CC BY
49
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.728.2-007.17-089-053.2 DOI: 10.17816/PT0RS425-11
ТРАНСПОЗИЦИЯ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ПОСЛЕ
ПОДВЗДОШНО-СЕДАЛИЩНОЙ ОСТЕОТОМИИ ТАЗА
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
© В.Е. Басков1, М.М. Камоско1 , Д.Б. Барсуков1, И.Ю. Поздникин1, В.В. Кожевников2, И.В. Григорьев3, П.И. Бортулев1
1 ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург;
2 ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России, Барнаул;
3 ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, Чебоксары
Статья поступила в редакцию: 19.02.2016 Статья принята к печати: 19.05.2016
Актуальность. Транспозиция вертлужной впадины является распространенным методом хирургического лечения диспластической патологии тазобедренного сустава. Подвздошная остеотомия таза по Salter широко применяется при хирургическом лечении детей до 7-8-летнего возраста. У пациентов старшего возраста лонное сочленение и связки таза становятся ригидными, что значительно ограничивает степень ротации вертлужной впадины. В этих случаях для повышения мобильности ацетабулярного фрагмента применяют двойную (лонно-подвздошную) или тройную остеотомию таза. При этом остеотомия лонной кости производится в непосредственной близости от бедренного сосудисто-нервного пучка, что чревато его повреждением. Цель. С целью снижения травматичности хирургического вмешательства, профилактики интраоперационных сосудистых осложнений и повышения послеоперационной стабильности тазового кольца была разработана технология подвздошно-седалищной остеотомии таза.
Материалы и методы. В статье описан разработанный авторами способ транспозиции вертлужной впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза. Прослежены результаты 99 хирургических вмешательств с применением предложенного способа у 89 детей с диспластической патологией тазобедренного сустава. Заключение. Подвздошно-седалищная остеотомия таза является эффективным методом лечения детей в возрасте от 9 до 16 лет с нарушением соотношений в тазобедренном суставе диспластического генеза и может применяться, когда необходимо выполнить ротацию ацетабулярного фрагмента более чем на 25° и при этом нет необходимости медиализировать тазобедренный сустав.
Ключевые слова: дети, диспластический коксартроз, остеотомия таза.
Введение
Транспозиция вертлужной впадины является распространенным методом хирургического лечения диспластической патологии тазобедренного сустава. Подвздошная остеотомия таза, предложенная в 1957 году R.B. Salter, является основным методом хирургической коррекции диспластич-ной вертлужной впадины у детей до 7-8-летнего возраста [1-4]. У пациентов старшего возраста лонное сочленение и связки таза становятся ригидными, что значительно ограничивает степень ротации ацетабулярного фрагмента. В таких случаях для повышения мобильности вертлужной впадины выполняют двойную (лонно-подвздош-
ную) [5] или тройную (лонно-подвздошно-седа-лищную) остеотомию таза. Основным принципом данных вмешательств является изменение положения вертлужной впадины для увеличения площади полноценного хрящевого контакта головки бедра и вертлужной впадины. При этом известно несколько способов выполнения тройных остео-томий таза, отличающихся количеством доступов к безымянной кости, а также выбором места, направления и количества ее сечений [6-13].
Остеотомия лонной кости является обязательным элементом вмешательства при выполнении тройной и периацетабулярной («бернской») остеотомии таза. Эти вмешательства произво-
дятся в непосредственной близости от бедренного сосудисто-нервного пучка, что чревато его повреждением и препятствует более широкому внедрению остеотомий таза в повседневную практику отечественных ортопедических клиник и стационаров [14-16].
На основании этого с целью снижения трав-матичности, профилактики интраоперационных сосудистых осложнений и повышения послеоперационной стабильности тазового кольца нами была разработана технология транспозиции верт-лужной впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза [17, 18].
Материалы и методы
В период с 2007 по 2013 г. в отделении патологии тазобедренного сустава «НИДОИ им. Г.И. Тур-нера» и в детских отделениях Федеральных центров травматологии, ортопедии и эндопротезирования г. Чебоксары, Смоленска и Барнаула выполнены 99 операций транспозиции вертлужной впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза 89 пациентам с патологией тазобедренного сустава диспластического генеза в возрасте от 9 до 16 лет. У 10 детей с двусторонней патологией тазобедренных суставов вмешательство выполнено с двух сторон поэтапно с временным перерывом от 3 до 4 месяцев. Сроки наблюдения — до 7 лет. Всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие на обследование и лечение.
