CC BY
232
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Применение подслизистой основы тонкого кишечника свиней для реконструкции роговицы у собак и кошек: 106 случаев
Цели: описать эффективность реконструкции роговицы собак и кошек с помощью фрагментов подслизистой основы свиней по результатом большого ретроспективного исследования.
Методы: ретроспективная оценка 106 случаев хирургической реконструкции роговицы фрагментами подслизистой основы тонкого кишечника за период с мая 2005 по январь 2010 г. Дефект роговицы заполняли лоскутом из подслизистой основы тонкого кишечника свиней с применением микрохирургической техники. Биологический имплантат состоял из одного или нескольких слоев в зависимости от глубины дефекта. Животных осматривали через 3, 6 и 12 недель после операции.
Результаты: Через три месяца после операции зрение было сохранено на всех оперированных глазах. В 74 случаях (69,8 %) рубец роговицы был прозрачным или прерывистым, а в 32 случаях (30,2 %) присутствовал легкий или выраженный рубец. Незначительные осложнения развились в 9 случаях (8,5 %), когда приживление лоскута из подслизистой основы было частичным; в 24 случаях (22,6 %) отмечена слабая или легкая пигментация роговицы без нарушения зрения. В случаях, в которых наблюдение продолжалось более трех месяцев, значительные осложнения, приведшие к ухудшению зрения из-за выраженной пигментации, развились у пяти собак.
Клиническая значимость: реконструкция дефектов роговицы фрагментами подслизистой основы тонкого кишечника свиней - эффективный метод, в большинстве случаев позволяющий добиться прозрачности роговицы. Это превосходная альтернатива применению традиционных конъюнктивальных лоскутов.
F. Goulle
Journal of Small Animal Practice (2011)
DOI: 10.1111/j.1748-5827.2011.01149.x Принято: 25 сентября 2011
Clinique Veterinaire Aquivet - Service d’Ophtalmologie, Parc d’activités Mermoz Avenue de la Foret Eysines 33320, Франция
ВВЕДЕНИЕ
Критерием тяжелого дефекта роговицы у собак и кошек является снижение толщины роговицы более чем наполовину вплоть до перфорации в самых серьезных случаях. Такие дефекты роговицы могут иметь ряд причин, включая травму, инфекцию или хирургическое вмешательство (кератэктомию). Описано несколько техник хирургической реконструкции путем замены разрушенного материала роговицы, включая пластинчатую кератопластику, проникающую кератопластику, корнеосклеральную транспозицию, применение конъюнктивальных лоскутов (островковый лоскут, лоскут из конъюнктивы глазного яблока на ножке или конъюнктивы века, лоскут в форме мостика, перемещаемый или полный лоскут из конъюнктивы глазного яблока) [14, 19, 21], а также лоскутов из синтетических материалов [31] и биоматериалов. Эффективность хирургической пластики роговицы доказана [20], однако сложность получения трансплантатов роговицы (свежих или замороженных) ограничивает возможности применения этого метода в ветеринарии. Описаны случаи применения различных биоматериалов, включая плодные оболочки, почечную капсулу и перикард лошадей, для реконструкции роговицы у собак и лошадей. Однако такие материалы бывает сложно достать [2, 4-7, 22, 24]. Подс-лизистая основа тонкого кишечника (ПОТК) - альтернативный материал, который проще достать и сохранить. Он широко используется в ветеринарной офтальмологии [8, 11-13, 23, 29]. ПОТК - неиммуногенный биоматериал, способный исполнять роль «строительных лесов» для регенерации тканей в разных органах [11], в том числе глаза [8, 11, 13, 23, 29]. Описано его применение для восстановления широкой фасции [10], черепа [9], тканей стенки артерии [3] и крестовидных связок сустава [1]. Этот биоматериал состоит из внеклеточного коллагенового матрикса и играет роль среды для ремоделирования и реконструкции коллагенового матрикса роговицы [8, 11, 23, 29]. Исследование на кроликах показало, что при заживлении материал лоскута сливается со стромой роговицы [18]. Сначала в биологически совместимый белковый матрикс прорастают фиб-робласты, в последующем замещающиеся клетками стромы роговицы [29]. В предыдущих работах описано применение ПОТК для лечения заболеваний роговицы собак и кошек с хорошим результатом [8, 11, 13, 23, 29]. Для закрытия сквозного дефекта роговицы и склеры,
