CC BY
57
ПЕРЕГРУЗКИ ОТ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИИ В ХОРЕОГРАФИИ И СПОРТЕ (СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ) ЧАСТЬ П. ИМПИНДЖМЕНТЫ И НЕСТАБИЛЬНОСТЬ
О.С. Васильев1 *, И.А. Степаник**, С.П.Левушкин***, А.В. Рохлин* *ФГБОУ ВО «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма Министерства спорта России », Москва, **ФГБОУ ВПО «АкадемияРусского балета имени А.Я. Вагановой Министерства культуры России», г. Санкт-Петербург *** ФГБНУ «Институт возрастной физиологии РАО», Москва
Виды двигательной активности, связанные с искусством движения (классический танец, художественная гимнастика, акробатика, фигурное катание на коньках, синхронное плавание и др.) предъявляют экстремальные требования к объёму движений в тазобедренном суставе. Возникает естественный вопрос, какими морфологическими данными должен располагать идеальный спортсмен или танцор, чтобы удовлетворить все возрастающим техническим требованиям?
Оказывается, сверхфизиологические морфологические данные никакого выигрыша в объеме движений не дадут. С выходом за границы физиологии все морфологические преимущества в объеме движения будут пропорционально ограничиваться импинджментами и нестабильностью. Феморо-ацетабулярные импидж-менты (ФАИ), возникающие на экстремальных объемах движений в тазобедренных суставах с нормальной костной морфологией принципиально отличаются от классических типов ФАИ, возникающих на патологической морфологии.
Можно сказать, что представители видов двигательной активности, связанных с искусством движения, представляют маргинальную группу среди физиологической нормы. А сам спектр нормы требует своего более глубокого рассмотрения. Вместе с тем уже сейчас можно заключить, что отбор будущих спортсменов или артистов балета со сверхфизиологическими морфологическими данными смысла не имеет.
Ключевые слова: опорно-двигательный аппарат, объем движений, им-пинджмент, выворотность, балет, гимнастика.
Physical overload in choreography and sports (systematic analysis). Message II. Impingements and instability. Motor activities associated with the art of movement (classical dance, rhythmic gymnastics, acrobatics, figure skating, synchronized swimming, etc.) impose extreme demands on the range of motion (ROM) in the hip joint. The main question is, what kind of morphological characteristiques an ideal athlete or dancer should have to meet constantly increasing technical demands?
It turned out that superphysiological morphological characteristics give no advantage in the range of motion. Extended physiological conditions also mean that all morphological benefits in ROMwill be proportionally limited by impingement and instability. Femoro-acetabular impingement (FAI) developed while performing extreme
Контакты: Васильев О.С. - E-mail: <iaam@yandex.ru>
movements in hip joints with normal bone morphology are fundamentally different from the classical types of FAI developed due the pathological morphology.
It can be argued that representatives of the motor activity types associated with the art of movement belong to the marginal group among the others within the physiological norm. And the spectrum of the norm itself requires careful consideration. However, it could already be concluded that opting for future athletes or ballet dancers with su-perphysiological morphological proprieties in unnecessary.
Key words: musculoskeletal system, range of motion, impingement syndrome, turnout, ballet, gymnastics.
DOI:10.46742/2072-8840-2020-62-2-81-107
Виды двигательной активности, связанные с искусством движения (классический танец, художественная гимнастика, акробатика, фигурное катание на коньках, синхронное плавание и др.) предъявляют высокие требования к объёму движений (ROM) в тазобедренном суставе (ТС), которые включают в себя экстремальные комбинации флексии, экстензии, абдукции и внешней ротации.
Движения с высокими флексиями в тазобедренном суставе могут вызывать анормальный контакт между передней нижней подвздошной остью (AIIS) и ди-стальным отделом шейки бедренной кости (Рисунок 1) [20]. Такое состояние называют фемороацетабулярным импинджментом (ФАИ). Спортсмены и танцоры, которые многократно выполняют движения предельной флексии и предельной внешней ротации бедра, подвергаются риску ФАИ [6]. Болевой синдром возникает при флексии, внутренней ротации и аддукции, что в конечном итоге может привести к повреждению хряща губы вертлужной впадины, боли и артрозу [13].
Цель аналитического исследования - проанализировать оптимальные морфологические данные, способствующие выполнению экстремального объема движений в тазобедренных суставах, а также ограничения в виде импинджментов и нестабильности, при этом возникающие.
Параграф 2.1. Внутрисуставные импинджменты
Фемороацетабулярный импинджмент, как правило, развивается на фоне наличия морфологических нарушений в бедренной кости или вертлужной впадине [17], а также при дисплазии ТС, эпифизеолизе головки бедренной кости и болезни Легга-Кальве-Пертеса [6].
При наличии импинджмента пациенты жалуются на болевой синдром в передней части паха и переднем отделе тазобедренного сустава. Боль может распространяться в сторону большого вертела или по внутренней стороне бедра. При осмотре пациенты часто демонстрируют положительный «grab» знак, когда большой палец руки указывает на бедро, а остальная часть ладони расположена к большому вертелу [13]. Боль может усиливаться при флексии и при длительном сидении, и хотя начало развития недуга часто бывает невыраженным, пациенты могут вспомнить конкретное травмирующее событие, которое устанавливает связь с проявившимися симптомами [13].
Рис. 1. (a) Grand battement jetè в балете, (b) «передний захват» в гимнастике, приводящий к импинджменту между передней нижней подвздошной остью (anterior-inferior iliac spine -AIIS) и шейкой бедренной кости (с) 3-D компьютерная модель импинджмента при экстремальной флексии бедра [20].
По возникновению морфологических аномалий выделяют два основных типа фемороацетабулярных импинджмент-синдромов: бедренный Cam-тип и ацетабу-лярный Pincer-тип Хотя оба эти типа импинджмента могут протекать вместе (смешанный тип ФАИ).
Бедренный ^am) тип фемороацетабулярного импиджмент-синдрома является результатом несферического контакта вертлужной впадины и переднелате-
рального аспекта соединения головки с шейкой бедра в моменты флексии и/или внутренней ротации тазобедренных суставов [6; 13]. При флексии бедра происходит сдвиг ацетабулярного хряща, что в конечном итоге приводит к повреждению хряща и разрывам губы вертлужной впадины [13].
Этот тип ФАИ встречается при эпифизеолизе головки бедренной кости и болезни Легга-Кальве-Пертеса [6].
Морфология строения бедра, приводящая к Cam-типу фемороацетабулярного синдрома, количественно описывается углом-Альфа края талии шейки бедренной кости, который измеряется в двух плоскостях.
Передний угол Альфа (Рисунок 2а) измерялся в переднем положении на косо-аксиальных проекциях. Согласно исследованию Mayes S. и соавторов, у профессиональных артистов балета обоих полов передний угол Альфа составляет 43,6° +/-8,1°; из них у 24 % артистов балета наблюдается угол Альфа >50°, и у 9 % артистов балета наблюдается угол Альфа >60° по крайней мере в одном бедре [25]. Аномальные пороги для переднего угла Альфа варьируются от > 50° до > 60° [22].