Основными критериями отбора были:
1) дисплазия вертлужной впадины, требующая коррекции более чем на 25°;
2) возраст пациентов, превышающий 9 лет.
В зависимости от вида диспластической патологии транспозиция вертлужной впадины выполнялась как в изолированном варианте, так и в сочетании с открытым вправлением и корригирующей остеотомией бедра (табл. 1).
Тип деформации проксимального отдела бедренной кости определял выбор вида корригирующей остеотомии бедра. Выполнены: деторсионная остеотомия — в 18 случаях; деторсионно-варизирующая — в 24 случаях; деторсионно-вальгизирующая — в 20 случаях.
Клиническое исследование проводили по стандартной схеме для пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава: изучали амплитуду движений, разницу длины конечностей, степень атрофии мышечных групп, выраженность симптома Тренделенбурга, тр^етеп^тест.
Рентгенологический и компьютерно-томографический методы исследования позволили произвести комплексную рентгенометрию на основе общеупотребляемых показателей, характеризующих как нарушение пространственных соотношений компонентов тазобедренного сустава (углы Виберга, Шарпа, переднего покрытия, наклона впадины во фронтальной плоскости, шеечно-диа-физарного и антеторсии; величины латерального и краниального смещения головки бедренной кости, коэффициент костного покрытия), так и тяжесть и динамику дегенеративно-дистрофических изменений (кисты, склерозирование и краевые костные разрастания). В процессе хирургического вмешательства выполнялась коррекция пространственных соотношений в тазобедренном суставе до их максимального приближения к возрастной норме.
Для выявления динамики дегенеративно-дистрофических изменений (ДДИ) нами была применена классификация деформирующего коксарт-роза (ДКА) у детей и подростков, разработанная в НИДОИ им. Г.И. Турнера [2]:
I стадия — склерозирование, нечеткость контуров верхнелатерального края свода вертлужной впадины, уплотнение костной ткани в суб-хондральных отделах свода вертлужной впадины (субхондральный склероз), трабекулярная структура по ходу силовых линий сохранена;
11а стадия — нарушение трабекулярной структуры в виде нечеткости, «размытости», нарушения ориентации костных балок; начальные признаки образования костных кист в наиболее нагружаемой области свода вертлужной впадины (уплотнение костной структуры в виде ободка вокруг кисты с одновременным разрежением костной ткани внутри ее полости); распространение участков склероза на центральные отделы вертлужной впадины;
11б стадия — неравномерность суставной щели в месте локализации наиболее нагружаемых
Таблица 1
Распределение пациентов по виду патологии и выполненному вмешательству
Патология Количество Выполненная операция
Врожденный вывих бедра 24 Открытое вправление + корригирующая остеотомия бедра + + подвздошно-седалищная остеотомия таза
Врожденный подвывих бедра 38 Корригирующая остеотомия бедра + подвздошно-седалищная остеотомия таза
Ацетабулярная дисплазия 37 Подвздошно-седалищная остеотомия таза
отделов головки бедра и впадины, окончательное «созревание» (формирование полости и склеротической каймы) костных кист с последующим прорывом их в полость сустава; сужение суставной щели наиболее выражено в месте прорыва кист в полость сустава;
III стадия — сужение суставной щели на всем протяжении, краевые костные разрастания.
Хирургическая техника
Положение больного — на боку. Выполнялся переднебоковой доступ по Уотсону - Джонсу: углообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в верхней трети бедра от передневерх-ней ости подвздошной кости к большому вертелу бедренной кости и далее вниз по оси бедра. Разрез широкой фасции бедра повторял по форме кожный разрез и дополнялся ее поперечным рассечением над большим вертелом бедренной кости. Через промежуток между мышцей, напрягающей широкую фасцию, и средней ягодичной мышцей выделялась передненижняя ость подвздошной кости.
Производилось продольное рассечение апофиза подвздошной кости на протяжении 4-5 м, далее сечение продолжалось через передневерхнюю ость до передненижней. Поднадкостнично лопатками Буяльского выделялось крыло подвздошной кости до большой седалищной вырезки. Вокруг перешейка подвздошной кости проводилась проволочная пила Джильи.
При необходимости выполнялись артротомия и межвертельная остеотомия бедра.
Следующим этапом выделялась седалищная кость. В случаях когда остеотомия бедра не производилась, для облегчения доступа первый ассистент осуществлял тракцию однозубым крючком за большой вертел бедренной кости в вентральном направлении, а второй ассистент разгибал нижнюю конечность в тазобедренном суставе.