образовавшегося в результате удаления лимбальной меланомы у немецкой овчарки, ПОТК использовали в сочетании с конъюнктивальным лоскутом, при этом наблюдали хорошее приживление лоскута в роговице и склере [23]. В другой работе описано лечение двух случаев язвенного кератита у кошек при помощи ПОТК с хорошим результатом [11]. В исследовании 10 случаев дефекта роговицы у кошек заживление восьми глаз произошло с минимальным рубцеванием роговицы, очень хорошим косметическим результатом и сохранением зрения. В одном случае потребовалась пластика конъюнктивальным лоскутом на ножке, а в одном -энуклеация [13]. В другой статье описано применение имплантата из ПОТК, который был покрыт конъюнктивальным лоскутом, для восстановления сквозных ран роговицы у собак, кошек и лошадей [8]. В этой серии исследований, несмотря на послеоперационные осложнения (выделение водянистой влаги, расхождение раны после наложения конъюнктивального лоскута, спайки, отложения фибрина и катаракта), в 14 из 15 случаев окончательный осмотр показал сохранение зрения. И наконец, имплантаты из ПОТК использовались для хирургического восстановления глубоких язв с расплавлением тканей у пяти собак и двух кошек. Во всех случаях заживление прошло без осложнений, а роговица осталась прозрачной, несмотря на прободение роговицы в двух случаях [29].
В результатах этого крупного ретроспективного исследования описано лечение 106 глаз у 102 ж:ивотных (60 собак и 4 кошки) путем хирургической реконструкции роговицы с помощью ПОТК за период с мая 2005 по январь 2010 г.
В это ретроспективное исследование было включено 60 собак и 42 кошки (106 глаз), перенесшие микрохирургическое восстановление серьезных дефектов роговицы с помощью имплантата из ПОТК за период с мая 2005 по январь 2010 r. В каждом случае проводили тщательное офтальмологическое исследование с оценкой защитного рефлекса, рефлекса века, рефлекса ослепления и реакции зрачков на свет с обеих сторон. Также проводили пробу Ширмера для оценки слезной пленки (стандартизированные стерильные полоски, Шеринг-Плау Энимал Хелс) и пробу с флуоресци-ном (0,5 % флуоресцин для однократного применения, TVM). Все роговицы осматривали путем биомикроскопии с помощью щелевой лампы (Hawk Eye, Dioptrix) до и после исследования с флуоресцином (за исключением случаев прободения роговицы), чтобы точно оценить глубину дефекта роговицы для заполнения, кроме случаев, когда дефект был вызван хирургическим вмешательством (глубокой кератэктомией). В таких случаях оценку проводили во время хирургического вмешательства под операционным микроскопом. Во всех случаях данного исследования присутствовал тяжелый дефект роговицы, т. е. уменьшение толщины
роговицы более чем наполовину, с десцеметоцеле или прободением роговицы в некоторых случаях. Всем животным проводили аппланационную тонометрию (Tono-Pen Vet, Reichert), кроме случаев спадения передней камеры в результате прободения роговицы.
Операция
Во всех случаях операцию выполняли под операционным микроскопом (Variflex, Moller-Wedel). Для индукции наркоза применяли 5 мг/кг тилетамина-золазепама внутривенно (Золетил, Вирбак). В качестве обезболивающего применяли капрофен (Римадил, Пфайзер) в дозе 4 мг/кг внутривенно или морфин в дозе 0,25 мг (Морфин 10 мг, Лавуазье) внутримышечно. После интубации трахеи наркоз поддерживали изофлюраном (Изофлюран Беламонт, Николас Фар-мал Лтд.) с кислородом. Марбофлоксацин (Марбосил ФД, Ветоквинол) вводили внутривенно в дозе 2 мг/кг. Согласно рекомендациям для всех глазных операций, область вокруг глаза и глазное яблоко тщательно дезинфицировали разбавленным антисептическим раствором повидона-йода (1 % для век и 0,2 % для роговицы) [15].
