CC BY
133
ОБЗОРЫ
ПЕРЕГРУЗКИ ОТ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В ХОРЕОГРАФИИ И СПОРТЕ (СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ) Сообщение I. МОРФОЛОГИЯ ВЫВОРОТНОСТИ
О.С. Васильев1 *, И.А. Степаник**, С.П. Левушкин***, А.В. Рохлин* *ФГБОУ ВО Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма Министерства спорта России, Москва, **ФГБОУ ВПО Академия Русского балета имени А.Я. Вагановой Министерства культуры России, г. Санкт-Петербург *** ФГБНУ «Институт возрастной физиологии РАО», Москва
Хореографическая выворотность позволяет значительно расширить не только объем движения, но и топологию пространства движения в суставах нижней конечности, что является особо востребованным в видах двигательной активности, связанных с искусством движения (классический танец, художественная гимнастика, акробатика, фигурное катание на коньках, синхронное плавание и др.). При отсутствии выворотности многие технические элементы, её требующие, спортсмен или танцор либо вообще не выполнит, либо будет выполнять на иных, совершенно не приспособленных для этого суставно-мышечных ансамблях, что в конечной мере приведет к травмам и дегенеративно-дистрофическим заболевания опорно-двигательного аппарата.
Ключевые слова: выворотность, опорно-двигательный аппарат, объем движений, балет, гимнастика.
Physical overload in choreography and sports (systematic analysis). Message I. Morphology of eversion. Choreographic eversion makes it possible to significantly increase not only the volume of movement, but also to widen the movements of the joints of the lower limbs. It is especially important for motor activities associated with the art (classical dance, rhythmic gymnastics, acrobatics, figure skating, synchronized swimming, etc.). In case of the lack of eversion, a dancer or an athlete will either not perform the technical elements requiring it, or will perform using other musculotendinous junctions, not adapted for those motions. This will finally lead to traumatic injuries and de-generative-dystrophic problems with the musculoskeletal system.
Keywords: eversion, musculoskeletal system, range of motion, ballet, gymnastics.
Выворотность является фундаментальным, конституционно обусловленным хореографическим качеством, в значительной степени задействованным в видах двигательной активности, связанных с искусством движения (классический танец, художественная гимнастика, акробатика, фигурное катание на коньках, синхронное плавание и др.). Выворотность, повышая свободу движения, придает испол-
Контакты: 1 Васильев О.С. - E-mail: <[email protected]>
нителю дополнительные эстетические качества (например, возможность удерживать ногу в вытянутом положении devant, arabesque или a la seconde) и позволяет производить более легкий перенос веса при перемещении вбок, вперед и назад [46].
Цели исследования: в ходе проведения систематического анализа зарубежных литературных источников за последние 20-30 лет проанализировать:
- выворотность с позиции особенности строения опорно-двигательного аппарата, а также типичные компенсации выворотности и их связь с травматизмом,
- средства и методы оценки выворотности,
- возможности совершенствования (тренировки) выворотности педагогическими средствами и методами.
Параграф 1.1. Костные и мягкотканные факторы, определяющие выворотность
Выворотность как конституционально опосредованное качество определяется особенностями костных структур осевого скелета и мягких тканей (хрящевые, связочные и сухожильно-мышечные ткани). Способность достичь полного разворота стоп на 180° основывается на особенностях структурной анатомии, мышечной силе ротаторов тазобедренного сустава и растяжимости мягких тканей. Порядка 50 % - 70 % вклада в выворотность вносят тазобедренные суставы, вклад нижних конечностей оценивается как 10 % - 40 % [7; 28].
А. Костные факторы, определяющие выворотность
I. Ориентация и глубина вертлужной впадины тазобедренного сустава.
Чем больше вертлужная впадина обращена назад (ретроверсия) и чем меньше её глубина, тем больше внешняя ротация тазобедренных суставов [7; 61] и, соответственно, тем больше выворотность. Считается, что небольшой угол вертлужной впадины (ретроверсия) является наиболее прогностически благоприятным морфологическим фактором для профессиональных занятий балетом [37].
Внешний вид ретровертированной вертлужной впадины на рентгенограмме в прямой проекции имеет две специфические особенности (рис. 1) [42]:
1) При нормальной версии вертлужной впадины на обзорной рентгенограмме костей таза в прямой проекции передняя линия бокового края крыши проходит срединно и дистально, отклоняясь от задней линии, которая проходит гораздо более вертикально. На рентгенограмме ретровертированной вертлужной впадины по мере продвижения передней и задней линий в срединном и дистальном направлении передняя линия пересекает заднюю линию. Reynolds D. с коллегами назвали это признаком «кроссовера» («cross-over sign») [42].
2) Видимый контур края задней стенки нормальной вертлужной впадины (задняя линия) опускается через центр головки бедренной кости или латеральнее него. В ретровертированной ситуации спуск этой задней линии проходит меди-альнее к центру головки (рис. 1). В других отношениях рентгеновский снимок является нормальным.
Рис. 1. Сверху рентгенограмма и контурная схема нормальной вертлужной
впадины. Положение таза несколько наклонено в пояснично-крестцовом сочленении, чем на рентгенограмме снизу (очертания obturator foramen более округлые, а седалищный бугор затуманен). Линия края задней стенки расположена в центре головки бедра или даже сбоку от него. Снизу -рентгенограмма и контурная схема ретровертированной вертлужной впадины, иллюстрирующая знак «кроссовера». Линия задней стенки показана тонкой, а передней - толстой. Линия края задней стенки расположена достаточно медиально к центру головки бедренной кости.
Заметим, что угол Виберга и вертлужный индекс на рентгенограмме ретровертированной вертлужной впадины очень часто остаются в пределах нормы.
Более глубокая впадина тазобедренного сустава обеспечивает большую устойчивость, но может существенно ограничивать внешнюю ротацию [7; 9]. Исследования показывают, что средняя глубина вертлужной впадины у профессиональных артистов балета меньше, чем у контрольных участников [13].
Неполное покрытие головки бедренной кости при уплощении вертлужной впадины делает её особо уязвимой к дегенеративно-дистрофическим изменениям при повышенных осевых нагрузках на опорно-двигательный аппарат.
II. Величина бедренной антеверсии. Чем меньше антеверсия бедренной кости, тем проще принять выворотное положение. Антеверсию бедренной кости меньше 15° называют ретроверсией. При антеверсии выше 20° человек в нейтральном положении стоит «колени внутрь» [7]. Такое состояние является профессиональной непригодностью к занятиям классическом танцем.
Клинически у детей и взрослых при увеличении бедренной антеверсии наблюдается походка «колени-носки внутрь», так называемая, «хореографическая косолапость», не путать с врожденной косолапостью как аддукто-эквино-варусной деформацией стопы. При уменьшении бедренной антеверсии (то есть при ретроверсии) типичными являются положение и походка колени-носки наружу, т.н. «походка моряка» [11; 57; 58].
В эмбриональном развитии происходит деротация бедренной кости от 35-45° антеверсии на момент рождения до 10- 15° к пубертатному возрасту и сохраняется далее постоянной во взрослой жизни [8; 20; 23].
Торсия (версия) бедренной кости одним из первых была описана Микуличем (von Mikulicz) в 1878 году как проецируемый угол между касательной к дорсальной поверхности бедренной кости и осью шейки бедренной кости. Если шейка бедренной кости направлена вентрально, говорят об антеторсии, если дорзально - ретроторсии (рис. 2) [16].
zu
ZI
Рис. 2. Торсии бедренной и большеберцовой кости. Цит. по (Grisch D, et al., 2019).
Косвенное измерение торсии (версии) бедренной кости изображено на Рис. 3.
Рис. 3. Косвенное измерение торсии (версии) бедренной кости производят в положении лежа на животе, тестируемая нога согнута в коленном суставе на 90°. Бедро исследуемого вращают пока не будет максимально пальпироваться большой вертел по линии Нелатона (Trochanterpalpation test). Далее измеряют угол отклонения голени (Grisch D, et al., 2019).
