CC BY
209
УДК 612.75
ПЕРЕГРУЗКИ ОТ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В ХОРЕОГРАФИИ И СПОРТЕ Сообщение IV. АПОФИЗИТЫ К1ОСТЕЙ ТАЗА И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ (ДИАХРОНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)
О.С. Васильев1 *, И.А. Степаник**, С.П.Левушкин***, А.В. Рохлин*
*ФГБОУВО Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма Министерства спорта России, Москва, **ФГБОУ ВПО Академия Русского балета имени А.Я. Вагановой Министерства
культуры России, г. Санкт-Петербург *** ФГБНУ «Институт возрастной физиологии РАО», Москва
Высоко амплитудные движения, присутствующие в балете и спорте, значительно повышают нагрузку на сухожильно-мышечно-связочный аппарат таза и тазобедренных суставов, приводящую к ассоциированным с ними апофизитам. Эстетические требования к выполнению движений в выворотном положении ног значительно видоизменяет биомеханику движений опорно-двигательного аппарата, создавая перегрузки в тех структурах, которые редко «перегружаются» при естественных (невыворотных) движениях. Повреждения от перегрузок у таких детей и подростков встречаются намного чаще, чем острые травмы. Большинство апофизитов, особенно апофизитов костей таза и тазобедренных суставов, зачастую остаются нераспознанными и протекают под масками банальных спортивных травм. Сложность выявления апофизитов состоит в том, что практически все современные методы инструментальной диагностики неспецифичны к апофизитам и, как правило, визуализируют разновидности возрастной нормы. Оптимальным способом диагностики остается клинический осмотр.
Ключевые слова: апофизиты, таз, тазобедренный сустав, опорно-двигательный аппарат, объем движений, балет, гимнастика.
Overloads resulting from the volume of movements in choreography and sports. Message iv. Pelvis and hip joints apophysitis (diachronic analysis). High-amplitude movements in ballet and sports significantly increase the load on the tendon-muscle -ligament apparatus of the pelvis and hip. joints, which leads to apophysites. The aesthetic demands for movements requiring leg turnout significantly modifies the biomechanics of musculoskeletal motion, creating overuse in structures that are rarely "overused" during natural (without turning legs out) movements. Overuse injuries in these children and adolescents are much more common than acute injuries. Most apophysitis, especially apophysitis ofpelvic bones and hip joints, remain undiagnosed and mixed up with usual sports injuries. The difficulty in diagnosing the apophysites is that almost all modern methods of instrumental diagnostics are not apophysitis specific and, in most
Контакты: 1 Васильев О.С. - E-mail: <iaam@yandex.ru>
cases, visualize a variety of age norm. Physical examination still remains the optimal method of apophysites diagnostics.
Key words: apophysitis, рelvis, hip, musculoskeletal system, range of motion, ballet, gymnastics.
DOI:10.46742/2072-8840-2020-64-4-169-199
Классический танец - это вид искусства, который с позиции биомеханики можно рассматривать как высокоспециализированную спортивную деятельность. Чтобы элегантно продемонстрировать движение, танцор должен контролировать движение в каждом суставе. Баланс между силой и гибкостью в сочетании с высоким уровнем физической подготовленности необходим для выполнения движений с высокой точностью и грацией [27].
Золотое правило педиатрии гласит: «Дети не маленькие взрослые». Это правило становится особенно актуальным при диагностике и лечении повреждений от перегрузки у юных танцоров и спортсменов [5]. Дети и подростки с их незрелыми скелетами имеют разные картины повреждения опорно-двигательного аппарата по сравнению со скелетно-зрелыми людьми. Если для костно-зрелых спортсменов типичным повреждением от перегрузки является растяжение мы-шечно-связочного аппарата, то для юных, костно-незрелых спортсменов - это повреждения хрящевых апофизов в местах прикрепления соответствующих мышц.
Апофиз - это вторичный центр окостенения, который служит местом прикрепления сухожильно-мышечного блока [32]. У растущего спортсмена апофиз представляет собой биомеханически слабую точку прикрепления сухожильно-мышечного блока к кости [35]. Апофиз у детей и подростков в два-пять раз слабее, чем окружающая фиброзная ткань; следовательно, сила, вызывающая разрыв связок у взрослых, может вызвать повреждение физарной пластинки у растущих детей [31]. По мере взросления ребенка апофиз проходит процесс окостенения и становится сильнее и крепче. Большинство апофизов закрывается к 20 годам. Поэтому, при всех повреждениях суставов у детей следует заподозрить дисфункцию апофиза. Хроническое микротравмирование апофиза приводит к его асептическому воспалению - апофизиту [5] .
Считается, что апофизит возникает в результате тракционного повреждения апофиза прикрепляющимися к нему сухожильно-мышечными пучками. Чаще всего - это повреждение от перегрузки на фоне пониженной гибкости (эластичности) связанных с апофизом мышц и сухожилий [1]. При многократных сокращениях мышц апофиз может раздражаться и расширяться [5].
Однако все больше наблюдений говорят о том, что тракционный апофизит возможен лишь при условии «слабого» апофиза. Такая структурно-функциональная слабость может возникнуть на фоне дисгормональных или иных нарушений [29], которые достаточно типичны в спорте и балете, особенно в пубертатном периоде.
Апофизит чаще встречается в нижних конечностях (болезнь Ларсена-Йоханссона, б. Осгуда-Шлаттера, б. Севера, б. Изелина и др.) и намного реже в костях таза [1]. Поэтому его нередко «пропускают», и он протекает под маской дисторсии и тендинита ассоциированных с апофизом сухожильно-мышечных структур.
АПОФИЗИТЫ КОСТЕЙ ТАЗА И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
Тазобедренные суставы у танцоров и спортсменов во многих видов спорта являются одними из наиболее важных суставов, так как они контролируют движения туловища и конечностей [26]. Повреждения в области таза и тазобедренного сустава составляют порядка 10 % от всех повреждений в балете [27]. Классический танец требует выполнение движений в тазобедренном суставе на максимальной флексии, экстензии и аддукции, и, что самое специфичное - на фоне максимальной супинации (внешней ротации), то есть в выворотном положении тазобедренного сустава. То же можно сказать и про многие виды спорта.
Тазобедренный сустав и окружающие его ткани поражают многие патологии, и эти патологии сопровождаются сходными симптомами. Юный танцор или спортсмен, жалующийся на боль в области таза и тазобедренного сустава, представляет не простую диагностическую задачу [26].
Апофизарные повреждения таза часто встречаются у танцоров, гимнастов бегунов и футболистов. Типичный возрастной диапазон для этих повреждений варьируется в зависимости от места расположения конкретного апофиза, но наиболее распространен в возрасте от 9 до 15 лет [25]. Знание функциональной анатомии особенно важно при диагностике апофизитов костей таза и ТС. Типичные места апофизитов костей таза и ТС, ассоциированные с ними мышцы и ориентировочные сроки появления и окостенения апофизов приведены в таблице 1 и на рисунке 1.
Клиническое начало апофизитов обычно постепенное, пациенты чаще всего сообщают о медленном, в течение 2-8 месяцев, развитии болевого синдрома, связанного с двигательной активностью. Признаки и симптомы ухудшаются по мере того, как юный пациент продолжает заниматься профессиональной двигательной активностью (спортом или танцами). Пациенты могут испытывать боль при кашле или чихании из-за мышечных тракций в зоне апофиза [11].
Коварность апофизитов заключается в том, что симптомы могут частично утихнуть с 2-3 днями отдыха, и такая неполная ремиссия боли дает возможность юному спортсмену или танцору вернуться к привычной физической нагрузке [2]. Однако, при раннем несвоевременном возвращении к профессиональной двигательной активности симптомы апофизита также возвращаются. И спортсмен опять восстанавливается 2-3 днями отдыха. Так может продолжаться многократно. Все это может привести к хроническому воспалению, фрагментации, или к типичному осложнению апофизита - отрывному перелому апофиза. Хотя при своевременно начатом адекватном лечении прогноз у апофизитов достаточно благоприятный [31]
Таблица 1
Типичные места локализации апофизитов костей таза и тазобедренных суставов (CarlR.L., 2012; Frush TJ, et al., 2009; Paluska, S.A. 2005; Schwab, 1977;
Wilson J.C., et al., 2011).