Седалищный нерв выделялся тупым путем на протяжении, достаточном для достижения его мобильности. Параневрально вводилось от 2 до 5 л местного анестетика (2 % р-ра новокаина или 0,5 % р-ра наропина). Краниальнее места прикрепления ^. sa.crospina.le и ^. sacrotuberale выполнялось Н-образное рассечение параоссальных тканей. Строго поднадкостнично под постоянным визуальным контролем за местом расположения седалищного нерва выделялось тело седалищной кости. Вокруг седалищной кости поднадкостнич-но заводились изогнутые защитники до их отчетливого соприкосновения в глубине операционной раны.
Производили поэтапное пересечение седалищ-
ной (долотом или осцилляторной пилой) и подвздошной (проведенной ранее проволочной пилой Джильи) костей.
Существенным является направление сечения седалищной кости снизу-вверх и спереди-назад под углом 45°, что позволяет устранить стабилизирующее действие sacrotuberale и %. sacrospinale.
Транспозиция осуществлялась однозубым крючком или костодержателем типа Олье. Ацета-булярный фрагмент ротировался кнаружи, кпереди и книзу.
Узлом ротации является лонное сочленение. Достаточное плечо рычага и выключение связок таза позволяют выполнить транспозицию впадины. Фиксация фрагментов таза спицами или спон-гиозными винтами. В диастаз между фрагментами подвздошной кости может помещаться аутотрас-плантат, полученный при остеотомии бедренной кости (в случае ее выполнения). При отсутствии трансплантата — фиксация только вышеперечисленными металлоконструкциями. Остеосинтез фрагментов бедра выполнялся углообразной пластиной и винтами (когда выполнялась корригирующая остеотомия бедра). Перед этим, по захождению друг за друга фрагментов бедренной кости, оценивали необходимость дополнительной укорачивающей остеотомии бедра для устранения компрессии в суставе. Рана послойно ушивалась с оставлением дренажа по Редону к месту остеотомии подвздошной кости.
Иммобилизация осуществлялась отводящей поролоновой подушкой. В случае выполнения корригирующей остеотомии бедра добавлялась иммобилизация деротационным «сапожком» до верхней трети голени. Иммобилизация коксит-ной гипсовой повязкой применялась только при транспозиции впадины в сочетании с корригирующей остеотомией бедра и артротомией.
Рис. 1. Открытое вправление, укорачивающая корригирующая медиализирующая остеотомия бедра и транспозиция вертлужной впадины после под-вздошно-седалищной остеотомии таза по разработанной нами методике (патент РФ № 2364364): а — до операции; б — после операции (1 — lig. sacro-spinale; 2 — lig. sacrotuberale)
Ротационными и сгибательными движениями бедра проверялась стабильность тазобедренного сустава.
Схема операции представлена на рис. 1.
Результаты и обсуждение
При выполнении тройных остеотомий таза мы сравнивали степень мобильности ацетабуляр-ного фрагмента после поэтапного пересечения костей таза в разных сочетаниях: подвздошной с седалищной, подвздошной с лонной и подвздошной с седалищной и лонной. Интраопера-ционно мобильность определялась визуально и по субъективным ощущениям хирурга. Степень ротации ацетабулярного фрагмента определялась сравнением до- и послеоперационных рентгенограмм. Было отмечено, что в ряде случаев подвздошно-седалишная остеотомия позволяет осуществлять ротацию ацетабулярно-го фрагмента в той же степени, что и тройная остеотомия таза. Для достижения адекватной степени ротации вертлужной впадины необходимо выполнять остеотомию седалищной кости максимально близко к вертлужной впадине и в направлении снизу-вверх и спереди-назад под углом 45°. При соблюдении данных требований линия сечения проходит выше места прикрепления lig. sacro-tuberale и lig. sacrospinale, что нивелирует их стабилизирующее действие на тазовое кольцо.
Результаты лечения пациентов прослежены в сроки от 3 до 7 лет после операции.
До лечения жалобы на боли в области пораженного сустава и хромоту предъявляли 63 и 48 % пациентов соответственно. Более того, в возрасте 14-15 лет все пациенты отмечали изменение образа жизни, характерного для подростков (невозможность активно заниматься подвижными видами спорта, аэробикой, шейпингом, танцами), что являлось причиной психологического дискомфорта.
После хирургического лечения во всех случаях отмечена значительная положительная динамика в виде исчезновения болей и увеличения проходимого без отдыха расстояния. У 42 % хромота исчезла и наблюдалась только к концу дня и, как отмечали сами пациенты, при достаточно грубых нарушениях режима.
