CC BY
149
ПЕРЕГРУЗКИ ОТ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИИ В ХОРЕОГРАФИИ
И СПОРТЕ (СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ) ЧАСТЬ Ш. ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ И ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ ТИП КОНСТИТУЦИИ
О.С. Васильев1 *, И.А. Степаник**, С.П.Левушкин***, А.В. Рохлин*
*ФГБОУ ВО Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма Министерства спорта России, Москва, Россия **ФГБОУ ВПО Академия Русского балета имени А.Я. Вагановой Министерства
культуры России, г. Санкт-Петербург, Россия *** ФГБНУ «Институт возрастной физиологии РАО», Москва, Россия
Дисплазия тазобедренных суставов до сих пор остается открытой проблемой. Нередко, изменения морфологии тазобедренного сустава, особенно сопровождающиеся нарушением покрытия головки бедренной кости, необоснованно относят к его дисплазии. В то время как такие изменения могут соответствовать разновидностям возрастной (и даже профессиональной) нормы, то есть маргинальным разновидностям конституции.
Типичные фенотипические маркеры дисплазии тазобедренных суставов, присущие детям с хореографической выворотностью, но не имеющие симптоматики (как пассивной, то есть в покое, так и активной, проявляющейся в профессиональной деятельности или при физическом тестировании) следует понимать как разновидность диспластического типа конституции, а не дисплазии как патологии.
Хореографическая выворотность зачастую обусловлена конституционными анатомо-физиологическими особенностями строения опорно-двигательного аппарата, позволяющими выполнять определённые профессиональные задачи в видах двигательной активности, связанных с искусством движения.
Ключевые слова: опорно-двигательный аппарат, дисплазия, выворотность, балет, гимнастика.
Physical overload in choreography and sports (systematic analysis). Message II. Hip dysplasia and dysplastic constitution. Hip dysplasia still remains the topic of discussion. Morphological hip joint changes, especially those accompanied by pathana-tomical coverage of the femoral head, are often unreasonably associated with hip dysplasia. However, such changes may correspond to age (or professional) norm variations, i.e. to marginal constitution variations.
Typicalphenotypic markers of hip dysplasia inherent to children with choreographic turnout (both passive, i.e. at rest, and active, i.e. during physical tests or professional activities) should be considered a type of dysplastic constitution, rather than dysplasia as a pathological condition.
Choreographic turnout is a constitutionally conditioned anatomico -physiological feature of the musculoskeletal system structure, which allows the performance of certain professional motor tasks associated with the art of movement.
Контакты: 1 Васильев О.С. - E-mail: <[email protected]>
Key words: musculoskeletal system, dysplasia, turnout, ballet, gymnastics.
D01:10.46742/2072-8840-2020-62-2-108-130
Дисплазия тазобедренного сустава - это динамическое механическое расстройство, которое вызывает структурное повреждение тазобедренных суставов (ТС). В младенчестве такое состояние называют развивающейся дисплазией тазобедренного сустава (DDH-developmental dysplasia of the hip), в подростковом или молодом возрасте она преимущественно протекает как ацетабулярная дисплазия [39].
Частота встречаемости случаев дисплазии тазобедренного сустава среди детского населения колеблется от 3 до 5 %. Риск возникновения дисплазии тазобедренного сустава у лиц женского пола в два-четыре раза выше, чем у мужского [37]. Более 50 % пациентов с дисплазией тазобедренного сустава имеют положительный семейный анамнез по дисплазии ТС [39].
Дисплазия тазобедренного сустава всегда проявляется нестабильностью тазобедренного сустава, в силу присущей этому состоянию анатомически неглубокой вертлужной впадины. Такая вертлужная впадина недостаточно покрывает головку бедренной кости, приводя к значимому увеличению механического давления на краю вертлужной впадины с дальнейшей гипертрофией и повреждением её губы. Gupta A. и коллеги сообщают, что размер губы вертлужной впадины значительно больше у диспластических бедер по сравнению с недиспластическими бедрами, особенно, в задненижнем квадранте вертлужной впадины (Рисунок 1) [15]. Чем более нестабильно бедро, тем раньше появляются клинические симптомы неблагополучия.
Менее диспластичные тазобедренные суставы, имеющие недостаточное покрытие, могут демонстрировать патологическую симптоматику спустя годы и даже десятилетия, когда патологическая биомеханика движений вызовет достаточно серьезные внутрисуставные структурные повреждения. Такая картина болезни характерна для подростковой (ацетабулярной) дисплазии, когда опорно-двигательный аппарат подростков хорошо функционирует в течение многих лет с рождения до появления первых симптомов [39].
Ацетабулярная дисплазия, диагностируемая в подростковом или молодом возрасте, долгое время рассматривалась как отсроченный диагноз детской врожденной дисплазии. Так, Okano и его коллеги обнаружили, что 36 % из 245 скелетно-зрелых пациентов с симптоматической ацетабулярной дисплазией имели в анамнезе дисплазию, которую лечили в детстве. Эти пациенты имели тазобедренные суставы с более серьезной деформацией, и манифестация клинической симптоматики у таких пациентов наступала раньше, чем у тех, у кого в анамнезе дисплазии не было [36].
В настоящее время все больше формируется мнение, что подростковая ацета-булярная дисплазия может быть иным патологическим процессом, нежели при развивающейся дисплазии. Поскольку тазобедренный сустав детей продолжает расти до подросткового возраста и далее, то любое нарушение нормального хода развития может привести к его диспластической деформации. Предполагается, что причина развития ацетабулярной дисплазии в подростковом возрасте связана с нарушением окостенения Y-образого хряща и недостаточным развитием вторич-
ных центров окостенения по краю вертлужной впадины, которые обычно оссифи-цируются в подростковом возрасте [25; 49].
Рис. 1. Расположение квадрантов вертлужной впадины: AInf - anteroinferior (пе-редненижний); ASup - anterosuperior (передневерхний); PInf -posteroinferior (зад-ненижний); PSup - posterosuperior (задневерхний) [15].
Ацетабулярная дисплазия, как и развивающаяся дисплазия, чаще встречается у лиц женского пола, но ее преобладание менее выражено (88 % против 98 % процентов, соответственно) [24]. При врожденной (развивающейся) дисплазии чаще страдает левое бедро, в то время как при ацетабулярной дисплазии двустороннее поражение наблюдается в 61-84 % случаев [24; 37]. Ягодичное предлежание плода, по-видимому, является менее значимым фактором риска для развития ацетабулярной дисплазии. В анамнезе ягодичное предлежание плода было обнаружено у 25 % пациентов при врожденной (развивающейся) дисплазии, и только у 9 % при ацетабулярной дисплазией [24].
