CC BY
27
'8 (109) сентябрь 2017 г._ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 157
УДК 616.718.16-001.5-08
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ, Х.З. ГАФАРОВ, И.Г. ГАЛЕЕВ
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Хирургическое лечение переломов задней колонны вертлужной впадины
Хабибьянов Равиль Ярхамович — доктор медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом, тел. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected]
Гафаров Хайдар Зайнуллович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, тел. +7-917-850-53-71, e-mail: [email protected]
Галеев Ильдар Гаптыльфатович — научный сотрудник, врач травматолог-ортопед, тел. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected]
В статье представлена и обоснована технология оказания хирургической помощи при переломах задней колонны вертлужной впадины.
Ключевые слова: задняя колонна вертлужной впадины, линии-ориентиры, доступ Кохера — Лангенбека, остеотомия большого вертела, остеосинтез.
R.Ya. KHABIBYANOV, Kh.Z. GAPHAROV, I.G. GALEEV
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Surgical treatment of posterior column fractures of the acetabulum
Khabibyanov R.Ya. — D. Med. Sc., Head of the Research Department, tel. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected] Gapharov Kh.Z. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-917-850-53-71, e-mail: [email protected]
Galeev I.G. — Researcher, Traumatologist and Orthopedist, tel. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected]
The article presents and justifies the technology of surgical care for posterior column fractures of the acetabulum. Key words: posterior acetabulum column, guidelines, the Kocher — Langenbeck approach, osteotomy of the greater trochanter, osteosynthesis.
Известны многочисленные работы [1], аргументирующие несомненные достоинства открытого остеосинтеза вертлужной впадины, позволяющего достигать точную репозицию и жесткую фиксацию отломков, что благоприятно сказывается на ближайших и отдаленных результатах лечения [2]. Причем адекватная репозиция и стабилизация отломков достигается при хирургическом доступе, максимально приближенном к зоне перелома. В этом случае минимизируется степень травматизации прилежащих мягких тканей [3].
Наиболее частым повреждением тазобедренного сустава при травме ускорения (ДТП, падение с высоты) является травматический вывих бедра. По нашим данным, изолированные вывихи встречались в 12% случаев. В остальных наблюдениях вывихи бедра сопровождались переломами заднего или за-дне-верхнего отдела вертлужной впадины. Из этого числа в 20% случаев после вправления вывиха наблюдался его рецидив.
Переломы задней колонны вертлужной впадины по нашим наблюдениям составили 15,2% от числа повреждений вертлужной впадины. Лечение по-
страдавших: открытая анатомичная репозиция, ме-таллоостеосинтез.
В травматологическом центре ГАУЗ РКБ МЗ РТ нами оказана хирургическая помощь 32 пострадавшим с изолированными переломами задней колонны или двухколонными переломами вертлужной впадины с использованием усовершенствованного нами доступа Кохера — Лангенбека. Для совершенствования хирургического вмешательства основополагающим являлось: разрез вблизи очага повреждения, сохранность мышц — коротких наружных ротаторов бедра, минимизация возможности возникновения ятрогенной нейропатии седалищного нерва при манипуляциях в ране.
Техника оперативного вмешательства: пациент в положении на животе с небольшим наклоном операционного стола в здоровую сторону. Производится усовершенствованный доступ Кохера — Лангенбека, причем проксимальная часть разреза производится по верхней или нижней линии-ориентиру (рис. 1). Верхняя линия-ориентир соединяет дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения и верхушку большого вертела бедренной
¡АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
158 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
Рисунок 1.
Варианты доступов к задней колонне правой вертлужной впадины, производных от доступа Kocher — Langenbeck (пояснения в тесте)
Рисунок 2.
Схема доступа к задним отделам правой вертлужной впадины через надгрушевидное пространство: 1 — большая ягодичная мышца; 2 — средняя ягодичная мышца; 3 — малая ягодичная мышца; 4 — большой вертел (проекция); 5 — внутренняя запирательная мышца; 6 — близнецовые мышцы; 7 — грушевидная мышца; 8 — задний отдел вертлужной впадины
кости и соответствует верхнему краю грушевидной мышцы. Этот доступ достаточен для ревизии зоны перелома, репозиции и металлоостеосинтеза при переломах задне-верхних отделов, крыши вертлужной впадины.
Проксимальную часть разреза кожи по нижней линии-ориентиру начинают отступя каудально на 2-2,5см от центрального участка верхней линии — ориентира и продолжают в направлении большого вертела бедренной кости. Это обеспечивает максимальную близость к зоне перелома заднего края, задней колонны вертлужной впадины. Более того, этот доступ обеспечивает возможность для малотравматичной ревизии и металлоостеосинтеза низких переломов задней колонны.
