CC BY
70
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(4)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-197-201
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.728.2-007.17-089.87 Кожевников В.В., Ворончихин Е.В., Григоричева Л.Г., Лобанов М.Н., Буркова И.Н.
ПОКАЗАНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТАТОЧНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПУТЕМ ТРОЙНОЙ ОСТЕОТОМИИ ТАЗА
ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, 656000, г. Барнаул, Россия
Актуальность. Проблема остаточной дисплазии тазобедренного сустава у детей старшего возраста и подростков является актуальной в связи с развитием раннего деформирующего коксартроза. Создание анатомически правильных соотношений в тазобедренном суставе необходимо для профилактики развития ранних дегенеративных изменений. Целью являлось определение оптимальных показаний для выполнения тройной остеотомии таза в комплексной хирургической коррекции подвывиха бедра и остаточной дисплазии впадины.
Материал и методы. В детском ортопедическом отделении Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования Барнаула за период с 2013 по 2016 г. 40 детям с остаточной дисплазией тазобедренного сустава (55 суставов) выполнено хирургическое вмешательство. Описан клинико-рентгенологический алгоритм в определении тактики хирургической коррекции, определены оптимальные показания для выполнения тройной остеотомии таза. В 25 случаях детям выполнена тройная остеотомия таза. Хорошие результаты получены в 18(72 %) случаях, удовлетворительные - у 7(28 %) пациентов.
Заключение. Оцененные отдаленные рентгенологические и функциональные результаты тройной остеотомии таза (в том числе с использованием шкалы Harris), свидетельствовали об улучшении анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, функции и качества жизни молодых пациентов. Ключевые слова: дети; тазобедренный сустав; остеотомия таза.
Для цитирования: Кожевников В.В., Ворончихин Е.В., Григоричева Л.Г., Лобанов М.Н., Буркова И.Н. Показания и эффективность лечения детей с остаточной дисплазией тазобедренного сустава путем тройной остеотомии таза. Детская хирургия. 2017; 21(4): 197-201. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-197-201
Для корреспонденции: Кожевников Вадим Витальевич, канд. мед. наук, зав. детским ортопедическим отд. ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, 656000, г. Барнаул. E-mail: vadim-barnaul@bk.ru
Kozhevnikov V.V., Voronchikhin E.V., Grigoricheva L.G., Lobanov M.N., Burkova I.N.
INDICATIONS FOR AND EFFICIENCY OF TREATMENT OF CHILDREN WITH RESIDUAL HIP JOINT
DYSPLASIA BY TRIPLE PELVIC OSTEOTOMY
Federal Centre of Traumatology, Orthopedics and Endoprosthetics, Barnaul, 656000
Residual hip joint dysplasia in children and adolescents remains a serious challenge in connection with increasing occurrence of early deforming coxarthrosis. Formation of an anatomically valid hip joint is paramount for the prevention of early degenerative disorders. The aim of this work was to determine the optimal indications for the use of triple pelvic osteotomy to correct hip subluxation and residual dysplastic acetabulum.
Material and methods. A total of 40 children with residual hip joint dysplasia (55 joints) were treated at Barnaul Federal Centre of Traumatology, Orthopedics and Endoprosthetics in 2013 - 2016 г. We describe the clinical-roentgenological algorithm of surgical intervention and newly-developed optimal indications for triple pelvic osteotomy performed in 25 cases. Good and satisfactory results were obtained in 18 (72%) and 7 (28%) cases respectively.
Conclusion. Long-term X-ray and functional outcomes of triple pelvic osteotomy (based on the Harris scale) suggest the improvement of anatomical features of the hip joint, its function and the quality of life of the young patients. Keywords: children; hip joint; triple pelvic osteotomy.