Согласно проведенному Bolia I. и соавторами систематического обзора баз данных PubMed, EMBASE и Scopus за последние двадцать лет в видах двигательной активности, связанных с искусством движения, наиболее частой причиной внутрисуставных повреждений являются слабость связочного аппарата, нестабильность и дисплазия тазобедренного сустава [5]. При этом, слабость связочного аппарата и нестабильность тазобедренного сустава сами является фенотипиче-скими признаками дисплазии тазобедренного сустава.
Слабость связочного аппарата, нестабильность и дисплазия часто ассоциируются с гипермобильностью суставов, которую имеют от 20 % до 66 % профессио-
нальных артистов балета [6; 43]. Гиперэластичность мягких тканей, которая практически всегда сопровождает гипермобильность суставов, ведет к увеличению риска травм и к более длительным периодам реабилитации [6; 16]. Распространенность гиперэластичности среди нормальных детей колеблется от 1 % до 7 %, тогда как среди детей с врожденным вывихом бедра гиперэластичность может затрагивать от 33 % до 75 % этой популяции [53].
В многочисленных исследованиях отмечается, что для представительниц классического танца является типичным сочетание гиперэластичности связочного аппарата тазобедренного сустава и дисплазии вертлужной впадины [50; 26], которые позволяют задействовать большие объемы движения в профессиональной деятельности [3]. Дисплазия тазобедренного сустава и гиперэластичность мягких тканей во многих исследованиях коррелировали с выворотностью [40; 17; 18].
С другой стороны, гиперэластичность мягких тканей может усугубить структурную нестабильность на фоне дисплазии [53]. Танцоры с гиперэластичностью и дисплазией тазобедренного сустава часто имеют дислокацию бедра во время исполнения танцевальных элементов [43].
Рентгенологически классическую дисплазию вертлужной впадины чаще всего связывают с углом наклона крыши вертлужной впадины или боковым центрально -краевым углом Виберга, характеризующим латеральное ацетабулярное покрытие головки бедренной кости [33; 35; 55]. При классической дисплазии ТС наблюдается дефицит ацетабулярного покрытия спереди и сверху-сзади приводящее к уменьшению угла Виберга (см. Таблицу 1).
Thomas и его коллеги обнаружили, что при каждом уменьшении угла Виберга на один градус, начиная с 28° риск остеоартрита возрастал на 13 %, а риск полной замены тазобедренного сустава в будущем увеличился на 18 % [47].
Таблица 1
Рентгенологические показатели ацетабулярной дисплазии в разных возрастах
[33, 35, 48, 52, 55].
Норма Пограничная дисплазия Ацетабуляр-ная дисплазия Возрастной контингент
Боковой цетраль-но-краевой угол Виберга >19-20° 15-20° < 15° дети 6- 13 лет
26°- 38° 20-25° < 20° дети старше 13 лет
При исследованиях с использованием магнито -резонансной томографии (МРТ) угол Виберга вычисляют на среднекоронарных изображениях тазобедренных суставов (изображение с наибольшим диаметром головки бедренной кости) (Рисунок 2).
Рис. 2. Коронарная проекция МРТ тазобедренных суставов, демонстрирующая измерение угла Виберга. Поперечная ось тазобедренных суставов соединяет це н-тры головок бедренных костей. Угол Виберга определяется как угол, восстановленный из центра головки между перпендикуляром к поперечной оси таза, и линией, проходящей от центра головки бедренной кости до бокового края крыши вертлужной впадины (Цит. с адаптацией по [27]).
Важно иметь в виду, что угол Виберга >25° не исключает дисплазии вертлужной впадины, так как пациенты могут иметь изолированную переднюю или заднюю дисплазию вертлужной впадины, приводящую к симптоматической нестабильности, которая может усугубляться слабостью или чрезмерной торсией бедренной кости. Поэтому, угол Виберга следует интерпретировать в контексте морфологии бокового края вертлужной впадины (sourcil), поскольку уплощенный или наклонный sourcil может быть признаком инконгруэнтного и потенциально нестабильного тазобедренного сустава [22].
Глубокая вертлужная впадина часто определяется, когда угол Виберга >39° [48]. Рентгенологическим маркером глубокой вертлужной впадины является Coxa profunda, отражающий факт медиальности расположения дна вертлужной впадины по отношению к подвздошно-седалищной линии. Он считается косвенным признаком ацетабулярного сверхпокрытия головки бедренной кости и был предложен в качестве визуализирующего признака Cam-типа импинджмента в 2007 году [45].
В дальнейшем было показано, что Coxa profunda является нормальной рентгенологическим находкой, которая не связана с анатомическим ацетабулярным сверхпокрытием (over-coverage ) и диагнозом Cam-ФАИ [1; 9; 34]. Coxa profunda-может быть обнаружена как у симптоматических, так и у бессимптомных пациентов [1; 13]. Таким образом, распространенность деформации ацетабулярного Pincer-типа на основании обнаружения Coxa profunda может быть ложно высокой. Все больше авторов соглашаются, что рентгенологический признак Coxa profunda не может быть использован как маркер деформации ацетабулярного Pincer-типа ФАИ [1; 13; 17; 18].
Несмотря на наличие таких мощных средств визуализации как компьютерная томография (КТ) и МРТ, обзорная рентгенография костей таза в прямой проекции
остается золотым стандартом визуализации при дисплазии тазобедренного сустава у детей и подростков [31].
Пограничная дисплазия
Понятие «пограничная дисплазия» вертлужной впадины относится к субнормальным паттернам охвата вертлужной впадины, которые могут предрасполагать к механической дисфункции и нестабильности, но могут отражать разновидность нормы. Пограничная дисплазия обычно характеризуется углом Виберга 18-24°, при котором необходимо провести дополнительную оценку других рентгенографических показателей, прежде чем можно будет выдать заключение на наличие нормы или патологии [29].
Средний угол Виберга у профессиональных артистов балета составляет 2124° [17; 18; 32], по другим исследованиям - порядка 25° -29° [26; 50].