Перед наложением имплантата из ПОТК проводили хирургическую обработку роговицы и иссекали все измененные ткани лезвием Beaver. Фрагменты ПОТК продаются в форме стерильных прямоугольных (10 x 7 см) или круглых (10-15 мм в диаметре) лоскутов с гладкой и шероховатой стороной толщиной около 100 мкм (Vet Biosist, SurgiVet Veterinary Products, Smiths Medical Pm Inc). Шероховатая сторона соответствовала tunica muscularis слизистой оболочки, а гладкая поверхность - stratum compactum [8]. В этой серии случаев применяли только прямоугольные фрагменты. В каждом случае трансплантат вырезали из фрагмента трепаном (если дефект роговицы был круглым) или микроножницами (если дефект был неправильной формы). Затем трансплантат внимательно осматривали под операционным микроскопом, чтобы определить расположение шероховатой поверхности, что не всегда было возможно невооруженным глазом. Трансплантату ПОТК придавали форму, идентичную форме дефекта роговицы, и размер на 1-2 мм больше площади дефекта. Трансплантат укладывали шероховатой поверхностью на место хирургического доступа. Если дефект роговицы был глубоким, в него укладывали несколько слоев биоматериала, накладывая каждый следующий слой поверх предыдущего. Многослойный трансплантат подшивали к роговице рассасывающейся мононитью (Викрил, Этикон, полиглактин 910, размер 9/0, Джонсон и Джонсон Инт.) микрохирургическим способом. Положение трансплантата фиксировали швами в четырех противоположных точках дефекта роговицы, а затем завершали шов, накладывая столько стежков, сколько требовалось, в зависимости от величины дефекта, прочно фиксируя трансплантат к роговице. Во время операции глаз регулярно орошали изотоническим раствором во избежание его высыхания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Затем на три недели имплантат закрывали третьим веком, которое подшивали к верхнему веку. Назначали марбофлоксацин (Марбоцил, Ветоквинол) в дозе 2 мг/кг в сутки внутрь на две недели, а также гентамицино-вые глазные капли (Солигентал, Вирбак) на третье веко дважды в сутки. Первый повторный осмотр проводился направившим животное лечащим врачом через 10 дней после операции, чтобы убедиться в правильном положении подшитого фрагмента третьего века и отсутствии дискомфорта. Через три недели после операции всех животных осматривал оперировавший врач; при этом он снимал швы с третьего века и оценивал процесс заживления роговицы. Через 6 и 12 недель животных осматривали повторно с полным офтальмологическим исследованием (включая исследование роговицы путем биомикроскопии с щелевой лампой и флуоресциновую пробу).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Описание
Участвовавшие в исследовании 102 животных включали 60 собак и 42 кошки (у четырех из них поражение было двухсторонним) (см. таблицу). Было представлено 23 породы: ши-тцу (11), французский бульдог (10), английский сеттер (5), пекинес (4), мопс (4), боксер (3), йоркширский терьер (3), бигль (3), лхасский апсо (2), бретонский эспаньол (2), американский стаффордшир-терьер (1), босерон (1), овернский бракк (1), чихуахуа (1), китайская хохлатая собачка (1), метис (1), бордосский
дог (1), английский бульдог (1), дог (1), шотландский сеттер (1), ирландский сеттер (1), японский спаниель (1) и хаски (1). Средний возраст был 5,4 года (диапазон от 3 мес до 13 лет). Среди собак был 31 кобель, в том числе два кастрированных, и 29 сук, в том числе семь кастрированных. Среди кошек было представлено четыре породы: шартрез (1), домашняя короткошерстная (11), экзотическая короткошерстная (1), персидская (29). Средний возраст был 5,8 лет (от 8 мес до 13 лет). Было 26 котов, из них 18 кастрированных, и 16 кошек, из них 12 кастрированных. У четырех персидских кошек были поражены оба глаза (корнеальный секвестр).