Локализация апофизитов Ассоциированные с апофизом мышцы Мышечная функция Появление апофизов. Период сенситив- ности (возраст в годах) Окостенение. Сращение. (возраст в годах)
Гребень подвздошной кости (Iliac Crest) Внутренняя и внешняя косые мышцы живота, поперечная мышца живота (mm. obliquus externus et interims abdominis), Мышца-напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fascia latae). Приведение ТС 13-15 14-16 (17)
ASIS (передняя верхняя подвздошная ость) Портняжная мышца -m.sartorius, tensor fascia latae (начало) и паховой связки (inguinal ligament). Сгибание коленного, тазобедренного суставов, внешняя ротация ТС 13-15 21-25
AIIS (передняя нижняя подвздошная ость) Прямая мышца бедра (m. rectus femoris) Сгибание ТС, разгибание коленного сустава 13-15 16-18
IT (седалищный бугор) Группа хамстрингов (м. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris) Разгибание ТС, сгибание коленного сустава 13-15(17) 16(19) -25
Лобковый симфиз Аддукторы (mm. adductor longus, brevis et magnus), гребенчатая мышца (m. pectineus), тонкая мышца (m. gracilis) Ротация туловища 9 25
Малый вертел Подвздошно-поясничная мышца (m. Iliopsoas) Сгибание ТС 9-12 (13) 16(17)-18
Большой вертел Средняя и малая ягодичные (mm. gluteus medius e minimus) Отведение ТС 2-5 16-18
Ischial tuberosity Lesser trochanter
Рис. 1. Цит. по (Achar S, et al., 2019).
Диагностика апофизитов костей таза и ТС.
Ранняя диагностика апофизитов приводит к более быстрому выздоровлению и возвращению к профессиональной двигательной активности [11]. Адекватная диагностика апофизитов состоит из тщательного сбора анамнеза, анализа механизма травмы, внешнего осмотра, пальпации поврежденной области, проведения функциональных тестов и, по показаниям, выполнения сравнительной рентгенографии (поврежденной и неповрежденной области). Иногда требуется сделать рентгенограммы в двух и более проекциях.
При осмотре важно различать болевой синдром над самим апофизом и в области ассоциированных с ним фиброзных структур (связки, сухожилия, мышцы, суставная капсула и т.д.). При этом возраст пострадавшего является важным фактором при постановке диагноза.
При диагностике апофизитов важно здравое клиническое суждение, так как рентгенограммы апофизитов не редко представляют собой разновидности возрастной нормы [31]. Рентгенография может быть полезна при оценке других патологий, но обычно не является необходимой при постановке диагноза «апофи-зит». Неспособность своевременно распознать апофизарные повреждения, как и неспособность назначить правильное лечение, могут серьезно помешать карьере молодого спортсмена или артиста балета [31].
При физическом обследовании характерна болезненная чувствительность при пальпации над областью апофиза. Боль может быть вызвана пассивным растяжением и мануальным мышечным тестированием с сопротивлением, когда создается тракционное воздействие на раздраженный апофиз.
Объем движений в вовлеченной конечности, как правило, не изменяется или минимально уменьшается [5].
Инструментальные обследования
Рентгенография обычно неспецифична. Апофиз может визуализироваться нормальным или иметь легкую нерегулярность и фрагментацию апофизарного края. Также могут быть обнаружены остеопорозные пятна, склероз и умеренное расширение пораженной апофизарной области [2].
Рентгенографию с целью дифференциальной диагностики в обязательном порядке назначают пациентам с атипичной клиникой (лихорадка, ночные боли, потеря веса и др.) или отсутствием выздоровления при традиционной терапии [2; 32].
Сонография обычно проводится при видимом отеке, припухлости суставов, в случаях нарушения походки и боли в ТС у детей. Апофизит при сонографии визуализируется как гетерогенная васкуляризированная псевдомасса, которая представляет собой воспаленный апофиз. Сонографические результаты неспецифичны и могут симулировать появление саркомы мягких тканей [2].
Ядерная медицина. Результаты сцинтиграфии при апофизите неспецифичны. Типично повышение радиофармпрепарата (РФП) в области воспаленного апофиза. Этот метод назначается, если клинические данные нетипичны, а рентгенография без особенностей [2].
Компьютерная томография (КТ). Результаты КТ показывают эпифизарное расширение, нерегулярность и фрагментацию апофизарного края [2].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводится в случае нетипичной клинической симптоматики или отсутствии положительной динамики при консервативном лечении. Также МРТ проводят для уточнения сомнительных результатов или подтверждения диагноза, наблюдаемого при рентгенографии, сонографии или сцинтиграфии. Хотя МРТ-картина апофизита отражает особенности локации заболевания и анатомии пациента, все случаи апофизита имеют общие морфологические и МРТ- характеристики. Как правило, это увеличение или расширение апофиза (в месте прикрепления мышц), форма исходного апофиза сохраняется. Апофизит следует оценивать в двух плоскостях: аксиальной и сагиттальной или коронарной [2].
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ АПОФИЗИТОВ КОСТЕЙ ТАЗА И ТС.
Симптомы, связанные с апофизитом гребня подвздошной кости, можно спутать с симптомами растяжения брюшной мышцы или с раздражением проксимальной части илиотибиального тракта [5].
Апофизит передней части таза и ТС (АБК, АПБ, ветвей лобковой кости, малого бедренного вертела) следует дифференцировать с растяжением и тендинопа-тией ассоциированных с ним мышц, синдромом щелкающего бедра, разрывом
вертлужной губы тазобедренного сустава, феморо-ацетабулярным импинджмен-том и стрессовыми (усталостными) переломами ветвей лобковой кости, вертлужной впадины или шейки бедренной кости [5].
Эпифизеолиз головки бедренной кости может быть причиной боли в паху у пациентов предподросткового и подросткового возраста [5]
Апофизит седалищного бугра следует дифференцировать с растяжением и тендопатией сухожилий мышц-хамстрингов и миофасциальным болевым синдромом в этой области [5].
Отраженная боль из пояснично-крестцового отдела позвоночника также может маскировать симптомы апофизита седалищного бугра, малого или большого вертела [5].
Лечение апофизитов. Нелеченый апофизит может привести к хроническому воспалению и фрагментации апофиза. Поэтому спортсмен должен прекратить виды спортивной активности, которые вызывают повреждение апофиза, до тех пор, пока воспаление не будет полностью остановлено. Ограничение физической активности обычно занимает 3-4 недели [11]. В некоторых случаях может потребоваться абсолютный отдых - иммобилизация конечности [31]. Как правило, апофи-зиты хорошо поддаются консервативной терапии, и спортсмены, после курса реабилитации могут восстановить прежнюю спортивную форму, предшествующую травме [5].
Типичный план лечения включает в себя активный отдых и последующее растяжение ассоциированных с апофизом мышц и сухожилия [1].
В случае легких проявлений апофизита спортсмен или танцор могут быть частично допущены до тренировочного процесса. При этом двигательная активность пациента должна быть модифицирована. Некоторым спортсменам потребуется состояние полного покоя, в зависимости от уровня их боли и дееспособности (Wilson, et al., 2011).
Общее правило заключается в том, что спортсмены не допускаются до профессиональной физической активности до тех пор, пока наличествует хромота во время обычной ходьбы, или во время, или после тестовой двигательной активности.
Активный отдых предполагает прекращение любой специализированной физической нагрузки, связанной с перегрузкой указанных сухожильно-мышечных структур [1]. Лечащий врач должен понимать, что, если поврежденная конечность может свободно двигаться, энергичный молодой спортсмен, скорее всего, нарушит правила, чтобы проверить свои возможности, и вернется в спорт слишком рано [31]. Боль часто обманчиво проходит через 2-3 дня отдыха, но этого времени недостаточно для лечения апофизита. Поэтому лечащий врач должен внимательно отслеживать соблюдение ортопедического режима на всех этапах лечения вплоть до полного восстановления [31].
По мере купирования болевого синдрома спортсмены могут приступить к дозированным упражнениям на растяжение ассоциированных с поврежденным апофизом мышц. В дальнейшем показаны упражнения на восстановление силы мышц. Прогрессирование физической активности должно быть постепенным до применения взрывных плиометрических упражнений с участием мышц, ассоции-
рованных с поврежденным апофизом, которые следует нагружать в последнюю очередь [5].
Прогноз. Пациенты с апофизитом имеют хороший прогноз на полное восстановление. После 2-6 месяцев консервативной терапии симптомы чаще всего полностью исчезают, и возможно возвращение к предыдущей двигательной активности. В ряде случаев, при своевременном и адекватном лечении и реабилитации возвращение к двигательной активности возможно уже в течение 4-6 недель [32].
ФАКТОРЫ РИСКА АПОФИЗИТОВ КОСТЕЙ ТАЗА И ТС.
Плохая гибкость, гипертонус ассоциированных с апофизом сухожильно-мышечных структур - это ведущий фактор риска.