Бедренная антеверсия оказывает значительно большее влияние на внешнюю ротацию бедра, чем ацетабулярная [58]. Исследования показывают, что при ретроверсии бедра у детей десяти лет на фоне походки с внешней ротацией стоп наблюдался уменьшение внутренней ротации бедра. При этом, суммарный объем внутренней и внешней ротации при нормоверсии и при ретроверсии обычной сохраняется и составляет 80-90° [26; 27; 57; 58].
Принцип сохранения полного объема ротации тазобедренных суставов наблюдается и для артистов балета: танцоры имеют большую внешнюю ротацию ТС (в среднем 84°) по сравнению с не танцорами (в среднем 63°), и значительно меньшую внутреннюю ротацию (49° в сравнении с 56°) и для танцоров характерна ретроверсия бедренной кости [21; 32; 41].
Однако, наличие большой ретроверсии бедренной кости нельзя признать благоприятным фактором для артистов балета, так как бедренная ретроверсия представляет риск развития фемороацетабулярного импинджмента, эпифизиолиза головки бедренной кости (встречается крайне редко в балете) и намного боле часто встречающегося остеоартроза тазобедренного сустава [16; 58].
III. Форма шейки бедренной кости. Длинная шейка по типу coxa valga по сравнению с нормальной дает преимущества во внешней ротации бедренной кости [7; 9].
Шеечно-диафизарный угол у новорождённого составляет 134-140°. Поэтому, выложить новорождённого ребёнка в выворотную лягушку (положение Лоренц-1)
не представляет трудности. С возрастом шеечно-диафизарный угол постепенно уменьшается и стабилизируется к 10-11 годам на уровне 126-130°. Принять в этом возрасте положение Лоренц-1 может далеко не каждый ребёнок.
Повышенные углы шейки бедренной кости позволяют производить большую абдукцию бедра [47]. Распространенность coxa valga в нормальной популяции, составляет 5 % [12]. Среди профессиональных артистов балета порядка 24 % имеют coxa valga [37].
Многие ошибочно полагают, что Coxa valga должна ассоциироваться с повышенной антеверсией бедренной кости, но это не так. Coxa valga может наблюдалась при нормальной, уменьшенной и даже значительно уменьшенной антеверсии бедренной кости [59].
При МРТ-исследованиях шеечно-диафизарный угол вычисляют на среднекорональных изображениях тазобедренных суставов (изображение с наибольшим диаметром головки бедренной кости) (Рисунок 4).
Рис. 4. Коронарная проекция МРТ демонстрирует шеечно-диафизарный угол: угол
между линией, проходящей через центр головки бедренной кости и шейку, с линией, проходящей вдоль оси бедренной кости. Цит. с адаптацией по (Manyes S, et
al, 2017)
По данным МРТ средний шеечно-диафизарный угол (ШДУ) у взрослых артистов балета (134,6° +/-4,6). Частота coxa valga (ШДУ >140°) у взрослых танцоров
по крайней мере в одном бедре составляет 24 %, и ни у одного из них не было coxa vara, то есть ШДУ <116° (Mayes S, et al., 2017).
IV. Торсия большеберцовой кости.
Hamilton WG. с коллегами предполагают, что 58 % выворотности происходит сверху колена и 42 % снизу колена [24]. Торсия большеберцовой кости вносит основной, после тазобедренных суставов, вклад в принятие выворотного положения (20 % от его значения), добавляя 15-20° во внешнюю ротацию нижней конечности и не создавая стрессов от скручивания в коленном суставе [9; 18; 21; 28; 33; 54]. Чем больше торсия большеберцовой кости, тем проще принять выворотные позиции.
Голень и стопа у новорождённых находятся практически в одной плоскости (0—5°внешней ротации). В процессе своего развития большеберцовая кость постепенно скручивается вдоль продольной оси во внешнюю сторону, отводя тем самым стопу наружу. К 10-11 годам наружная торсия большеберцовой кости голени достигает 15°-20° [20].
Косвенно торсию можно оценить, анализирую постановку стоп при положении с параллельными коленями (коленные чашечки направлены вперед) и по направлению коленных чашечек в положении по шестой позиции (Рисунок 5).
Рис. 5. Положение с параллельными коленями. Ступни расположены с внешней
ротацией (слева), ступни расположены параллельно (справа). Разница в направлениях стоп и коленей косвенно характеризует торсию большеберцовой
кости.
Торсию большеберцовой кости можно также измерить на основании угла поворота стопы в положении лежа на животе с согнутым на 90° коленным суставом. Однако деформация стопы может исказить этот метод исследования [16].
Рис. 6. Клиническое измерение торсии большеберцовой кости: (а) как угол между плоскостью мыщелков бедренной кости и плоскостью лодыжек большеберцовой кости; (Ь) через угол между осью стопы и бедра.
Следует заметить, что избыточная внешняя торсия голени более чем на 20° может привести к пателлофеморальному синдрому [54] и также не желательна в классическом танце по причине нарушения хореографической линии бедра в Demi plié.
Б. Мягкотканные факторы, определяющие выворотность: капсула, связки тазобедренного сустава, (особенно, подвздошно-бедренная связка или «Y-связка), гипертонус мышц-аддукторов, ограничивающущих внешнюю ротацию бедра, недостаточность мышц-ротаторов, обеспечивающих принятие выворотного положения [7; 9; 14; 28; 46].
Связки являются мощными стабилизаторами тазобедренного сустава [30]. Подвздошно-бедренная связка благодаря своей Y-образной форме и спиральной траектории волокон поперек передней стороны капсулы представляет собой дополнительный динамический стабилизирующий механизм. Она растягивается при разгибании и внешней ротации тазобедренного сустава. Лобково-бедренная связка сопротивляется внешней ротации при флексии или абдукции. Ишиофеморальная связка сопротивляется внутренней ротации при сгибании или разгибании.
Параграф 1.2. Компенсации выворотности.
Если в XVII веке необходимая выворотность составляла всего 90° [34], то к XVIII веку величина идеальной выворотности уже достигла современных требований в 180° [25]. Достичь таких показателей в выворотности становится проблематичным для многих артистов балета. Согласно исследованию Thomasen, принять идеально выворотное положение возможно при наличии 70° внешней ротации в тазобедренном суставе, 5° внешней торсии большеберцовой кости и 15° внешней ротации в голеностопном суставе [56]. Многочисленные исследования показывают, что в среднем, у балерин внешняя ротация в тазобедренном суставе находится в промежутке от 39° до 52° [2; 5; 14; 22; 32; 33]. Поэтому, совсем не много современных артистов балета могут продемонстрировать выворотность без применения компенсаций в других частях опорно-двигательного аппарата [14].
Типичными компенсациями, используемыми при недостающей конституциональной выворотности являются:
1. Увеличение угла наклона таза вперед, который увеличивает величину внешней ротации тазобедренного сустава за счет: а) имитации принятия положения ацетабулярной ретроверсии; б) ослабления напряжения Y-связки.
а) В норме задне-верхний (posterior superior) сектор вертлужной впадины намного глубже, чем задне-нижний (posterior inferior). При наклоне таза вперед задне-верхний сектор освобождает место задненижнему, и внешняя ротация тазобедренного сустава значительно облегчается [52].
б) Y-связки связка тазобедренного сустава ограничивает разгибание и внешнюю ротацию ТС в положении стоя с ровным тазом. Наклон таза вперед имитирует сгибание бедра, что уменьшает напряжение на Y-связке, облегчая ноге принятие выворотного положения [19].
Увеличенный наклона таза вперед изменяет биомеханику действия мышц, усиливает поясничный лордоз, который на нагрузках является фактором риска повреждения поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с появлением болевого синдрома, образованием спондилолиза и др. повреждений, а далее по биомеханической цепи приводит к перегрузке и повреждению медиальных отделов коленного и голеностопного суставов и стопы вплоть до образования Hallux valgus [3; 19].
2. «Скручивание» коленного сустава (так называемая «средняя выворотность»), осуществляемая за счет упора и трения стоп о пол и обычно используется в положениях с полусогнутой в коленном суставе опорной ногой, например, в Demi plié [5; 31; 55].