For citation: Kozhevnikov V.V., Voronchikhin E.V., Grigoricheva L.G., Lobanov M.N., Burkova I.N. Indications for and efficiency of treatment of children with residual hip dysplasia by triple pelvic osteotomy. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(4): 197-201. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-197-201
For correspondence: Kozhevnikov Vadim Vital'evich, cand.med.sci., head. Dpt. Pediatric Orthopedics, Federal Centre of Traumatology,
Orthopedics and Endoprosthetics, Barnaul, 656000, Russian Federation. E-mail: vadim-barnaul@bk.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 22 December 2017
Acceptid 20 March 2017
Введение
Диагностика дисплазии тазобедренного сустава и эффективность консервативного лечения зависят от своевременности проводимых мероприятий. Внедренные алгоритмы ультразвукового исследования тазобедренного сустава, диспансеризация детей первого года жизни позволяют своевременно выявить проблему, предпринять
необходимое лечение [1, 2]. Однако же у детей с врожденным вывихом бедра процессы правильного формирования компонентов тазобедренного сустава нарушены, несмотря на своевременно начатое лечение [3]. Существует предрасположенность к развитию ишемических нарушений проксимального отдела бедра и впадины в связи с дисплазией и не только капсулярно-связочного аппарата,
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-197-201_
Оригинальные статьи
но и сосудов. По данным некоторых авторов, частота пострепозиционных ишемических нарушений достигает 15% наблюдений [4, 5]. Нарушение кровоснабжения проксимального отдела бедра, отсутствие концентрического щадящего вправления головки бедренной кости при проведении консервативного либо хирургического лечения приводят к неправильному развитию тазобедренного сустава [6, 7]. Ростковые зоны проксимального отдела бедренной кости подвергаются патологическим изменениям в связи с дефицитом кровотока, приводящим к формированию вторичных многоплоскостных деформаций проксимального отдела бедренной кости. В периоде активной жизнедеятельности и увеличивающихся нагрузок появляются жалобы у детей подросткового возраста, при проведении обследования могут выявляться различные варианты деформаций проксимального отдела бедра с подвывихом или признаками остаточной дисплазии верт-лужной впадины [8].
Цель исследования - определение показаний к тройной остеотомии таза и оценка ее эффективности у подростков с остаточной дисплазией тазобедренного сустава.
Материал и методы
В детском отделении ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России Барнаула с 2013 по 2016 г. было обследовано и пролечено 40 детей (55 суставов) с остаточной дисплазией тазобедренного сустава в возрасте 9-16 лет. Всем проводилось клиническое обследование по стандартной схеме оценки ортопедического статуса пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава. При этом обязательно учитывались жалобы не только на наличие либо отсутствие болевого синдрома, а также и степень укорочения конечности и нарушение движений тазобедренного сустава. В первую очередь важным было определить амплитуду отведения, сгибания, возможность активной внутренней ротации бедра, импинджемент- и Faber-тесты. Рентгенография тазобедренных суставов выполнялась в стандартных проекциях с функциональными снимками (в положении максимального отведения либо приведения бедра). Оценивали следующие показатели, которые разделили на 4 четыре группы. Первая группа -показатели, характеризирующие пространственную ориентацию вертлужной впадины (ПОВВ): ацетабулярный угол (индекс) (АИ), угол Sharp, индекс сферичности впадины (ИСВ); вторая группа - показатели, характеризующие проксимальный отдел бедренной кости (ПОБК): шеечно-диафизарный угол (ШДУ), угол антеверсии (УА), расположение верхушки большого вертела относительно центра ротации головки; третья группа - комплексные показатели (КП): угол Виберга, состояние дуги Шентона, степень костного покрытия (СКП), угол конгруэнтности (УК); четвертая группа - показатели, характеризующие дегенеративно-дистрофические процессы (ДДП): состояние суставной щели, наличие костных кист, состояние субхондрального слоя кости, ориентация и качество костных трабекул. Для определения стадии ДДП дегенеративно-дистрофических процессов придерживались классификации, разработанной в НИДОИ им. Г.И. Турнера [9].