Юные спортсмены и танцоры с апофизитом в одном месте более уязвимы к апофизиту в других, потенциально подверженных этому заболеванию зонах. Так, пациенты с болезнью Севера (апофизит бугра пяточной кости) чаще имеют низкую мышечную гибкость, что может быть связано с повышенной восприимчивостью к апофизиту в других участках тела [5]. Так как болезнь Севера, как правило, начинается раньше проявлений апофизитов костей таза и ТС, то наличие б. Севера в анамнезе всегда должна настораживать по апофизитам костей таза и ТС.
Такие биомеханические факторы, как пронация стопы или вальгусное отклонение оси нижних конечностей по типу genu valgum, могут усугубить аномальные силы, воздействующие на апофиз при профессиональной двигательной активности, что нередко приводит к его микротравмированию с последующим развитием апофизита [32; 35]. Высокая степень внешнего вращения тазобедренного сустава и узкая ширина большеберцовой кости также могут предрасполагать к травмам тазобедренного сустава [22].
ТИПИЧНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ АПОФИЗИТА - ОТРЫВНОЙ ПЕРЕЛОМ АПОФИЗА (АВУЛЬСИЯ)
В скелетно-незрелом состоянии сухожильные комплексы вокруг таза и бедра обладают большей способностью противостоять растягивающей нагрузке, чем апофиз, что приводит к авульсионному перелому в этом месте, когда сухожильный блок перегружен силовым сокращением мышц. Выявление и лечение авуль-сионных переломов таза и проксимального отдела бедренной кости у спортсменов-подростков приобретает все большее значение по мере увеличения темпов участия в соревновательных водах спорта. Пациент часто занимается деятельностью, такой как гимнастика, балет и др., которые включают бег, прыжки и иные движения, задействующие сильное эксцентрическое сокращение мышц бедра [9].
Апофизарные отрывные переломы обычно возникают в результате внезапного тракционного воздействия, вызванного сильным эксцентрическим сокращением мышечной группы, прилегающей к пораженному апофизу [5]. Пациенты с отрывным переломом апофиза обычно описывают внгзапное возникновение боли во время физической активности, связанной с сильным сокращением мышц. Многие вспоминают, что почувствовали «щелчок» во время травмы.
При осмотре спортсмены с отрывным апофизарным переломом могут демонстрировать анталгическую походку или затруднения в двигательной активности, сопровождающие этот тип травмы. При физическом обследовании может быть появление хруста, отека или синяков. Большинство пациентов испытывают значительную болезненную чувствительность в ответ на пальпацию в непосредственной зоне пораженного апофиза. Они часто испытывают боль во время пассивного растяжения, и у них наблюдаются затруднения в активном сокращении мышц, прикрепленных вблизи пораженного апофиза. Выполнение полного объема движений часто сопровождается болью в период после получения травмы [5].
Выявление и лечение авульсионных переломов таза и проксимального отдела бедренной кости у спортсменов-подростков приобретает все большее значение по мере увеличения темпов участия в соревновательных видах спорта. Большинство этих переломов можно лечить консервативно, причем большинство спортсменов возвращается к полной активности. Хирургическое лечение этих травм традиционно показано при смещении >2 см, болезненном неединстве, симптоматическом образовании экзостоза или стойкой боли и симптомах [9].
Лечение апофизарного отрывного перелома
Апофизарные отрывные переломы костей таза и ТС обычно заживают при применении консервативной терапии, включая ограничение двигательной активности и осевой нагрузки. Большинство этих переломов можно лечить консервативно, причем большинство спортсменов возвращается к полной активности [9].
Если после двух-четырех недель исключения тяговой нагрузки на область апофиза болевой синдром купируется, то можно постепенно включать легкие упражнения на растяжение и упражнения с сопротивлением. Постепенный возврат к спортивной деятельности как правило, начинается на шестой неделе после травмы. Полноценное возвращение к спортивной деятельности, при условии отсутствия симптоматики, обычно начинает происходить через два месяца после травмы [5].
Оперативное лечение показано при отрыве костного фрагмента апофиза более чем на 2-2,5 см., при несращении перелома, чрезмерном новообразовании костной ткани в зоне повреждения, стойком болевом синдроме [5; 9].
Спортивные врачи должны проявлять настороженность по поводу апофизи-тов или апофизарных переломом у костно-незрелых спортсменов при любых жалобах на ягодичную боль или боль в области таза или тазобедренных суставов у костно-незрелых спортсменов [5].
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ АПОФИЗИТ МАЛОГО ВЕРТЕЛА
Апофизит малого вертела бедренной кости наиболее коварен, так как он сложно диагностируем, труднодоступен для пальпации и нередко протекает под масками повреждения или дисфункции (чаще, гипертонуса) подвздошно-поясничной мышцы.
При выполнении ёеуе1врре и родственных ему движений классического танца подвздошно-поясничная мышца испытывает повышенное напряжение на флек-
сию (Рисунок 2а) [30]. Aspinall полагает, что, когда подвздошно-поясничная мышца действует как флексор бедра, она наиболее эффективна в точке максимальной внутренней ротации бедра и наименее эффективна при полной внешней ротации бедра. Так как большинство движений классического танца требуют повторяющихся или длительных сокращений подвздошно-поясничной мышцы при полной внешней ротации бедра, то это может привести к развитию её гипертонуса и снижению гибкости (Рисунок 2а.) [3].
Апофиз малого вертела также может быть поврежден во время энергичных высокоамплитудных махов или ударов ногами (Рисунок 1 Ь, с) [25].
Рис. 2. a.- флексия бедра в выворотном положении; b.-экстензия бедра в выворотном положении; с. - экстензия бедра в выворотном положении, показано участие подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas). Цит. по (Haas, 2010).
Жалобы. Типичными симптомами апофизита малого вертела являются боль в паху, ощущение ригидности/скованности движения в ТС [26].
Физический осмотр и тестирование: Выраженный болевой синдром при флексии бедра с сопротивлением является наиболее патогномическим симптомом [30].
Рентгенография как правило без особенностей. Но костная авульсия может быть подтверждена только рентгенологическими данными.
Лечение и реабилитация: активный отдых, растягивание флексоров бедра (подвздошно-поясничной мышцы) и совершенствования техники танца (спортив-
ной техники для спортсменов). Техника танца должна оптимизироваться в рамках имеющейся у танцора выворотности [26; 30).
Авульсия (отрывной передом) малого вертела является типичным осложнением пропущенного и/или нелеченного апофизита у танцоров и спортсменов. Авульсионные переломы малого вертела достаточно редкие травмы, у детей эти травмы встречаются реже, чем у взрослых [8].
Авульсия малого вертела бедренной кости достаточно редкая травма. Metcalfe (1915) одним из первых начал анализировать это состояние; он собрал из литературы 11 случаев авульсии у мальчиков и юношей, 4 случая у пожилых мужчин и 2 случая из личной практики. С распространением методов рентгенодиагностики общее число зарегистрированных и описанных в медицинской литературе случаев авульсии малого вертела возросло до 48 [19]. По данным Wilson, с 1854 по 1939 год в литературе было упомянуто 78 случаев этой патологии [35]. В дальнейшем выявляемость этой патологии составила 2 случая на 1 миллион пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата [16]. Как показало ретроспективное исследование 1126 детей с переломами проксимального отдела бедренной кости, доля изолированного перелома малого вертела составляла 0,3 % от этих переломов [33].
Goodbody с коллегами проанализировали 35 здоровых пациентов 9-17 лет с авульсией малого вертела [12]. Все повреждения произошли во время занятий спортом. Девять (25,7 %) из них были контактными повреждениями или произошли от падения, а 26 (74,3 %) были бесконтактными. Из 26 бесконтактных повреждений 24 (92,3 %) произошли во время энергичного бега на короткие дистанции и катания на коньках, а 2 (7,7 %) произошли во время поворотного движения. На рентгенограммах костей таза и ТС среднее смещение перелома у этих пациентов составило 10,9 мм (диапазон 4,0-24,7 мм). Все пациенты проходили консервативное лечение с разной степенью разгрузки поврежденной конечности в течение 5,6 недель (диапазон от 1 недели и 4 дней до 9 недель и 2 дней). Затем все пациенты были направлены на курс физической реабилитации. Возвращение к полной двигательной активности произошло в среднем через 12,1 недели (диапазон от 5 недель и 3 дней до 19 недель). Никаких последствий отрывного перелома в будущем ни у одного пациента зарегистрировано не было (Рисунок 3 А и В).
Этиология авульсии малого вертела до конца не выяснена, но само состояние имеет травматическое происхождение; как правило, в случае мощного сокращения подвздошно-поясничной мышцы [10]. Изменения в апофизе постулируется как значимый этиологический фактор, а травма - только причина авульсии в патологически измененном апофизе [29]. Выделяют две основные причины изменения в апофизе у условно здоровых детей: эндокринный дисбаланс и нарушения функции почек [12]. Гипотеза гормонального дисбаланса как причины ослабления эпифиза была предложена для эпифизеолиса головки бедренной кости [15].