В безопорном положении ноги использовать среднюю выворотность практически невозможно. То же можно сказать и о натянутом положении полностью разогнутой (выпрямленной) ноги, которое приводит к «замку» надколенника, не позволяющему производить ротационные движения в коленном суставе.
При полном разгибании колено фиксируется и достигает максимальной устойчивости, так как связки натянуты, а костная ткань имеет максимальную конгруэнтность. Большая берцовая кость разблокируется в течение первых нескольких градусов сгибания колена путем внутреннего вращения на бедренной кости. При 20° сгибания колена голень поворачивается наружу примерно на 10°. Это действие, известное как винтовой механизм (screw-home mechanism), вызвано формой костей и конфигурацией связок. При сгибании колена (на уровне Demi plié ) происходит уменьшение натяжения в связках коленного сустава, а костные поверхности перестают быть конгруентными друг другу, поэтому становится возможной повышенная внешняя ротация большеберцовой кости за счет наличия трения пола [17]. В этом заключается компенсационный механизм «средней выворотности» (рис. 7).
Использование средней выворотности приводит к возникновению крутящего момента в коленном суставе, когда большеберцовая кость ротируется относительно фиксированной на максимуме внешней ротации бедренной кости. Такое состояние приводит к патологическому смещению надколенника, провоцирующее его нестабильность и образование пателлофеморального синдрома, к повреждению внутренних структур коленного сустава, особенно медиальной коллатеральной связки и медиального мениска [31; 34; 41; 43; 50; Teitz CC, 55].
Рис. 7. Танцор исполняет plié по первой позиции: (a) правильно и (b) неправильно, но выворотность нижних конечностей значительно больше, чем возможный объем внешней ротации в тазобедренном суставе. (Negus V, et al., 2005).
Исследования Barnes M.A. с коллегами показывают, что наибольшей внешней ротации коленный сустав подвергается при выполнения grand plié по IV позиции, чуть меньший - по III и наименьшей - по II-й позиции. Следовательно, grand pliés могут быть более опасными по повреждающим воздействиям на структуру коленного сустава, чем demi-pliés. Более того, grand plié не является продолжением demi-plié, в этих pliés ноги применяют различные паттерны движения [1].
3. Гиперротация стопы в голеностопном сустава (так называемая «нижняя выворотность») предполагает абдукцию стопы, которые в дальнейшем провоцируют опускание продольного свода стопы и возникновение плосковальгусной деформации стопы (плосковальгусного плоскостопия). Все это является фактором риска повреждений от перегрузки в подтаранном и плюснефаланговых суставах с дальнейшим развитием метатарзалгии.
К тем же результатам приводят торсионные нагрузки, с которыми сталкивается нижняя конечность на фоне выворотности во время танца. Эти нагрузки увеличивают вероятность того, что танцор будет двигается с вальгусным выравниванием положения ног [10].
Пронирование и опускание свода стопы приводит к растяжению связок стопы с вовлечением в нефизиологический режим работы заинтересованных мышц (по большей части передней и задней большеберцовых мышц ) и сухожилий заднеме-диальной поверхности голени, особенно, длинного сгибателя большого пальца, и к развитию подошвенного фасцита и пяточного апофизита. Далее, по биомеханической цепи, возникают крутящие силы, приводящие к растяжению медиальной коллатеральной связки и повреждению медиального мениска [22; 31; 34; 43; 44; 46; 49].
Использование компенсации выворотности в случае недостающей внешней ротации в тазобедренном суставе является источником травм и повреждений в поясничном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в тазобедренных суставах и суставах нижних конечностей. Чем больше компенсация превышает объём внешней ротации тазобедренных суставов, тем больше риск травмы [2; 9; 10; 28; 31; 43; 60].
Хирурги-ортопеды придерживаются мнения, что с учетом естественного увеличения выворотности по мере развития организма, к 15 годам требуется как минимум 60° внешней ротации бедра для дальнейшей безопасной профессиональной деятельности в балете [6; 28].
Параграф 1.3. Возможности оценки выворотности и ассоциированных с ней параметров; компенсационные повреждения.
На практике различают так называемую пассивную выворотность, как потенциальную возможность опорно-двигательного аппарата принять выворотное положение (по 1-У хореографическим позициям ног), и активную выворотность, как реализацию данной возможности в профессиональной двигательной активности. Активная выворотность всегда будет несколько ниже пассивной.
Пассивная и активная внешняя ротация ТС измеряется в положении на спине или на животе с согнутыми коленями (рис. 8).
Рис. 8. Измерение пассивной и активной внешней ротации ТС. Слева - в положении на спине с согнутыми коленями. Таз фиксируется бинтом чтобы исключить постороннее движение во время тестирования. Контралатеральная нижняя конечность слегка отведена, чтобы обеспечить удобство тестирования (Цит. по Negus V, et al., 2005); По середине - в положении лежа на животе по (Magee D. 1992); Справа - в положении на спине с согнутым под 90° тестируемым бедром (Jenkins JB, et al., 2013).
Пассивная внешняя ротация (ER) тазобедренных суставов измеряется в первой точке сопротивления, когда в движение начинает включаться таз и контралатеральная передняя верхняя подвздошная ость (ASIS).
Активная внешняя ротация (ER) тазобедренных суставов измеряется при самостоятельном выполнении внешней ротации в бедре (без сгибания или аддукции).
Средняя пассивная внешняя ротация ТС у танцоров 39° - 84°, в то время как у нетанцоров 25° - 63° [4; 10; 14; 24; 32; 41], однако исследования проводились в разных положениях, с использованием разного оборудования и на разном контин-
генте танцоров (начинающие, предпрофессионалы и профессионалы). В других исследованиях пассивная внешняя ротация ТС у танцоров составляла 40° - 50° [10; 14], 34 ° - 58 ° [19]. Активная внешняя ротация ТС составила 30° - 40° [4; 32].
У артистов балета полная активная внешняя ротация тазобедренных суставов и полная пассивная внешняя ротация тазобедренных суставов сильно коррелиро-ваны (г = 0,72, р = 0.001). Однако корреляция между односторонними пассивной или активной внешней ротацией и функциональной выворотностью была низкой и статистически не значимой (р=0.143) [39].
Полная пассивная выворотность (рис. 9) - истинная выворотность нижней конечности, когда измеряются вклады всех костей и суставов, участвующих в выворотности. Пассивная выворотность измеряется опытным и обученным специалистом, вращающим всю ногу с прямым «натянутым коленом» (заблокированным) [19]. Однако, некоторые исследователи под пассивной выворотностью понимают измерение пассивной ротации расслабленной нижней конечности (четырехглавая мышца не была полностью сокращена) [29]. Измеренная таким образом пассивная выворотность будет больше, чем при измерении с натянутым коленом.
Полная активная выворотность измеряется по принятии первой позиции (рис. 9) и определяется активным движение мышц человека с использованием трения стоп о пол. У большинства танцоров (75 % обследованных) полная активная выворотность превышала полную пассивную выворотность на 8-32° за счет использования компенсационных стратегий. Стоит отметить, что активная выворотность может меняться при каждом измерении, так как на нее может влиять мышечная усталость [19].
Рис. 9. Измерение полной пассивной выворотности (слева), и полной активной выворотности (справа) (по Grossman G., 2017).
Активная выворотность на ротационных/вращающихся дисках измеряется в положении первой позиции и определяется в первую очередь силой мышц внешних ротаторов и гипертонусом мышц внутренних ротаторов. У всех танцоров выворотность на дисках в среднем на 27 ° меньше с каждой стороны. Выворотность на вращающихся дисках не будет больше, чем пассивная выворотность. Танцорам, у которых пассивная выворотность значимо больше, чем на вращаю-
щихся дисках, может потребоваться увеличить силу мышц ротаторов или улучшить согласованность работы мышц (Grossman G., 2017).
Некоторые авторы, например, Jenkins JB. с коллегами под функциональной выворотностью понимают выворотность, измеренную на дисках (рис. 10) [29].