Верхний угол Альфа (Рисунок 2b) измеряется в верхнем положении на сред-некорональных изображениях (Рисунок) По сообщению Mayes S. и соавторов, у профессиональных у артистов балета обоих верхний угол Альфа составляет 38,9°+/-6,9°; у 18 % артистов балета угол Альфа >50° по крайней мере в одном бедре и ни у кого не встречался угол Альфа >60° [25].
Нормы углов Альфа у профессиональных танцовщиц по результатам разных исследований приведены в Таблице 1.
Таблица 1
Нормы углов Альфа у профессиональных танцовщиц
Нормы угла Альфа (Mean ± SD ) Литература
33°< передний Альфа <48°, (42.0 ± 2.2° ) Notzli HP, et al., 2002
передний Альфа 45.32° ± 4.13 Charbonnier C, et al, 2011
верхний Альфа 45.14° ± 6.02 Charbonnier C, et al, 2011
30° < передний Альфа < 55° Duthon VB, et al., 2013
Теоретически, верхний угол Альфа ограничивает абдукцию, а передний угол Альфа ограничивает внутреннюю ротацию. Чем ниже угол Альфа, тем легче произвести отведение и внутреннюю ротацию соответственно. Высокие углы Альфа могут привести к травмам.
У танцоров мужского пола наблюдается значительно более высокая распространенность бедренной (Cam) деформации по сравнению с женщинами. У мужчин по сравнению с женщинами наблюдается значительно больший угол Альфа на рентгенограмме костей таза в прямой проекции (40,8 ± 3,7 ° в сравнении с 38,2 ± 3,2; р = 0,012) и в проекции Dunn 45 (54,5 ± 6,7 ° в сравнении с 47,1 ± 5,5; р = 0,001) [14]. Однако частота встречаемости истинных Сат-импиджмента у артистов балета ниже популяционных норм [5]. Возможно, танцоры с низкими верхними углами Альфа естественным образом отбираются в профессиональный со-
став силу необходимости иметь больший объем движений в тазобедренном суставе.
Наиболее распространен следующий метод МРТ-измерения угла Альфа [29]: отмечается точка (А) на переходе шейки в головку, в которой расстояние от центра головки ^с) до кости превышает радиус субхондральной поверхности головки бедренной кости (г). Угол Альфа () измеряется между линиями, проведенным из центра головки ^с) в точку (А) и точку центра шейки (пс) (Рисунок 3).
Рис. 2. а. косо-аксиальная МРТ-проекция, передний альфа-угол; Ь.коронарная проекция МРТ, верхний альфа-угол. Альфа-угол-это угол между линией вдоль центра шейки бедренной кости и линией, соединяющей центр головки бедренной кости с точкой, где шейка бедренной кости встречается с окружностью головки бедренной кости. Это место представляет собой соединение бедренной головки с шейкой. Цит. с адаптацией по [25].
Рис. 3. Вверху - схема, внизу - МРТоригинал изображения. В левой колонке нормальная шейка бедренной кости, в правой - Cam-деформированная [29].
Деформация бедренного (Cam) типа представляет собой сложную трехмерную структуру, качественно определяемую асферичностью головки, альфа-углом при множественных проекционных исследованиях, наклоном головки бедренной кости, версией вертлужной впадины, углом шейки и бедренной торсией [23]. Таким образом, рентгенограммы в стандартных проекциях могут использоваться для скрининга, но не всегда подходят для идентификации «отклонений от нормы» проксимальной части бедренной кости [14].
Ацетабулярный (Pincer) тип фемороацетабулярного импиджмент-синдрома может быть обусловлен локализованным избыточным покрытием вертлужной впадины из-за ретроверсии вертлужной впадины или общим избыточным покрытием, как при coxa profunda (глубокая вертлужная впадина) или protrusio acetabuli (болезнь Отто) [6].
При импинджменте ацетабулярного (Pincer) типа бедро сгибается, шейка бедра контактирует с краем вертлужной впадины и вертлужной губой, вызывая прямое повреждение. Этот механизм приводит к разрывам губы вертлужной впадины, повреждениям суставного хряща, внутрикостным кистам вертлужной впадины и фрагментации кости [6]. Хотя импинджмент происходит спереди, повреждение от «противоудара» (contrecoup injury) может произойти в заднем отделе вертлужной впадины [13].
Движение бедра в этом случае может быть ограничено импиджментом (иногда даже при 90°) и увеличивается до полного диапазона только в том случае, если добавляются внешняя ротация и отведение (не абдукция?). В согнутом бедре
внешняя ротация может превышать 60°. Диапазон внутренней ротации может быть пропорционально ограничен [14].
Ретроверсия вертлужной впадины может вызвать аномальную нагрузку на хрящ губы ветлужной впадины и является фактором риска развития остеоартроза тазобедренного сустава [32, 33]. На обзорной рентгенограмме в прямой проекции можно визуализировать [19]:
- признак задней стенки (контур заднего края вертлужной впадины латерален относительно центра головки бедренной кости), указывающий на выраженную заднюю стенку, которая может вызывать задний импинджмент;
- признак кроссовера (crossover sign), если передний край вертлужной впадины латерален по отношению к заднему краю.
Таким пациентам удобно сидеть на полу только с согнутыми, отведенными бедрами в положении наружной ротации. Некоторые описывают неприязненные ощущения при сидении на стуле со скрещенными ногами [14].
Симптомы перегрузки в силу ретроверсии вертлужной впадины проявляются постепенно и могут включать боль в паху, иногда иррадиируемую в бедро или колено и усугубляемую физической активностью, трохантериальные боли, боли в нижней части спины, иррадиируемые в ягодицы, или щелчки в бедре [30].
Деформация ацетабулярного (Pincer) типа, также как и (Cam) типа, плохо определена. Существует множество количественных и качественных характеристик, используемых для определения этого типа деформации, включая боковой угол Виберга и передний цетрально-краевой угол Lequesne, угол Tonnis, признак кроссовера (crossover sign), признак задней стенки, признак седалищной ости, coxa profunda и protrusio acetabulae (болезнь Отто). Возможно, динамическая 3D-визуализация позволит лучше разобраться в характере импинджмента. Тем не менее, последние данные продемонстрировали важность проведения рентгенографического обследования тазобедренных суставов в стандартных проекциях [14].
Параграф 2.2. Внесуставные импинджменты
Экстремальные движения в тазобедренном суставе также способствуют возникновению внесуставных типов импинджмента: седалищно-бедренный импинджмент, подвзошно-поясничный импинджмент, подостный импиджмент, большевертельно-тазовый [14].
Ишиофеморальный (седалищно-бедренный) импинджмент-синдром широко распространен среди танцоров и гимнастов [1; 2; 34]. Этот тип внесуставного импинджмент-синдрома может быть вызван аномальным контактом между малым вертелом и бугром седалищной кости в положениях экстензии, аддукции и внешней ротации (например, в «заднем равновесии» в гимнастике).