А
В
Рис. 3. (Л) Обзорная рентгенограмма костей таза в прямой проекции 12- летнего мальчика с остро возникшей паховой болью после скоростной пробежки (футбол). На рентгенограмме - авульсионный перелом малого вертела справа. (В) -тот же пациент через год. На рентгенограмме полностью консолидированный перелом. Цит. по (ОооёЬоёу, et а!., 2014).
В приведенном ниже «Клиническом случае 2» пациент имел признаки гормонального дисбаланса - слабый адипозогенитальный соматотип, часто наблюдаемый среди детей с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости. У мальчика была продромальная боль в области последующей авульсии, вероятно, как симптом апофизита до возникновения отрывного (авульсионного) перелома. Клиническое течение с болью как симптомом прогрессирующего медленного отрыва апофиза является типичным при авульсиях костей таза [10].
В приведенном ниже «Клиническом случае 1» юная балерина 15 лет соответствовала пубертатному возрасту, для которого характерны дисгормональные нарушения. Тем более, что балетные ограничения и диета также способствуют дисгормональному фону.
Клинический случай 1: авульсия малого вертела с оперативным лечением
[26].
Этот клинический случай иллюстрирует как медицинская система может дать сбой, когда диагнозы и результаты исследований не ставятся под сомнение после того, как многочисленные методы лечения оказываются неэффективными [26].
История болезни. Во время урока классического танца 15-летняя балерина (белой расы) почувствовала боль в левом бедре. До появления симптомов она ежедневно танцевала на предпрофессиональном уровне; общий стаж занятий танцами составлял 9 лет. Ее преподаватель танцев верил, что у неё должна бать многообещающая танцевальная карьера. Однако с момента появления болевого синдрома она практически не могла танцевать.
В последующие два года врачи проводили серию различных диагностических исследований, которые не выявили патологии: контрастная антеградная и ретроградная рентгеноскопия тонкого и толстого кишечника, внутривенная пиелография, сцинтиграфия с технецием-99т на предмет наличия дивертикула Меккеля. Врачом общей практики и гинекологом пациентки была заподозрена киста яичника, которая была исключена с помощью сонографии органов брюшной полости и полости малого таза и последующей лечебно-диагностической лапараскопии Возможность паховой грыжи была исключена хирургом, путем проведения компьютерной томографии брюшной полости и таза и, последующей диагностической операции в паховой области. Врачом общей практики была назначена рентгенография левого тазобедренного сустава. На рентгенограмме ТС без особенностей с образованием вторичных точек окостенения в области малого вертела. Положительных признаков, вызывающих болевой синдром обнаружено не было.
Далее, были проведены дополнительные методы исследования: гастероэнте-роскопия, сигмоидоскопия, сканирование кости, магнитно-резонансная томография таза (МРТ), регионарная блокада нерва и электроэнцефалография, результаты которых были отрицательными.
После поступления в колледж пациентка обратилась за помощью в клинику восстановительного лечения своего колледжа. Данные физикального обследования были следующими: высоко мотивированный пациент с приподнятым левым плечом, частично повернутым вправо туловищем, увеличенным поясничным лордозом, легкой двусторонней рекурвацией коленных суставов и двусторонним
плоскостопием; движение в поясничном отделе без особенностей. Пассивное тестирование ТС: болезненная и умеренно ограниченные флексия бедра (слева 115 справа 125 °), абдукция бедра (слева 45 справа 55°) и внешняя ротация бедра (слева 40 справа 50 °). Измерения длины ног показали 87,5 см (слева) и 87 см (справа). При мануальном тестировании мышц левого тазобедренного сустава аддукция, внутренняя и внешняя ротация и флексия были болезненными, с наиболее выраженной болезненностью при флексии тазобедренного сустава с сопротивлением.
При пальпации паха во время пассивной флексии, абдукции и внешней ротации ТС в положении лежа на спине признаков переднего щелчка не выявлено. При пальпации большого вертела во время выполнения ronde de jambe и grand plie латеральных щелчков также не было выявлено. Тем самым, возможность бурсита большого вертела была отвергнута. Отмечалась локальная болезненность в левой паховой области (медиальнее передней верхней подвздошной ости в области проекции подвздошно-поясничной мышцы) во время выполнения developpe, которая была расценена как признак тендинита мышц-флексоров левого ТС. Левая лобковая кость была приподнятой и болезненной при пальпации.
Специальные тесты, включая тест Томаса на сгибательную контрактуру бедра, тест Обера [23] на илиотибиальный тракт, и тест «перехода из лежачего положения в сидячее» были отрицательными. Положительные тест Патрика и крестцовый компрессионный тест подтвердили возможность дисфункции крестцово-подвздошного сустава. При этом, пациентка медленно, без вспомогательных приспособлений и без заметной хромоты, передвигалась под нагрузкой веса собственного тела.
В заключении физикального обследования указано: пациентка страдает ограничивающей движение болью в левом бедре и дисфункцией левого тазобедренного сустава неизвестной этиологии. Общая слабость, болезненные активные и пассивные ограничения на всем объеме движений, а также боль, возникающая при аддукции бедра с сопротивлением, абдукции, ротации и флексии. Подвздошно-поясничная мышца была наиболее болезненной при пальпации и тестировании мышц. Не было никаких объективных доказательств щелкающего бедра, стрессового перелома или бурсита большого вертела. Предварительный диагноз: под-вздошно-поясничный тендинит, дисфункция крестцово-подвздошного сустава.
За это время пациентка получала различные виды консервативной терапии, которые никак не отражались на течении болезни: противовоспалительные препараты, иглоукалывание, метод Рольфинга, миофасциальный релиз, психологическое консультирование, биологическая обратня связь, мануальня терапия и физиотерапия.
Было проведено три консультации по физической реабилитации. Каждый ре-абилитолог подозревал вовлеченность подвздошно-поясничной мышцы и сообщал о своих результатах лечащему врачу. Но рекомендованные реабилитационные мероприятия, состоящие из растягивающих упражнений и укрепления мягких тканей не дали положительного результата.
Спустя три года от начала болезни большинство диагнозов (киста яичника, тендиноз связок, синовит, спастическая толстая кишка, дисфункция мочеточника, паховая грыжа, соматоформное болевое расстройство, психосоматика, энтерит,
гастроэнтерит, растяжение прямой мышцы бедра с повреждением поясничной мышцы, повреждение вертлужной губы) были исключены.
При осмотре семейным врачом, к которому пациентка обратилась для проведения курса реабилитации, обнаружилось: передвижение было затруднено, так как любая двигательная активность усугубляли болевой синдром. В положении лежа на спине, поддерживая и сгибая левое бедро, происходило небольшое облегчение болевой симптоматики. Боль усиливалась во время менструации. Согласно физическому осмотру и тестированию причиной дискомфорта в левом бедре могло быть растяжение подвздошно-поясничной мышцы. Также не исключался эн-дометриоз.
Лечащий врач пациентки ждал результатов консервативного лечения, чтобы подтвердить диагноз эндометриоза и рассматривать показания к гистерэктомии. Консервативное лечение проводилось три раза в неделю в течение трех недель: проводились растягивающие упражнения на флексоры бедра, мобилизация мягких тканей и мобилизация суставов. Консервативная терапия не дала каких-либо изменений в течении болезни. Была применена мануальная коррекции крестцово-подвздошного сочленения, которая никак не изменила симптоматику.
С третьего года от начала болезни пациентка была направлена к реабилитоло-гу для повторной оценки, который, после проведения score test заподозрил повреждение головки бедренной кости или хряща вертлеужной впадины. После чего пациентка была направлена к ортопеду, специализирующемуся на дисфункции тазобедренного сустава, который согласился с подозрением на разрыв вертлуж-ной губы и назначил оперативное лечение.
Артроскопическая операция была проведена весной четвертого года от начала болезни. Головка бедренной кости не показала повреждения суставного хряща, вертлужная впадина была неповрежденной, и не было признаков свободных тел («суставных мышей»). Имелись признаки эритемы и синовита в синовиальной сумке. Хирург предположил, что причина болевого синдрома находится в месте соединения загнутой головки сухожилия прямой мышцы бедра и переднемеди-альной капсулы. В связи с чем была предложена (без каких-либо гарантий) артротомия сустава с рецессией головки сухожилия прямой мышцы бедра и удалением рубцовой ткани. От операции пациентка отказалась, предпочитая найти более гарантированное лечение.
Далее, с весны четвертого года от начала болезни и в течение последующих полутора лет пациентка прекратила проведение всех видов консервативного лечения и получала кондиционную нагрузку в виде плавания. С интервалом в 2 месяца она проходила периодические осмотры реабилитологов, которые не отмечали никаких изменений в статусе.