Положительный impingement-тест до операции отмечался у 89 % пациентов; в отдаленные сроки — у 19 %. Данное состояние мы объясняем «разрешением» конфликта между суставной губой и головкой бедренной кости за счет значительного увеличения степени костного покрытия после операции.
Основное внимание было уделено изучению данных динамики дегенеративно-дистрофических проявлений.
Из 42 суставов с ДКА I ст. в 22 случаях (52 %) произошел полный регресс дегенеративно-дистрофических проявлений, что в совокупности с клинической картиной позволило расценить результаты лечения как отличные. В 20 случаях (48 %) достигнута длительная стабилизация ДДИ и результаты лечения расценены как хорошие.
Хорошие результаты получены в 38 случаях со 11а ст. В 28 суставах (74 %) отмечена положительная динамика с переходом в I ст., а в 10 (26 %) — длительная стабилизация ДДИ.
Похожая картина отмечена в 19 случаях с ДКА 11б ст. У всех выявлено снижение тяжести рентгенологических проявлений ДДИ, причем в 5 случаях (25 %) положительная динамика была особенно выраженной, с регрессом ДКА до I ст., а в 14 случаях (75 %) — до 11а ст. Результаты лечения расценены как хорошие.
Полученные данные можно объяснить совокупностью факторов: регенеративными способностями при незаконченном энхондральном окостенении компонентов сустава, снижением давления на единицу поверхности головки бедра за счет значительного увеличения степени костного покрытия, стимулирующим влиянием параацетабу-лярных остеотомий на трофику сустава.
Клинический пример
Больная В., 11 лет. Диагноз: «Врожденный подвывих правого бедра». Поступила в клинику института с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе и хромоту, возникающие после длительной нагрузки. Анамнез. Росла и развивалась без особенностей. В 10 лет начали беспокоить периодические боли и чувство дискомфорта в правом тазобедренном суставе. Симптомы прогрессировали с возрастом ребенка. При поступлении диагностирован врожденный подвывих правого бедра. Рентгенологически определена 11а стадия ДКА. Выполнена корригирующая остеотомия правого бедра и транспозиция верт-лужной впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза справа. Через 2 года после операции жалоб не предъявляет, на рентгенограмме отмечена положительная динамика с переходом ДКА из 11а в I стадию (рис. 2).
Осложнения
В 2 случаях (2 %) возникли неврологические осложнения в виде невропатии седалищного нерва. На фоне комплексного лечения в обоих
г д е ж
Рис. 2. Больная В., 11 лет. Диагноз: «Врожденный подвывих правого бедра». а — рентгенограмма до операции, головка бедра в положении подвывиха; б — выполнена корригирующая остеотомия правого бедра и транспозиция вертлужной впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза справа, достигнуто полное костное покрытие головки бедра; в — рентгенограмма через 2 года после операции; г, д, е, ж — функциональный результат
через 2 года после операции
случаях произошло полное восстановление чувствительности и функции конечности.
Гнойных осложнений не было. Несращения костей в местах остеотомий не было.
Заключение
Транспозиция вертлужной впадины после под-вздошно-седалищной остеотомии таза является эффективным методом в лечении детей в возрасте от 9 до 16 лет с нарушением соотношений и дегенеративно-дистрофическими изменениями тазобедренного сустава диспластического генеза. Подвздошно-седалищная остеотомия таза показана, если необходимо выполнить ротацию ацетабу-лярного фрагмента более чем на 25° и при этом нет необходимости медиализировать тазобедренный сустав.
Снижение травматичности и продолжительности вмешательства, исключение вероятности повреждения бедренного сосудисто-нервного пучка при сохранении высокого корригирующего потенциала являются важными преимуществами подвздошно-седалищной остеотомии таза.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с рукописью. Проведенная работа выполнена в рамках НИР, утвержденной в ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России.
Список литературы
1. Coleman ShS. Developmental dislocation of the hip: Evolutionary changes in diagnosis and treatment. J Pediatr Orthop. 1994;14:1-2. doi:10.1097/01241398-199401000-00001.
2. Salter RB, Dubos JP. The first fifteen years personal experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. Clin Orthop. 1974;98:72-103. doi: 10.1097/00003086197401000-00009.
3. Siebenrock K, Steppacher S, Albers C, et al. Diagnosis and management of developmental dysplasia of the hip from triradiate closure through young adulthood. An instructional course lecture. American academy of orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg. 2013;95A:749-753.
