CC BY
27
УДК 619:617.7
Ключевые слова: послойная кератопластика, биоматериал, искусственная роговица, биотрансплантат, подслизи-стая основа тонкого кишечника свиней
Key words: lamellar keratoplasty, biomaterial, simulated corneal, biotransplant, submucosal layer of the small intestine of swine
2Концевая С.Ю., 'Лукашина У.Э., 2Луцай В.И., 'Шилкин А.Г., 'Павлова Т.Н.
ПЕРЕДНЯЯ ПОСЛОЙНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИСКУССТВЕННОГО БИОТРАНСПЛАНТАТА В ВЕТЕРИНАРНОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
LAMELLAR KERATOPLASTY WITH USING ARTIFICIAL BIOTRANSPLANT IN VETERINARY
OPHTHALMOLOGY
'Центр ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г. Адрес: 129323, Россия, Москва, Снежная ул., д. 13, к. 1
Dr. A.G.Shilkin s Center of Veterinary Ophthalmology Address: 129323, Russia, Moscow, Snezhnaya st., 13, housing 1 2ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств» Адрес: 125080, Россия, Москва, Волоколамское ш., д. 11
Moscow State University of Food Production, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Address: 125080, Russia, Moscow, Volokolamskoe highway, 11
Концевая Светлана Юрьевна, д. в. н., профессор. Тел. +7 (926) 658-25-57. E-mail: [email protected]
Kontsevaya Svetlana Yu., Doctor of Veterinary Sciences, Professor of the Veterinary Medicine Dept. Tel. +7 (926) 658-25-57. E-mail: [email protected] Лукашина Ульяна Эдуардовна, ветеринарный врач. Тел. +7 (999) 679-21-18. E-mail: [email protected] Lukashina Uliana E., DVM. Tel. +7 (999) 679-21-18. E-mail: [email protected] Луцай Владимир Иванович, д. в. н., профессор каф. ветеринарной медицины. Тел. +7 (903) 757-18-56. E-mail: [email protected] Lutsay Vladimir I., Doctor of Veterinary Sciences, Professor of the Veterinary Medicine Dept. Tel. +7 (903) 757-18-56. E-mail: [email protected] Шилкин Алексей Германович, к. м. н., ведущий ветеринарный врач-офтальмолог. Тел. +7 (910) 404-64-77. E-mail: [email protected] Shilkin Alexey G., PhD of Medical Sciences, Leading Veterinary Ophthalmologist. Tel. +7 (910) 404-64-77. E-mail: [email protected] Павлова Татьяна Николаевна, к. в. н., ветеринарный врач-офтальмолог.
Тел. +7 (926) 325-55-97. E-mail: [email protected] Pavlova Tatyana N., PhD of Veterinary Sciences, Veterinary Ophthalmologist. Tel. +7 (926) 325-55-97. E-mail: [email protected]
Аннотация. Представлена методика проведения передней послойной кератопластики с использованием биоматериала из подслизистой основы тонкого кишечника (tunica submucosa) свиней для замещения дефекта роговицы. Показаниями к операции послужили глубокие язвы, вызванные хроническим раздражением, септические язвы с элементами кератомаляции, корнеальные секвестры у кошек, травматические игольчатые язвы и ксеротическая язва роговицы. Из 35-ти проведенных операций полной интеграции биотрансплантата и восстановления целостности удалось добиться в 27-ми случаях (77,14 %). В 8-ми случаях (22,86 %) выявлены осложнения. Несостоятельность швов, частичное приживление трансплантата и истончение в центральной зоне пересадки были исправлены путем повторного хирургического вмешательства. В случае панофтальмита выполнена энуклеация глазного яблока. Оценка результатов в поздний послеоперационный период показала минимальное снижение зрительных функций, чего не всегда возможно добиться при иных хирургических методах.
Summary. This article describes a method for anterior lamellar keratoplasty with using biological material from porcine small intestine submucosa (tunica submucosa) to replace the defect of the cornea. The indications for surgery were deep ulcers caused by chronic irritation, septic ulcers with elements of keratomalacia, corneal sequesters, traumatic needle ulcers and xerotic ulcers of cats. Complete integration of biotransplant was achieved in 27 cases (77,14 %) of 35 performed corneal transplantations. In 8 cases (22,86 %) complications were revealed. The failure of the sutures, partial graft survival and thinning in the central area of the transplant were corrected by repeated surgery. In the case of panophthalmitis enucleation of the eyeball was performed. Evaluation of the results during the late postoperative period showed a minimal decrease in visual functions, which is not always possible to achieve with other surgeries.