Не уходящие болевые симптомы и постоянное разочарование в конечном итоге заставили пациентку возобновить поиски причины заболевания и его лечения . Вторая рентгенограмма (шестой года от начала болезни) тазобедренных суставов была сделана в ее больнице из-за падения. В описании рентгенограмма значится как без признаков патологии.
По рекомендации страховой компании она обратилась к другому ортопеду, специализирующемуся на травмах тазобедренного сустава. У врача сложилось впечатление наличия у пациентки тендинита подвздошно-поясничной мышцы, и
он провел инъекционную терапию Ксилокаином и ДепоМедролом (Methylprednisolone). Это вызвало кратковременное облегчение боли, но вскоре болевые симптомы вернулись к исходному уровню.
Рекомендованный страховой компанией врач направил пациентку к врачу спортивной медицины, который пересмотрел рентгенограммы и отметил наличие косточки у малого вертела на первом снимке в момент появления болевого синдрома и на втором снимке, выполненном через 5 лет с начала болезни. В первоначальном рентгенологическом заключении говорилось, что у малого вертела имелись незначительная косточка. Эта косточка также была видна на рентгенограммах, сделанных в начале пятого года течения болезни. Эта косточка была пропущена всеми предыдущими врачами. Чтобы оценить наличие подвздошно-поясничного тендинита, было выполнено МРТ-сканирование, результаты которого оказались положительными. Врач спортивной медицины рекомендовал хирургическое вмешательство, чтобы исследовать подвздошно-поясничное сухожилие и удалить костную ткань. Операция была проведена в начале шестого года течения болезни, в ходе которой в толще сухожилия подвздошно-поясничной мышцы около места его прикрепления к малому вертелу был обнаружен оторвавшийся костный фрагмент размером 1 см х 1/2 см. Костное тело было удалено. После успешной операции в течение 3-х недель пациентка перестала ощущать болезненные симптомы. Хирург рекомендовал разработку курса индивидуальной физической реабилитации. Пациентка прошла инструктаж по базовым послеоперационным упражнениям на восстановление объема движений в нижних конечностях, за которыми следовала прогрессирующая программа укрепления четырехглавой мышцы бедра, мышц-хамстрингов, мышц-аддукторов и мышц-абдукторов. В течение 2-х месяцев пациентка вернулась к полной двигательной активности, включая лестницу-степпер (лестницу-клаймбер) и бег на беговой дорожке. Возможность возвращения к танцу была воспринята с волнением и удовольствием, пациентка вернулась в танцевальный зал.
Спустя год после операции пациентка не чувствовала боли, была полностью активна и занималась танцами на любительском уровне. Таким образом, пострадавшая балерина боролась с этой дисфункцией бедра на протяжении более 6 лет.
Обсуждение. Костные авульсии малого вертела встречаются редко и могут быть результатом многолетнего многократного стрессового растяжения бедра при выворотном положении ног (O'Donoghue, 1976). Обычно они встречается у представителей мужского пола в возрасте от 7 до 16 лет, с пиком заболеваемости в возрасте 14 лет [17].
Этот клинический случай иллюстрирует трудную в плане диагностики дисфункцию. Заключения первичной и последующих рентгенограмм ТС трактовались как «норма», хотя оба заключения описывали наличие свободного костного фрагмента в области малого вертела. Шесть лет диагностических исследований и неудачных методов лечения было потеряно до установления точного диагноза и назначения адекватного лечения. Возможно, своевременный и более подробный клинический анализ истории болезни, когда признаки и симптомы не меняются при лечении, сократил бы долгие страдания, ненужные исследования и оперативные вмешательства у юной балерины [26].
Одной из причин неудач в диагностическом поиске в приведенном выше клиническом случае является технизация медицинской деятельности. Расширение возможностей инструментальной диагностики значительно повлияло на характер клинического мышления. Примечательно, что в начале XX века, когда рентгенологические исследования только начали развиваться, аналогичные клинические ситуации диагностировались не менее эффективно. Ниже мы приведем пример диагностики и лечения аналогичного «Клинического случая 3», проводимые в начале ХХ века. Примечательно, что приведенные диагностические алгоритмы фактически без изменения актуальны и в наши дни, а проведенное консервативное лечение может быть более чем показательным для современных докторов.
Клинический случай 2. Апофизит малого вертела приведший к авульсии с
оперативным лечением [10].
Этот клинический случай постфактум иллюстрирует наличие нераспознанного апофизита малого вертела, который на повышенной физической нагрузке и на фоне возможных дисгормональных нарушений (у мальчика присутствовал адипо-зогенитального соматотип) привел к типичному осложнению - отрывному перелому (авульсии) малого вертела.
Мальчик, 13 лет, был госпитализирован в ортопедическую больницу с жалобами на боль в левом бедре. За полгода до этого он страдал от повторяющейся боли в бедре в течение одного месяца, когда занимался спортом. Это наводит на подозрение о предшествующем недиагностируемом апофизите. Рентгенография тазобедренного сустава того периода без признаков патологии.
За три недели до поступления он принимал участие в школьных спортивных соревнованиях. Во время прыжка в высоту он почувствовал боль в левом бедре. После этого возник постоянный болевой синдром; и он не мог поднимать левую ногу.
Физическое обследование показало слегка избыточный вес и адипозогени-тальный соматотип. Наблюдалась болезненная чувствительность в медиальной области левого бедра, пассивные движения в ТС в полном объеме, но флексия была болезненной, и сила мышц значительно уменьшалась при флексии более 90 градусов. На рентгенограмме (Рисунок 4а) визуализировано отделение верхушки малого вертела со смещением. Лечение планировалось как открытая оперативная репозиция и фиксация. Операция была проведена медиальным доступом по Ludloff (1908), в ходе которой был обнаружен костный фрагмент малого вертела, полностью отделенный от бедренной кости. Костный фрагмент был зафиксирован проволокой в своем первоначальном месте (Рисунок 4Ь). После операции пациент был иммобилизован в гипсовой повязке в течение 6 недель. После снятия гипса, а также через два года у него также не было жалоб, физикальное обследование не выявило патологических результатов, а рентгенограмма показала полную консолидацию (Рисунок 4 в).
Рис. 4. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава в прямой проекции. а -наличие костного фрагмента малого вертела; Ь - фиксация проволокой костного фрагмента малого вертела; с - рентгенограмма через 2 года после оперативного лечения. Полная консолидация малого вертела.
Обсуждение. Хотя авульсия малого вертела является редким состоянием, этот диагноз необходимо учитывать, если дети страдают от боли в области бедра после незначительной травмы. Физическое обследование покажет болезненную чувствительность по медиальному аспекту бедра, флексия бедра будет болезненной на фоне слабости мышц-флексоров, особенно при флексии выше 90 градусов (признак Ludloff'а). Припухлость, экхимозы в области скарповского треугольника бедра и невозможность сидя поднять ногу характерены для травматического отрыва эпифиза малого вертела бедра.
Лечение этого редкого расстройства практиковалось по -разному: постельный режим, гипсовая повязка, тракционное вытяжение и открытая оперативная репозиция [35]. Ниже, в «Клиническом случае 3» приведен пример диагностики и успешного консервативного лечения костной авульсии малого вертела в 3 см. Заметим, что по современным представлениям при авульсии более 2 см. рекомендовано оперативное лечение [9].
Клинический случай 3: авульсия малого вертела с консервативным
лечением [19].
Этот случай иллюстрирует типичную биомеханику травмы - авульсии малого вертела, её диагностику и лечение на заре развития рентгенографии примерно 100 лет назад.
История болезни. Здоровый, спортивный мальчик шестнадцати лет бежал, чтобы догнать трамвай. Он поскользнулся на льду, угодил правой ногой в колею и удержался от падения сильным рывком тела назад. Сразу возникла сильная острая боль в правой паховой области и прилегающей части бедра. Через несколько ми-
нут он смог дойти до трамвая, напрягая правое бедро и волоча правую ногу по земле.
При осмотре дома через полчаса после травмы, пациент сидел на кровати, наклонившись вперед с правой стопой, крепко прижатой к полу. В этом положении боли было меньше всего. Уложить его в постель удалось только с согнутым правым бедром. Затем правую ногу пассивно вытянули без возникновения сильного болевого синдрома.
Обследование не выявило деформации бедра, отека или экхимоза в области боли. Была отмечена болезненная чувствительность при глубоком надавливании на треугольник Скарпы (Рисунок 5) и на заднюю медиальную область правого бедра непосредственно под ягодичной складкой.
Рис. 5. Бедренный треугольник (trigonum femorale), ограниченный сверху lig. inguinale (паховой связкой), латерально - m. sartorius (портняжной мышцей) и медиально - m. adductor longus (длинной приводящей мышцей) (Рис. предоставлен
И.А. Степаник).