Рис. 10. Измерение выворотности на ротационных/вращающихся дисках без трения по (Grossman G., 2017).
Функциональная выворотность как правило измеряется в 3-х позициях ног классического танца (первая позиция, пятая позиция с правой ногой впереди и пятая позиция с левой ногой впереди). Для измерения функциональной выворотности испытуемый каждой ногой становится на отдельный лист белой бумаги и принимает заданную позицию. Функциональная выворотность определялась как угол между осями, проведенными между центром пяточной кости и вдоль второго пальца ноги (second metatarsal) (рис. 11).
Функциональную выворотность иногда подразделяют на статическую и динамическую. Угол, измеренный в статическом положении, назывался статической функциональной выворотностью, а угол, измеренный после приземления из прыжка - динамической функциональной выворотностью. Обычно испытуемых попросят выполнить 3 прыжка sauts по первой позиции или soubresauts по пятой позиции, и после третьего прыжка, когда ноги примут исходную позицию, измеряется функциональна выворотность [39]
Рис. 11. Измерение функциональной выворотности стоя по первой позиции (слева) (Gilbert CB, et al., 1998) и по пятой позиции, правая нога спереди (справа)
(Negus V et al.,2005).
Средняя функциональная выворотность у классических танцоров составляет: от 131.4° в первой позиции до 149.3° в пятой позиции [39]. Заметим, что функциональная выворотность всегда больше в пятой позиции, чем в первой [39].
Выделяют следующие производные показателе выворотности:
1. Активная ER lag = Полная пассивная внешняя ротация (ER) тазобедренных суставов - Полная активная внешняя ротация (ER) тазобедренных суставов. Измерения проводятся в положении на спине [39].
Согласно исследованиям Negus V с коллегами среднее значение активной ERlag у профессиональный артистов балета составило почти 30°, что может показаться удивительным, учитывая высокие значения внешней ротации ТС у обследуемых танцоров [39]. Активная ERlag коррелировала со статико-динамической разницей выворотности в правой пятой позиции (r = -0.48, р = .009).
2. Компенсационная выворотность = Функциональная выворотность (в первой, пятой-правой, пятой-левой позиции) - Полная активная ER тазобедренных суставов (в положении на спине) [39].
По данным литературы среднее значение компенсационной выворотности у танцоров составляет от 5° до 47°; у профессиональных женщин-танцовщиц угол компенсационной выворотности составляет в среднем 47° [32] В исследовании Negus V. с коллегами у взрослых артистов балета компенсационная выворотность была от 68.9° в первой позиции до 86.9° в пятой позиции. Компенсационная выворотность сильно коррелировала между 3 позициями (r=0.88, р=0.001), а статически-динамическая разница выворотности умеренно-высоко коррелирована между 3 позициями (r = 0.55-0.79, р=0.002) [39].
2.1 Компенсационная выворотность (по Gilbert CB, et al.) = Функциональная выворотность - полная пассивная ER тазобедренных суставов [14].
Компенсационной выворотность при выполнении правильных выворотных позиций начинающими танцорами (11-14 лет) составила в среднем 14° [14].
2.2 Компенсационная выворотность (по Coplan JA) = Функциональная выворотность (по первой позиции) - полная пассивная ER тазобедренных суставов [10].
В популяции предпрофессиональных и профессиональных танцоров , не имеющих повреждений, уровень компенсационной выворотности составил 5°. При этом, 90 % танцоров с компенсационной выворотностью 25° или выше имели повреждения [10].
3. Статико-динамическая разница выворотности = Статическая функциональная выворотность (по первой, пятой-правой, пятой-левой позиции) - Динамическая функциональная выворотность (измеренная в тех же позициях после прыжка) [10].
Таблица 1
Средние показатели выворотности у профессиональных артистов балета
(Negus V et al.,2005).
Показатели выворотности Среднее для всех танцоров Девушки танцоры Юноши танцоры
Пассивная ER ТС справа 44.7 (8.3) 45.4 (8.6) 41.3 (7.0)
Пассивная ER ТС слева 47.3 (6.8) 47.0 (6.4) 49.1 (9.2)
Активная ER ТС справа 30.7 (7.2) 30.8 (7.2) 30.3 (8.0)
Активная ER ТС слева 31.7 (6.6) 30.9 (5.8) 35.7 (9.2)
Полная пассивная ER ТС 92.0 (14.1) 92.4 (14.1) 90.5 (15.9)
Полная активная ER ТС 62.5 (12.6) 61.7 (11.9) 66.0 (16.6)
Активная ER Lag 29.6 (10.1) 30.6 (10.3) 24.5 (8.0)
Статическая функциональная выворотность, первая позиция 131.4 (10.3) 132.9 (9.7) 123.8 (11.0)
Динамическая функциональная выворотность, первая позиция 127.6 (11.7) 130.4 (10.9) 114.3 (3.8)
Статическая функциональная выворотность, правая пятая позиция 149.3 (9.7) 151.2 (8.5) 140.4 (11.3)
Динамическая функциональная выворотность, правая пятая позиция 145.9 (9.8) 148.4 (8.2) 134.2 (9.0)
Статическая функциональная выворотность, левая пятая позиция 148.6 (9.4) 150.7 (7.8) 138.3 (10.5)
Динамическая функциональная выворотность, левая пятая позиция 143.4 (9.6) 146.1 (7.0) 130.3 (9.9)
Компенсационная выворотность, первая позиция 68.9 (15.5) 71.2 (13.5) 57.8 (21.3)
Компенсационная выворотность, правая пятая позиция 86.9 (14.7) 89.5 (12.8) 74.4 (18.5)
Компенсационная выворотность, левая пятая позиция 86.1 (15.8) 89.0 (13.5) 72.3 (20.3)
Статико-динамическая разница в выворотности, первая позиция 3.7 (7.2) 2.6 (6.3) 9.5 (9.5)
Статико-динамическая разница в выворотности, правая пятая позиция 3.4 (4.9) 2.8 (5.0) 6.2 (3.4)
Статико-динамическая разница в выворотности, левая пятая позиция 5.2 (5.3) 4.6 (5.5) 8.1 (3.5)
Согласно исследованию Negus V с коллегами корреляция между 3 производными выворотности у профессиональных артистов балета (активной ERlag, компенсационной выворотностью и статически-динамической разницей выворотности) была низкой и статистически не значимой (р=0.058) [39].
Средние показатели выворотности и производных выворотности у профессиональных артистов балета приведены в таблице 1.
Средние значения функциональной выворотности (статической и динамической) и производных показателей выворотности по позициям у профессиональных артистов балета приведены в таблице 2.
Таблица 2
Средние значения (SD) показателей выворотности по позициям для у профессиональных артистов балета (Negus V, et al.,2005).
Показатели выворотности Первая позиция Правая пятая позиция Левая пятая позиция
Статическая функциональная выворотность 131.4 (10.3) 149.3 (9.7)* 148.6 (9.4)*
Динамическая функциональная выворотность 127.6 (11.7) 145.9 (9.8)* t 143.4 (9.6)*
Компенсационная выворотность 68.9 (15.5) 86.9 (14.7)* 86.1 (15.8)*
Статико-динамическая разница выворотности 3.7 (7.2) 3.4 (4.9) t 5.2 (5.3)
Примечание: В скобках указан доверительный интервал; * р=00.001 в сравнении с первой позицией; / р = 0.008 в сравнении с правой стороной.
Согласно обширному систематическому обзору материалов по выворотности, проводимый Gontijo N.S. с коллегами в базах данных Scopus, Science Direct и PubMed в 2016 году были исследованы 593 статьи, из них только 39 были отобраны для более глубокого анализа, в результате которого были получены следующие результаты [15]:
1. В литературе нет единого мнения о стандартизированной процедуре измерения выворотности и наблюдается целый ряд используемых методов и протоколов. Существует пятнадцать различных методов измерения выворотности. Среди них только три метода можно признать наиболее согласованными среди исследователей (гониометрия, исследование выворотности стоя на листе бумаги и на вращающиеся/ротационных дисках).