Патогенез седалищно-бедренного импинджмента заключается в том, что пространство между малым вертелом и седалищным бугром, известное как ишиофе-моральное пространство, уменьшается, и это приводит к компрессии с болевым синдромом находящейся там квадратной мышцы бедра (m. quadratus femoris) [17]. Эта мышца берет свое начало от внешней границы седалищного бугра и прикрепляется к верхней части linea quadrata проксимального отдела бедренной кости и подвергается риску компрессии при уменьшении ишиофеморального пространства. В местах прикрепления поясничной мышцы на малом бедренном вер-
теле и мышц-хамстрингов на седалищном бугре может также сосуществовать бурсит сухожилий этих мышц, приводящий к седалищно-бедренному импинджменту или являющийся результатом этого импинджмента.
Увеличенный угол наклона шейки бедренной кости по типу Coxa Valga, и увеличенная площадь проксимального отдела мышц-хамстрингов могут привести к уменьшению или сужению ишиофеморального пространства. Исследователь Bredella и соавторы сообщили, что по данным МРТ у пациентов с ишиофемораль-ным импинджментом наблюдаются повышенные седалищные углы и углы шейки бедренной кэсти по сравнению с участниками контрольной группы [7; 17].
Симптомы седалищно-бедренного импинджмента могут развиваться постепенно, начиная с боли в паху или в области ягодиц, и распространяться вниз по медиальной части бедра до колена. Также может наблюдаться «щелкающее бедро» или блокировки в бедре, сопровождающиеся болью. Боль обычно вызывается экстензией, аддукцией и внешней ротацией бедра [17]. В то время как пассивная экстензия бедра в положении абдукции (а не аддукции!), не должно воспроизводить симптомы, так как это увеличивает ишиофеморальное пространство.
Дифференциальный диагноз следует проводить с подвздошно-поясничным тендинитом и импинджментом, растяженим мышц-хамстрингов, разрывом квадратной мышцы бедра, бурситом мышц-аддукторов, глубоким ягодичным синдромом и ишиальгией [17].
Диагностика. Обзорная рентгенография в прямой и боковой проекции как правило без особенностей, но может визуализироваться сужение пространства между малым вертелом и седалищной костью наряду с кортикальными кистами и склерозом. МРТ считается золотым стандартом для диагностики этого типа импинджмента. Сужение ишиофеморального пространства и пространства квадратной бедренной мышцы, которое является наименьшим пространством между верхнелатеральными хамстрингами и заднемедиальным сухожилием подвздошно -поясничной мышцы, являются наиболее прогностическим фактором ишиофеморального импинджмента [34].
По сравнению с разрывом квадратной мышцы бедра, где отек более сконцентрирован в мышечно-сухожильном соединении, в случае с ишиофеморальным импинджментом отек в квадратной мышце бедра более диффузный, и мышечные волокна не разрушаются [34].
Основой лечения этих пациентов является консервативная терапия: отдых, модификация двигательной активности и противовоспалительные средства. При проведении артроскопии тазобедренного сустава только 5 % пациентов с диагнозом ишиофеморального импинджмента нуждались в хирургическом вмешательстве [17].
Подостный импиджмент (Subspine impingement) вызывает боль при прямой флексии бедра и обусловлен аномальным контактом между дистальным отделом шейки бедренной кости и выдающиейся передней нижней подвздошной остью (AUS) (например, в «переднем равновесии» в гимнастике) [11; 17]. В норме AIIS расположена чуть выше anterosuperior края вертлужной впадины, а верхняя часть AIIS дает начало caput rectum прямой мышцы бедра, другая головка, caput reflexum, идет в углублении над краем вертлужной впадины. В эту форму им-
пинджмента могут быть вовлечены суставная губа вертлужной впадины, передняя капсула и прямая мышца бедра [20].
Это состояние может возникать при ретроверсии вертлужной впадины, которая «делает» AIIS более передней и дистальной [20]. У подростков повторные травматические повреждения могут вызывать апофизит, гипертрофию, нижнее смещение апофиза или его перелом, что может привести к неправильному сращению, приводящему к расширенноой AIIS или костной протрузии, вызывая тем самым подостный импинджмент (subspine impingement).
Клиника. Большинство пациентов испытывают боль в переднем отделе бедра при флексии, внутренней ротации и аддукции, иногда сопровождающуюся ощущением «скрежета». Физический осмотр может выявить болезненную чувствительность в AIIS, а флексия может быть механически ограничена на границах объема движения; ограничение внутренней ротации бедра может возникнуть при 90° флексии [17].
Обзорные рентгенограммы в прямой проекции могут демонстрировать отрывной перелом AIIS. В некоторых случаях кальцифицированные отложения обнаруживаются в проксимальной части головки сухожилия прямой мышцы бедра, а кисты импинджмента - в дистальной зоне шейки бедра [20].
МРТ позволяет исключить повреждения суставной губы и суставного хряща, вторичных по отношению к протекающему импинджменту.
После внутрисуставного введения местного анестетика на фоне обезболивания сохраняется постоянное ограничение флексии тазобедренного сустава [17].
Консервативное лечение: модификация двигательной активности, физиотерапия и терапевтические анестетики, и инъекции стероидов, но их эффективность не была тщательно исследована [11].
Подвздошно-поясничный импинджмент (Iliopsoas impingement) [17].
Подвздошная мышца начинается от гребня подвздошной кости, а поясничная мышца - от 12-го грудного и всех пяти поясничных позвонков. Эти две мышцы сливаются, образуя единую подвздошно-поясничную мышцу, мышечно -сухожильное прикрепление которой заканчивается на малом вертеле и частично, на проксимальном отделе бедренной кости.
У пациентов с подвздошно-поясничным импинджментом (iliopsoas impingement) возникает механический конфликт между подвздошно-поясничной мышцей и суставной губой в переднем отделе вертлужной впадины [11].
Пациенты часто сообщают о боли в переднем отделе бедра при активной флексии, а также могут сообщать об ощущении щелчка. Клиническое обследов а-ние может выявить неспецифическую локальную чувствительность по подвздошно -поясничному сухожилию на передней линии сустава, и положительный бедренный импинджмент-тест (тест на флексию, аддукцию, внутреннюю ротацию). Пощелкивание подвздошно-поясничной мышцы может быть вызвано флексией, абдукцией и внешней ротацией бедра с последующей экстензией [37], то есть в движении по типу Rond de jambe en l 'air.
У пациентов с подвздошно-поясничным импинджментом рентгенограммы как правило без особенностей, но МРТ исследование может иметь диагностическую значимость [17].
Консервативное лечение предполагает физическую реабилитацию, изменение двигательной активности и терапевтический местный анестетик со стероидами, хотя эффективность такого лечения не была исследована [11].