Все пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли дети в возрасте от 9 до 12 лет (30 суставов);, во 2-ю - в возрасте детей от 13 до 16 лет (25 суставов), при этом все процессы были односторонними (т. е. у 25 детей). Отдаленные результаты были прослежены в сроки 1-3 года после оперативного вмешательства. До проведения оперативного вмешательства все пациенты жаловались на боли либо дискомфорт при физической нагрузке в области тазобедренного сустава, у части пациентов наблюдались хромота и нарушение функции с ограничением отведения-сгибания - внутренней ротации бедра при осмотре (65 и 50% пациентов соответственно). Результаты лечения оценивали при комплексном обследовании как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошие результаты ассоциировались со следующими клиническими проявлениями: чувство усталости при длительной физической нагрузке, раз-новеликость нижних конечностей не более 1,0 см, ограниче-
ние движений (отведения, сгибания) не более 10° относительно нормативных показателей. Импинджмент-тест и Faber-тест отрицательные. Удовлетворительные результаты: отмечается хромота, возможны незначительные болевые ощущения при длительной физической нагрузке. Более выраженное ограничение движений (в первую очередь отведения и внутренней ротации) с отклонением относительно нормативных 10-25°. Возможна более выраженная разновеликость нижних конечностей до 2,0 см. Импинджмент-тест отрицательный и Faber- тест положительный. Неудовлетворительные результаты: наличие болей при обычной физической нагрузке, выраженные функциональные нарушения с ограничением движений в тазобедренных суставах более 25° относительно нормы, рентгенологические признаки прогрессирования ДДП.
Оперативные вмешательства
Хирургическая реконструкция тазобедренного сустава включала основные базовые оперативные вмешательства: корригирующую межвертельную (варизирующую либо вальгизиру-ющую) деторсионную остеотомию бедренной кости (КОБ), КОБ в комбинации с резекцией большого вертела либо без нее, КОБ с транспозицией вертлужной впадины путем тройной, двойной либо подвздошно-седалищной остеотомии таза (разработанная в НИДОИ им. Г.И. Турнера). Методика корригирующей межвертельной остеотомии бедренной кости общеизвестная, основные ее этапы описаны в монографиях.
При сочетании КОБ и резекции большого вертела предварительно проводили планирование на рентгенограмме, величину резекции основания определяли с учетом необходимого расположения верхушки большого вертела на уровне центра ротации головки бедра. Резекцию основания большого вертела выполняли до межвертельной остеотомии. Выделяя большой вертел, придерживались щадящего отношения к прикрепляющимся мышцам. После выполнения резекции основания большого вертела выполняли корригирующую межвертельную (варизи-рующую либо вальгизирующую) деторсионную остеотомию бедренной кости с учетом предварительных расчетов, проведенных по результатам рентгенологического обследования и компьютерной томографии (КТ). Место остеотомии фиксировали угловой пластиной с заданным ШДУ Затем уже к предварительно подготовленной площадке резецированного основания вертела фиксировали сохранившийся фрагмент с прикрепляющимися мышцами титановыми либо биодеградируемыми винтами.
Методика КОБ в комбинации с тройной остеотомией таза также подробно описана [10]. Тем не менее следует подчеркнуть основные этапы и преимущества. Необходимо соблюдать очередность выполнения манипуляций: первый этап - по межмышечным перегородкам осуществляли подход к перешейку подвздошной кости с проведением пилы и Джильи, второй этап -после отсечения места прикрепления прямой мышцы бедра от передненижней ости осторожно поднадкостнично выделяли место слияния вертлужной впадины с ветвью лонной кости (eminencia ilio-pubica). После выполнения межвертельной остеотомии осуществляли выделение седалищной кости с выделением и отведением седалищного нерва. Место остеотомии ветви седалищной кости выбирали максимально ближе ко впадине строго поднакостнично, выполняя клиновидную остеотомию с основанием клина около 5 мм, при этом немного «недосекали» кость (одну из кортикальных пластинок) для дальнейшего маневра остеоклазии. Следующим этапом выполняли остеотомию лонной кости (также частичную для последующей остеоклазии). Затем при помощи ранее проведенной пилы и Джильи проводили остеотомию перешейка подвздошной кости углообразно-го либо полукружного направления. После этого осуществляли элемент транспозиции вертлужной впадины при помощи мета-физарного стержня (типа Штеймана), проведенного дистальнее и параллельно месту остеотомии подвздошной кости. Ранее «не-досеченные» кортикальные пластинки лонной и седалищной костей довольно легко надламывались (выполнялась остеокла-зия), впадина ротировалась на необходимую расчетную величину, при этом подломленные кортикальные пластинки как бы удерживали ее от излишней подвижности, а в дальнейшем способствовали более быстрому срастанию в области остеотомии. Фиксацию достигнутого положения вертлужного компонента производили спицами либо кортикальными канюлированными
Клинико-рентгенологический алгоритм выбора хирургической тактики Original article Таблица 1
Операция Ортопедический статус Отклонения результатов инструментального обследования (ПОБК, ПВВ, КП, ДДП)
Реконструкция впадины (двойная, подвздошно-седалищная, тройная остеотомия таза, ацетабулопластика) + КОБ
Корригирующая межвертельная остеотомия бедра (варизирующая, вальгизирующая, деторсионная, деторсионно-варизирующая, деторсионно-вальгизирующая)
Корригирующая межвертельная удлиняющая остеотомия бедренной кости с резекцией большого вертела.
