CC BY
89АВУЛЬСИВНЫЙ ПЕРЕЛОМ МАЛОГО ВЕРТЕЛА У СПОРТСМЕНОВ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА (КЛИНИЧЕСИЙ СЛУЧАЙ)
Леван Вахтангович Чикватия
к.м.н. Врач травматолог-ортопед в первой университетской клиники Тбилиского Государственного Медицинского Университета.
Ахалкаци Валерий Юрьевич Врач, спортивной медицины и реабилитации.
Обгаидзе Георгий Омарьевич Врач травматолог-ортопед в первой университетской клиники Тбилиского Государственного Медицинского Университета.
Парцахашвили Джумбер Давидович Врач ангиохирург. Клиника «Хелсикор» Тбилиси Грузия
AVULSION FRACTURES OF LESS TROCHANTER IN TEENAGER ATHLETES (Case report)
Chikvatia Levan, M.D. PH.D. candidate. Traumatology and orthopedic surgeon, Tbilisi State Medical University First university clinic. Department of traumatology and orthopedics.
Akhalkatsi Valeri, Doctor of sport medicine and rehabilitation.
Obgaidze George, Traumatology and orthopedic surgeon, Tbilisi State Medical University First university clinic Department of traumatology and orthopedics.
Partsakhashvili Jumber, - angiosurgeon, at private hospital "helsicore". Tbilisi Georgia
АННОТАЦИЯ
В данном сообшении, мы раскажем об очень редком и интересном переломе, малого вертла. Из 2х пациентов, один пролеченный оперативным путем впервые в Грузии. Также мы предоставим индивидуальную реабилитационную программу для пациентов, лечанных хирургическим путем.
ABSTRACT
We want to report very rare and interesting case of less trochanter fracture. Here is a history, of 2 patients, one from them was treated surgical and it was first case in Georgia. Also we will talk about individual rehabilitation program for patients treated surgically.
Ключевые слова: Переломы малого вертела. Травма спортсменов подросткового возраста. Авульсивные переломы бедренной кости.
Keywords: less trochanter fractures. Teenager athletes trauma. Avulsion fractures of hip.
Предисловие-введение
Мышцы, обеспечивающие движение нашего тела, прикрепляются к костям при помощи сухожилий. При чрезмерной нагрузке они могут повредиться.
Надо подчеркнуть, что авульсивные переломы случаются у подростков. В принципе, растяжение, разрыв
или перелом может случиться с любой из этих мышц, но чаще разрывы случаются в области седалищного бугра, подвздошного гребня, верхней или нижней передней подвздошной кости, лобковой кости, крайне редко в области большого или малого вертела бедренной кости (Рис.1, 2). [1.2.]
Рис.1 Места апофизеолизов.
По данным Солтера и Харриса, у подростков мышцы и сухожилия более устойчивы к травмам, чем кости. Этот дисбаланс является причиной того, что костный отросток более уязвим к травмам. Вдобавок, по данным Милльха,
апофиз - это место инсерции сухожилий, к которым прикрепляется конкретная мышца или группа мышц. У подростков в данной области слабое место - эпифизарная пластина, которая граничит между кальцинированной и
некальцинированной зонами, в так называемом ядре око- вреждения сухожилий и мышц, а у подростков - костей. стенения. Поэтому у взрослых при травмах случаются по- [5.8]
Рис. 2. Рентгенограмма с указанием мест апофизеолизов.
По данным Сиднейской университетской клиники (University Of Notre Dame, Australia School of Medicine), статистический, изолированый перелом малого вертела встречается меньше чем у 1 % из переломов апофизов бедренной и костей таза. [3].
Исторический данный вид перелома лечился консервативно: 3-4 недели постельный режим, далее ходьба на костылях, не опираясь на поврежденную конечность 4-6 недель. В литературе встречаются случаи, когда применяли скелетное вытяжение через бугор большеберцовой кости в течени 4 недель.
McKinney BI, Nelson C, Carrion W. Apophyseal avulsion fractures of the hip and pelvis. Orthopedics 2009; 32: 42. Авторы опубликовали статью по классификации переломов апофиза бедреной и костей таза:
тип 1 - без смещения; тип 2 - смещение меньше 2-х см; тип 3 - смещение более чем 2 см; тип 4 - несросшийся перелом. [7].
Отрыв малого вертела сопровождается выпадением функции подвздошно-поясничной мышцы. При отрыве малого вертела (или изолированном параличе подвздош-но-поясничной мышцы) пациент лежа может активно приподнять разогнутую в коленном суставе ногу до 30 градусов, а далее начинается боль из-за участия в процессе
подвздошно-поясничной мышцы. [6.4]
За период 2011-2016 годы в первую университетскую клинику Тбилисского государственного университета и в клинику ОАО «Травматолог» города Тбилиси обратились 12 подростков с переломами апофизов бедра и костей таза. В нашем докладе мы рассматриваем интересные случаи, которые касаются изолированно авульсивного перелома малого вертела, - 2 случая, в первом случае лечение проводилось консервативно, во втором - оперативным путем.