Введение
Тяжелые дефекты роговой оболочки глаза с потерей более половины толщины роговицы могут быть вызваны разными причинами и иметь неблагоприятный прогноз [1]. В настоящее время существует несколько хирургических техник, направленных на восстановление толщины роговицы, таких как проникающая кератопластика, кор-неосклеральная транспозиция, применение конъюнктивальных лоскутов [5]. Передняя послойная кератопластика с использованием искусственного биотрансплантата из подсли-зистого слоя тонкого кишечника свиней эффективно применяется на базе нашего центра после проведения глубокой кератэктомии.
Цель работы - описать технику выполнения передней послойной кератопластики с использованием искусственного биотрансплантата и оценить результаты в ранний и поздний послеоперационные периоды.
Материалы и методы
Объектом исследования явились 34 животных (20 собак и 14 кошек), которым было выполнено 35 операций по передней послойной кератопластике. Возраст животных составил от 9-ти месяцев до 11-ти лет.
При офтальмологическом обследовании методом биомикроскопии, тонометрии и тестирования с флюоресцеином были диагностированы следующие заболевания: глубо-кие язвы роговицы, возникшие вследствие энтропиона век (у 4-х кошек и 3-х собак), септические язвы роговицы с элементами кератомаляции (у 8-ми кошек и 10-ти собак), глубокий корнеальный секвестр (у 2-х кошек, у одной из которых поражение было двусторонним), игольчатые язвы роговицы (у 6-ти собак), глубокая язва роговицы, связанная с сухим кератоконъюнктивитом (у одной собаки).
Материалом во всех случаях являлся искусственный биоматериал VetBioSISt. Операции проводились под операционным микроскопом Leica M220 F12.
Ход операции
Анестезия включала в себя премедика-цию, системное обезболивание, местную
аппликационную, вводную индукционную и поддерживающую ингаляционную анестезии. Шерсть на веках и вокруг тщательно выбривали. Кожу вокруг глаз протирали раствором бетадина 10 %, конъюнктивальный мешок обрабатывали раствором бетадина 0,2 %. Укладывали стерильное операционное поле с отверстием под зону операции. Для расширения глазной щели применяли векорасширитель. Акинезия глазного яблока достигалась внутривенным введением не-деполяризующего миорелаксанта («Рокуро-ния бромид») и наложением фиксационных швов.
На первом этапе проводили некрэктомию с помощью скарификатора. При минимальном увеличении микроскопа трепан устанавливали отвесно к поверхности роговицы и при легком надавливании на эпителий осуществляли маркировку зоны планируемой трепанации. Трепан подбирали таким образом, чтобы охватить всю область пораженных тканей [3]. Расслоение роговицы осуществляли лейко-сапфировыми расслаивателями в плоскости, параллельной кривизне роговицы, не оказывая избыточного давления, до здоровых тканей. Из пласта искусственной роговицы вырезали трансплантат трепаном или микроножницами (в зависимости от формы). После этого трансплантат укладывали в подготовленное ложе и фиксировали к роговице животного узловатыми швами на 3, 6, 9 и 12-ти часах соответственно. Затем на роговицу дополнительно накладывали фиксирующие одиночные узловатые швы [1]. Количество и частота швов зависела от диаметра трансплантата и состояния роговичных тканей животного (рис. 1). В завершение снимали фиксирующие лигатуры, векорасширитель и закрывали глазную щель путем сшивания век на две недели (блефарорафия) или тарзорафией при проведении одномоментной блефаропласти-ки (рис. 2).
В послеоперационный период назначалась антибиотикотерапия (местная и системная), препараты для стимуляции регенерации роговицы. Через (10-14) дней осуществлялось снятие внешних швов. Снятие роговичных швов осуществлялось на (21-30) день под се-дацией.
47
Рис. 1. Послойная кератопластика у собаки породы мопс с игольчатой язвой роговицы.
Рис. 3. А - собака породы японский хин с тотальной язвой роговицы с элементами кератомаляции. Б - выполнена тотальная передняя послойная кератопластика с применением биоматериала Уе1Вю8181 В - состояние глаза через 14 дней после снятия швов блефарорафии. Ранняя резорбция трансплантата, истончение центральной зоны, риск перфорации. Принято решение о сквозной кератопластике.
Рис. 4. Результат передней послойной кератопластики через 10 недель после хирургического вмешательства.
48
Рис. 2. Послойная кератопластика с применением биоматериала.
Результаты операции
Полного восстановления целостности роговицы и полного приживления биотрансплантата после послойной кератопластики удалось добиться в 27-ми случаях (77,14 %). Осложнения возникли в восьми случаях (22,86 %) (табл. 1).