Порочная установка, укорочение конечности, нарушение функции (хромота, ограничение движений и т. д.).
Порочная установка, укорочение конечности, нарушение функции (ограничение движений)
Укорочение конечности, нарушение функции (хромота)
ПОБК - патология, ПВВ - патология, КП - патология, ДДП - I, 11а, Пб. стадии
ПОБК - патология, ПВВ - норма, КП - норма, ДДП - I стадия
ПОБК - патология, ПВВ - патология,
ИТС - (гипертрофия большого вертела), ДДП - I стадия
Примечание. ИТС - индекс тазобедренного сустава.
винтами. Завершающим этапом осуществляли фиксацию фрагментов бедренной кости углообразной пластиной на необходимую величину ШДУ, коррекции антеверсии шейки и степень необходимого укорочения. Рану послойно зашивали с дренированием по Редону.
При выполнении подвздошно-седалищной остеотомии выделения ветви лонной кости не проводили.
Результаты
С учетом результатов оценки ортопедического статуса и результатов рентгенологического исследования выбирали хирургическую тактику (табл. 1). Объем вмешательства также зависел от возраста. Так, у пациентов 1-й возрастной группы (9-12 лет) методика резекции основания большого вертела не применялась, для реконструкции вертлужного компонента чаще всего достаточно было выполнения подвздошно-седалищной остеотомии таза, в одном случае была применена ацетабулопластика с хорошим отдаленным результатом (у 2 пациентов со сниженным индексом впадина-головка, увеличенным ИСВ и I стадией коксартроза). При наличии рентгенологических признаков патологических изменений только проксимального отдела бедра выполняли корригирующую межвертельную остеотомию бедренной кости (КОБ). Характер межвертельной остеотомии (варизирующая, валь-гизирующая, деротационная, удлиняющая) зависел как от рентгенологических критериев, так и от результатов клинического осмотра (наличие либо отсутствие укорочения, его величина, наличие или отсутствие порочного положения, характер движений). Результат хирургического вмешательства должен быть адекватен ожидаемому, для того чтобы в первую очередь улучшить функциональные характеристики, качество и полноценность жизни ребенка. У пациентов 2-й возрастной группы применялись такие же принципы выбора объема хирургического вмешательства. При наличии рентгенологических признаков патологии проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) и наличии гипертрофии большого вертела было возможно выполнение резекции основания большого вертела в комбинации с КОБ. При наличии к тому же и признаков переломов вертлужной впадины атологии (ПВВ) дополнительно проводилась тройная остеотомия таза. Основными показаниями были следующие: ацетабулярный угол более 29°, угол Шарпа Sharp более 50°, при этом головка бедренной кости - впадина должны быть конгруэнтны относительно друг друга с ИСВ не более 150°. Противопоказанием являлось наличие ДДП III стадии. Результаты лечения оценивались в каждой возрастной группе отдельно. В 1-й возрастной группе (30 суставов) в 83% случаев получен
хороший результат. Клинически у этих детей достигнуто нивелирование разновеликости конечностей, улучшилась функция тазобедренного сустава (при этом внутренняя ротация достигала нормальных показателей), отведение и сгибание отличались от нормы (либо контралатерального сустава) не более чем на 10°, болевой синдром при физических нагрузках отсутствовал. Рентгенологически отмечались признаки стабильности тазобедренного сустава, соответствие параметров ПОБК проксимального отдела бедренной кости относительно и вертлужной впадины, проявления ДДП не прогрессировали (соответствовали I, IIa стадиям). В 17% (5 суставов) случаев получен удовлетворительный результат. Клинически у детей отмечались не выраженные ноющие боли при длительной физической нагрузке, улучшение функции отведения менее выражено (отведение до 30°), разновеликость конечностей до 2,0 см. Рентгенологические признаки стабильного тазобедренного