Большевертельно-тазовыш импинджмент относится к болезненному, аномальному контакту между выдающимся большим вертелом бедренной кости и подвздошной костью при полной абдукции бедра и нередко является источником боли в области тазобедренных суставов у молодых танцоров и гимнастов [5 ; 20]. Этот вид импинджмента характерен при осложнениях болезни Легга-Кальве-Пертеса [11].
Параграф 2.3. Импинджменты и нестабильность тазобедренных суставов
Комбинации нестабильности и импинджмента широко распространены у танцоров и гимнастов с нормальной костной анатомией, в силу необходимости задействовать экстремальные амплитуды движения в тазобедренных суставах. Повторяющиеся ротационные нагрузки в спорте и танце могут вызвать микротравму тазобедренного сустава. Кроме того, некоторые спортсмены и танцоры могут иметь субклиническую слабость мягких тканей, что позволяет им достигать экстремальных значений диапазона движений. Это может давать профессиональное преимущество в танцах, гимнастике и др., но будет повышать риск нестабильности и травматизации тазобедренного сустава [16].
У танцоров и гимнастов нестабильность, вызванная импинджментом, возникает в результате воздействия шейки бедра на край вертлужной впадины при экстремальной абдукции или между шейкой и AIIS при экстремальной флексии, вызывая передне-нижний или задне-нижний подвывих, соответственно.
Микронестабильность обычно определяется как болезненная сверхфизиологическая подвижность тазобедренного сустава, ассоциирующаяся со структурными и функциональными нарушениями, которые ухудшают стабильность тазобедренного сустава [16]. Микронестабильность отличается от гипермобильности наличием болевого синдрома [10].
Фемороацетабулярный импиджмент может вызывать нестабильность следующими четырьмя способами [14; 15]:
(1) чрезмерная антеверсия вертлужной впадины может привести к заднему импинджменту вертлужной впадины и передней нестабильности;
(2) чрезмерная ретроверсия вертлужной впадины может привести к переднему импинджменту и задней нестабильности;
(3) чрезмерная антеверсия бедренной кости может привести к поражению заднего края вертлужной впадины и к передней нестабильности;
(4) чрезмерная ретроверсия бедренной кости может привести к переднему импинджменту и задней нестабильности.
По мнению Anderson [3], микроподвывих бедра и ацетабулярная дисплазия являются основной причиной латентной микротравмы у профессиональных артистов балета. Однако, нестабильность ТС может быть следствием не только дис-плазии ТС [18].
Типичные внутри- и внесуставные аномалии, связанные с нестабильностью тазобедренного сустава, приведены в таблице 2.
Внутри- и внесуставные аномалии, связанные с нестабильностью тазобедренного сустава [18].
Внутрисуставные аномалии Внесуставные аномалии
Уменьшенное покрытие вертлужной впадины Iliopsoas тендинит
Фемороацетабулярный импиджмент Сакроилит
Разрыв круглой связки (ligamentum teres) Остеит лобка
Увеличенные лабральные длина и ширина Пателлофеморальная дислокация
Гипертрофия вертлужного хряща Тендинит хамстрингов
Диагностика нестабильности тазобедренных суставов крайне непроста и требует понимания специфики практикуемой спортсменом или танцором двигательной активности [36]. При физикальном осмотре следует оценивать обобщенные синдромы гипермобильности, объем движения в тазобедренном суставе, вертель-но-тазовый импиджмент и слабость абдукции [14; 15].
Тестирование тазобедренного сустава при подозрении на микронестабильность рекомендуется проводить по следующей батарее тестов Таблица 3.
Все эти тесты должны быть интерпретированы в контексте физического осмотра и рентгенологических исследований. В настоящее время нет установленных рентгенологических признаков, характерных для микронестабильности. Целью рентгенологической оценки является проведение дифференциальной диагностики нестабильности, выявление факторов риска нестабильности и вторичных поражений суставов [10]. Примерный анализ обзорных рентгенограмм костей таза в прямой проекции приведен на рисунках 4 и 5.
Тестирование тазобедренного сустава Цит. по (Dangin A, et al., 2016; KalisvaartMM,et al., 2015) с дополнениями.
Клинические тесты
Тестирование
Оценивание
Вовлеченность
Тестирование
Log-Roll Тест
И.П. лежа на спине. Экзаменатор осуществляет дозированную внутреннюю ротацию нижних конечностей, затем снимает нагрузку.
Пассивная внешняя ротация увеличена на патологической стороне.
Гиперэластичность илиофеморальной свзки (Iliofemoral)
Тест на переднее удержание (переразгибание — внешняя ротация)
И.П. лежа на спине, нижние конечности свободно расположены вне стола. Пациент удерживает в согнутом положении контрлатеральную ногу. Экзаменатор осуществляет внешнюю ротацию другого бедра.
Боль при разгибании и внешней ротации
Боли в задней части тазобедренного сустава могут присутствовать при ущемлении задней части тазобедренного суста-
Переднее повреждение губы или передняя нестабильность.
Тест на внешнюю ротацию
И.П. лежа на животе. Экзаменатор осуществляет наружную ротацию исследуемого бедра под давлением, направленным спереди назад на большой вертел, чтобы перевести головку бедра вперед.
Начало боли спереди или передняя нестабильность.
Переднее повреждение губы или передняя нестабильность.
Тест на аддукцию, экстензию и внешнюю ротацию.
И.П. лежа на боку здоровой стороны. Экзаменатор осуществляет абдукцию тазобедренного сустава на 30° и внешнюю ротацию и прилагает периодическое усилие к большому вертелу, при этом нога медленно разгибается от 10° флексии до полного разгибания.
Начало боли спереди или передняя нестабильность.
Переднее повреждение губы или передняя нестабильность.
Тест на заднее удержание
И.П. лежа на спине. Экзаменатор сгибает бедро на 90°, приводит и ротирует во внутрь, осуществляя давление на колено для появления задней нестабильности.
Начало боли или ощущение неста-бильностьи.
Заднее повреждение губы или задняя нестабильность.
Рис. 4. Систематический анализ обзорной рентгенограммы тазобедренных суставов в прямой проекции. 1.
Проверьте отсутствие вращения в горизонтальной плоскости. Кончик копчика должен быть на 1-2 см. выше симфиза (розовый).2. Проверьте нормальную (4-5мм) высоту суставной щели (оранжевая) и конгруэнтность суставной линии (голубая). 3. Проанализируйте положение передней стенки вертлужной впадины (темно-синяя) относительно задней стенки (красная). В случае пересечения линий проанализируйте положение центра вращения головки (желтый) по отношению к задней стенке (красная линия): если центр вращения медиальный, то присутствует избыточное переднее покрытие; если центр латеральнее задней стенки, то наблюдается ретроверсия вертлужной впадины. При ретроверсии вертлужной впадины седалищный бугор (коричневый) выступает за подвздошно-крестцовую линию. 4. Проверьте боковую (зеленая) и переднюю (бежевая) сферичность головки бедренной кости. Знак «провисшей веревочки», типичный внутри coxa plana, также всегда виден в нормальных головках. Линия показывает боковую кромку головки, которая обычно должна быть просто боковой по отношению к центру головы; если она расширяется, это очень воспроизводимый косве н-ный признак передней несферичности Цит. по [10].