Клиническое исследование
При осмотре было выявлено три типа поражений роговицы: травматический (травма роговицы с потерей значительного объема материала), инфекционный/ кератомаляция (глубокая язва роговицы с расплавлением тканей) и хирургический (глубокая кератэкто-мия). У всех 60 собак поражение было односторонним; с разрушением вещества роговицы в результате образования расплавляющей язвы в 42 случаях (рис. 1а), тяжелым повреждением роговицы в 17 случаях и хирургическим иссечением в результате глубокой кера-тэктомии или удаления эпибульбарной меланоцито-мы, прорастающей в роговицу, в одном случае (рис. 2а и 2Ь). Шесть собак получали медикаментозное лечение сухого кератоконъюнктивита: пять из них входили в группу с расплавляющими язвами роговицы, а одна - в группу с травмами роговицы. В 16 глазах
Таблица 1. Результаты клинического исследования и результаты после оперативной реконструкции роговицы с помощью ПОТК у собак и кошек
Поражение роговицы и животные Количество глаз Наблюдения до операции Среднее количество слоев ПОТК Наблюдения после операции (через 3 нед) Наблюдения после операции (через 3 мес) Наблюдения после операции (более 3 мес)
Язвенный кератит с расплавлением тканей (собаки) 42 Прободение роговицы (11 глаз) Десцеметоцеле (2) Лечение сухого кератоконъюнктивита (5) 4,0 Дополнительное местное лечение (5) Прерывистый или прозрачный рубец (27) Легкий рубец (11) Выраженный рубец (4) Слабая пигментация (8) Легкая пигментация (5) Прерывистый или прозрачный рубец (9) Легкая пигментация (2) Выраженная пигментация, мешающая зрению (5)
Язвенный кератит с расплавлением тканей (кошки) 7 Десцеметоцеле (2) Подозрение на герпесвирусную инфекцию (5) 4,1 Прерывистый или прозрачный рубец (3) Выраженный рубец (1) Пигментация: образование секвестра (1) Прозрачная роговица (2) Прерывистый рубец (1)
Тяжелая травма роговицы (собаки) 17 Прободение роговицы (5) Лечение сухого кератоконъюнктивита (1) 3,9 Дополнительное местное лечение (1) Прерывистый или прозрачный рубец (13) Легкий рубец (3) Выраженный рубец (1) Рассеянная пигментация (4) Легкая пигментация в области лимба (2) Прозрачная роговица (5)
Тяжелая травма роговицы (кошки) 5 Прободение роговицы (5) 3,6 Дополнительное местное лечение (1) Прерывистый рубец (2) Легкий рубец (2) Выраженный рубец (1) Слабый рубец (1)
Секвестр* (кошки) 34 Прободение роговицы (1) 2,9 Дополнительное местное лечение Прерывистый или прозрачный рубец (29) Легкий рубец (4) Выраженный рубец (1) Пигментация: рецидив секвестра (4) Прерывистый или прозрачный рубец (7) Легкий рубец (1) Рассеянная пигментация (2)
Эпибульбарная меланоцитома (собака) 1 Прорастание в роговицу 4 Выраженный рубец (1) Легкий рубец (1)
* Включая 4 случая двухстороннего секвестра
Рис. 1: (а) - правый глаз двухлетнего бретонского эспаньола до операции. Обратите внимание на глубокую язву с расплавлением тканей и крупное десцеметоцеле; (Ь) - та же собака после трансплантации фрагмента подслизистой основы тонкого кишечника свиньи до закрытия третьим веком; (с) - та же собака через три недели после операции. Обратите внимание на хорошее приживление трансплантата и его включение в роговицу, а также активную васкуляризацию роговицы; (д) - эта же собака через три месяца после операции. Обратите внимание на хорошую прозрачность роговицы, результатом которой стало восстановление зрения
присутствовало прободение роговицы (рис. 3а), а в 7 -десцеметоцеле (рис. 4а). У кошек дефекты роговицы были результатом хирургического иссечения (глубокой кератэктомии) корнеального секвестра в 34 глазах (рис. 5 и 6), тяжелой травмы роговицы в 5 глазах (рис. 7а) и расплавляющей язвы роговицы в 7 глазах (рис. 8а и 8Ь). Из семи случаев язвы роговицы с расплавлением тканей пять были у кошек с подозрением на герпетический кератит.