Активная флексия бедра была невозможна, но пассивная флексия, при которой пациент немного сопротивлялся, облегчала боль. При согнутом бедре движения тазобедренного сустава были свободными и почти безболезненными.
Диагноз был поставлен по рентгену. Рентгенологическая пластина показала (Рисунок 6), что малый вертел правой бедренной кости был оторван на эпифизар-ной линии, образовалось свободное тело (суставная мышь), которое отошло вверх и вперед примерно на 3 см.
Рис. 6. Рентгенография (рентгенологическая пластина) правого тазобедренного сустава. Визуализируется отдельно расположенный костный фрагмент малого вертела. (McEachern et al, 1931).
Лечение. Был назначен постельный режим. Правая нога в изогнутой шине Томаса (Thomas splint) была подвешена на балканской раме в положении сгибания правого ТС примерно до 100 градусов. В течение первого дня у пациента периодически возникали боли, но в дальнейшем болевого синдрома не было. Через четыре недели нахождения в балканской раме нога была опущена на несколько градусов, а еще через неделю пациенту разрешили костыли. Вторая ренгенограм-ма показала, что оторванный костный фрагмент пришел в частичный контакт с бедренной костью. Через шесть недель мальчик сообщил об отсутствии дискомфорта при движении.
Обсуждение. Авульсия малого вертела бедренной кости - редкая травма. С появление рентгенографии эта патология стала все больше выявляться. Общими симптомами являются боль в паху, неспособность согнуть бедро и нарушение походки. Lewin (1928) подчеркивает неспособность согнуть бедро в положении сидя на столе, с ногами свисающими над краем. При пальпации всегда присутствует болезненная чувствительность над малым вертелом. Отек и экхимозы более типичны при авульсиях у взрослых. Описанная клиническая симптоматика и алгоритм диагностического поиска являются актуальными и в наши дни.
АПОФИЗИТ БОЛЬШОГО ВЕРТЕЛА
Апофизит большого вертела бедренной кости (Рисунок 7) представляет собой хроническое воспаление апофиза большого вертела, вызванное повторным трак-ционным воздействием сухожилий, прикрепленных к большому вертелу (сухожилия средней ягодичной мышцы и малой ягодичной мышцы) Этот апофизит развивается в возрасте 2 лет и может исчезнуть примерно в возрасте 16 лет; клинически он проявляется как нарушение походки и боль в бедре [2].
А
Е
Рис. 7. Инструментальная диагностика (инвертированные изображения): девочка, 2 года 4 месяца, с болью в левом бедре и нарушением походки. (А) На обзорной рентгенограмме костей таза в прямой проекции визуализируется расширение и легкая нерегулярность края апофиза большого вертела слева (стрелка); (В) При сонографии ТС определяется гиперэхогенное гетерогенное васкуляризованное образование (стрелки), которое может быть неправильно истолковано как злокачественное новообразование (саркома); (С) - аксиальная и (Б) - коронарная проекция Т2-взвешенного МРТизображения с жиропоглощением костей таза: расширение и увеличение интенсивности сигнала апофиза большого вертела слева (стрелки); (Е) - аксиальная проекция Т1 -взвешенного МРТ изображения с контрастом костей таза: усиление МРТ-сигнала от средней ягодичной мышцы (наконечники стрел). Цит. по (Агпагг е1 а!., 2011).
Дифференциальный диагноз:
Тендинит подвздошно-поясничной мышцы (ППИ). Во время выполнения developpe нередко сухожилие подвздошно-поясничной мышцы, проходящее под паховой связкой (inguinal ligament), вызывает её раздражение с появлением паховых болей [30]. Симптомы тендинита подвздошно-поясничной мышцы могут включать в себя боль в паху, ощущение ригидности/скованности движения в ТС и слышимую или пальпируемую крепитацию в паху [26].
Физический осмотр и тестирование: боль при пальпации сухожилия под-вздошно-поясничной мышцы в паховой зоне во время выполнения developpe (особенно в положении экстензии прямой ноги в выворотном положении) больше говорит в пользу тендинита этой мышцы [30].
Бурсит большого вертела, который наиболее часто возникает в силу трения илиотибиального (подвздошно-большеберцового) тракта о сумку большого вертела. Типичная симптоматика - острая боль над большим вертелом. Диагностика этого состояния заключается в появлении боли и крепитации при пальпации зоны большого вертела во время выполнения ronde de_ jambe. Лечение заключается в растягивании илиотибиального (подвздошно-большеберцового) тракта, укреплении мышц-абдукторов/экстензеров, и совершенствовании техники танца, как при тендините подвздошно-поясничной мышцы [30].
АПОФИЗИТ БУГРА СЕДАЛИЩНОЙ КОСТИ
Апофизит бугра седалищной кости (Рисунок S) - это болезненное воспаление седалищного бугра. Это связано с повторяющейся микротравмой апофиза седалищного бугра, вызванной сокращением мышц-хамстрингов. Это часто наблюдается у бегунов и танцоров и клинически проявляется как тупая боль в бедре, усиливающаяся от физический активности. Клиническое обследование может выявить болезненность при компрессионном сжатии седалищного бугра и при изометрическом сокращении мышц-хамстрингов [2].
Рис. S. Часть 1.
Е
Рис. 8. Часть 2. Инструментальная диагностика (инвертированные изображения): 4-летний мальчик с болью в передней части правого бедра и правого колена. (А) Обзорная рентгенограмма костей таза в прямой проекции: неравномерность бугристости седалищной кости справа (стрелки); (В) Сцинтиграфия костей таза: увеличение накопления РФП в бугре седалищной кости справа (стрелки); (С) -аксиальная, (Б) - коронарная проекция Т2-взвешенного МРТизображения с жи-ропоглощением костей таза: отек костного мозга в пределах бугра седалищной кости справа (звездочка). Апофиз расширен и сигнал от него увеличен (стрелки); (Е) аксиальная проекция Т1-взвешенного МРТ изображения костей таза с контрастом: усиление отека костного мозга (звездочка), апофиза и прилегающих мягких тканей (стрелки). Цит. по (Лгпшг е1 а1., 2011).
Клинический случай 4. Апофизит-авульсия бугра седалищной кости [14] У 18-летнего барьериста постепенно начиналась глубокая боль в правой ягодице, правая нога была его ведущей ногой. Боль усиливалась при упражнениях на растяжку мышц-хамстрингов. Во время соревнования по бегу с препятствиями пациент почувствовал вдруг острую боль, преодолев только одно препятствие, и дальше не смог продолжить. Отек, болезненная чувствительность и изменение цвета правой ягодицы и седалищной области были связаны со спазмом в мышцах-хамстрингах и слабостью этих мышц. Постельный режим с бедром в вытянутом положении и местными теплыми аппликациями вызвал регресс симптомов в течение 10-14 дней, после чего пациент возобновил свою спортивную активность. Через 2 года после этого основным симптомом была боль в правой ягодице при длительном сидении. Мышцы-хамстринги были сильными и без спазма при выполнении растягивающих упражнений на них. Болезненная чувствительность в
правом седалищном бугре была легкой. Рентгенографическое исследование продемонстрировало серповидное новообразование костной массы в 3 дюйма длиной, ниже и сбоку от седалищной кости, что наводит на мысль о застарелом отрыве этого апофиза. Пациент отказался от хирургического удаления свободного костного фрагмента. Клинические рассуждения позволяют предположить, что основное смещение было частично связано с ранним возвращением к двигательной активности; более длительный период защиты должен способствовать исцелению этого состояния, которое, вероятно, встречается гораздо чаще, чем считается сейчас.
АПОФИЗИТ ГРЕБНЯ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ
Апофизит гребня подвздошной кости (Рисунок 9) представляет собой асептическое воспаление апофиза, как правило, вызванное повторным растяжением мышц, прикрепленных в зоне апофиза гребня подвздошной кости. Подвздошный гребень является местом прикрепления внешних и внутренних брюшных косых мышц, поперечных мышц живота, средней ягодичной мышцы и т. tensor fasciae latae. Задний отдел гребня подвздошной кости (posterior iliac crest) является местом, откуда начинаются широчайшие мышцы спины (latissimus dorsi), пояснично-спинная фасция (lumbodorsal fascia) и квадратная мышца поясницы (quadratus lumborum) [11]. Нередко апофизит гребня подвздошной кости ошибочно принимают за повреждение ассоциированных с ним мышц или дисфункцию поясничного отдела позвоночника. Поэтому, апофизит гребня подвздошной кости всегда должен быть дифференциальным диагнозом при вышеуказанных повреждениях.