Рис. 5. Дополнительный анализ обзорной рентгенограммы тазобедренных суставов в прямой проекции. 1.
Наклон вертлужной впадины (угол Tonnis): нормальный диапазон, 0-10 >10 ° указывает на дисплазию. 2. Угол Виберга: нормальный диапазон 25-30 20-25 ° указывает на пограничную дисплазию; и угол < 20 ° указывает на дисплазию ТС. 3. Линия Шентона должна быть непрерывной. На рентгенограмме в правом ТС линия Шентона прерывается, что указывает на подвывих головки бедренной кости; на подвывих также указывает увеличенное расстояние между подвздошно -седалищной линией (нижняя часть вертлужной впадины) и медиальным краем головки бедренной кости (нормальный диапазон <1 см). Цит. по [10].
Консервативное лечение, включающее модификацию двигательной активности и физиотерапию, назначается в качестве первой линии лечения у пациентов с внутрисуставной патологией тазобедренного сустава [18]. При нестабильности тазобедренного сустава первичным лечением является физическая реабилитация, направленная на стабилизацию тазобедренного сустава путем укрепления передних мышечных и сухожильных структур: iliopsoas, adductor и rectus femoris muscles [10].
Параграф 2.4. Экстремальный объем движений и морфология тазобедренных суставов артистов балета.
В балете для выполнения как простых, так и сложных движений необходимы высокие степени флексии, внешней ротации, экстензии и абдукции в тазобедренных суставах, которые могут вызывать затруднения даже при наличии нормальных морфологических характеристик [12]. В ходе выполнения балетных движе-
ний ФАИ и подвывих могут возникнуть у танцоров с нормальной костной морфологией, при этом подвывих всегда сочетается с импинджментом [5; 9; 14; 15; 36].
D Е F
Рис. 6. Типичные элементы, отражающие специфику классического танца. A) arabesque, B) développé devant, C) développé à la seconde, D) Grand écart facial (прямой шпага) ,E) Правый grand écart latéral (шпагат правой), F) Grand plié.
Цит. по [9].
Charbonnier и соавторы [9] сообщили о результатах трехмерного оптического анализа изображения и МРТ-анализа тазобедренных суставов при выполнении базовых элементов классического танца (Рисунок 6).
Такие элементы, как développé à la seconde, grand écart facial, grand écart latéral и grand plié оказывают особо значимый стресс на тазобедренные суставы, соответствующий высокому числу обнаруженных импинджментов и подвывихов головки бедренной кости (Рисунок 7, Таблица 4).
ß
AB С
Рис. 7. Кинеграмма оптического захвата движения с маркерами: A) développé à la seconde левой, B) Grand plié ,C) Grand écart facial. Цит. по [9].
Таблица 4
Обнаружение феморо-ацетабулярного импиджментау профессиональных артистов балета в различных элементах классического танца [9].
Элементы классического Феморо-ацетабулярный Подвывих (mm) Mean ± SD
танца импиджмент (FAI)
Arabesque нет нет
Développé Devant 24 % нет
Développé à la Seconde 45 % 4.56 ± 1.14 (3.16 - 5.57)
Grand Ecart Facial 61 % 3.42 ± 1.6 (0.93 - 5.67)
Grand Ecart Latéral (нога 70 % 5.14 ± 1.28 (3.33 - 6.35)
спереди)
Grand écart latéral (нога 22 % 3.15 ± 0
сзади)
Grand Plié 44 % 3.77 ± 2.08 (1.4 - 5.29)
В developpe a la secondde у 45 % обследуемых возникал импинджмент по верхнему-задневерхнему (posterosuperior) краю вертлужной губы и 25 % - имели подвывих в среднем на 4,6 ± 1,1 мм (Рисунок 8) [9].
Рис. 8. Сектора вертлужной впадины: 1-superior, 2 - anterosuperior, 3 - anterior, 4 - anteroinferior, 5 - inferior, 6 - posteroinferior, 7 - posterior, 8 - posterosuperior.
Цит. по [17].
Импинджмент у танцоров с нормальной морфологией (то есть без признаков деформации бедренного или ацетабулярного типов по данным МРТ) проявляется в виде повреждения вертлужной губы, суставного хряща и образования субхон-дральной кисты в месте импинджмента: верхним- задневерхнем - передневерхнем (superior-posterosuperior-anterosuperior) квадранте вертлужной впадины (Рисунок 7) [17].
Согласно другим данным, импенджмент у артистов балета с нормальной морфологией превалирует в верхнем-задневерхнем квадранте вертлужной впадины (рисунок 7). С морфологической точки зрения этот механизм подтверждается тем фактом, что у некоторых танцоров наблюдаются кортикальные нарушения в верхне-латеральной части шейки бедра [9]. В то время как при классических им-пинджментах бедренного или ацетабулярного (Cam or Pincer) типов страдает пе-редневерхний-передний (anterosuperior-anterior) отдел [14; 15].
Kolo F. C. и соавторы полагают, что у профессиональных артистов балета истинно патологические повреждения по типу ФАИ встречаются редко. Обнаруженные патологические изменения объясняются повседневной высокоамплитудной физической активностью артистов балета, провоцирующей ацетабулярный механизм импинджмента с линейным контактом между верхним или задне -верхним краем вертлужной впадины и шейкой бедренной кости [17].
Важно подчеркнуть, что простое наличие аномальных результатов при визуализации костной ткани (бедренной или ацетабулярной) не приравнивается к клиническим симптомам; то есть, бедренные или ацетабулярные деформации не приравнивают к бедренному или ацетабулярному типам ФАИ, соответственно [14; 15]. Все больше исследователей соглашаются, что в отношении импиджментов не может быть четкой корреляции между клиническими и рентгенологическими данными [12].
В Таблице 5 приведены численные данные основных рентгенологических показателей тазобедренных суставов у профессиональных артистов балета.
Таблица 5
Основные рентгенологические показатели тазобедренных суставов у профессиональных артистов балета (Mayes S, et al., 2017).