4. Thomas SR, Wedge JH, Salter RB. Outcome at forty-five years after open reduction and innominate osteotomy for late-presenting developmental dislocation of the hip. J Bone Joint Surg. 2007;89A:2341-2350. doi: 10.2106/jbjs.f.00857
5. Поздникин Ю.И. Двойная остеотомия таза при лечении дисплазии тазобедренного сустава // Ортопедия и травматология. - 1980. - № 9. - С. 52-54. [Pozdnikin YI. Dvoinaya osteotomiya taza pri lechenii displazii tazobedrennogo sustava. Ortopediya i travmatologiya. 1980;9:52-54. (In Russ).]
6. Басков В.Е. Ортопедо-хирургическое лечение детей с диспластическим маргинальным вывихом бедра: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2009. - 22 c. [Baskov VE. Ortopedo-khirurgicheskoe lechenie detei s displasticheskim marginal'nym vyvikhom bedra. [dissertation]. Saint Petersburg; 2009. P. 22. (In Russ).]
7. Камоско М.М. Транспозиция вертлужной впадины при нестабильности тазобедренного сустава диспластического генеза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2007. - 30 с. [Kamosko MM. Transpozitsiya vertluzhnoi vpadiny pri nestabil'nosti tazobedrennogo sustava displasticheskogo geneza. [dissertation]. Saint Petersburg; 2007. P. 30. (In Russ).]
8. Камоско М.М., Баиндурашвили А.Г. Диспластиче-ский коксартроз у детей и подростков (клиника, патогенез, хирургическое лечение): СПб.: СпецЛит, 2010. - 200 с. [Kamosko MM, Baindurashvili AG. Displasticheskii koksartroz u detei i podrostkov (klinika, patogenez, khirurgicheskoe lechenie): Saint Petersburg: SpetsLit; 2010. P. 200. (In Russ).]
9. Соколовский А.М., Соколовский О.А. Наши подходы к хирургическому лечению диспластического
коксартроза у детей и подростков: сборник тезисов конференции детских травматологов-ортопедов России. - М., 2001. - С. 134-135. [Sokolovskii AM, Sokolovskii OA. Nashi podkhody k khirurgicheskomu lecheniyu displasticheskogo koksartroza u detei i podrostkov. In: Sbornik tezisov konferentsii detskikh travmatologov-ortopedov Rossii. Moscow: 2001; P. 134135. (In Russ).]
10. Carlioz H. Les osteotomies du bassincheslenfant et l'adolescent. Acta Orthop Belg. 2000;66:321-32.
11. Mimura T, Mori K, Kawasaki T, et al. Triple pelvic osteotomy: Report of our mid-term results and review of literature. World J Orthop. 2014;5(1):14-22. doi: 10.5312/wjo.v5.i1.14
12. Trousdale RT, Ekkernkamp A, Ganz R, Wallrichs S. Periacetabular and intertrochanteric osteotomy for the treatment of osteoarthritis in dysplastic hips. J Bone Joint Surg. 1995;77A:73-85.
13. Ganz R, Klaue K, Vinh TS, Mast JW. A new periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias. Technique and preliminary results. Clin Orthop. 1988;232:26-36.
14. De Kleuver M, Kooijman MAP, Kauer JMG, Veth RPH. Pelvic osteotomies: anatomic pitfalls at the pubic bone. A cadaver study. Arch Orthop Traum Surg. 1998;117(4-5): 270-2. doi: 10.1007/s004020050244.
15. Millis MB, Yong JoK. Rationale of osteotomy and related procedures for hip preservation. Clin Orthop. 2002;405:108-21. doi: 10.1097/00003086-20021200000013.
16. Tönnis D, Behrens K, Tscharani F. A modified technique of the triple pelvic osteotomy: Early results. J Pediatr Orthop. 1981;1:241-49.
17. Камоско М.М., Басков В.Е., Мельченко Е.В., Григорьев И.В. Новая технология транспозиции вертлужной впадины // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2008. - № 4. - С. 50-55. [Kamosko MM, Baskov VE, Mel'chenko EV, Grigor'ev IV. New Technique for Acetabulum Transposition. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2008;4:50-55. (In Russ).]
18. Патент РФ на изобретение № 2364364/20.08.2009. Бюл. № 23. Камоско М.М., Басков В.Е., Мельчен-ко Е.В. Способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава. [Patent RUS No 2364364/20.08.2009. Byul. No 23, Kamosko MM, Baskov VE, Mel'chenko EV. Sposob rekonstruktsii vertluzhnoi vpadiny pri displazii tazobedrennogo sustava. (In Russ).]