Клинический случай 1
Пациент 15 лет, который обратился к нам в клинику с жалобами на боли в области паха, справа. При поступлении пациент не мог опираться на конечность из-за болей, визуально отмечался умеренный отек, палпаторно - болезненность по внутренней стороне верхней трети бедренной кости, пассивные движения в тазобедренном суставе исполнял самостоятельно, без болей. Болезненость отмечалась при активном сгибании бедра.
Из анамнеза известно, что пациент, футболист, получил травму при игре в фубол, во время сильного удара по мячу, в положении наружной ротации бедра.
Проведена рентгенография в переднезадней проекции (Рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограмма при поступлении.
На основании вышеуказанной классификации было решено лечить пациента консервативным путем, так как диастаз между отломками меньше 2-х см. Постельный
режим 4 недели в позе максимального расслабления под-вздошно-поясничной мышцы, затем повторная рентгенография (Рис. 4).
Рис. 4. Через месяц после травмы.
Объективно отмечалась гипотрофия мышц: 2.5 см в области бедра и 1.5 см голени, палпаторно болей не было, отека нет. Принято решение начать реабилитацию, изометрические сокращения мышц, массаж, электростимуляция. Пассивные движения бедра и голени, разрешено
передвигаться на костылях без опоры на конечность 4 недели, затем 2 недели с частичной нагрузкой, опираясь на 50%. Повторная консультация и рентгенография через 6 недель (Рис.5).
Рис. 5. Через 10 недель после травмы.
На повторной консультации через 10 недель после получения травмы у пациента нет жалоб, движение в тазобедренном и в других суставах полное, безболезненное, гипотрофия мыщц умеренная, до 1-го см. Рекомендована полная нагрузка без костылей, 4-недельная программа
упражнений для укрепления мышц конечности без резистентных нагрузок.
Повторная рентгенография через 4 месяца после травмы (Рис. 6).
Рис. 6. Через 4 месяца после травмы.
У пациента жалоб нет, на рентгенограмме отмечается сращение отломков, разрешен спорт - специфические тренировки, полная спортивная нагрузка.
На сегодняшний день, пациент продолжает свою спортивную карьеру, является практически здоровым.
Клинический случай 2.
В клинику поступил молодой спортсмен 12 лет профессионально занимающийся футболом, при поступлении отмечаются боли в левой паховой области, конечность неопороспособна, ходит на костылях не опираясь на ногу.
Пальпаторно область малого вертела сильно болезнена, движения в левом тазобедренном суставе ограничены из-за болей, сосудисто-нервный статус конечности в норме.
Из анамнеза известно, что пациент получил травму 5 дней назад до поступления в клинику, во время исполнения финта и работы с мячом упал при полном отведении бедра, почувствовал резкую боль и отек в области левого паха. Обратился в районную больницу, где был обследован (Рис. 7).
Рис. 7. Рентгенограмма и М.Р.Т. в день получения травмы.
На оновании представленных даных четко определяется отрывной перелом малого вертела левой бедренной кости, на м.р.т. видно, что сухожилие илиопсоас не повреждено!
С учетом того обстоятельства, что эти 5 дней пациент
не соблюдал ортопедический режим, не лечился, для определения ситуации в конкретном времени, произведена контрольная рентгенография (Рис. 8). Также в анамнезе пациент отмечает неприятные ощущения в области паха во время игры в футбол.
Рис. 8. Рентгенограмма через 5 дней после получения травмы.
На контрольной рентгенограмме отмечается иная картина, из-за сокращения подвздошно-поясничной мышцы смещение отломка достигает до 3-х сантиметров.
Принято решение провести оперативное вмешательство, однако нам не хотелось проводить металоостеосинтез ввиду того, что пациент отмечал боли в данной области до получения травмы, что вероятно является признаком тендинопатии. Решено произвести остеосинтез трансо-
сальными швами. Доступ среднемедиальный с центраци-ей малого вертела и с участием микрохирургов.
Доступ был проведен в переднемедиальном отделе верхней трети бедра, сосудисто-нервный пучок был отведен наружу. Смещение отломков привышало 2 см. После мобилизации оторванного малого вертела произведены костные каналы в отломке и в матриксной кости, произведен остеосинтез ниткой PDS (Рис. 9).
Рис. 9. Ход операции.
После оперции пациент находился в ортезе в течение 4-х недель с полной фиксацией тазобедренного сустава, передвигался на костылях. При повторной консультации, после снятия фиксатора, пациент жаловался на неприятные ощущения в области медиальной стороны бедра, отмечались парестетические явления и гипотрофия при-
водящих и медиальной головки 4-главой мышцы. Консультирован неврологом, произедена электронейромио-графия, м.р.т. исследование. Диагностировано рубцовое сужение ветвей для медиальной головки 4-главой мыщцы, которые отходят от бедренного нерва. М параметры данного нерва не регистрировались (Рис.10).