Показатель Среднее (+/-) Среднее для (+/-) P Value
для юно- SD девушек SD
шей
Возраст, годы 24.79 5.86 22.97 5.04 .260
ШДУ в град 133.0 3.52 133.3 3.88 .734
слева 132.8 3.71 133.3 4.04 .659
справа 133.1 3.77 133.4 4.22 .839
Альфа-угол в град
Прямая проекция таза 40.8 3.69 38.2 3.17 .012
слева 41.1 3.83 38.6 3.19 .020
справа 40.5 3.82 37.7 3.40 .011
Dunn 45° 54.5 6.65 47.1 5.52 .001
слева 53.5 6.98 46.3 6.19 .005
справа 55.4 7.22 47.9 5.98 .003
Офсет головки-шейки , мм 3.60 1.49 4.43 1.4 .063
слева 3.70 1.57 6 4.9 6 1.83 .019
справа 3.51 0.36 3.94 0.27 .335
Офсет головки-шейки, % 7.53 3.15 10.4 3.33 .005
слева 7.75 3.34 11.6 4.18 .001
справа 7.31 3.44 9.19 3.15 .056
Макисмальны диаметр го- 48.0 2.58 42.6 2.16 <.001
ловки (Dunn 45°), mm
слева 47.8 2.60 42.4 2.29 <.001
справа 48.3 2.63 42.8 2.12 <.001
Центрально-краевой угол /угол Wiberg, град 23.9 6.13 21.3 4.26 .098
слева 25.6 6.64 22.7 4.12 .071
справа 22.1 6.32 19.9 4.86 .180
Tonnis угол в град 9.86 4.14 11.6 2.91 .101
слева 9.71 3.93 11.1 3.09 .178
справа 10.0 5.03 12.0 3.67 .115
Передний центрально- 29.5 5.42 25.2 4.63 .006
краевой угол / угол Lequesne, град
слева 30.9 6.16 26.5 5.79 .016
справа 28.1 5.87 23.9 5.04 .013
Индекс экструзии головки 19.6 6.88 22.2 5.64 .164
бедренной кости, %
слева 17.9 7.01 21.2 6.28 .100
справа 21.3 7.84 23.2 6.03 .350
В Таблице 6 приведена сравнительная характеристика основных морфологических показателей у профессиональных артистов балета и спортсменов (баскетбол, теннис) [25].
Таблица 6
Основные морфологические показатели у профессиональных артистов балета и спортсменов (баскетбол, теннис) [25].
Танцоры (n=33) Спортсмены баскетбол, теннис) (n= 33) p -value
Пол, % мужчин (п) 45.5 % (15) 45.5 % (15) 1.00
Возраст, годы 28 (8) 28 (8) 0.89
Вес, кг 58 (23.5) 69.5 (17.6) 0.002
Рост, м 1.69 (0.34) 1.75 (0.15) 0.098
ИМТ, кг/м2 20.58 (3.01) 22.88 (9.44) <0.001
Баллы по шкале Бето- 39 %(13) 6 % (2) 0.001
на, % >5 (п)
ТС, ER (°), мужчины 62.1 (10.3) 44.7 (8.7) <0.001
ТС, Ш. (°), мужчины 35 (11) 40.1 (10.5) 0.2
ТС, ЕЯ (°), женщины 60.8 (9.9) 45.5 (19) <0.001
ТС, Ш. (°), женщины 44 (13.8) 49.6 (9.3) 0.17
Примечание: ИМТ - индекс массы тела, ТС - тазобедренный суставы, ER (External rotation) - внешняя ротация, IR (Internal rotation) внутренняя ротация.
Морфологические параметры левого тазобедренного сустава профессиональных артистов балета и спортсменов (баскетбол, теннис) представлены в Таблице 7 (так как данные между левым и правым ТС мало они различались).
Таблица 7
Костные морфологические показатели в ТС артистов балета и спортсменов*
[25].
Углы (градусы) Пол Танцоры Спортсмены
Угол Виберга женщины 28 (3) 28 (7)
мужчины 30.9 (4.6) 32 (4.8)
ШДУ женщины 135.3 (4.3) 131.8 (4)*
мужчины 133.7 (5) 129.6 (5.4)*
Передний Альфа угол женщины 40.2 (5.8) 46.5 (5.3)*
мужчины 47.7 (8.6) 45.5 (8.8)
Верхний Альфа угол женщины 36.6 (5.8) 42.8 (6.7)*
мужчины 42.1 (7) 51.4 (6.5)*
Угол версии верт-лужной впадины женщины 14.7 (5.2) 18 (4.5)
мужчины 12.1 (3.1) 15.9 (4.9)*
Примечание: Данные представлены в виде среднего (SD) или медианы, в скобках представлен интерквартильный размах (IQR)], *р < 0.05.
Танцоры-мужчины имеют большее латеральное покрытие вертлужной впадины, передний и верхний углы Альфа по сравнению с танцовщицами-женщинами (см. таблицу 7). В целом, для танцоров обоих полов характерны более низкие значения версии вертлужной впадины и верхнего угла Альфа чем в популяции не танцоров. Танцоры с более высоким углом версии вертлужной впадины имели более высокий уровень болевого синдрома. Тем самым, профессиональные артисты балета имеют костную морфологию, способствующую оптимальной функции тазобедренных суставов в балете. Для танцоров обеих полов и по сравнению со спортсменами типичны более высокие углы ШДУ и более низкая версия вертлужной впадины (ретроверсия) [24; 25].
Параграф 2.5. Шпагаты как модель импинджмента и нестабильности в
ТС
Изучение тазобедренного сустава во время выполнения шпагата дает экстремальную модель фемороацетабулярного импинджмента из-за чрезмерной флексии в ТС в этом положении [17].
Согласно исследованию Charbonnier с коллегами, во время выполнения grand ecart facial (выворотный, то есть с внешней ротацией бедер, прямой шпагат) и grand ecart lateral (выворотный продольный шпагат) у 61 % и 70 % профессиональных танцовщиц возникали импинджменты (все по верхнему задне -верхнему краю вертлужной губы) и у 39 % и 31 % танцовщиц возникал подвывих в размере 3,4 ± 1,6 и 5,1 ± 1,3 мм, соответственно [9].
Аналогичные данные получили Kolo с соавторами [17] и Duthon с коллегами [12], они проанализировали результаты МРТ-исследования положения продольных шпагатов (grand ecart lateral), сообщая о возникновении 2,1 мм подвывиха в шпагатах и о высокой распространенности верхнего-задневерхнего (superior-posterosuperior) хондролабрального повреждения и грыжевых ямок, без признаков импинджмента бедренного или ацетабулярного (Cam или Pincer) типов.
При этом для ноги «спереди» в продольном шпагате характерны более экстремальные значения объема движения в ТС, чем для ноги сзади. Спереди: сгибание = 131.51 ± 6.04 °, отведение = 30.29 ± 5.29 °, внешняя ротавдя = 14.46 ± 7.40 сзади подвывих практически не наблюдался [4].
При рентгенологическом исследовании поперечных шпагатов (grand e 'cart facial) у профессиональных артистов балета на прямой рентгенограмме обнаруживалось [14; 15]:
- при внешней ротации ТС (при принятии выворотного положения) возникал боковой и нижний подвывих из-за большевертельно-тазового импинджмента и развитие вакуум-феномена (vacuum sign) у некоторых участников (Рисунок 9);
- при внутренней ротации («завернутое положение») возникал большевер-тельно-тазовый импиджмент по верхнему краю вертлужной губы, динамический Pincer-импиджмент бедренной кости и развитие вакуум-феномена у некоторых участников (Рисунок 10).