В шести глазах присутствовало прободение роговицы, а в двух - десцеметоцеле (рис. 9а). Во всех 106 глазах, включенных в исследование, отмечено сильное разрушение вещества роговицы, т. е. уменьшение толщины стромы роговицы по меньшей мере наполовину, что было подтверждено биомикроскопией с щелевой лампой или осмотром под операционным микроскопом (в 35 случаях хирургического дефекта).
Лечение
Количество слоев биоматериала зависело от глубины заполняемого дефекта. Среднее количество слоев в 106 случаях было 3,62 (диапазон от 1 до 6 слоев). В группе собак среднее число слоев для 60 случаев составило 3,98 (от 1 до 6 слоев), при расплавляющей язве в среднем 4,02 слоя (рис. 1Ь), при потере вещества роговицы в результате травмы - 3,88 слоя, а в единственном случае эпибульбарной меланоцитомы, прорастающей в роговицу (рис. 2с), - 4 слоя. В группе кошек среднее число слоев в 46 случаях было 3,15 (от 1 до 5
Рис. 2: (а) - правый глаз 13-летнего овернского бракка.
Обратите внимание на эпибульбарную меланоцитому, прорастающую в роговицу; (Ь) - та же собака после хирургического иссечения опухоли путем глубокой склерокератэктомии; (с) - та же собака после трансплантации фрагмента ПОТК, до закрытия лоскутом третьего века;
(д) - та же собака через три месяца после операции.
Обратите внимание на выраженный рубец роговицы с легкой васкуляризацией, расположенный вне зрительной оси
слоев), в среднем 2,88 слоя в случаях реконструкции после хирургического иссечения корнеального секвестра (рис. 5d и 6Ь), 4,14 слоя в случаях расплавляющего язвенного кератита (рис. 8с) и 3,6 слоев при потере вещества роговицы в результате травмы (рис. 7Ь).
Исход
После удаления лоскута третьего века через три недели после операции систематически наблюдали васкуляризацию роговицы от периферии к центру, интенсивность которой варьировала от случая к случаю (рис. 1с и 8d). Исследование роговицы методом биомикроскопии с помощью щелевой лампы с последующим исследованием с флуоресцином показало полную интеграцию биоматериала в роговицу и полное восстановление эпителия роговицы в 97 случаях при оценке через три недели. В девяти случаях возникли незначительные осложнения и интеграция биоматериала была частичной, по оценке, около 75 % (рис. 10). В эти девять случаев вошли шесть собак и три кошки. Две из шести собак получали лечение сухого кератоконъюнктивита, а еще три были прооперированы в связи с прободением роговицы. Две из трех кошек получали лечение от герпетического кератита, у одной из них имелось прободение роговицы до операции. В этих девяти случаях частичного приживления трансплантата в конечном итоге наступило полное восстановление с полной интеграцией биоматериала и заживлением роговицы после дополнитель-
Рис. 3: (а) - левый глаз четырехлетнего бигля. Обратите внимание на язву с расплавлением тканей и значительным пролапсом радужной оболочки; (Ь) - та же собака через три месяца после операции. Обратите внимание на легкую васкуляризацию рубца роговицы
ного местного лечения длительностью от одной до трех недель после снятия швов с третьего века. Это лечение включало искусственную слезу и антибиотики трижды в сутки: фусидовую кислоту (Фуци-талмик Вет, Декра Ветеринари Продактс) или капли гентамицина (Солигентал, Вирбак). В большинстве случаев назначалась местная суспензия 0,1 % дек-саметазона и тобрамицина 0,3 % (Тобрадекс, Ал-кон) для снижения васкуляризации роговицы и рубцевания, за исключением кошек с подозрением на герпес-вирусную инфекцию. У этих кошек обнаружен глубокий стромальный кератит, а в анамнезе присутствовали признаки, возможные при герпесвирусной инфекции (в начале - спонтанные поверхностные язвы роговицы, осложненные вторичным иммуноопосредованным стромальным кератитом). Дексаметазон местно применяли приблизительно одну-две недели после удаления лоскута третьего века, за исключением девяти случаев частичного приживления трансплантата, когда лечение не начинали до полной интеграции материала (примерно через три недели после дополнительного лечения).