Исследование Harris JD. и соавторов среди профессиональных артистов балета показало, что 96 % женщин-танцоров и 81 % мужчин-танцоров имели ацетабу-лярную дисплазию или пограничную ацетабулярную дисплазию по крайней мере в одном бедре. Кроме того, 92 % танцовщиц и 82 % танцоров имели двустороннюю дисплазию. При этом 87 % имели угол Виберга менее 25°, 51 % участников имели угол Виберга менее 20°. Семьдесят четыре процента участников имели угол Tönnis более 10° и девятнадцать процентов участников - более 15 °. Шестьдесят два процента участников имели передний цетрально-краевой угол менее 25 ° и пятнадцать процентов участников - менее 20°. Сорок пять процентов участников имели индекс экструзии головки бедренной кости более 25 % [17; 18].
Определение обсуждаемых рентгенологических показателей тазобедренного сустава проиллюстрировано на рентгенограмме профессионального артиста балета (рисунок 3).
Иной результат продемонстрировало исследование Frank JM. и соавторов, которое показало, что частота возникновения дисплазии вертлужной впадины и пограничной дисплазии у танцоров сопоставима с таковой в общей популяции [12].
Сходные результаты были получены в исследовании Mayes S. и соавторов, которые показали, что среди профессиональных артистов балета обоих полов только у 3 % наблюдается дисплазия вертлужной впадины, у 15 % - пограничная дисплазия, у 24 % Coxa valga и у 21 % - ретроверсия вертлужной впадины. При этом костные морфологические показатели у профессиональных артистов балета были по большей части разновидностью нормы и характеризовались относительно недостаточным ацетабулярным покрытием, несколько большим ШДУ и наличием ацетабулярной и бедренной ретроверсии [27].
Важно учитывать, что классическая дисплазия вертлужной впадины и ретро-версия вертлужной впадины представляют собой две различные патоморфологии вертлужной впадины [14]. Ретроверсия при дисплазии тазобедренных суставов представляет собой, главным образом, заднепрофильную недостаточность и отличается от недиспластической ретровертивной вертлужной впадины, которая может быть ассоциирована с ФАИ-импиджментом [19; 41].
Рис. 3. Рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой проекции у профессионального артиста балета иллюстрирует измерение шеечно-диафизарного угла (ШДУ) - 134°, угла Виберга - 14°, Tönnis угла - 19° и Альфа угла - 39° [17; 18].
Ретроверсия вертлужной впадины.
Углы версии вертлужной впадины (AVAs - Acetabular version angles) вычисляются на аксиальных МРТ-изображениях головки бедренной кости (Рисунок 4).
Нормальный угол версии вертлужной впадины составляет 15-20°, ретроверсия определяется при угле версии <10°, в то время, как классическая дисплазия ТС при антеверсии характеризуется углом > 20° [19]. Средние показатели угла версии вертлужной впадины у профессиональных артистов балета обоих полов 13,5°+/- 4,7°; при этом у 21 % артистов обнаруживается ретроверсия вертлужной впадины по крайней мере в одном бедре [27].
В 2007 году было продемонстрировано, что наличие «Crossover» признака является показателем ацетабулярной антеверсии менее 4° (то есть ретроверсии); признак считается положительным, когда передняя стенка вертлужной впадины становится боковой по отношению к задней стенке, что приводит к появлению их «перекреста» (Crossover sign) на рентгенограммах, когда границы этих стенок проекционно перекрываются [19].
В исследовании Tannast M. и соавторов показано, что передний наклон таза (столь типичный для танцоров и гимнастов) значительно увеличивает проекционную ретроверсию вертлужной впадины и провоцирует повышенный положительный «Crossover» признак, выраженный признак седалищной ости и признак зад-
ней стенки. Однако угол Виберга, угол версии вертлужной впадины, ацетабуляр-ный индекс и индекс экструзии головки бедренной кости мало подвержены влиянию наклона или вращению таза [46].
Рис. 4. Аксиальная МРТ - проекция иллюстрирует вычисление угла версии вертлужной впадины: угол между линией, соединяющей передние и задние края вертлужной впадины и сагиттальной линией (Цит. с адаптацией по [27]).
Со временем ассоциация между «Crossover» признаком и клинически подтвержденной ретроверсией вертлужной впадины была поставлена под сомнение. В исследованиях Zaltz I. и соавторов было показано, что «Crossover» признак завышает значения ретроверсии вертлужной впадины. Обнаружено, что при компьютерной томографии у пациентов с антеверсией вертлужной впадины передняя нижняя подвздошная ость (AIIS) выступает на уровне или ниже уровня края вертлужной губы, частично или полностью отвечая за появление «Crossover» признака
У детей и подростков без симптоматики и патологии тазобедренного сустава на хорошо позиционированной рентгенограмме также может обнаруживается «Crossover» признак, отражающий вариабельность положения пациента, а также изменчивую тазовую морфологию [23; 56].
В ряде исследований с привлечением средств компьютерной томографии сообщается о высокой распространенности «Crossover» признака и признака задней стенки (posterior wall sign) на рентгенограммах среди бессимптомных, то есть условно нормальных тазобедренных суставов с нормальным покрытием вертлужной впадины; количество «нормального» латерального покрытия соответствует
[56].
15 % и 30 % бедер, имеющих положительный кроссовер признак и признак задней стенки, соответственно [2; 23].
В связи с чем, Larson и соавторы выдвинули предостережение от использования обзорных рентгенограмм в качестве единственного источника информации при постановке диагноза патоморфология бедра [23].
Vahedi H. [51] с соавторами обнаружили, что существует новая категория пациентов, у которых классические рентгенологические характеристики могут быть нормальными, но присутствует малый охват головки бедренной кости в силу малого объема вертлужной впадины. Такие пациенты могут иметь клинические проявления дисплазии ТС и при рентгенологическом обследовании для них характерен положительный знак задней стенки вертлужной впадины (Рисунок 5) [20].
Рис. 5. а) Рентгенограмма в прямой проекции тазобедренных суставов с ацетабулярной антеверсией. Передняя линия проходит медиально к задней линии. b) Рентгенограмма в прямой проекции тазобедренных суставов с ацетабулярной ретроверсией. Верхний аспект передней линии проходит латерально по отношению к задней линии, передняя и задняя линии пересекаются в проксимальной части вертлужной впадины («Crossover» признак). Задняя линия проходит медиально по отношению к центру головки бедренной кости, представляя собой положительный знак задней
стенки. Цит. по [20].
При отсутствии рентгенологических признаков дисплазии ТС положительный признак задней стенки следует рассматривать как первичный признак неглубокой вертлужной впадины [51] (Рисунок 6).
Рис. 6. (A) Рентгенограмма в прямой и боковой проекции нормального ТС с нормальным ацетабулярным покрытием; (B) Рентгенограмма в прямой и боковой проекции нормального ТС с пониженным ацетабулярным покрытием. Цит. по
[51].