2. Наиболее четкие определения для каждого типа выворотности и методы ее измерения разработали Sherman AJ. с коллегами [45]. В их исследовании были представлены четыре метода, которые считаются практичными и простыми для использования:
(1) Измерение пассивной выворотности: оценивающий специалист мобилизует конечности исследуемого, который может находиться в положении лежа на спине или на животе, или сидя, чтобы ему произвели внешнее вращение бедер с согнутым коленом на 90 которое затем измеряется гониометром;
(2) Статическое измерение активной выворотности: исследуемый на листе бумаги принимает максимально выворотное положение стоп по первой позиции, держа лодыжки вместе. Исследователь на листе бумаге для каждой стопы проводит линию через центр задней области пяточной кости и второй плюсневой кости каждой стопы, и рассчитывает угол между этими линиями;
(3) Динамическое измерение активной выворотности: исследуемый на ротационных дисках принимает максимально возможное выворотное положение стоп по первой позиции. Диски для удобства измерений устанавливаются на лист белой бумаги. Исследователь аналогично пункту выше рассчитывает угол между линиями стоп;
(4) Измерение внешней пассивной ротации большеберцовой кости: исследуемый находиться в положении лежа на животе, колени и лодыжки согнуты под углом 90°. Исследователь производит внешнее вращение голени и гониометром измеряет угол между ступней и осью бедра, при этом одно из рычагов гониометра должно из центра пяточной кости указывать на вторую плюсневую кость, а другое - на седалищный бугор.
Оптимальной можно назвать следующую батарею тестов для оценки движения в суставах нижней конечности [53]:
1. Комбинированная пассивная плантарная флексия голеностопного сустава и стопы (Pointe). Объем движений комбинированной плантарной флексии в голеностопном суставе, которую танцоры называют pointe (положение на пальцах/пуантах), выполняется в соответствии с техникой Siev-Ner и его коллег [48]. (рисунок 12-А). Испытуемый находится лежа на спине, с тазобедренными, коленными и голеностопными суставами в нейтральном положении. Специалист пассивно плантарно сгибает голеностопный сустав и стопу. Ось гониометра размещается на пальпируемой вручную медиальной зоне лодыжки большеберцовой кости. Неподвижный рычаг гониометра выравнивается вдоль медиальной границы большеберцовой кости, а подвижный рычаг выравнивается с пальпируемой вручную дистальной головкой первой плюсневой кости.
2. Пассивная плантарная флексия голеностопного сустава. Испытуемый располагается так же, как и в тесте для pointe (рисунок 12-А). Неподвижный рычаг гониометра выравнивается вдоль медиальной границы голени. Подвижный рычаг выравнивается с пальпируемой вручную ладьевидной костью (рисунок 12-
B).
3. Пассивная дорсифлексия голеностопного сустава. Это измерение относится главным образом к эластичности икроножной мышцы. Испытуемый располагается так же, как и в тесте для pointe - с вытянутыми коленями. Исследователь выполняет пассивную дорсифлексию голеностопного сустава и стопы в нейтральном положении инверсии / эверсии (Рисунок 12 -C). Ось гониометра размещается на пальпируемой вручную медиальной зоне лодыжки большеберцовой кости. Неподвижный рычаг гониометра выравнивается вдоль медиальной границы голени, а подвижный рычаг выравнивается вдоль медиального края стопы. Угол дорсифлек-сии рассчитывается из вертикального нейтрального положения.
4. Пассивная внешняя ротация тазобедренного сустава. Объем пассивной внешней ротации тазобедренного сустава измеряется по методике Magee [35] (Рисунок 12 -D). Испытуемый располагается лежа на животе с тазобедренным суставом в нейтральном положении флексии/экстензии и абдукции/аддукции. Специа-
лист осуществляет пассивную внешнюю ротацию бедра, а ассистент стабилизирует контралатеральную сторону таза. Ось гониометра помещается на пальпируемую вручную срединную область коленной чашечки. Неподвижный рычаг гониометра выравнивается по визуально определенной вертикальной оси. Подвижный рычаг выравнивается по пальпируемой вручную передней границе голени.
5. Пассивная внутренняя ротация тазобедренного сустава. Положение испытуемого такое же, как и при измерении внешней ротации, за исключением того, что экзаменатор пассивно вращает бедро внутрь до физиологического предела (Рисунок 12 -Е).
6. Пассивная абдукция тазобедренного сустава. В положении лежа на спине таз стабилизируется путем свешивания контралатеральной голени со стола. Нога, подлежащая измерению, поддерживается в положении нейтральной ротации со стопой, перпендикулярной полу. Затем производится её пассивная абдукции во фронтальной плоскости до физиологического предела (Рисунок 12 - F). Объем абдукции измеряется с помощью неподвижного рычага гониометра на линии между пупком и лобковым симфизом и подвижного рычага, установленного вдоль продольной оси отведенного бедра, между пупком и надколенником.
7. Активная экстензия тазобедренного сустава. Испытуемый располагается лежа на животе, таз стабилизируется путем прижатия обеих передних верхних подвздошных остей к столу. Испытуемому выполняет движение ногой по типу arabesque, когда бедро находится в нейтральном положении, а колено вытянуто. Гониометр расположен как при флексии бедра (Рисунок 12-G).
8. Пассивная флексия тазобедренного сустава. В положении лежа на спине испытуемый активно сгибает тазобедренный и коленный суставы до физиологического предела или до тех пор, пока таз не начал поворачиваться. Неподвижный рычаг гониометра располагается от большого вертела вдоль средней подмышечной линии (linea axillaris media), а подвижный рычаг располагался параллельно длинной оси бедра между большим вертелом и боковым надмыщелком бедра (Рисунок 12 -H).
9. Пассивная флексия колена. Испытуемый располагается лежа на спине, специалист сгибает бедро и колено до физиологического предела. Ось гониометра помещается на пальпируемое вручную пространство между боковыми мыщелками бедра и голени. Неподвижный рычаг гониометра располагается вдоль продольной оси бедра, а подвижный рычаг - вдоль продольной оси голени (Рисунок 12 -I).
10. Активная гибкость нижней части спины и мышц-хамстрингов. Испытуемый находится в положении сидя с прямыми ногами, ступни в положении плантарной флексии. Специалист прижимает оба колена испытуемого к столу, а испытуемый медленно наклоняется вперед, лбом к коленям. Расстояние между лбом и коленями измеряется с помощью измерительной ленты; 0 означает, что испытуемый может коснуться коленей лбом (Рисунок 12 -J).
Рис. 12. A - комбинированная пассивная флексия голеностопного сустава и стопы, B - пассивная плантарная флексия в голеностопном суставе, C -пассивная дорсифлексия в голеностопном суставе, D - пассивная внешняя ротация в тазобедренном суставе, E - пассивная внутренняя ротация в тазобедренном суставе, F - пассивная абдукция в тазобедренном суставе, G -
активная флексия в тазобедренном суставе, H- пассивная флексия в тазобедренном суставе, I - пассивная флексия в коленном суставе, J - активная флексия в тазобедренных суставах (наклон вперед) и растяжение хамстрингов
(Steinberg N, et al, 2006).
Компенсационные повреждения
Под повреждениями понимается любая боль, дискомфорт, скелетно-мышечные дисфункции, которые требуют модификации или отстранения от тренировочных занятий, экзаменов или соревнований. Сами повреждения подразделяются на травматические и нетравматические. При подсчете (при статистической обработке), двусторонние повреждения классифицируются как одиночное, если они происходили одновременно, и как два повреждения, если они происходили в разное время [39]. Перегрузки, или нетравматические повреждения, часто связы-
вают с ошибками в технике, при этом плохая выворотность и ненадлежащие компенсационные стратегии многими авторами указываются в качестве основной причины [39].