Дексаметазон местно назначали с осторожностью, сначала раз в сутки или через день в течение примерно двух недель, затем, в некоторых случаях, дважды в день в зависимости от интенсивности рубцевания и неоваскуляризации роговицы, часто - от одной до четырех недель. Что касается случаев секвестра, необходимость его применения была лишь кратковременной (менее недели). Через 12 недель повторная оценка показала новую васкуляризацию роговицы в 50 случаях (47,2 %), варьировавшую от редко разбросанных сосудов (34 случая, 31,2 %) (рис. 3Ь) до легкой степени (16 случаев, 15,1 %) (рис. 7с и 9Ь). Во всех случаях без исключения зрение было сохранено (положительный защитный рефлекс) через три месяца после вмешательства. В 74 случаях (69,8 %) рубец роговицы был прозрачным или прерывистым (рис. Ы, 6с и 8е), а в 32 случаях (30,2 %) - легким (23 случая, 21,7 %) или выраженным (9 случаев, 8,5 %) (рис. 2d; 4Ь и 9Ь), однако он не препятствовал зрению.
В семи глазах собак (6,6 %) в течение трех месяцев наблюдалась легкая пигментация роговицы, не нару-
Рис. 4: (а) - правый глаз двухлетнего дога. Обратите внимание на язву с расплавлением тканей и десцеметоцеле; (Ь) - та же собака через три месяца после операции. Обратите внимание на выраженный рубец роговицы со слабой пигментацией
шавшая зрения. Все из семи собак были брахицефа-лическими: четыре ши-тцу (включая трех с прободением роговицы), два мопса и пекинес с прободением роговицы. У кошек в пяти случаях (4,7 %) при осмотре через три месяца присутствовала легкая пигментация стромы (рис. 11), диагностированная как начальная стадия формирования секвестра. У одной персидской кошки это было обусловлено секвестрацией обоих глаз. Эта кошка была осмотрена через девять месяцев после операции, пигментация на обоих глазах полностью исчезла. Три оставшиеся кошки (два секвестра, один расплавляющий язвенный кератит), у которых наблюдалась пигментация роговицы, не осматривались позднее чем через три месяца. В 12 оставшихся случаях у собак (11,3%) присутствовала слабая пигментация.
Рис. 5: (а) - левый глаз пятилетней персидской кошки.
Обратите внимание на глубокий корнеальный секвестр;
(b) - та же кошка после первой стадии кератэктомии. Обратите внимание на сохранение пигментации в глубокой строме роговицы;
(c) - та же кошка после второй стадии кератэктомии. Обратите внимание на полную резекцию секвестра и выделение водянистой влаги (кератэктомия до прободения); (^ - та же кошка после трансплантации фрагмента свиной ПОТК до закрытия третьим веком
Рис. 6: (а) - правый глаз 15-месячной персидской кошки. Обратите внимание на глубокий корнеальный секвестр; (Ь) - эта же кошка после хирургического восстановления роговицы с помощью трансплантата ПОТК до закрытия третьим веком; (с) - та же кошка через три месяца после операции. Обратите внимание на хорошую прозрачность роговицы, что сделало возможным восстановление зрения
За 34 животными (36 глаз) наблюдали более 12 недель (с 4 до 11 мес): в пяти из этих случаев отмечены значительные осложнения, приведшие к снижению зрения из-за выраженной пигментации. Зрение сохранилось в 31 глазу (рис. 7ф.