Наличие Coxa valga является признаком дисплазии тазобедренного сустава по бедренному типу [51], которая часто ассоциируется с ацетабулярной дисплазией [7] (Таблица 2).
Coxa valga, увеличивая объем движений в ТС, является фактором риска нестабильности тазобедренного сустава с последующим развитием остеоартроза [44]. Однако, как было показано выше (Часть I-II), у большинства артистов балета Coxa valga находится на верхней границе нормы.
Таблица 2
Значения шеечно-диафизарного угла и их интерпретации по разным авторам.
Coxa vara Coxa valga Авторы
<116° >140° Doherty M, et al.,2008 [10]
<120° >135° Clohisy JC, et al, 2009 [7]; Vahedi H, et al, 2018 [51].
<126° >139° Tönnis D, et al, 1999 [48] Peelle MW, et al, 2005 [38]
McClincy MP, и соавторы полагают, что некоторые из детей и подростков с пограничным углом Виберга 18-24° могут иметь Cam-тип ФАИ или очаговую вертлужную недостаточность [29]. Отличие между дисплазией тазобедренного сустава и ФАИ остается плохо определенным. Основные деформации бедренной кости при дисплазии тазобедренного сустава становятся все более узнаваемыми, но трехмерная геометрия проксимального отдела бедренной кости и ее изменчивость еще плохо охарактеризованы [54].
Исследование Anderson LA. и соавторов показало, что даже бессимптомные пациенты могут иметь рентгенографические показатели из диапазона лиц с дисплазией [2]. Это свидетельствует о том, что некоторая степень вариабельности 3-D морфологии вертлужной впадины является нормальной. Для того, чтобы эти новые эталонные стандарты можно было считать надежными индикаторами патологии, необходимо провести валидацию этих показателей с помощью дополнительных средств визуализации как МРТ или КТ и более продолжительного наблюдения [4].
Важно учитывать, что дети и подростки с пограничными рентгенографическими показателями могут иметь нормальную биомеханику и функцию суставов. Рентгенографические данные характерные для пограничной дисплазии могут свидетельствовать о нестабильности тазобедренного сустава, но окончательный диагноз должен основываться на данных анамнеза и физического осмотра. Крайне важно, чтобы эти дети и подростки были направлены к опытному специалисту по тазобедренному суставу, который способен сопоставить результаты визуализации с данными комплексного физического обследования и соответствующего анамнеза. Дети и подростки, имеющие дискомфорт или болевой синдром в области тазобедренных суставов, должны быть осмотрены с учетом характера и локализации боли и пройти всестороннее физическое обследование, включающее в себя оценку походки, положения таза и объема движений в суставах [4].
Рентгенологические особенности проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, имеющие важное значение для диагностической оценки пограничной дисплазии, следующие (Рисунок 7) [30]:
(а) Угол Виберга: угол, образованный между перпендикулярной линией (белой линией) к линии, которая соединяет центры головки бедренной кости (белые
пунктирные линии) и линией (черная линия), которая соединяет центр головки бедренной кости с наиболее выступающей боковой точкой вертлужной впадины.
(b) Угол Tönnis: угол, образованный между линией (черная линия), проведенной между наиболее латеральными и наиболее медиальными точками вертлужной впадины и параллельной линией (белая линия) к линии, соединяющей центры головок бедренной кости (белая пунктирная линия).
(c) Индекс передней стенки (AWI) и индекс задней стенки (PWI): ось шейки бедренной кости (белая пунктирная линия) проводится от середины шейки до центра головки бедренной кости. Радиус (r) головки бедренной кости (пунктирная белая стрелка) рисуется в соответствии с осью шейки бедренной кости. Отмечаются точка, в которой ось шейки бедренной кости проходит через переднюю стенку, и точка, в которой ось шейки бедренной кости проходит через заднюю стенку. AWI рассчитывается путем деления расстояния до передней стенки «а» (черная стрелка) на радиус головки бедренной кости. PWI рассчитывается путем деления расстояния до задней стенки «p» (белая стрелка) на радиус головки бедренной кости. Средняя величина AWI для нормального тазобедренного сустава составила 0,41, для диспластических ТС - 0,28, для глубоких вертлужных впадин -0,61. Средний PWI для нормального тазобедренного сустава составил 0,91, для диспластического ТС - 0,81 и 1,15 для глубоких вертлужных впадин.
(d) Индекс отношения задней к передней стенке (Р/А): наиболее латеральный аспект вертлужной впадины и наиболее нижняя «точка падения слезы» соединены линией (сплошная белая линия), а перпендикулярная линия (белая пунктирная линия) проводится в ее средней точке. Вертлужная суставная поверхность отмечена белым пунктирным кругом. Измеряются расстояния от передней стенки (а) -(черная стрелка) и задней стенки (р) - (белая стрелка) до суставной поверхности вертлужной впадины, а индекс Р/А рассчитывается как p/a.
(e) Передний центрально-краевой угол (ACEA) для оценки переднего ацета-булярного покрытия головки бедренной кости: на рентгенограмме ложного профиля отмечается центр головки бедренной кости, и проводится продольная линия (белая линия), проходящая через центр головки бедренной кости. Передний центрально-краевой угол - это угол, образованный этой линией и линией, соединяющей центр головки бедренной кости с наиболее передней точкой ацетабулярной впадины (черная линия). Значения менее 20° считаются аномальными.
(f) Альфа-угол: ось шейки бедренной кости рисуется путем соединения центра шейки бедренной кости с центром головки бедренной кости (сплошная белая линия). Вокруг головки бедренной кости рисуется идеальный круг, и измеряется радиус головки бедренной кости (пунктирная белая линия, расстояние «r»). Отмечена точка, в которой расстояние от центра головки превышает радиус головки бедренной кости. Альфа-угол-это угол, образованный линией, соединяющей центр головки бедренной кости с точкой, в которой расстояние от центра головки превышает радиус головки бедренной кости (черная линия) и ось шейки бедренной кости (белая линия). Значения в диапазоне от 50 до 83° указывают на умеренную или тяжелую Cam деформацию.
(g) Угол шейки бедренной кости (ШДУ): угол, образованный между осью шейки бедренной кости (черная линия) и продольной осью бедренной кости (бе-
лая линия). Ширина шейки бедренной кости (черная пунктирная линия) и ширина бедренной кости (белая пунктирная линия) рисуются.