Распространенность нетравматических повреждений в большей степени связана с функциональным или динамическим показателями выворотности, чем только с внешней ротацией ТС. Поэтому, делать заключения на основании одной только внешней ротации тазобедренного сустава будет неправильным. В многочисленных исследованиях показано, что повреждения у танцовщиц напрямую не были связаны с величиной внешней ротации тазобедренного сустава [10; 39; 41]. Хотя Hamilton W.G. обнаружили что нетравматические повреждения были ассоциированы с повышенной двусторонней внешней ротацией ТС у мужчин и пониженной внешней ротацией у женщин [24].
Тяжесть нетравматических повреждений у артистов балета связана со статически-динамической разницей выворотности во всех положениях (позициях) и с уменьшением функциональной выворотности [10; 39].
Поэтому, оценка, лечение и профилактические мероприятия должны быть сосредоточены на силе и контроле внешней ротации ТС в функциональных позициях, а не на гибкости. Танцоров следует поощрять использовать адекватные объёмы движений в суставах в выворотных позициях. Это уменьшит потребность в компенсационной выворотности и, как следствие, снизит хроническую перегрузку тканей [39]..
Параграф 1.4. Возможности совершенствования выворотности педагогическими средствами и методами
Некоторые считают, что длительные тренировки помогут увеличить их объем движений в суставах, и что постоянное стремление к неестественным позициям может помочь изменить структуру их суставов [59].
Согласно исследованию Sherman AJ. с коллегами, в ходе 7-недельной специально организованной тренировки (по 20-25 часов в неделю) у предпрофессио-нальных танцоров женского пола от 13 до 17 лет увеличилась активная выворотность, но не обнаружилось никаких изменений в показателях пассивной выворотности [46]. Аналогичные 12-месячные исследования, проводимые Bennell KL., и коллегами на танцорах 8-11 лет, обнаружили естественное, происходящее по мере роста увеличение выворотности, которое полностью совпадало с таковым в контрольной группе [5]. Согласно другим исследованиям, пассивный объем движений в тазобедренном суставе в этих возрастных периодах в целом стабилен [48].
В исследовании Steinberg N. с коллегами [53] наблюдалась юные танцовщицы в возрасте от 8 до 16 лет, занимающиеся различным видами танцев (классический балет, танец модерн, джаз и т. д.). Критерием включения в исследования было то, что танцовщица должна была заниматься минимум 2 часа в неделю в классическом танце. Контрольная группа формировалась из девочек не-танцовщиц аналогичных возрастных групп, участвующих только в школьных спортивных занятиях.
В результате исследования показано, что пассивная внешняя ротация тазобедренного сустава у танцовщиц незначительно уменьшается, тогда как в группе не-танцовщиц она уменьшается значительно (рис. 13). Пассивная внутренняя ротация тазобедренного сустава незначительно уменьшается с возрастом [53].
Рис. 13. Слева: динамика пассивной внешней ротации тазобедренного сустава в
группе танцовщиц и контрольной группе. Справа: динамика пассивной внутренней ротации тазобедренного сустава в группе танцовщиц и контрольной группе. Цит. по (Steinberg N, et al., 2006).
С 11 лет в группе танцовщиц пассивная внешняя ротация тазобедренного сустава была выше в группе танцовщиц исключительно по причине уменьшения её в контрольной группе и, по всей видимости, отсева девочек, которые не смогли удержать внешнюю ротацию ТС на стабильном уровне. Причем, за редким исключением, танцовщицы и девочки из контрольной группы, показали одинаковый объем движений в тазобедренных уставах [53]. Понижение внутренней ротации с возрастом в обеих группах сходно с результатами других исследований [23;41].
Таким образом, согласно исследованию [53] пассивная внешняя ротация тазобедренного сустава не показала каких-либо улучшений у танцовщиц с возрастом или годами практики. В этом отношении подтверждается то, что внешняя ротация бедра не должна использоваться для прогнозирования функциональной выворотности для позиций классического танца [14].
Расхождение между исследованием [53] и предыдущим исследованием [5] может быть связано с разными методологическими подходами. В то время как Steinberg N. с коллегами измеряли пассивную внешнюю ротацию бедра, исследователь Bennell и его коллеги измерили функциональную выворотность, в которой почти все суставы нижних конечностей вносят свой вклад в конечный результат, в том числе и торсионные изменения в бедренной кости [24].
В исследовании Hamilton D. с коллегами (наблюдалась танцовщицы в возрасте от 11 до 14 лет, занимающиеся классическим танцем) не обнаружилось никакой связи между возрастом начала занятий танцем и бедренной торсией, а также между пассивным внешним вращение ТС и функциональной выворотностью. Авторы не обнаружили разницы между теми, кто начинал до и после 11 лет, в отношении бедренной торсии, пассивного внешнего вращения ТС и функциональной выворотности. Однако авторы признают, что до достижения 11-летнего возраста очень немногие участники исследования занимались более чем 1-2 раза в неделю, поэтому тренировочная нагрузка могла быть недостаточной для демонстрации этого эффекта, если он существует [21].
Hamilton D, et al., также полагают, что тренировка на протяжении более шести часов в неделю в возрасте 11-14 лет связана с ретроторсией бедренной кости [21]. Однако, недавние исследования Grisch D. с коллегами показывают, что торсионные изменения в нижней конечности проходят через спонтанную деротацию, на которую консервативным путем невозможно повлиять [16]. Поэтому, можно заключить, что разница в функциональной выворотности у танцоров и не-танцоров может объясняться причинами профессионального отбора.
Несмотря на то, что средний человек имеет от 40° до 50° внешней ротации, а профессиональные артисты балета могут иметь до 10° дополнительных градусов больше [6; 24], нет никаких свидетельств того, что такое увеличение диапазона внешней ротации ТС происходит из-за танцевальной деятельности или целенаправленной программы растяжения для увеличения выворотности [17].
Поскольку объем внешней ротации тазобедренного сустава неуклонно снижается с возрастом, можно рекомендовать приступать к целенаправленным предпро-фессиональным занятиям классическим танцем до 8 лет [53]. Это мнение уже высказывали другие авторы-исследователи, которые утверждали, что «выворотности (внешняя ротация бедра) труднее добиться, когда танцор начинает тренироваться после 10 лет» [38].
Проведенные исследования показывают, что танцоры должны осознавать свои ограничения в объеме движения в суставах, а не пытаться увеличить их, растягивая мышцы и связки. Растягивающие упражнения важны для улучшения мышечной функции, повышения температуры тела, предотвращения травм и сохранения объема движений в суставах на прежнем уровне, но не для его улучшения [41].
Как отмечалось в других исследованиях, поддержание силы важно для максимизации объема движений в суставах и предотвращения повреждений в них [4]. Также повреждений можно ожидать если девочки начали танцевать относительно
поздно (старше 12 лет) и, следовательно, уже потеряли большую часть своей первоначальной подвижности в суставах и попытки достичь уровня девочек, которые начали тренироваться раньше приведут только к травматизму [4; 5; 10; 24; 31; 38]. По этой причине объединение юных танцоров и гимнастов разных возрастов в одной группе нецелесообразно.
ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ
Хореографическая выворотность позволяет значительно расширить не только объем движения, но и топологию пространства движения в суставах нижней конечности, что является особо востребованным в видах двигательной активности, связанных с искусством движения (классический танец, художественная гимнастика, акробатика, фигурное катание на коньках, синхронное плавание и др.). При отсутствии выворотности многие технические элементы её требующие, спортсмен или танцор либо вообще не выполнит, либо будет выполнять на иных, совершенно не приспособленных для этого суставно-мышечных ансамблях, что в конечной мере приведет к травмам и дегенеративно-дистрофическим заболевания опорно-двигательного аппарата.
Хореографически правильное выворотное положение можно принять при биомеханическом выравнивании широкого спектра внутренних взаимоотношений в опорно-двигательном аппарате, когда недостаточность одного качества, например, объёма внешней ротации в тазобедренном суставе или версии вертлужной впадины может компенсироваться другими качествами, версией/торсией бедренной или большеберцовой кости и т.д. Сложность и поливалентность возможных физиологических выравниваний (в англоязычной травматолого-ортопедической литературе это называют alignment, в хореографии это называют линией или понятием «стать на ногу») опорно-двигательного аппарата при принятии выворотного положения в разных позициях и элементах классического танца порождает сложности в объективной оценке самой выворотности. Важно отметить, что для каждого индивидуума существует единственно возможное физиологически допустимое правильное выравнивание (или выстраивание биомеханической цепи) опорно-двигательного аппарата.