Подвывих бедра в положении прямого шпагата (положительный признак вакуума на рентгенограмме шпагатов) наблюдается у большинства профессиональных артистов балета, причем у женщин величина подвывиха коррелирует с уменьшением шеечно-диафизарного угла и увеличением угла Альфа [26]. Этот
феномен, свидетельствующий о микронестабильности тазобедренного сустава, значительно чаще встречался у женщин- танцовщиц, чем у танцоров-мужчин.
Кадавральные исследования предоставляют дополнительные доказательства, что сочетания абдукции и внешней ротации тазобедренных суставов, как при флексии, так и при экстензии, вызывают увеличение деформации вертлужной губы и передний подвывих бедренной кости [35].
Рис. 9. Прямой шпагат (grand e cart facial), бедра находятся во внешней ротации. На рентгенограмме признак «вакуума» (сплошные стрелки), большевертельно-тазовый им-пиджмент на заднему краю вертлужной впадины (пунктирные стрелки), и латеральный подвывих головки бедренной кости (пунктирные линии). Величина латеризации головки бедренной кости 11.0 мм (слева) и 11.2 мм (справа) [14; 15].
Рис. 10. Поперечный шпагат (grand e cart facial), бедра находятся по внутренней ротации. На рентгенограмме большевертельно -тазовый импиджмент по верху ацетабулярной впадины на 12-часах (сплошные стрелки) и динамический Pincer-импиджмент бедренной кости (пунктирные стрелки) [14, 15].
Когда технические требования к объёму движений в тазобедренном суставе гимнаста или танцора больше, чем функциональный ROM, компенсаторные стрессовые напряжения и последующий болевой синдром могут развиваться в соседних анатомических структурах. Последствия компенсаторного повреждения могут возникать в поясничном отделе позвоночника, лонном сочленении, крест-цово-подвздошных суставах и заднем отделе вертлужной впадины [8]. Компенсаторный стресс возникает в периартикулярной мускулатуре, что может привести к повреждению длинных аддукторов, проксимальных хамстрингов, мышц-абдукторов, подвздошно-поясничной мышцы и флексоров бедра [21]. Поясничная мышца может также функционировать в качестве динамического стабилизатора для пациентов с легкой передней нестабильностью [13]. Подвздошно-бедренная связка (iliofemoral ligament) является основным стабилизатором для внешней ротации и переднего перемещения тазобедренного сустава, которые являются ключевыми движениями в классическом танце [27].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Виды двигательной активности, связанные с искусством движения (классический танец, художественная гимнастика, акробатика, фигурное катание на коньках, синхронное плавание и др.) предъявляют экстремальные требования к объёму движений в тазобедренном суставе. Возникает естественный вопрос, какими морфологическими данными должен располагать идеальный спортсмен или танцор, чтобы удовлетворить все возрастающим техническим требованиям?
На основании изложенного в Части I анализа костных и мягкотканых факторов выворотности можно было предположить, что наличие таких «идеальных данных», как, например, неглубокая ретровертированная вертлужная впадина, ретроверсия бедренной кости, строение проксимального отдела бедренной кости по типу Coxa Valga и врожденная гиперэластичность мягких тканей, обеспечит максимальный объём движений в тазобедренном суставе. Однако, это не так. Чем выраженнее будут такие данные, тем больше они будут ограничены в своём проявлении импинджментом и нестабильностью тазобедренных суставов.
Так ретроверсия вертлужной впадины может провоцировать ацетабулярный и/или подостный импиджмент, которые будут ограничивать флексию и порождать заднюю нестабильность тазобедренного сустава. К тем же результатам может приводить повышенная ретроверсия бедренной кости. В итоге выполнить элементы по типу «переднего равновесия» будет проблематично.
Увеличенный угол наклона шейки бедренной кости по типу Coxa Valga провоцирует ишиофеморальный импинджмент в положениях экстензии, аддукции и внешней ротации, что ограничит целый спектр элементов по типу «заднего равновесия».
Неглубокая вертлужная впадина и повышенная эластичность мягких тканей (очень часто эти два состояния сочетаются) создают постоянную угрозу нестабильности тазобедренного сустава. Тем более, что ряд элементов классического танца по типу développé à la seconde и grand plié, а, также шпагаты, и так провоцируют микронестабильность и подвывихи при их выполнении. В этом случае
базовый спектр движений в виде экстензии, аддукции и внешней ротации будет порождать переднюю нестабильность тазобедренного сустава.
Поэтому, сверхфизиологические морфологические данные никакого выигрыша в объеме движений не дадут. С выходом за границы физиологии все морфологические преимущества в объеме движения будут пропорционально ограничиваться. Поэтому, необходим баланс данных, возможно, на границе физиологической нормы. Однако вариабельность нормы морфологии тазобедренного сустава чрезвычайно широка и до конца не изучена. Возможно, что переход от плоскостных (2D) к пространственным (3D) способам оценки морфологии даст большее понимание границ физиологической нормы. Заметим, что такие потенциально пространственные инструментальные методы исследования как КТ и МРТ в своем заключении опираются на двухмерные срезы (проекции). Это же касается всевозможных углов, которые являются плоскостными характеристиками. Трехмерные морфологические количественные характеристики строения тазобедренных суставов еще не разработаны.
Исследования морфологических показателей профессиональных артистов балета показывает, что все они имеют нормальную костную морфологию. Однако современные технические требования к объёму движений столь высоки, что могут вызывать затруднения (импинджменты) и у профессиональных спортсменов и артистов балета.
Важно понимать, что типичные феморо-ацетабулярные импиджмент-синдромы, возникающие на экстремальных объемах движений в тазобедренных суставах с нормальной костной морфологией, принципиально отличаются от классических типов ФАИ, возникающих на патологической морфологии. Если в первом случае, импинджментов от экстремального объема движений, конфликт происходит преимущественно в superior-posterosuperior секторе вертлужной впадины, то для классических импинджментов бедренного или ацетабулярного (Cam or Pincer) типов характерен конфликт в anterosuperior-anterior секторе вертлужной впадины. Поэтому, мы вправе разделять два этих вида импинджмента по этиологическому фактору: если причиной возникновения патологического синдрома при классических фемороацетабулярных импинджментах являются аномалии костной морфологии, то в случае импинджментов от экстремального объема движений причиной является сам экстремальный объем движений.
Этот же экстремальный объем движений на физических перегрузках является одной из основных причин внесуставных импинджментов у лиц с нормальной морфологией.
Тем самым диагностика и лечение импинджмент-повреждений от объема движений должна отличаться от аналогичных классических синдромальных форм импинджментов.
Можно сказать, что представители видов двигательной активности, связанных с искусством движения, представляют маргинальную группу среди физиологической нормы. А сам спектр нормы требует своего более глубокого рассмотрения. Вместе с тем уже сейчас можно заключить, что отбор будущих спортсменов или артистов балета со сверхфизиологическими морфологическими данными смысла не имеет.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ali AM, Teh J, Whitwell D, Ostlere S. Ischiofemoral impingement: a retrospective analysis of cases in a specialist orthopaedic centre over a four -year period. Hip Int. 2013;23:263-268.