(h) Бедренно-эпифизарный индекс крыши вертлужной впадины (FEAR): угол, образованный между линией, представляющей физиологический край головки бедренной кости (черная линия), и линией, соединяющей наиболее медиальные и латеральные точки вертлужной впадины (белая линия).
Рис. 7. Рентгенологические особенности проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины. Пояснения даны в тексте. Цит. по [30].
Характеризующие углы пограничной дисплазии среди других типов диспла-зии приведены в таблице 3.
Таблица 3
Классификация типов дисплазии [8, 52].
Степень дисплазии Норма Пограничная дисплазия ТС Умеренная дис-плазия ТС Выраженная дисплазия ТС
Угол Виберга > 25-30° 20-25° 5-19° < 5°
Угол Tönnis 0-10° 10-13°(15)° 16-25 > 25°
МсСНпсу МР с соавторами отмечают, что костнозрелые пациенты с болью в тазобедренном суставе и углом Виберга в диапазоне от 18° до 25° имеют полуспецифические типизации морфологии тазобедренного сустава.
Для пациентов мужского пола также были определены 3 кластера, представляющих различные паттерны морфологии тазобедренного сустава: «Задне-
латеральный ацетабулярный дефицит с глобальной Cam-морфологией», «Задне-латеральный ацетабулярный дефицит с фокальной Cam-морфологией» и «Латеральный ацетабулярный дефицит без Cam-морфологии».
Для пациенток женского пола было выделено 3 кластера: «Задне-латеральная ацетабулярная недостаточность с глобальной Cam-морфологией», «Задне -латеральная ацетабулярная недостаточность с фокальной Cam-морфологией», и «Передне-латеральный ацетабулярный дефицит». Кроме того, для большинства пациентов женского пола была характерна лигаментарная слабость [30].
Сходные результаты морфологической типизации тазобедренных суставов получили Vudreuil, N.J. с соавторами [52]; они провели кластерный анализ с целью выявления морфологических подгрупп в общей группе пациентов с пограничной дисплазией. Оказалось, что у мужчин и женщин морфология также была разной (Таблица 4).
Пациенты мужского пола разбились на 3 морфологических кластера: «Глобальный импинджмент» (высокий угол Альфа на рентгенограммах в прямой и Dunn-проекции и низкий индекс задней стенки), «Фокальный импинджмент» (высокий угол Альфа на Dunn-проекции и низкий индекс задней стенки), «Изолированный боковой дефицит вертлужной впадины» (низкий угол Виберга).
Пациенты женского пола также разбились на 3 морфологических кластера: «Импинджмент» (высокий угол Альфа на рентгенограммах в прямой и Dunn- проекции), «Передне-боковой дефицит вертлужной впадины» (низкий угол Виберга, низкий индекс передней стенки, низкий передний центрально-краевой угол, высокий бедренно-эпифизарный индекс крыши вертлужной впадины - FEAR), «Изолированный боковой дефицит вертлужной впадины» (низкий угол Виберга) [52].
Три кластера пациентов, два у мужчин («Глобальный импинджмент» и «Фокальный импинджмент») и один у женщин («Импинджмент») имели морфологические особенности, согласующиеся с диагностическими признаками ФАИ. Кластер «Передне-бокового дефицита вертлужной впадины» у женщин выявил многочисленные признаки дисплазии вертлужной впадины. Авторы сообщают, что не редки случаи неоптимального переднего покрытия при нормальных углах Виберга [52].
Оценка наличия дисплазии по углу Вибрга является чрезмерно упрощенным подходом, который может поставить под угрозу надлежащую классификацию и может предоставить недостаточные данные для лечения тазобедренных суставов с дополнительными особенностями дисплазии или нестабильности [30].
В ходе исследования Fischer CS. и соавторов (обследовались представители 21-90 лет) было обнаружено, что для некоторых популяций возраст, пол, рост и индекс массы тела (ИМТ) являются факторами, коррелирующими со «смещением» нормы в диспластический диапазон. В этом исследовании наблюдалась взаимосвязь между углом Виберга и возрастом (чем старше пациент, тем больше у него угол Виберга), ростом (на каждые 10-см высоты, угол Виберга уменьшается приблизительно на 1°) и ИМТ (чем ниже ИМТ, тем ниже угол Виберга). Напротив, не наблюдалось взаимосвязи веса с углом Виберга. Исследователи показали, что связь аномальных рентгенографических показателей с истинной клинической патологией тазобедренных суставов в лучшем случае незначительна [11].
Таблица 4
Морфологические категории пограничной дисплазии вертлужной впадины (угол Виберга от 180 до 25°) у мужчин и женщин по данным рентгенографии в прямой
проекции [52].
Мужские пограничные кластеры Женские пограничные кластеры
Глобаль- Фокаль- Изолиро- Кластер Импинджмент Передне- Изолиро-
ный им- ный им- ванный боковой ванная
пиндж- пиндж- боковой дефицит боковая
мент мент дефицит вертлуж- недоста-
вертлуж- ной впа- точность
ной впа- дины вертлуж-
дины ной впа-
дины
35 % 40 % 25 % Встреча- 16 % 58 % 26 %
емость
Cam мор- Cam мор- Нормаль- Морфо- Cam морфо- Нормаль- Нормаль -
фология - фология ная мор- логия логия в пря- ная мор- ная мор-
высокий по Dunn фология бедрен- мой проекции фология фология
Альфа- проекции прокси- ной кости и по Dunn прокси- прокси-
угол в мальной мальной мальной
прямой части части части
проекции бедренной бедренной бедрен-
и по Dunn кости кости ной кости
Верхняя Верхняя Изолиро- Ацетабу- Изолированно Низкий Изолиро-
ацетабу- ацетабу- ванно лярная низкий угол угол ванно
лярная лярная низкий морфоло- Виберга Виберга, низкий
ретровер- ретровер- угол ги переднее угол
сия и низ- сия и низ- Виберга (AWI, Виберга
кий угол кий угол ACEA)
Виберга Виберга покрытие.
Примечание: Где, AWI - индекс передней стенки, PWI - индекс задней стенки, ACEA - передний центрально-краевой угол, FEAR - бедренно-эпифизарный индекс крыши вертлужной впадины.
Угол Виберга является надежной мерой бокового вертлужного покрытия, но не является мерой для глобальной морфологии вертлужной впадины. При пограничной дисплазии важно оценивать переднее и заднее покрытие вертлужной впадины, проксимальную морфологию бедра и его ротационное выравнивание (alignment) в вертлужной впадине [52].