сустава сопровождались более выраженными проявлениями ДДП (11б стадия), сферичность суставной поверхности головки бедренной кости не соответствовала впадине, наблюдалось несоответствие ориентации ПОБК относительно впадины за счет тяжести многоплоскостной деформации и укорочения шейки бедренной кости. Санаторно-курортное лечение и регулярные реабилитационные мероприятия (физиотерапевтическое лечение, медикаментозная терапия) значительно улучшали качество жизни детей с удовлетворительными результатами хирургического лечения. Во 2-й группе пациентов (в которой всем была выполнена тройная остеотомия таза, 25 суставов) в 72% (18 суставов) наблюдений получен хороший результат. При физической повседневной нагрузке болевой синдром отсутствовал, длина конечностей была одинаковая, функциональные показатели оперированного тазобедренного сустава практически соответствовали контралатеральному здоровому суставу, отмечена лишь меньшая амплитуда сгибания в тазобедренном суставе (не более 15° относительно нормы) при отсутствии болевого синдрома и признаков импинджмент- и Faber-тестов. При оценке развития и тонуса ягодичных мышц и мышц бедер установлено, что сохранялась легкая гипотрофия мышц бедра (разница в окружности на уровне средней трети 1-1,5 см). Это свидетельствует о положительном влиянии полноценных реабилитационных мероприятий на восстановление мышц, участвующих в функции и стабилизации тазобедренного сустава, особенно после тяжелых реконструкций вертлужного компонента. Рентгенологически отмечены признаки стабильности тазобедренного сустава, соответствие параметров ПОБК проксимального отдела бедренной кости относительно вертлужной впадины,
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-197-201 Оригинальные статьи
Таблица 2
Характеристика клинического статуса больных (подростков) по шкале Harris до и после тройной остеотомии таза
Исследуемый показатель Величина показателя, баллы Улучшение, %
до операции после операции
Боль 30 ± 4 40 ± 2,6 25
Функция 28 ± 7,8 42 ± 3,8 30
Деформация 2 ± 0,8 3 ± 0,6 30
Амплитуда движений 2,5 ± 1,5 4 ± 0,5 37
проявления ДДП не прогрессировали (соответствовали I, IIa стадиям). В 28% (7 суставов) случаев получен удовлетворительный результат. При клиническом осмотре у детей отмечены умеренные боли при обычной продолжительной физической нагрузке, улучшение функции тазобедренного сустава было менее значимым, сохранялось ограничение отведения до 25о и сгибание до 110° (от 0-по-ложения), разновеликость конечностей более 2,0 см. Рентгенологические признаки стабильного тазобедренного сустава сопровождались более выраженным прогресси-рованием ДДП до 11б стадии с сужением суставной щели, сферичность суставной поверхности головки бедренной кости не соответствовала впадине, наблюдалось несоответствие ориентации ПОБК относительно впадины за счет тяжести многоплоскостной деформации и укорочения шейки бедренной кости. Санаторно-курортное лечение и регулярные реабилитационные мероприятия (физиотерапевтическое лечение, бальнеотерапия и медикаментозная терапия) значительно улучшали качество жизни детей, отмечено купирование болевого синдрома при физической нагрузке. Клиническая ремиссия жалоб не менее 6 мес, силовая выносливость мышц и объем движений также улучшались. Проведен анализ качества жизни в группе пациентов (подростков), которым была выполнена тройная остеотомия таза. Клинико-функциональные параметры оценивались с помощью шкалы Harris, при этом выбраны основные параметры: боль, функция, деформация, амплитуда движений. Полученные результаты сравнивали с данными до вмешательства и после через 1-2 года. Следует отметить, что в среднем показатели, характеризующие состояние сустава и качество жиз-
Рис. 1. Рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой проекции - проекционный ШДУ справа 160°, слева 152°; дуга Шен-тона прерывается; ИСВ слева 140°, справа 100°.