Апофиз гребня подвздошной кости остается хрящевым до подросткового возраста. Средний возраст окостенения подвздошного апофиза составляет 14 лет у девочек и 16 лет у мальчиков. Разброс составляет от 10 - 11 лет у девочек и 13 - 14 лет у мальчиков, до 17 - 18 лет у девочек и 20 лет у мальчиков, но может продолжаться до 25 лет [28]. Задержка развития окостенения происходит у детей с низким обменом веществ, что часто наблюдается у детей, растущих в холодном климате. Раннее развитие апофиза происходит в более теплом климате.
Рис. 9. Часть 1.
* ( \ , ' . \ / Г * ' я* Г)
Е
Рис. 9. Часть 2. Инструментальная диагностика (инвертированные изображения): девочка 9 лет с болью в гребне подвздошной кости. (A) Рентгенограмма костей таза в прямой проекции. Расширение апофиза гребня подвздошной кости справа (стрелки); (В) Сцинтиграфия костей таза. Увеличение накопления радиофармпрепарата (РФП) в апофизе гребня подвздошной кости справа (стрелки); (C) КТ-изображение расширения апофиза (стрелки) и его фрагментация (наконечник стрелки); (D) МРТ, аксиальная проекция, Т2-взвешенное изображение костей таза с жиропоглощением. Отек костного мозга в гребне подвздошной кости (звездочка). Апофиз минимально расширен и повышенной интенсивности сигнала (стрелка); (E)МРТ, аксиальная проекция, Т1-взвешенное изображение костей таза с контрастом показывает усиление сигнала от костного мозга гребня подвздошной кости (звездочка) и области апофиза, а также отек (стрелка). Цит. по (Arnaiz et al., 2011).
АПОФИЗИТ ПЕРЕДНЕ-ВЕРХНЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОСТИ
Апофизит передне-верхней подвздошной ости (Рисунок 10,11) представляет собой дискретную сепарацию и травматическое тракционное воспаление апофиза в области прикрепления портняжной мышцы (m. sartorius) и m. tensor fasciae latae. Это состояние клинически проявляется как боль в паху, маскирующаяся под спортивную пубалгию в районе передней верхней подвздошной ости. Боль возникает или усиливается при активной флексии и внешней ротации бедра. Это часто встречается у юных танцоров и спортсменов (футбол, гимнастика, боевые искусства) [2].
Типичным осложнением апофизита передней верхней подвздошной ости является её отрывной перелом (Рисунок 10).
A
B
Рис. 10. Инструментальная диагностика (инвертированные изображения): девочка 9 лет, футбол, болевой синдром в области передне-верхней подвздошной ости во время физической активности. (А) Компьютерная томография - расширение апофиза (стрелки); (В) МРТ, аксиальная проекция, Т2-взвешенное изображение костей таза с жиропоглощением: отек костного мозга в гребне подвздошной кости (звездочка). Цит. по (Агптг et а!., 2011).
Рис. 11. Обзорная рентгенограмма костей таза в прямой проекции. Отрывной перелом апофиза передней верхней подвздошной ости (большая белая стрелка). На рентгенограмме отмечены типичные места локализации апофизитов, которые также следует обследовать на исключение повреждения: Гребень подвздошной кости (тонкая серая стрелка), бугор седалищной кости (малая белая стрелка), передняя нижняя подвздошная ость (черная стрелка) Цит. по (Carl
R.L., 2012).
Клинический случай 5. Апофизит-авульсия передней верхней подвздошной
ости [6]
Этот случай иллюстрирует диагностический поиск при апофизите-авульсии передней верхней подвздошной ости, произошедший в 1930 года в больнице Нью-Хейвена (New Haven Hospital). Интересно, что за это время в клинике и диагностике этого состояния практически ничего не изменилось. Врачи того времени, располагая только рентгенографией, за счет тщательно собранного анализа и физического осмотра ставили верные диагнозы и проводили успешное лечение. В связи с тем, что большинство современных методов визуализации апофизитов дают картину разновидности возрастной нормы, изложенный ниже опыт клинического осмотра будет особенно полезен современным практикующим докторам.
История болезни. 17-летний мальчик (цветной расы) обратился с жалобами на острую боль в области передней верхней подвздошной ости справа. Накануне, во время занятий бегом, возникла резкая мучительная боль в этой области, приведшая к его падению. Он смог добраться до дома, но боль, хотя и менее сильная, продолжалась всю ночь и на следующий день, и эта же боль присутствовала на момент госпитализации.
Со слов пациента заболевание длилось четыре или пять месяцев, в течение которых он ощущал тупую, ноющую, прерывистую боль в этой области. Эта боль постепенно становилась все более выраженной, причем настолько, что он не мог продолжать свою работу. Боль не прекращалась, когда он просто гулял или стоял на месте. В истории болезни не наблюдалось никакой ночной потливости, кашля, лихорадки, озноба, головной боли или одышки. Семейный анамнез был негативным, а история именно этого заболевания не несла в себе ничего важного.
Физикальное обследование: физическое развитие и питание хорошие. Пульс 84 уд в мин., температура 99,4° F (37,4° С), частота дыхания - 30 в минуту. Ходит без хромоты. При пальпации - четкая область болезненности с припухлостью и небольшим увеличением температуры над гребнем правой подвздошной кости в области передней верхней подвздошной ости. Флексия правого бедра в положении лежа на животе болезненна, внутренняя ротация ограничена в силу наличия легкого мышечного спазма; абдукция и внешняя ротация в пределах нормы. При флексии левой ноги ощущалась сильная боль в правой подвздошной области.
Рабочие диагнозы при поступлении: (i) туберкулез тазобедренных суставов; (ii) авульсия (отрывной перелом) передней верхней подвздошной ости; (iii) апо-физит передней верхней подвздошной ости.
Рентгенография поясничного отдела позвоночника без патологии. На обзорной рентгенограмме костей таза в прямой проекции с захватом верхней трети обеих бедренных костей отмечается неравномерность контура и небольшое разделение гребня правой подвздошной кости в области передней верхней подвздошной ости без признаков перелома. Отмечается небольшое разделение и неравномерность апофиза, свидетельствующая о его фрагментации. Тазобедренный сустав без патологии.
Из лабораторных исследований реакция Кана (аналог реакция Вассермана) была отрицательной, кровь и моча тоже были нормальными.
Окончательный диагноз - апофизит передней верхней подвздошной ости, и пациент получил соответствующее лечение. Лечение проводилось при помощи
рамы Брэдфорда (Bradford frame). В рамках постельного режима болевые симптомы быстро стихли, температура нормализовалась в течение трех суток и больше не повышалась в течение оставшейся части пребывания в больнице. Через 16 дней пациент был выписан без каких-либо симптомов.
Обсуждение. Несмотря на тщательно собранный анамнез, физикальное обследование и рентгенографическое исследование поставленный диагноз апофизи-та передней верхней подвздошной ости остается спорным. Не исключено, что на фоне хронического апофизита наблюдался эпизод авульсии с пропущенной на рентгенограмме (достаточно низкого качества) линией перелома. Тем не менее, данный случай достаточно показательно иллюстрирует клиническое течение апо-физита передней верхней подвздошной ости и его возможного осложнения -авульсии.
АПОФИЗИТ ПЕРЕДНЕЙ НИЖНЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОСТИ
Апофизит передней нижней подвздошной ости представляет собой дискретную сепарацию и травматическое тракционное воспаление апофиза в области прикрепления прямой мышцы бедра. Это состояние клинически проявляется как боль в паху, имитирующая спортивную пубалгию, может возникать при воспалении апофиза передней нижней подвздошной ости, где прикрепляется сухожилие прямой мышцы бедра. Эквивалентным заболеванием у взрослых является тенди-нит/тендиноз сухожилия прямой мышцы бедра (Рис. 12) [2].
А В
Рис. 12. МРТ диагностика (инвертированные изображения): 30-летний мужчина, бегун с болевым синдромом в области левого тазобедренного сустава. (A) - аксиальная проекция, (B) - коронарная проекция Т2-взвешенное изображение с жиро-поглощением костей таза. Выраженная гиперинтенсивность в проксимальном отделе сухожилия прямой мышцы бедра в области AHS (стрелка), соответствующая тендинопатии. Цит. по (Arnaiz et al., 2011).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ
Высокоамплитудные движения, присутствующие в балете и спорте, значительно повышают нагрузку на сухожильно-мышечно-связочный аппарат таза и
тазобедренных суставов. В сенситивные периоды окостенения ассоциированных с сухожильно-мышечными структурами апофизов, повышенная тракционная нагрузка, приходящаяся на эти апофизы, нередко вызывает их хроническое микротравмирование и перестройку костной ткани с дальнейшим развитием асептического воспаления - апофизитов.