Недостаточность и чрезмерность покрытия являются двумя крайним патологическими формами морфологии вертлужной впадины (Рисунок 8), которые сопровождаются двумя граничными патомеханизмами: статической перегрузкой (при недопокрытии) и динамическим ФАИ конфликтом (при сверхпокрытии) [46].
Рис. 8. Слева направо последовательно представлены примеры («дисплазия», «контрольная группа», «сверхпокрытие», «выраженное сверхпокрытие»)рентгенограмм правого тазобедренного сустава в прямой проекции [46].
Указанные патологические формы морфологии вертлужной впадины континуально связаны, что проиллюстрировано на рисунке 9.
Severe Overcoverage
45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Craniocaudal Coverage (%)
Рис. 9. Кривые распределения для краниокаудального покрытия четырех исследуемых групп: «дисплазия» (уголВиберга < 22), «контрольная группа» (уголВиберга 23-33), «сверхпокрытие» (уголВиберга 34-39), «выраженное сверхпокрытие» (угол Виберга > 39). На изображении слева показано краниокаудальное покрытие и направление краниокаудального направления (черная стрелка) [46].
Примечание:Краниокаудальное покрытие - процентная доля головки бедренной кости, покрытой вертлужной впадиной в краниокаудальном направлении.
Все больше исследователей склоняются к тому, что диспластический ТС представляет собой субпопуляцию, особенно подверженную травмам суставов. Даже при пограничной дисплазии (угол Виберга от 22° до 28°) возникают
лабральные и хондральные повреждения, причем они чаще всего происходят в передней области вертлужной впадины. Эти повреждения чаще всего вызваны гиперэкстензией и ротацией, а не флексией и импинджментом [28].
Клиническая картина дисплазии вертлужной впадины может быть различной, но наиболее распространенным симптомом является боль в паху, которую можно протестировать следующим образом (Рисунок 10) [21].
Рис. 10. При ДСТ боль может быть вызвана пассивным движением бедра в полное сгибание, приведение и внутреннюю ротацию. Эта комбинация приводит проксимальную и переднюю часть шейки бедра в соприкосновение с крем вертлужной впадины [21 ].
При медицинском обследовании пациентов с подозрением на дисплазию ТС следует обратить внимание на особенности походки: при переносе веса тела на пораженную конечность таз может опускаться в сторону незатронутой стороны (походка Тренделенбурга), в других случаях корпус может отклонялся в сторону пораженной стороны (абдукторная походка) [35].
Также важно оценить позвоночник на наличие деформации, оценить разницу в длине ног и проверить пациента на наличие признаков связочной гиперэластич-
ности. В первую очередь следует оценивать безболезненную контралатеральную конечность. Помимо стандартных тестов (см. Часть II) следует выполнить тест Дремана (Drehman) на флексию и внешнюю ротацию.
Также необходимо исследовать появления щелчков при движении ТС, отметить атрофию мышц и снижение их силы, и изменение сухожилий в области большого вертела [42].
Анатомия у типичного взрослого пациента, как правило, достаточно однородна, в то время как у педиатрического пациента анатомия чаще уникальна в связи с лежащими в основе нарушениями развития и предшествующим лечением [42].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дисплазия тазобедренных суставов до сих пор остается открытой проблемой. Нередко, изменения морфологии тазобедренного сустава, особенно сопровождающиеся нарушением покрытия головки бедренной кости, необоснованно относят к его дисплазии. В то время как такие изменения могут соответствовать разновидностям возрастной (и даже профессиональной) нормы, то есть маргинальным разновидностям конституции.
Рентгенологические критерии дисплазии все больше вызывают сомнения. Двумерные проекционные изображения КТ и МРТ исследований значительно расширяют визуальную картину тазобедренного сустава, но эта картина все равно остается двумерной. В то время как диспластические нарушения морфологии происходят в пространственном, то есть на трехмерном уровне, критериев оценки которых еще не выработано. Не исключено, что сложность сопоставления количественных характеристик тазобедренного сустава при оценке дисплазии заключается в качественном характере патологических изменений при дисплазии. Тем самым идентифицировать дисплазию тазобедренных суставов следует не метрическими, а топологическими характеристиками.
Сами рентгенологические характеристики, получаемые на основании обзорной рентгенограммы тазобедренных суставов в прямой проекции, следует воспринимать как неотъемлемый шаг в диагностическом поиске, а не как основание для постановки диагноза. Актуальность подробного сбора анамнеза и всестороннего физического обследования специалистом по тазобедренным суставам, разбирающимся в биомеханике движений, все больше возрастает (особенно, если это касается юных спортсменов или танцоров).
Многочисленные исследования показывают, что так называемая пограничная дисплазия тазобедренных суставов у подростков может представлять не дисплазию, а крайнюю разновидность нормы морфологии суставов, либо иметь иной генез, нежели развивающаяся дисплазия младшего возраста. Причиной модификации ацетабулярной морфологии у подростков могут быть компенсаторные (адаптационные) изменения процесса роста и окостенения тканей, особенно у лиц, регулярно получающих повышенные узкоспециализированные физические нагрузки.
Формально, оптимальные показатели выворотности (неглубокая ретроверти-рованная вертлужная впадина, пограничная Coxa valga и ретроверсия бедренной кости, гипермобильность и гиперэластичность связочного аппарата) являются
фенотипическими маркерами дисплазии тазобедренного сустава. Но так ли это на самом деле?
Все большее число исследований показывает, что у профессиональных артистов балета костная морфология находится в пределах нормы, хотя авторы указывают, что это маргинальная норма. Не исключено, что типичные фенотипические маркеры дисплазии тазобедренных суставов, присущие детям с хореографической выворотностью, но не имеющим симптоматики (как пассивной, то есть в покое, так и активной, проявляющейся в профессиональной деятельности или при физическом тестировании) следует рассматривать как разновидность диспластического типа конституции, а не дисплазии как патологии.
Поэтому есть все основания полагать, что хореографическая выворотность является конституционно обусловленной анатомо-физиологической особенностью строения опорно-двигательного аппарата, позволяющей выполнять определённые профессиональные задачи в видах двигательной активности, связанных с искусством движения.