Рис. 10. МРТ и нейромография.
Начаты реабилитационные мероприятия, черезкож-ная нейро-мышечная стимуляция вастус медиалис и приводящих мышц бедра (ЧЕНС). Пассивные упражнения с использованием механотерапии (CPM), а также активные
упражнения мышц бедра в согнутом положении 45 градусов в коленном и тазобедренном суставах. После 2-х недель активные резистентные и обшие упражнения для укрепления мышц нижних и верхних конечностей. Через 4
недели был разрешен спорт - специфические тренировки. Параллельно пациент периодически консультировался у невролога, где также отмечалась положительная динами-
ка. Через 3 месяца после операции произведена повторная рентгенография, где отмечается полное сращение отломков (Рис.10).
ЙУ
Рис.10. Рентгенограмма через 3 месяца после операции. Также предоставлены фото внешнего вида пациента (Рис. 11).
Рис.11. Внешний вид пациента.
После восстановительного лечения пациент вернулся в спорт, считает себя практически здоровым.
Обуждения
Авульсивные переломы малого вертела встречаются крайне редко, в основном у подростков, занимающихся игровыми видами спорта.
По данным литературы лечение этих переломов проводилось консервативно. Sundar and Carty - опубликовали статью в 1994 году, в которой изучено 27 пациентов с авульсивными переломами бедра и тазовых костей, из них у одного больного диагностирован отрыв малого вертела. Все пациенты были пролечены консервативным путем, однако 50 % из них не удалось вернуться в спорт, а у 3-х пациентов отмечался стойкий болевой синдром в области повреждения. McKinney BI, Nelson C, Carrion W. Apophyseal avulsion fractures of the hip and pelvis. Orthopedics 2009; 32: 42. Строго рекомендуют пользоваться вышеуказанной классификацией во время выбора метода лечения.
В литературе также встречается сообшение об оперативном лечении переломов малого вертела, которое проводилось под контролем артроскопа, остеосинтез метали-ческими анкерами и винтом, всего 3 случая.
Ареал проведения операци требует знания высших хирургических навыков, анатомии и топографической анатомии. Доступ опасен и непредсказуем, во избежании повреждения сосудисто-нервных структур, а также их ветвей, оперирировать открытым доступом лучше с привлечением микрохирурга.
При случаях смещения отломка малого вертела больше 2-х сантиметров и, если пациент собирается продолжить спортивную карьеру, опреативное лечение и рациональная, востановительная терапия даст возможность ранней активизации и возвращения в спорт.
Заключение
По мнению авторов, в случае авульсивного перелома малого вертела, которое является крайне редким и случается в основном у спортсменов подросткового возраста, со смещением более 2-х сантиметров, можно рекомендовать оперативное лечение с фиксацией трансосальными швами на фоне имеюшихся признаков тендинопатии сухожилия илеопсоас до перелома.
Во избежания повреждения нервно-сосудистых структур желательно проводить операцию с привлечением микрохирурга. Для достижения полного восстановления функции нижней конечности с продолжением активной спортивной карьеры обязательно имеет конкретную программу комплексной реабилитации с использованием современных методов воставновления функции мышц и суставов.
Использованная литература:
1. Aditya Khemkal*, Guy Razl, Belinda Bosleyl, Gerdesmeyer Ludger2 and Munjed Al Muderis3. Arthroscopically assisted fixation of the lesser trochanter fracture: a. Journal of Hip Preservation Surgery Advance Access published August 22, 2014.
2. Ganz R, Slongo T, Turchetto L et al. The lesser trochanter as a cause of hip impingement: pathophysiology and treatment options. Hip Int 2013; 23: S35-S41.
3. Klingele КЕ, Sallay PI: Surgical repair of complete proximal hamstring tendon rapture. Am J Sports Med 2002;30(5): 742.
4. McKinney BI, Nelson C, Carrion W. Apophyseal avulsion fractures of the hip and pelvis. Orthopedics 2009; 32: 42.
5. Moeller JL: Pelvic and hip apophyseal avulsion injuries in young athletes. Curr Sports Med Rep 2003; 2(2): 110.
6. Papacostas NC, Bowe CT, Shaffer Strout TD. Lesser trochanter avulsion fracture. J Emerg Med 2013; 45: 256-7.
7. Thorey F, Ezechieli M, Ettinger M et al. Access to the hip joint from standard arthroscopic portals: a cadaveric study. Arthroscopy 2013; 29: 1297-307.
8. Vazquez E, Kim TY, Young TP. Avulsion fracture of the lesser trochanter: an unusual cause of hip pain in an adolescent. CJEM 2013; 15: 123-5.