ПОТК - биологический материал, состоящий из бесклеточного коллагенового матрикса, в который прорастают фибробласты, в последующем замещающиеся клетками стромы роговицы [29]. В дополнение к коллагену этот биоматериал содержит фибронек-тин, гиалуроновую кислоту, хондроитина сульфат, гепарина сульфат и факторы роста [29]. Кроме создания условий для пролиферации и миграции клеток стромы, эти факторы роста, особенно трансформирующий фактор роста бета (ТФР-Р), также подавляют синтез металлопротеиназ [26]. Следовательно, данный биоматериал особенно показан для хирургического лечения расплавляющих язв роговицы, при которых строма роговицы быстро разрушается за счет ферментативного лизиса под действием металлопротеиназ. Расплавляющие язвы (также называемые кератома-ляцией) характеризуются желированием и разжижением стромы роговицы, которое диагностируется при исследовании с щелевой лампой.
В таких случаях перед трансплантацией ПОТК необходимо обширное удаление некротических и лизи-рованных тканей роговицы путем кератэктомии [29].
Хотя ПОТК представляется стойким к воздействию протеаз, окружающая здоровая роговица должна быть способна поддерживать материал трансплантата [8]. В случаях расплавляющей язвы и тяжелых травм хирургическая подготовка пораженного участка производилась путем последовательного удаления зон лизированной и нежизнеспособной стромы микроножницами. При этом старались сохранить десцеме-тову оболочку, если она была видимой. Что касается хирургических дефектов (после иссечения секвестров и эпибульбарной меланоцитомы, прораставшей в роговицу, в одном случае), кератэктомию продолжали до тех пор, пока у основания дефекта не оставалась только здоровая ткань. В случаях корнеальных секвестров (рис. 5а и 6а) при глубокой кератэктомии необходимо особенно тщательно удалить глубокую ткань стромы с коричневым пигментом, часто остававшуюся видимой после удаления секвестра (рис. 5Ь). В некоторых случаях для гарантии полного удаления секвестра (рис. 5с) требовалась кератэктомия вплоть до перфорации (рис. 5с). Образцы для микробиологического исследования или цитологии не отбирали, однако во всех случаях после хирургического вмешательства местно применялся гентамицин.
В отчетах о предыдущих исследованиях описано применение мягких лечебных контактных линз [13] и конъюнктивальных лоскутов [8, 23] в сочетании с лоскутом из ПОТК, однако применение лечебных контактных линз иногда приводит к потере имплантированного материала у подвижных животных [30].
ОБСУЖДЕНИЕ
Рис. 7: (а) - левый глаз шестилетней домашней короткошерстной кошки. Обратите внимание на тяжелый травматический дефект роговицы; (Ь) - та же кошка после трансплантации ПОТК; (с) - та же кошка через три месяца после операции. Обратите внимание на выраженный рубец роговицы с легкой сосудистой реакцией; (д) - эта же кошка через семь месяцев после операции. Обратите внимание на слабозаметный рубец
Недостатком конъюнктивальных трансплантатов может быть непрозрачность и ослабление зрения. Можно использовать прочие методики трансплантации, например корнеоконъюнктивальную или корне-осклеральную транспозицию, для снижения рубцевания роговицы и получения большей прозрачности, чем после трансплантации конъюнктивального лоскута [7]. Однако эти методики трансплантации повреждают нормальную здоровую ткань роговицы [7] и требуют много времени [21]. Кроме того, они не показаны в случаях расплавляющей язвы, так как при этом необходимо как можно больше здоровой роговицы по периферии [17]. В данной серии случаев после трансплантации лоскута из ПОТК на три недели подшивали фрагмент третьего века. Подшивание третьего века может оказаться неподходящим при тяжелых заболеваниях роговицы, так как не позволяет рассмотреть роговицу, препятствует проникновению местных лекарств и не обеспечивают достаточного кровоснабжения [21]. Однако в двух