Виды осложнений
Осложнением, связанным с дефектами фиксации трансплантата, явилась несостоятельность швов на 3-х глазах с интенсивной кератомаляцией до операции (8,571 %). Были повторно наложены швы на 1-м глазу нерассасывающимся материалом («Стери-лон 7/0»), на 2-х глазах - рассасывающимся шовным материалом («Тисорб 7/0»). Во всех случаях достигнуто полное приживление биотрансплантата.
Осложнениями, связанными с изменениями в трансплантате, стали частичная интеграция биоматериала на одном глазу (2,857 %) и истончение центральной зоны на 3-х глазах (8,571 %). При частичной интеграции была выполнена повторная кератопластика с использованием биоматериала и дополнительной фиксацией биоклеем «Сульфакри-лат». В 2-х случаях истончения центральной зоны трансплантата после проведения передней послойной кератопластики на глазах с тотальной и субтотальной язвами роговицы по исходу 14-ти дней была проведена сквозная кератопластика с замещением дефекта донорской роговицей. Площадь повторной
Таблица 1
Группы и виды осложнений
Группы и виды осложнений Количество
Связанные с дефектом фиксации трансплантата Несостоятельность швов 3 (8,571 %)
Изменения в трансплантате Частичная интеграция 1 (2,857 %)
Истончение центральной зоны 3 (8,571 %)
Прочие Панофтальмит 1 (2,857 %)
пересадки была меньше и по размерам составила диаметр истончения биотрансплантата. На одном глазу с незначительным по площади истончением полное восстановление роговицы было достигнуто терапевтическим методом.
При развитии панофтальмита (2,857 %) была проведена энуклеация глазного яблока.
При длительном наблюдении (более 10-ти недель) в 25-ти случаях (71,43 %) на месте проведения хирургической операции оставался легкий или прерывистый рубец (рис. 4). В 9-ти случаях (25,71 %) был ярко-выраженный рубец в послеоперационном периоде, в 2-х из которых (5,71 %) он возник по причине перехода на сквозную кератопластику с использованием высушенной над си-ликагелем донорской роговицы. Остальные 7 (20 %) располагались на периферийной части роговицы, что не вызывало значительного снижения зрения.
Результаты операции
Биоматериал из подслизистой основы тонкого кишечника свиней состоит из бесклеточного коллагенового матрикса, содержит фибронектин, гиалуроновую кислоту, сульфат хондроитина, сульфат гепарина и факторы роста. В процессе интеграции трансплантата фибробласты прорастают в матрикс, формируя рубец, который в последующем замещается клетками стромы роговицы [4].
При проведении пластики с замещением дефекта конъюнктивальным лоскутом на месте дефекта остается значительный рубец и выраженные сосуды конъюнктивы. Корне-оконъюнктивальная транспозиция обеспечивает более прозрачную роговицу, но при проведении данной операции повреждается здоровая роговица. Также эта методика
невозможна при субтотальных и тотальных поражениях роговицы [2].
Выводы
1. Аналитическое исследование результатов операции по трансплантации роговицы с применением биоматериала показало высокую эффективность в 77,14 % случаев.
2. Передняя послойная кератопластика с использованием искусственной роговицы позволяет сохранить зрительные функции з а счет возвращения оптической прозрачности в большинстве случаев.
3. При субтотальных и тотальных язвах роговицы, а также при септических язвах роговицы с элементами кератомаляции рекомендовано использовать дополнительные методы фиксации трансплантата во избежание осложнений в послеоперационный период.
Список литературы
1. Павлова Т.Н. Кератопластика в ветеринарной офтальмологии: диссертация / Татьяна Николаевна Павлова. Москва, 2013. 155 с.
2. Павлова Т.Н. Преимущества и недостатки всех доступных материалов для кератопластики в ветеринарной офтальмологии на сегодняшний день / Т.Е. Павлова, В.В. Олейник, Д. А. Ротанов, Д.В. Гон -чаров, В.И. Луцай, Б.В. Уша, А.Г. Шилкин // Тезисы II Всероссийской межвузовской конференции по ветеринарной хирургии. Москва, 2011. С.125-129.
3. Шилкин А.Г. Техника и результаты послойной кератопластики роговицы с использованием искусственных трансплантатов у собак и кошек / А. Г. Шил-кин, Е.П. Копенкин, М.А. Аверин, В.В. Олейник // XII Московский международный конгресс по болезням мелких домашних животных: Материалы, 2004. С. 153-155.
4. Goulle F. Use of porcine small intestinal submucosa for reconstruction in dogs and cats: 106 cases // JSAP. 2011. № 1. P. 5-13.
5. Maggs D.J., Miller P.E., Ofri R. Slatter's fundamentals of veterinary ophthalmology. 4th ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2008. 482 p.
49