Выворотность, как профессиональное хореографическое качество напрямую с дисплазией тазобедренных суставов не связана. Но это не означает, что наличие хореографической выворотности исключает возможность дисплазии тазобедренного сустава. Исследования показывают высокую распространенность диспласти-ческой стигматизации и дисплазии тазобедренных суставов среди представителей видов двигательной активности, связанных с искусством движения. Причиной тому являются специфические анатомо-физиологические требования, предъявляемые к данной категории лиц. Эти требования выражаются в наличии у претендентов определённых способностей, значительно реже встречающиеся у лиц без диспластического типа конституции. Поэтому, при проведении профессионального отбора в хореографические училища будущих артистов балета, следует расширить педагогическое тестирование на первом туре и медицинское обследование на втором туре. То же касается как этапных, так и углубленных медицинских осмотров юных спортсменов.
Спортсмены и танцоры с диспластическим типом развития тазобедренных суставов (то есть с так называемой пограничной дисплазией) очень чувствительны к неадекватной физической нагрузке, которая может привести к серьёзным заболеваниям опорно-двигательного аппарата, таким как болезнь Легга-Кальве-Пертеса, асептический некроз головки бедренной кости и др. Таким танцовщикам и спортсменам следует избегать осевой перегрузки тазобедренных суставов и в обязательном порядке выполнять специальные компенсирующие восстановительные мероприятия в течение всего учебного года и, особенно, на каникулах. Несоблюдение этих правил может грозить серьёзными заболеваниями вплоть до инвалиди-зирующих. Поэтому среди данного контингента детей всегда следует проявлять повышенную диагностическую диспластическую настороженность.
При медико-биологическом сопровождении юных спортсменов и танцоров следует чётко различать диспластический тип развития тазобедренных суставов как крайнюю разновидность физиологической нормы и дисплазию тазобедренных суставов и, тем более, выраженный синдром дисплазии соединительной ткани, являющийся абсолютным противопоказанием к любого рода повышенным физическим нагрузкам и профессиональным занятиям спортом или танцем.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРА
1. Anderson LA, Kapron AL, Aoki SK, Peters CL. Coxa profunda: is the deep acetabulum overcovered? Clin Orthop Relat Res. 2012; 470(12):3375 -3382.
2. Anderson LA, Anderson MB, Erickson JA et al (2017) Acetabular wall indices help to distinguish acetabular coverage in asymptomatic adults with varying morphologies. Clin Orthop Relat Res 475: 1027-1033.
3. Bauman PA, Singson R, Hamilton WG. Femoral neck anteversion in ballerinas. Clin Orthop. 1994;57-63.
4. Bixby SD, Millis MB. The borderline dysplastic hip: when and how is it abnormal? Pediatr Radiol. 2019 Nov;49(12):1669-1677.
5. Bolia I, Utsunomiya H, Locks R, Briggs K, Philippon MJ. Twenty-Year Systematic Review of the Hip Pathology, Risk Factors, Treatment, and Clinical Outcomes in Artistic Athletes-Dancers, Figure Skaters, and Gymnasts. Clin J Sport Med. 2018 Jan;28(1):82-90.
6. Briggs, J, McCormack, M, Hakim, AJ, Grahame, R. Injury and joint hypermobility syndrome in ballet dancers—a 5-year follow-up. Rheumatology. 2009;48:1613-1614.
7. Clohisy JC, Nunley RM, Carlisle JC, Schoenecker PL. Incidence and characteristics of femoral deformities in the dysplastic hip. Clin Orthop Relat Res. 2009;467:128-34.
8. Dangin A, Tardy N, Wettstein M, May O, Bonin N. Microinstability of the hip: A review. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Dec 102(8S):S301 -S309.
9. Diesel CV Ribeiro TA, Coussirat C et al (2015) Coxa profunda in the diagnosis of pincer-type femoroacetabular impingement and its prevalence in asymptomatic subjects. Bone Joint J 97-B:478-483.
10. Doherty M, Courtney P, Doherty S et al. Nonspherical femoral head shape (pistol grip deformity), neck shaft angle, and risk of hip osteoarthritis: a case -control study. Arthritis Rheum, 2008, 58:3172-3182
11. Fischer CS, Kühn JP, Ittermann T et al (2018) What are the reference values and associated factors for center edge angle and alpha angle? A population-based study. Clin Orthop Relat Res 476:2249-2259.
12. Frank JM, Harris JD, Erickson BJ et al (2015) Prevalence of femoroacetabular impingement imaging findings in asymptomatic volunteers: a systematic review. Arthroscopy 31:1199-1204.
13. Fujii M, Nakashima Y, Yamamoto T, et al. Acetabular retroversion in developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:895 -903.
14. Gala L, Clohisy JC, Beaule PE. Hip Dysplasia in the Young Adult. J Bone Joint Surg Am. 2016 Jan 6;98(1):63-73.
15. Gupta A, Chandrasekaran S, Redmond JM, Hammarstedt JE, Cramer TL, Liu Y, Domb BG. Does Labral Size Correlate With Degree of Acetabular Dysplasia? Orthop J Sports Med. 2015 Feb 24;3(2):2325967115572573.
16. Hamilton WG, Hamilton LH, Marshall P, Molnar M. A profile of the musculoskeletal characteristics of elite professional ballet dancers. Am J Sports Med. 1992;20:267-273.
17. Harris JD, Gerrie BJ, Vamer KE, et al. Radiographic prevalence of dysplasia, cam, and pincer deformities in elite ballet. Am J Sports Med. 2016;44:20-27.
18. Harris JD, Gerrie BJ, Lintner DM, Vrner KE, McCulloch PC. Microinstability of the Hip and the Splits Radiograph. Orthopedics. 2016b Jan-Feb;39(1):e169-75.
19. Jamali AA, Mladenov K, Meyer DC et al (2007) Anteroposterior pelvic radiographs to assess acetabular retroversion: high validity of the "cross -over-sign". J Orthop Res 25:758-765.
20. Kiyama T, Naito M, Shiramizu K, Shinoda T. Postoperative acetabular retroversion causes posterior osteoarthritis of the hip. Int Orthop 2009; 33: 625-31.
21. Klaue K, Durnin CW, Ganz R. The acetabular rim syndrome: a clinical presentation of dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 1991;73-B:423-9.
22. Kraeutler MJ, Garabekyan T, Pascual-Garrido C, Mei-Dan O. Hip instability: a review of hip dysplasia and other contributing factors. Muscles Ligaments Tendons J. 2016 Dec 21;6(3):343 -353.
23. Larson CM, Moreau-Gaudry A, Kelly BT et al (2015) Are normal hips being labeled as pathologic? A CT-based method for defining normal acetabular coverage. Clin Orthop Relat Res 473:1247-1254.
24. Lee CB, Mata-Fink A, Millis MB, Kim Y-J. Demographic differences in adolescent-diagnosed and adult-diagnosed acetabular dysplasia compared with infantile developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthopaedics 2013. 2013;33(2):107-11.