Такое физиологическое биомеханическое выравнивание опорно-двигательного аппарата при принятии выворотного положения важно не путать с компенсациями, к которым нередко прибегают юные танцоры и спортсмены в случае недостаточной выворотности. Компенсации выворотности особенно легко воспроизводятся в силу присущей юному возрасту пластичности опорно-двигательного аппарата. Тренеры и педагоги должны понимать, что многие из их воспитанников, следуя представлению об идеальной форме движения, могут использовать компенсации неосознанно.
Однако, использование компенсаций задействует не физиологические (патологические) паттерны движений, которые под нагрузкой или с течением тренировочного времени приводят к повреждениям опорно-двигательного аппарата вплоть до профессиональной непригодности. Многочисленные исследования показывают, что чем больше используются компенсации, тем выше риск травматизма.
Возможно, дальнейшие исследования покажут, что использование антикомпенсационной реабилитации позволит значительно расширить период профессиональной деятельности с минимальными повреждениями опорно-двигательного аппарата.
Введение спектра понятий, описывающих характеристики выворотности (функциональная, активная, пассивная, динамическая и т.д.) говорит о многогранности и комплексности самого понятия «выворотность», попытке механического сведения выворотности как физического качества артиста балета или спортсмена к анатомическим особенностям и амплитуде движений в отдельных суставах (ротации), торсии голени и бедра и пр.
Вопрос о количественной оценке выворотности до сих пор остается открытым. Существует порядка 15 способов её измерения при помощи физического тестирования, из них наиболее релевантными являются гониометрия, исследование выворотности стоя на листе бумаги и на ротационных дисках.
В последние 15-20 лет все больше привлекаются инструментальные методы оценки выворотности (рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография). Но эти методы исследования могут быть назначены только по показаниям и в скрининговых обследованиях применяться не могут. Более того, каждый из этих методов дает свою уникальную анатомическую картину которая может не совпадать с диагностическими картинами других методов обследования.
Поэтому «золотого стандарта» медико-биологической оценки выворотности до сих пор не выработано. Исследователи как правило используют доступные им средства и методы косвенной оценки выворотности.
Можно подытожить, что выворотность - это комплексное качество, зависящее от ряда индивидуальных особенностей строения опорно-двигательного аппарата. Большая часть этих особенностей конституционно опосредована и может быть спрогнозирована с младшего возраста, однако вопросы её улучшения остаются открытыми. Приведенные исследования показывают , что объем движений в суставах остается относительно стабильным в детстве и подростковом возрасте и совершенствование выворотности педагогическими средствами и методами мало результативно.
Однако, описанный в приведенных выше работах тренировочный процесс малоубедителен, так как, во-первых, тренировки длительностью 2 часа в неделю неэффективны для развития любого физического качества; во-вторых, понятно, что торсия бедра или голени не тренируется; в-третьих, не приведены методики тренировки выворотности, поэтому судить об их эффективности не представляется возможным. Тем не менее, врожденные задатки, в частности гибкость, генетически детерминированы, поэтому в хореографии и спорте существует строгий отбор детей, имеющих необходимые профессиональные данные.
Цитируемые выше авторы соглашаются, что начало профессиональных занятий классическим танцем с 8 лет позволяет в значительной мере сохранить присущие раннему возрасту большие объемы движения в тазобедренных суставах, чего практически невозможно после 12 лет. В спортивной практике тех видов спорта, которые требуют хорошего развития гибкости и, в частности, выворотности, принято ещё более раннее начало профессионального тренировочного процесса - уже с 5-6 летнего возраста, что полностью согласуется с возрастными сен-
ситивными периодами развития физических способностей. В ведущих хореографических учебных заведениях также существуют подготовительные отделения, куда принимают детей с 7-и летнего возраста.
В следующих частях данного аналитического исследования будут продолжены обсуждения вопросов выворотности и перегрузки от объема движений в хореографии и спорте.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Barnes, M.A., Krasnow, D., Tupling, S.J., Thomas, Martin.. Knee rotation in classical dancer during the grand plie // J Medical Problems of Performing Artists, 2000. - P. 140-147.
2. Bauman PA, Singson R, Hamilton WG. Femoral neck anteversion in ballerinas. Clin Orthop., 1994. - P. 57-63.
3. Bejjani FJ. Occupational biomechanics of athletes and dancers: a comparative approach. Clin Podiatr Med Surg. - 1987. - № 4. - P. 671-711.
4. Bennell K, Khan KM, Matthews B, et al. Hip and ankle range of motion and hip muscle strength in young female ballet dancers and controls // Br J Sports Med., 1999. - V 33. - P. 340-346.
5. Bennell KL, Khan KM, Matthews BL, Singleton C. Changes in hip and ankle range of motion and hip muscle strength in 8-11 year old novice female ballet dancers and controls: a 12 month follow up study // Br J Sports Med. - 2001. - V. 35. - P. 54-59.
6. Brown T, Micheli L. Dance: where artistry meets injury. Biomechanics., 1998.-V5,№ 9.-P. 12-25.
7. Champion LM, Chatfield SJ. Measurement of turnout in dance research: a critical review // J Dance Med Sci. - 2008. - V. 12, № 4. - P. 121-35.
8. Cibulka MT. Determination and significance of femoral neck anteversion // Phys Ther. - 2004. - V 84, № 6. - P. 550-558.
9. Clippinger K. Dance Anatomy & Kinesiology. - Champaign, Illinois: Human Kinetics Publishers, Inc., 2007. - 544 pp
10. Coplan JA. Ballet dancer's turnout and its relationship to self-reported injury // J Orthop Sports Phys Ther. - 2002. - V 32, № 11. - P. 579-584.
11. Crane L, Femoral torsion and its relation to toeing-in and toeing-out // J. Bone and Joint Surg. - 1959. - V 41-A. - P. 421-428.
12. Doherty M, Courtney P, Doherty S et al. Nonspherical femoral head shape (pistol grip deformity), neck shaft angle, and risk of hip osteoarthritis: a case-control study // Arthritis Rheum. - 2008. - V. 58. - P. 3172С3182.
13. Duthon VB, Charbonnier C, Kolo FC, et al. Correlation of clinical and magnetic resonance imaging findings in hips of elite female ballet dancers // Arthroscopy. -2013. - 29. - P. 411-419.
14. Gilbert CB, Gross MT, Klug KB. Relationship between hip external rotation and turnout angle for the five classical ballet positions. J Orthop Sports Phys Ther. -1998. - V 27. - P. 339-347.
15. Gontijo N.S, Amaral M.A, Santos G.C, Candotti C. T, Methods used to evaluate the en dehors or turnout of dancers and classical ballet dancers: a literature review // Fisioter Pesqui. - 2017. - V 24, № 4. - P. 444-452.
16. Grisch D, Dreher T. [Torsion and torsional development of the lower extremities] // Orthopade. - 2019. - V. 48, № 6. - P. 523-530.
17. Grossman G. Measuring dancer's active and passive turnout // J Dance Med Sci. - 2003. - № 7. - P. 49-55.
18. Grossman G, Waninger KN, Voloshin A, et al. Reliability and validity of goni-ometric turnout measurements compared with MRI and retro-reflective markers // J Dance Med Sci. - 2008. - V. 12, № 4. - P. 142-52.
19. Grossman G., Turnout in Dancers A Comprehensive Overview of Active and Passive Turnout // The IADMS Bulletin for Dancers and Teachers. - 2017. - V. 7, № 1.
- P. 4-9
20. Gruskay JA, Fragomen AT, Rozbruch SR (2019) Idiopathic rotational abnormalities of the lower extremities in children and adults. Jbjs Rev 7(1), 3
21. Hamilton D, Aronsen DP, L0ken JH, et al. Dance training intensity at 11-14 years is associated with femoral torsion in classical ballet dancers // Br J Sports Med. -2006. - V. 40, № 4. - P. 299-303.