После разреза кожи и подкожной клетчатки по достижении фасции большой ягодичной мышцы пальпаторно определяется выдающаяся часть отломка задней колонны вертлужной впадины, над ним рассекается фасция вдоль волокон, волокна большой ягодичной мышцы тупо разводятся, отводятся кверху средняя и малая ягодичные мышцы. Производится ревизия задней колонны через нади, или подгрушевидное пространство (рис. 2, 3) без пересечения мышц — наружных ротаторов. Для достаточного обзора в ране, большей свободы манипуляций ассистент придает конечности наружную ротацию, при согнутой нижней конечности в коленном суставе, одновременно мониторируется актив-
ность стопы (на предмет воздействия на седалищный нерв). В случае технических трудностей при ревизии, репозиции отломков, с целью достижения большей мобильности мышц — коротких ротаторов бедра, производится косая остеотомия большого вертела (рис. 4). Для этого на уровне основания его производят поперечное надсечение широкой фасции бедра, достаточное для установки долота или полотна костной осциллирующей пилы. После
Рисунок 3.
Схема доступа к задним отделам правой вертлужной впадины через подгрушевидное пространство: 1 — большая ягодичная мышца; 2 — средняя ягодичная мышца; 3 — малая ягодичная мышца; 4 — большой вертел (проекция); 5 — внутренняя запирательная мышца; 6 — близнецовые мышцы; 7 — грушевидная мышца; 8 — задний отдел вертлужной впадины
1АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 159
Рисунок 4.
Схема доступа к задней колонне правой вертлужной впадины с остеотомией большого вертела: 1 — большая ягодичная мышца; 2 — средняя ягодичная мышца; 3 — малая ягодичная мышца; 4 — смещенный кзади большой вертел; 5 — внутренняя запирательная мышца; 6 — близнецовые мышцы; 7 — грушевидная мышца; 8 — задний отдел вертлужной впадины; 9 — квадратная мышца
8 9
остеотомии вертел смещается кзади и несколько кверху.
Остеотомия большого вертела показана при низких переломах задней колонны и необходимости ревизии полости тазобедренного сустава путем его вывихивания. Необходимость в этом возникает при наличии в суставе костных фрагментов заднего края после первичного закрытого вправления вывиха. Надсечением квадратной мышцы обеспечивается доступ и возможность манипуляций вплоть до основания седалищного бугра.
После отведения большого вертела кзади и несколько кверху, мышцы, прикрывающие задние отделы вертлужной впадины в большей степени смещаются для визуализации нужной зоны задней колонны. Таким образом, обзор и свобода манипуляций увеличиваются при сохранности коротких наружных ротаторов бедра. Этим обеспечивается значительное снижение предпосылок для возникновения ятрогенной нейропатии седалищного нерва.
Остеосинтез перелома производится рекострук-тивными пластинами, которым придаются анатомические изгибы тазовой кости. Фиксируется пластина винтами, которые проводятся и непосредственно через отломок при двойных переломах колонны в сторону от сустава и в максимально возможной отдаленности от него во избежание проваливания винта в полость сустава и для облегчения, в дальнейшем, установки эндопротеза тазобедренного сустава, если возникнет такая необходимость.
Рисунок 5.
РКТ таза б-го К., 58 лет, при госпитализации на оперативное лечение
160 ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'В (109) сентябрь 2017 г.
Рисунок 6.
Рентгенограммы таза после металлоостеосинтеза
Проверяется состоятельность остеосинтеза пассивными движениями в суставе. А также осевой нагрузкой на конечность.
Послеоперационное ведение больного проводится без монтажа скелетного вытяжения. Назначается ЛФК по 1 периоду. В дальнейшем разрешена ходьба на костылях без осевой нагрузки на конечность. Этим создаются условия для восстановления суставного хряща в условиях относительной разгрузки сустава.
Клинический пример: б-й К., 58 лет, (и.б. №36970) после ДТП был госпитализирован в одну из ЦРБ с д-м: «Закрытый перелом задней колонны правой вертлужной впадины со смещением, перелом седалищной кости справа. Множественные переломы ребер справа». Переведен в ГАУЗ РКБ МЗ РТ на 12 сутки (рис. 5).
Произведено: ввиду низкого уровня перелома задней колонны разрез ягодичной области произвели по нижней линии-ориентиру, произведена косая остеотомия большого вертела, ревизия и репозиция задней колонны, металлоостеосинтез (рис. 6).
Средняя продолжительность подобных оперативных вмешательств — до 2-х часов, кровопотеря — до 300 мл.
Пациент на 3 сутки поставлен на костыли. Ходьба с ограничением нагрузки на правую нижнюю конечность в пределах уверенного балансирования при выносе костылей вперед. Через 4 недели проведены реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление объема движений в правом тазобедренном суставе, включающие в себя электролечение, тепловые процедуры, ЛФК, массаж. Рекомендовано плавание. По истечении 6 месяцев — пользовался тростью. С 8-го месяца ходьба без дополнительной опоры. Рекомендован прием хондропротекторов.
Функция в полном объеме.
ЛИТЕРАТУРА
1. Letournel E., Judet R. Fractures of the Acetabulum. — New York: Springer, 1981. — 428 p.
2. Matta J.M. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury // J. Bone Joint Surg. [Am]. — 1996. — №78. — Р. 1632-1645.
3. Ruedi T.P., Murphy W.M. AO Principles of Fracture Management. — Stuttgart — N.-Y., 2000. — P. 391-415.
ЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
