларченко Т.Ф та н. Хiрургiчна тактика при вторинних виразках шлунку // КлЫчна х^рург^я. — 2012. — № 4. — С. 13-14.
11. Заболотских И.Б., Трембач Н.В. Влияние анестезии на частоту развития делирия после обширных абдоминальных опе-
раций у пожилых людей // Анестезиология и реаниматология. — 2013. — № 6. — С. 4-7.
12. Капшиталь А.В. Релапаротомия в структуре абдоминальных оперативных вмешательств // КлМчна хiрургiя. — 2012. — № 4. — С. 94.
13. СтакановА.В., ПоцелуевЕ.А., Мусаева Т.С. Прогнозирование риска развития синдрома интраабдоминальной гипертен-зии у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в условиях эпидуральной анальгезии //Анестезиология и реаниматология. — 2013. — № 5. — С. 42-46.
14. Шапринський В.О., Кривецький В.Ф., Шапринський 6.В. Шдходи до лжування стенозуючих захворювань стравоходу // КпЫчна хiрургiя. — 2012. — № 10. — С. 37-40.
15. Бишовець С.М., Орел В.М., Гаевський К.В. Стан гемодинамжи та глжеми при тотальнш iнтравенознiй анестези в абдомiнальнш хiрургu // Быь, знеболювання i нтенсивна тератя. — 2013. — № 2. — С. 58-64.
16. Потапов А.Л., Кобеляцкий Ю.Ю. Обезболивание после объемных оперативных абдоминальных операций — опиаты или эпидуральная аналгезия? // Быь, знеболювання i нтенсивна тератя. — 2011. — № 4. — С. 39-42.
17. Шлапак И.П., Малыш И.Р., Згржебловская Л.В. Адре-номиметическая коррекция и волемическая поддержка в комплексе интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы // Гострi й невiдкладнi стани: Мат-ли Четвертого британсько-украгнського симпозiуму «Анестезiологiя й нтенсивна терапы: уроки минулого i погляд у майбутне». — 2012. — С. 51-55.
18. Фесенко У.А. Опиоиды в лечении боли, что мы знаем о них сегодня?//Быь, знеболювання i нтенсивна тератя. — 2013. — № 1. — С. 34-46.
19. Борисов Д.Б., Левин А.В., Уваров Д.Н., Каланадзе Л.Г., Недашковский Э.В. Сбалансированное послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: эффективность со-четанного применения эпидуральной блокады и неопиоидных анальгетиков // Анестезиология и реаниматология. — 2009. — № 2. — С. 35-37.
20. Солярик С.О., Глумчер Ф.С, Кучин Ю.Л. Вплив контрольованог пащентом ешдуральног аналгези на запаль-ну реакцж в тсляоперацтному перiодi // Быь, знеболювання i нтенсивна терапы. — 2012. — № 2. — С. 76-79.
21. Черний В.И, Смирнова Н.Н, Егоров А.Н. и др. Полимодальная послеоперационная аналгезия акупаном, дексалгином и налбуфином при резекции легкого // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2013. — № 1. — С. 9-10.
22. СмирноваЛ.М. Органопротективность регионарной анестезии и антиноцицептивного внутривенного наркоза // Быь, знеболювання i нтенсивна тератя. — 2012. — № 1. — С. 53-58.
Отримано 19.01.14 ■
Гомон М.А.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Резюме. Сравнивалось анестезиологическое обеспечение высокотравматичных и реконструктивных оперативных вмешательств на органах брюшной полости с использованием общей анестезии в комбинации с перидуральной аналгезией путем инфузии стандартного раствора 0,25% лонгокаина и болюсного введения приготовленного бу-пивакаина. Установлено, что оптимальной по течению и использованию средств для наркоза является комбинация общей анестезии с перидуральной аналгезией инфузией стандартного раствора 0,25% лонгокаина.
Ключевые слова: перидуральная аналгезия, анестезиологическое обеспечение в абдоминальной хирургии.
Gomon M.L.
Vinnytsya National Medical University named after M.I. Pyrogov, Vinnytsya, Ukraine
PERIDURAL ANALGESIA DURING OPERATIVE INTERVENTIONS IN ABDOMINAL SURGERY
Summary. We compared anesthetic management for high-traumatic and reconstructive surgeries of the abdominal cavity using general anesthesia in combination with peridural analgesia by infusion of a standard solution of 0.25% longocain and bolus dosing of prepared bupivacaine. It is found that combination of general anesthesia with peridural analgesia with infusion of a standard solution of 0.25% longocain is optimal regarding the course and the use of anesthetic drugs.
Key words: peridural analgesia, anesthetic management in abdominal surgery.