2. Ali AM, Whitwell D, Ostlere SJ. Case report: imaging and surgical treatment of a snapping hip due to ischiofemoral impingement. Skeletal Radiol. 2011;40:653-656.
3. Anderson BD. Cost containment of a professional ballet company through in-house physical therapy. J Shoulder Elbow Surgys Ther. 2003;31:365-73.
4. Assassi, L., Magnenat-Thalmann, N. Assessment of cartilage contact pressure and loading in the hip joint during split posture. Int J CARS 11, 745-756 (2016).
5. Audenaert EA, Peeters I, Vigneron L, Baelde N, Pattyn C (2012) Hip morphological characteristics and range of internal rotation in femoroacetabular impingement. Am J Sports Med 40:1329-1336.
6. Bredella MA, Stoller DW (2005) MR imaging of femoroacetabular impingement. Magn Reson Imaging Clin N Am 13:653-664.
7. Bredella MA et al (2015) Pelvic morphology in ischiofemoral impingement. Skelet Radiol 44(2):249-53.
8. BriggsJ, McCormackM, HakimAJ, Grahame, R.. Injury and joint hypermobili-ty syndrome in ballet dancers—a 5 year follow-up. Rheumatology (Oxford) 2009;48(12): 1613-4.
9. Charbonnier C, Kolo FC, Duthon VB et al (2011) Assessment of congruence and impingement of the hip joint in professional ballet dancers: a motion capture study. Am J Sports Med 39:557-566.
10. Dangin A, Tardy N, Wettstein M, May O, Bonin N. Microinstability of the hip: A review. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Dec 102(8S):S301 -S309.
11. de Sa D, Alradwan H, Cargnelli S, Thawer Z, Simunovic N, Cadet E, Bonin N, Larson C, Ayeni OR. Extra-articular hip impingement: a systematic review examining operative treatment of psoas, subspine, ischiofemoral, and greater trochanteric/pelvic impingement. Arthroscopy. 2014 Aug;30(8):1026-41.
12. Duthon VB, Charbonnier C, Kolo FC, et al. Correlation of clinical and magnetic resonance imaging findings in hips of elite female ballet dancers. Arthroscopy. 2013;29:411-419.
13. Fabricant PD, Bedi A, dela Torre K, Kelly BT. Clinical outcomes after arthroscopic psoas lengthening: the effect of femoral version. Arthroscopy. 2012;28:965 -971.
14. Harris JD, Gerrie BJ, Varner KE, et al. Radiographic prevalence of dysplasia, Cam, and Pincer deformities in elite ballet. Am J Sports Med. 2016a;44:20-27.
15. Harris JD, Gerrie BJ, Lintner DM, Vrner KE, McCulloch PC. Microinstability of the Hip and the Splits Radiograph. Orthopedics. 2016b Jan-Feb;39(1):e169-75.
16. Kalisvaart MM, Safran MR. Microinstability of the hip-it does exist: etiology, diagnosis and treatment. J Hip Preserv Surg. 2015 Jul;2(2):123 -35.
17. Kolo F. C., Charbonnier C., Pfirmann C. W. et al. Extreme hip motion in professional ballet dancers: dynamic and morphological evaluation based on magnetic resonance imaging // Skelet. Radiol. 2013. V 42. № 5. P. 689-698.
18. Kraeutler MJ, Garabekyan T, Pascual-Garrido C, Mei-Dan O. Hip instability: a review of hip dysplasia and other contributing factors. Muscles Ligaments Tendons J. 2016 Dec 21;6(3):343 -353.
19. Laor, T. Hip and groin pain in adolescents. Pediatr Radiol 40, 461-467 (2010).
20. Larson CM, Kelly BT, Stone RM. Making a case for anterior inferior iliac spine/subspine hip impingement: three representative case reports and proposed concept. Arthroscopy. 2011;27:1732-1737.
21. Larson CM, Stone RM. Current concepts and trends for operative treatment of FAI: hip arthroscopy. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013;6:242-249.
22. Lepage-Saucier M, Thiery C, Larbi A, Lecouvet FE, Vande Berg BC, Omoumi P (2014) Femoroacetabular impingement: normal values of the quantitative morphomet-ric parameters in asymptomatic hips. Eur Radiol 24:1707-1714
23. Massey PA, Nho SJ, Larson CM, Harris JD. Letter to the Editor re: ''Cam impingement: defining the presence of a Cam deformity By the alpha angle: Data from the CHECK cohort and Chingford cohort.'' Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(12):2093 -2094.
24. Mayes S, Ferris AR, Smith P, et al. Atraumatic tears of the ligamentum teres are more frequent in professional ballet dancers than a sporting population. Skelet Radiol. 2016b;45:959-967.
25. Mayes S, Ferris AR, Smith P, Garnham A, Cook J. Bony morphology of the hip in professional ballet dancers compared to athletes. Eur Radiol. 2017 Jul;27(7):3042 -3049.
26. Mitchell RJ, Gerrie BJ, McCulloch PC, et al. Radiographic evidence of hip mi-croinstability in elite ballet. Arthro scopy. 2016;32:1038-1044.
27. Myers CA, Register BC, Lertwanich P, et al. Role of the acetabular labrum and the iliofemoral ligament in hip stability. Am J Sports Med. 2011;39(suppl 1):85S-91S.
28. Nakano N, Yip G, Khanduja V Current concepts in the diagnosis and management of extra-articular hip impingement syndromes. Int Orthop. 2017 Jul;41(7):1321-1328.
29. Notzli HP, Wyss TF, Stocklin CH, Schmid MR, Treiber K, Hodler J. The contour of the femoral head-neck-junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg Br 2002; 84:556-560.
30. Reynolds D, Lucas J, Klaue K. Retroversion of the acetabulum. A cause of hip pain. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:281-288.
31. Sink EL, Gralla J, Ryba A et al (2008) Clinical presentation of femoroacetabular impingement in adolescents. J Pediatr Orthop 28:806-811.
32. Tonnis, D., and Heinecke, A.: Diminished femoral antetorsion syndrome: a cause of pain and osteoarthritis. J. Pediat. Orthop., 11: 419-431, 1991.
33. Tonnis D, Heinecke A Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1747-70.
34. Tosun O, Cay N, Bozkurt M, Arslan H. Ischiofemoral impingement in an 11 -year-old girl. Diagn Interv Radiol. 2012;18:571 -573.
35. Wassilew GI, Janz V Heller MO, et al. Real time visualization of femoroacetabular impingement and subluxation using 320-slice computed tomography. J Orthop Res. 2013;31:275 -281.
36. Weber AE, Bedi A, Tibor LM, Zaltz I, Larson CM. The Hyperflexible Hip: Managing Hip Pain in the Dancer and Gymnast. Sports Health. 2015;7(4):346-358.
37. Winston P, Awan R, Cassidy JD, Bleakley RK. Clinical examination and ultrasound of self-reported snapping hip syndrome in elite ballet dancers. Am J Sport Med. 2007;35:118-26.