22. Hamilton WG. Tendonitis about the ankle joint in classical ballet dancers // Am J Sports Med. - 1977. - № 5. - P. 84-88.
23. Hamilton W: Nature's choice: The best body for ballet // Dance Magazine. -1982. - № 10. - P. 82-83,.
24. Hamilton WG, Hamilton LH, Marshall P, Molnar M. A profile of the musculoskeletal characteristics of elite professional ballet dancers // Am J Sports Med. - 1992. -V. 20. - P. 267-273.
25. Hammond SN. Ballet Basics. 3rd ed. Mountain View, CA: Mayfield Publishing Company; 1993. - 195 pp.
26. Huguenin, P., and Bensahel, H.: Les anomalies de rotation de la hanche chez l'enfant // Chir. pédiat. - 1980. - V 21. - P. 231-237.
27. Huguenin, P., and Bensahel, H.: Les rétroversions du col femoral // Chir. pédiat. - 1982. - V 23. - P. 277-281.
28. Huwyler J. The Dancer's Body: A Medical Perspective on Dance and Dance Training. - McLean, Virginia: International Medical Publishing, Inc., 1999. - 142 pp.
29. Jenkins JB, Wyon M, Nevill A. Can turnout measurements be used to predict physiotherapist-reported injury rates in dancers? // Med Probl Perform Art. - 2013. -V. 28, № 4. - P. 230-5.
30. Kalisvaart MM, Safran MR. Microinstability of the hip-it does exist: etiology, diagnosis and treatment // J Hip Preserv Surg. - 2015. - V. 2, № 2. - P. 123-35.
31. Khan KM, Brown J, Way S, et al. Overuse injuries in classical ballet // Sports Med. - 1995. - V. 19. - P. 341-357.
32. Khan KM, Roberts P, Nattrass C, et al. Hip and ankle range of motion in elite classical ballet dancers and controls // Clin J Sport Med. - 1997. - № 7. - P. 174-179.
33. Khan KM, Bennell K, Ng S, et al. Can 16-18-year-old elite ballet dancers improve their hip and ankle range of motion over a 12-month period? // Clin J Sport Med.
- 2000. - V. 10. - P. 98-103.
34. Macintyre J, Joy E. Foot and ankle injuries in dance // Clin Sports Med. -2000. - V 19. - P. 351-368.
35. Magee D. Orthopedic Physical Assessment. - Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1992. - 720 pp.
36. Mayes S, Ferris AR, Smith P, et al. Atraumatic tears of the ligamentum teres are more frequent in professional ballet dancers than a sporting population // Skelet Radiol. - 2016. - V 45. - P. 959-967.
37. Mayes S, Ferris AR, Smith P, Garnham A, Cook J. Bony morphology of the hip in professional ballet dancers compared to athletes // Eur Radiol. - 2017. - V. 27, № 7. - P. 3042-3049.
38. Miller EH, Schneider HJ, Bronson JL, McLain D. A new consideration in athletic injuries: the classical ballet dancer // Clin Orthop Relat Res. - 1975. - V 111. - P. 181-191.
39. Negus V, Hopper D, Briffa NK: Associations between turnout and lower extremity injuries in classical ballet dancers // J Orthop Sports Phys Ther. - 2005. - V. 35, № 5. - P. 307-318.
40. Negus HP, Wyss TF, Stocklin CH, Schmid MR, Treiber K, Hodler J. The contour of the femoral head-neck-junction as a predictor for the risk of anterior impingement // J Bone Joint Surg Br. - 2002. - V 84. - P. 556-560.
41. Reid DC, Burnham RS, Saboe LA, Kushner SF. Lower extremity flexibility patterns in classical ballet dancers and their correlation to lateral hip and knee injuries // Am J Sport Med. - 1987. - V. 15. - P. 347-52.
42. Reynolds D, Lucas J, Klaue K. Retroversion of the acetabulum. A cause of hip pain // J Bone Joint Surg Br. - 1999. - V 81. - P. 281-288.
43. Ryan AJ, Stephens RE. Dance Medicine A Comprehensive Guide. - Chicago, IL: Pluribus Press, Inc.; 1987. - 361 pp.
44. Schon LC, Weinfeld SB. Lower extremity musculoskeletal problems in dancers. // Curr Opin Rheumatol. - 1996. - V. 8. - P. 130-142.
45. Sherman A, Mayall E, Tasker S. Can a prescribed turnout conditioning program reduce the differential between passive and active turnout in preprofessional dancers? // J Dance Med Sci. - 2014. - V. 18, № 4. - P. 159-68.
46. Sherman AJ, Mayall E, Tasker SL. Can a prescribed turnout conditioning program reduce the differential between passive and active turnout in pre-professional dancers? // J Dance Med Sci. 2014;18(4):159-68. The IADMS Bulletin for Dancers and Teachers, 2017.- V. 7, № 1.- P.14-20.
47. Siebenrock KA, Steppacher SD, Haefeli PC, Schwab JM, Tannast M () Valgus hip with high antetorsion causes pain through posterior extraarticular FAI // Clin Orthop Relat Res. - 2013. - V. 471. - P. 3774-3780.
48. Siev-Ner I, Barak A, Heim M, et al. The value of screening // J Dance Med Sci. 1997. - № 1. - P. 87-92.
49. Smidt G. Gait in Rehabilitation. - New York, NY: Churchill Livingstone, Inc.: 1990. - 340 pp.
50. Sobrino F. Lesiones acumulativas por microtraumatismos de repetición en el ballet. Madrid: Departamento de Anatomía y Embriología Humana 2, Universidad Complutense; 2013. http://eprints.ucm.es/24622/1/T35240.pdf. Accesed 2013.
51. Sobrino FJ, Guillén P. Overuse Injuries in Professional Ballet // Chapter from the book Sport and Exercise Science, IntechOpen, 2017. - pp. 71-91.
52. Solomon R, Brown T, Gerbino PG, Micheli LJ. The young dancer // Clin Sports Med. - 2000. - V. 19. - P. 717-739.
53. Steinberg N, Hershkovitz I, Peleg S, et al. Range of joint movement in female dancers and nondancers aged 8 to 16 years // Am J Sports Med. - 2006. - V. 34. -P. 814-823.
54. Stephens RE. The etiology of injuries in ballet. In: Ryan AJ, Stephens RE (eds): Dance Medicine: A Comprehensive Guide. - Chicago: Pluribus Press, Inc., 1987.
- pp. 16-50.
55. Teitz CC. Sports medicine concerns in dance and gymnastics // Pediatr Clin North Am. - 1982. - V. 29. - P. 1399-1421.
56. Thomasen E. Diseases and Injuries of Ballet Dancers. - Arhus, Denmark: Uni-versitetsforlaget I Arhus; 1982. - 99 pp.
57. Tonnis, D., and Heinecke, A.: Diminished femoral antetorsion syndrome: a cause of pain and osteoarthritis // J. Pediat. Orthop. - 1991. - V. 11, - P. 419-431.
58. Tonnis D, Heinecke A. Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis of the hip. // J Bone Joint Surg Am. - 1999. - V. 81. - P. 1747-70.
59. Vad VB, Gebeh A, Dines D, Altchek D, Norris B. Hip and shoulder inter- nal rotation range of motion deficits in professional tennis players. // J Sci Med Sport. -2003. - № 6. - P. 71-75.
60. van Merkensteijn GG, Quin E. Assessment of compensated turnout characteristics and their relationship to injuries in university level modern dancers // J Dance Med Sci. - 2015. - V. 19. - P. 57-62.
61. Watkins A, Woodhull-McNeal AP, Clarkson PM, Ebbel- ing C. Lower extremity alignment and injury in young, pre-professional, college, and professional dancers: Part I. turnout and knee-foot alignment. // Med Probl Perform Art. - 1989. - V. 4, № 4.
- P. 148-58.