Рис. 2. Компьютерная томограмма тазобедренных суставов в 2D-режиме. Признаки вальгусной деформации шеек бедер, слева нестабильность тазобедренного сустава (угол Шарпа 152°, угол Шарпа 58°).
ни соответственно улучшились до 30% (табл. 2). Таким образом, более тяжелые диспластические изменения тазобедренного сустава с признаками ДДП в группе пациентов старше 13 лет компенсированы путем оптимальной реконструкции тазобедренного сустава с тройной остеотомией таза и имели вполне сопоставимые хорошие результаты относительно пациентов в возрасте 12 лет и менее. При этом качество жизни молодых людей значительно улучшилось, позволило вернуться к активной обычной жизни, и есть надежда максимально отодвинуть сроки возможного эндопротезирования.
Осложнения воспалительного либо нейрососудистого характера в послеоперационном периоде у всех этих пациентов отсутствовали. В случаях наличия клинических и рентгенологических признаков прогрессирования ДДП (результаты которых оценены как удовлетворительные) после проведенного восстановительного лечения болевого синдрома не наблюдалось, функция и опороспособ-ность тазобедренного сустава улучшились, что отразилось на качестве жизни пациентов. Общих результаты лечения детей с остаточной дисплазией тазобедренных суставов распределились следующим: образом: хорошие - 43(78%) случая, удовлетворительные - 12 (22%) наблюдений, неудовлетворительные результаты отсутствовали. При этом пациенты с удовлетворительным результатом изначально (до вмешательства) по результатам рентгенологического обследования имели признаки ДДП 11б стадии.
Клинический пример
Б о л ь н а я Т., 15 лет., диагноз: диспластический двусторонний подвывих бедер. Вальгусная деформация шеек бедер. Поступила в детское травматолого-ортопедическое отделение ДТОО ФЦТОЭ Барнаула с жалобами на боли в тазобедренных суставах больше слева, хромоту, усиливающуюся при физической нагрузке, разновеликость нижних конечностей (за счет укорочения левой до 2,0 см). Ребенок начал предъявлять жалобы в 11-летнем возрасте. Проведено обследование: оценка ортопедического статуса, рентгенологическое стандартное исследование, КТ (рис. 1, 2). По результатам проведенного обследования выполнено оперативное вмешательство: слева - корригирующая межвертельная остеотомия бедренной кости и тройная остеотомия таза; справа - корригирующая межвертельная варизиру-ющая укорачивающая остеотомия бедренной кости (рис. 3). Регулярно проводилось восстановительное лечение, направленное на профилактику дегенеративных изменений и формирование навыка правильной походки. Отдаленные результаты оценены через 2 года. Жалоб не предъявляет, хромоты нет, длина нижних конечностей одинаковая, движения в тазобедренных суставах в полном объеме. На контрольном рентгенологическом и КТ-обследовании признаков ДДП нет, рентгенометрические параметры соответствуют стабильным тазобедренным суставам (рис. 4, 5, см. на вклейке).
Рис. 3. Рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой проекции через 6 мес после корригирующей межвертельной остеотомии бедер и тройной остеотомии таза слева.
Выводы
1. Характер жалоб, оценка ортопедического статуса и функции тазобедренного сустава позволяют определить необходимость операции и результат, который можно получить после реконструктивного вмешательства.
2. Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава и возраст пациента дают возможность выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства, при этом определены показания для выполнения тройной остеотомии таза:
- предпочтительно возраст 13 лет и старше;
- рентгенометрические параметры впадины должны быть конгруэнтными относительно головки бедренной кости (ИСВ не более 150°) при ацетабулярном угле не менее 29°, ДДП менее III стадии, и при 11б стадии существует риск ухудшения состояния сустава.