Считается, что в повседневной жизни апофизиты костей таза достаточно редкая патология [8]. Возможно, это так, если рассматривать детей, не получающих регулярные физические нагрузки. Повреждения от перегрузки у детей и подростков, получающих постоянные, зачастую интенсивные, высокоамплитудные и рывковые физические нагрузки, встречаются намного чаще, чем острые травмы. Все больше исследователей соглашаются, что среди повреждений от перегрузки, особенно в возрасте от 6 до 12 лет, превалируют апофизиты [21].
Сложнее обстоят дела с юными танцорами и спортсменами, особенно в видах двигательной активности, связанных с искусством сложнокоординационных движений (гимнастика, акробатика, фигурное катание на коньках и др.). Эстетические требования к выполнению движений в выворотном положении ног значительно видоизменяют биомеханику движений опорно-двигательного аппарата, создавая перегрузки в тех структурах, которые редко «перегружаются» при естественных (невыворотных) движениях.
К сожалению, большинство апофизитов, особенно апофизитов костей таза и тазобедренных суставов, остаются нераспознанными и протекают под масками банальных спортивных повреждений (растяжений или гипертонуса мышечно-связочного аппарата, тендинитов, ушибов и т.д.). Точный диагноз нередко ставится постфактум, когда происходит типичное осложнение апофизитов - отрывной перелом апофиза (авульсия). Особую сложность представляют апофизиты на фоне регулярно повторяемых выворотных движений. В таких случаях ассоциированные с апофизами мышцы могут производить атипичную тракционную нагрузку, которую, без четкого понимания биомеханики выворотных движений, идентифицировать крайне сложно. Примером такой диагностической сложности является апофизит малого вертела, когда на выворотных движениях ассоциированная с ним подвздошно-поясничная мышца функционирует в состоянии перегрузки.
Сложность диагностики апофизитов состоит в том, что практически все современные методы инструментальной диагностики (рентгенография, КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфия и др.) неспецифичны к апофизитам и, как правило, визуализируют разновидности возрастной нормы. Причина этого в том, что патогенез апофизитов относится в большей степени к крайней форме физиологии или, в ряде случаев, микротравматической болезни, нежели к явной патологии. Истинная патология наступает в момент авульсии, когда происходит перелом апофиза со смещением. Тем самым инструментальная визуализация проводится для дифференциальной диагностики, то есть для диагнозов «исключения», а не для подтверждения наличия апофизита как такового.
Поэтому единственным способом диагностики является классический (в современной интерпретации - расширенный) клинический осмотр. Следует заметить, что интенсификация лечебно-диагностического процесса и повсеместное внедрение инструментальной диагностики негативно сказывается на врачебном искусстве мануальной диагностики современного врача. Поэтому мы целенаправ-
ленно рассмотрели клинические случаи диагностики апофизитов и авульсий Тем более, что за последние сто лет в клинической диагностике апофизитов мало что изменилось. Будет неправильным умолчать о достижениях современной биомеханики, вернее вкладе биомеханики в клиническую диагностику повреждений в спорте и балете, которая и определяет ключевой смысл понятия «расширенный клинический осмотр». Суть такого осмотра заключается в глубоком понимании диагностирующим врачом биомеханики вида двигательной активности, практикуемого спортсменом или танцором, а также умении попросить пациента принять и выполнить именно диагностически значимые положения и движения, в которых симптоматика будет наиболее клинически значима.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Achar S, Yamanaka J. Apophysitis and Osteochondrosis: Common Causes of Pain in Growing Bones. Am Fam Physician. 2019 May 15;99(10):610-618.
2. Arnaiz J, Piedra T, de Lucas EM, Arnaiz AM, Pelaz M, Gomez-Dermit V, Canga A. Imaging findings of lower limb apophysitis. AJR Am J Roentgenol. 2011 Mar;196(3):W316-25.
3. Aspinall W: Clinical implications of iliopsoas dysfunction. 1 Manual Ther 1(2):41-46, 1993
4. Atanda A Jr., Shah SA, O'Brien K. Osteochondrosis: common causes of pain in growing bones. Am Fam Physician. 2011; 83(3): 285-291.
5. Carl R.L. Apophysitis and Apophyseal Avulsion of the Pelvis. Athletic Therapy Today. 2012,17 (2), pp. 5-9.
6. Carmody JT. Epiphysitis of the Anterior Superior Iliac Spine. Yale J Biol Med. 1930 Dec;3(2):159-64.
7. Duggleby L, Gupta R, Thomas DA rare case of lesser trochanter fractureAr-chives of Disease in Childhood 2015;100:151.
8. Dukas AG, King TL, Adeyemi TF, Maak TG. Arthroscopic Reduction and Fixation of a Lesser Trochanter Avulsion Nonunion. Arthrosc Tech. 2019 Nov 20;8(12):e1525-e1531.
9. Fasting, O.J. Avulsion of the lesser trochanter. Arch. Orth. Traum. Surg. 91, 81-83 (1978).
10. Frush TJ, Lindenfeld TN. Peri-epiphyseal and Overuse Injuries in Adolescent Athletes. Sports Health. 2009 May;1(3):201-11.
11. Goodbody CM, Wudbhav Sankar BA. Idiopathic Avulsion Fractures of the Lesser Trochanter in Pediatric Patients. UPOJ. 2014 24:56-57.
12. Haas J.G. DanceAnatomy/Champaign, IL: Human Kinetics, 2010.
13. Hamsa WR. Epiphyseal injuries about the hip joint. Clin Orthop. 1957;10:119-
24.
14. Harris, W. R.: The endocrine basis for slipping of the upper femoral epiphysis. An experimental study. J. Bone Jt. Surg. 32-В (1950), 5-21.
15. Jonasch, Е.: Epiphysen^sung des Trochanter minor. Mschr. Unfallheilk. 68, 50-52 (1965)
16. Leite ML, Temponi EF, Lazzarini RS (2018) Lesser Trochanter Avulsion Fracture: A Case Report. MOJ Orthop Rheumatol 10(1): 00375. DOI: 10.15406/mojor.2018.10.00375
17. Ludloff K (1908) Zur blutigen Einrenkung der angeborenen Hüftluxation. Z Orthop 22: 272-276.
18. McEachern JS, Jennings HN. Avulsion of the lesser trochanter of the femur. Can Med Assoc J. 1931 Oct; 25(4):449-50.
19. Metcalfe CR. Separation of the epiphysis of the small trochanter of the femur. JAMA 1915;64:1234-6.
20. Midtiby SL, Wedderkopp N, Larsen RT, Carlsen AF, Mavridis D, Shrier I.Effectiveness of interventions for treating apophysitis in children and adolescents: protocol for a systematic review and network meta-analysis. Chiropr Man Therap. 2018 Oct 23;26:41.
21. Neely F.G. Biomechanical risk factors for exercise-related lower limb injuries. Sports Med 1998; 26 (6): 395-413.
22. Ober, F.R. (1936). 'The role of the iliotibial band and fascia lata as a factor in the causation of low-back disabilities and diabilities and sciatica". Journal of Bone and Joint Surgery. 18: 105-110.
23. O'Donoghue DH: Treatmentof lnjuries to Athletes, Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 1976.
24. Paluska, S.A. An Overview of Hip Injuries in Running. Sports Med 35 (2005), 991-1014.
25. Quarrier NF, Wightman AB. A ballet dancer with chronic hip pain due to a lesser trochanter bony avulsion: the challenge of a differential diagnosis. J Orthop Sports Phys Ther. 1998 Sep;28(3):168-73.
26. Reid DC: Prevention of hip and knee injuries in ballet dancers. Sports Med 6:295-307, 1988.
27. Risser JC. The iliac apophysis: an invaluable sign in the management of scoliosis. Clin Orthop 1958; 11:111-119
28. Romer, U.: Die Apophysenlosung am Trochanter minor. Arch. orthop. Unfall-Chir. 73, 114-119 (1972)
29. Sammarco ID: The hip in dancers. Med Probl Performing Artists 2(1):5-14, 1987.
30. Schwab SA Epiphyseal injuries in the growing athlete. Can Med Assoc J. 1977 Sep 17;117(6):626-30.
31. Stricker PR, Wasilewski C. Apophysitis. ln: PufferJC, ed. 20 Common Problems in Sports Medicine. New York: McGraw-Hill; 2002:353-366.
32. Theologis TN, Epps H, Latz K et al. . Isolated fractures of the lesser trochanter in children. Injury 1997;28:363-4.
33. Wilson, M. J., Mrchele, A. A., Jacobsen, E. W.: Isolated fracture of the lesser trochanter. J. Bone Jt. Surg. 21 (1939), 776-777.
34. Wilson J.C., Rodenberg R.E.. «Growing» pains: Apophysitis of the lower extremities. Article. Jun 2011. Contemp Pediatr. pp.38-46.