25. Liporace FA, Ong B, Mohaideen A, Ong A, Koval KJ. Development and injury of the triradiate cartilage with its effects on acetabular development: review of the literature. J Trauma. 2003;54(6):1245-9.
26. Mayes S, Ferris AR, Smith P, et al. Atraumatic tears of the ligamentum teres are more frequent in professional ballet dancers than a sporting population. Skelet Radiol. 2016;45:959-967.
27. Mayes S, Ferris AR, Smith P, Garnham A, Cook J. Bony morphology of the hip in professional ballet dancers compared to athletes. Eur Radiol. 2017 Jul;27(7):3042 -3049.
28. McCarthy JC, Lee JA Acetabular dysplasia: a paradigm of arthroscopic examination of chondral injuries. Clin Orthop Relat Res. 2002 Dec;(405):122-8.
29. McClincy MP, Wylie JD, Kim YJ et al (2018) Periacetabular osteotomy improves pain and function in patients with lateral center-edge angle between 18° and 25°, but are these hips really borderline dysplastic? Clin Orthop Relat Res 477:11451153.
30. McClincy MP, Wylie JD, Yen YM, Novais EN. Mild or Borderline Hip Dysplasia: Are We Characterizing Hips With a Lateral Center-Edge Angle Between 18° and 25°Appropriately? Am J Sports Med. 2019 Jan;47(1):112-122.
31. Millis MB, Kim YJ (2002) Rationale of osteotomy and related procedures for hip preservation: a review Clin Orthop Relat Res 405: 108-121.
32. Mitchell JC, Giannoudis PV, Millner PA, et al. A rare fracture -dislocation of the hip in a gymnast and review of the literature. Br J Sports Med. 1999; 33:283-284.
33. Murphy SB, Ganz R, Muller ME. The prognosis in untreated dysplasia of the hip. A study of radiographic factors that predict the outcome. JBJS Am. 1995;77:985-9.
34. Nepple JJ, Lehmann CL, Ross JR et al (2013) Coxa profunda is not a useful radiographic parameter for diagnosing pincer-type femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Am 95:417-423.
35. Nunley RM, Prather H, Hunt D et al. Clinical Presentation of symptomatic acetabular dysplasia in skeletally mature patients. JBJS Am 2011;93 (Suppl):17-21.
36. Okano K, Yamaguchi K, Ninomiya Y, et al. Relationship between developmental dislocation of the hip in infant and acetabular dys - plasia at skeletal maturity. Medicine (Baltimore). 2015;94(1):e268.
37. Ortiz-Neira CL, Paolucci EO, Donnon T. A meta-analysis of common risk factors associated with the diagnosis of developmental dysplasia of the hip in newborns. Eur J Radiol. 2012;81(3):e344- 351.
38. Peelle MW, Della Rocca GJ, Maloney WJ, Curry MC, Clohisy JC. Acetabular and femoral radiographic abnormalities associated with labral tears. Clin Orthop Relat Res. 2005;441: 327-333.
39. Pun S. Hip dysplasia in the young adult caused by residual childhood and adolescent-onset dysplasia. Curr RevMusculoskeletMed. 2016;9(4):427-434.
40. Reid DC, Burnham RS, Saboe LA, Kushner SF. Lower extremity flexibility patterns in classical ballet dancers and their correlation to lateral hip and knee injuries. Am J Sport Med. 1987;15:347-52.
41. Reynolds D, Lucas J, Klaue K. Retroversion of the acetabulum. A cause of hip pain. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:281-288.
42. Roy DR. The use of hip arthroscopy in the management of the pediatric hip. J Hip Preserv Surg. 2015 Dec 10;3(2):97-107.
43. Stein, DA, Polatsch, DB, Gidumal, R, Rose, DJ. Low-energy anterior hip dislocation in a dancer. Am J Orthop. 2002;31:591-594.
44. Suter A, Dietrich TJ, Maier M, Dora C, Pfirrmann CW (2015) MR findings associated with positive distraction of the hip joint achieved by axial traction. Skeletal Radiol 44:787-795.
45. Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE (2007) Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis — what the radiologist should know. AJR Am J Roentgenol 188:1540-1552.
46. Tannast M, Fritsch S, Zheng G, Siebenrock KA, Steppacher SD. Which radiographic hip parameters do not have to be corrected for pelvic rotation and tilt? Clin Orthop Relat Res. 2015;473(4):1255 - 1266.
47. Thomas GER, Palmer AJR, Batra RN, et al. Subclinical deformities of the hip are significant predictors of radiographic osteoarthritis and j oint replacement in women. A 20 year longitudinal cohort study. Osteoarthr Cartil. 2014;22(10):1504-10.
48. Tönnis D, Heinecke A Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1747-70.
49. Tönnis D, Remus W. Development of hip dysplasia in puberty due to delayed ossification of femoral nucleus, growth plate and triradiate cartilage. J Pediatr Orthop B. 2004;13(5):287-92.
50. Turner R, O'Sullivan E, Edelstein J. Hip dysplasia and the performing arts: is there a correlation? Curr Rev Musculoskelet Med. 2012;5:39-45.
51. V&hedi H, Alvand A, Kazemi SM, Azboy I, Parvizi J. The 'low-volume acetabulum': dysplasia in disguise. J Hip Preserv Surg. 2018 Oct 16;5(4):399 -403.
52. Vudreuil, N.J., McClincy, M.P. Evaluation and Treatment of Borderline Dysplasia: Moving Beyond the Lateral Center Edge Angle. Curr Rev Musculoskelet Med (2020). https://doi.org/10.1007/s12178-020-09599-y
53. Weber AE, Bedi A, Tibor LM, Zaltz I, Larson CM. The Hyperflexible Hip: Managing Hip Pain in the Dancer and Gymnast. Sports Health. 2015;7(4):346-358.
54. Wells J, Nepple JJ, Crook K, Ross JR, Bedi A, Schoenecker P, Clohisy JC. Femoral Morphology in the Dysplastic Hip: Three -dimensional Characterizations With CT. Clin Orthop Relat Res. 2017 Apr;475(4):1045-1054.
55. Wiberg G. Studies of acetabular and congenital subluxation of the hip joint with special reference to complications of osteoarthritis. Acta Chir Scand. 1939;83 (Suppl):58.
56. Zaltz I, Kelly BT, Hetsroni I, Bedi A. The crossover sign overestimates acetabular retroversion. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(8):2463-2470.