3. При анализе отдаленных результатов в группе пациентов, которым была выполнена тройная остеотомия таза, в большинстве случаев получены хорошие результаты (70% наблюдений). Удовлетворительные результаты получены у 30% пациентов, которые ранее неоднократно оперировались по поводу врожденного вывиха бедра. Общая функциональная оценка тазобедренных суставов, в том числе с использованием шкалы Harris, свидетель-
Original article
ствовала о значительном улучшении состояния (до 30%) и возобновлении подростками обычной повседневной активной жизни.
4. В случаях прогрессирования ДДП выполненные оперативные вмешательства позволяют максимально отодвинуть срок возможного эндопротезирования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 2, 5-8, 10 см. в REFERENCES)
1. Сертакова А.В., Морозова О.Л., Рубашкин С.А., Гладкова Е.В. Новый метод диагностики степени тяжести дисплазии тазобедренных суставов. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012; (5): 118-9.
3. Соколовский О.А., Ковальчук О.В., Соколовский А.М., Лихачевский Ю.В. Формирование деформаций проксимального отдела бедра после аваскулярного некроза головки у детей. Новости хирургии. 2009; (3): 78-91.
4. Шарпарь В.Д. Особенности оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей в разных возрастных группах. Детская хир. 2005; (1): 8-15.
9. Камоско М.М., Баиндурашвили А.Г. Диспластический кок-сартрозу детей и подростков (клиника, патогенез, хирургическое лечение). СПб.: Спец. Лит; 2010.
REFERENCES
1. Sertakova A.V., Morozova O.L., Rubashkin S.A., Gladkova E.V. A new method for diagnosing the severity of hip dysplasia. Ros-siyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2012; (5): 118-9. (in Russian)
2. Wedge J.H., Thomas S.R., Salter R.B. Outcome at forty-five years after open reduction and innominate osteotomy for late-presenting developmental dislocation of the hip. J. Bone Jt Surg. Am. 2008; 90-А(2, Suppl. 2): 238-53.
3. Sokolovskiy O.A., Koval'chuk O.V., Sokolovskiy A.M., Likh-achevskiy Yu.V. Formation of deformation of the proximal femur after avascular necrosis of the head in children. Novosti khirurgii. 2009; (3): 78-91. (in Russian)
4. Sharpar' V.D. Features of surgical treatment of congenital dislocation of the hip in children in different age groups. Detskaya khir. 2005; (1): 8-15. (in Russian)
5. Casaletto J.A., Perry D.C., Foster A., Bass A., Bruce C.E. The height-to-width index for the assessment of femoral head deformity following osteonecrosis in the treatment of developmental dysplasia. J. Bone Jt Surg. Am. 2009; 91(12): 2915-21.
6. Hussel J.G., Mast J.W., Mayo K.A., Howie D.W., Ganz R. A comparison of different surgical approaches for the periacetabu-lar osteotomy. Clin. Orthop. Relat. Res. 1999; 363: 64-72.
7. Tarassoli P., Gargan M.F., Atherton W.G., Thomas S.R.Y.W. The medial approach for the treatment of children with developmental dysplasia of the hip. Bone Joint J. 2014; 96-B(3): 406-13.
8. Holman J., Carrol K.L., Murray K.A., MacLeod L.M. Long-term Follow-up of Open Reduction Surgery for Developmental Dislocation of the Hip. J. Pediatr. Orthop. 2012; 32(2): 121-4.
9. Kamosko M.M., Baindurashvili A.G. Dysplastic coxarthrosis in children and adolescents (clinic, pathogenesis, surgical treatment) [Displasticheskiy koksatroz u detey i podrostkov (klinika, patogrnez, khirurgicheskoe lechenie)]. St. Petersburg: Spets. Lit; 2010. (in Russian)
10 Rebello G., Zilkens C., Dudda M., Matheney T., Kim Y.J. Triple pelvic osteotomy in complex hip dysplasia seen in neuromus-cular and teratologic condition. J. Pediatr. Orthop. 2009; 29(6): 527-34.
Поступила 22 декабря 2016 Принята в печать 20 марта 2017