предыдущих случаях до данной серии (французский бульдог с расплавляющей язвой и персидская кошка с секвестром) автор провел трансплантацию ПОТК без защиты третьим веком и наблюдал значительное от-хождение трансплантата, который в последующем не прижился. Таким образом, можно предположить, что третье веко помогает защитить биоматериал, поддерживая его влажным, несмотря на то, что не позволяет следить за прогрессом приживления имплантата. Кроме того, подшивание третьего века на две недели успешно применялось в сочетании с применением замороженных многослойных трансплантатов роговицы, даже в случаях расплавляющих язв, для защиты трансплантата от повреждения при мор-
Рис. 8: (а) - левый глаз семилетней персидском кошки. Обратите внимание на расплавляющий язвенный кератит; (Ь) - та же кошка перед трансплантацией. Обратите внимание на глубокую расплавляющую язву; (с) - та же кошка после имплантации свиной ПОТК до закрытия глаза третьим веком; (ф - та же кошка через три недели после операции. Обратите внимание на встраивание трансплантата в роговицу и слабую васкуляризацию роговицы; (е) - та же кошка через три месяца после операции. Обратите внимание на хорошую прозрачность роговицы
гании и поддержания давления на его поверхность [20]. В другом описании нескольких случаев с глубокими расплавляющими язвами, которые лечили путем хирургического очищения и трансплантации ПОТК, в пяти или шести случаях третье веко подшивали на две недели для защиты трансплантата после операции, при этом осложнений не возникало [29].
Трехнедельный период до удаления третьего века в нашем исследовании на неделю короче, чем в серии случаев Уапоге. Автор настоящей работы предпочитает держать имплантат под защитой третьего века дополнительную неделю, особенно в тяжелых случаях (перфорация роговицы после травмы или керато-маляции). Трехнедельный период может показаться слишком длинным для тяжелых заболеваний роговицы с возможностью послеоперационных осложнений, однако в исследовании Уапоге не сообщается об осложнениях в шести случаях расплавляющих язв роговицы, которые лечили путем хирургической санации, трансплантации ПОТК и закрытия третьим веком [29].
В настоящей серии случаев только в девяти отмечены незначительные осложнения заживления (частичная интеграция биоматериала).
В большинстве случаев применялась местная суспензия дексаметазона для снижения васкуляризации и рубцевания роговицы с соблюдением мер предосторожности, кроме кошек с подозрением на герпесвирусную инфекцию. У этих кошек в анамнезе был глубокий стромальный кератит и возможные признаки герпесвирусной инфекции (на начальном этапе -спонтанные поверхностные язвы роговицы, осложненные вторичным иммуноопосредованным стромальным кератитом). Дексаметазон применялся очень осторож-
(a)
*
r
x * \
,ï
*a
Рис. 9: (а) - левый глаз восьмилетней домашней короткошерстной кошки. Обратите внимание на глубокую расплавляющую язву роговицы и крупное десцеметоцеле; (Ь) - эта же кошка через три месяца после операции. Обратите внимание на выраженный рубец роговицы с легкой сосудистой реакцией
но, сначала раз в сутки или через день в течение примерно двух недель, затем, в некоторых случаях, дважды в сутки; длительность курса зависела от интенсивности рубцевания и васкуляризации роговицы.
Применение местных кортикостероидов трижды в сутки на протяжении шести недель после послойной кератопластики было рекомендовано четырем персидским кошкам (шесть глаз) с корнеальным секвестром для уменьшения вероятности васкуляриза-ции роговицы и последующего отторжения трансплантата [25]. Однако у кошек, получающих местные кортикостероиды, может повыситься риск изъязвления роговицы в результате активации латентной герпес-вирусной инфекции, так как ДНК герпес-вируса обнаруживается на роговице до 50 % клинически здоровых кошек [27]. Несмотря на соблазн назначить местные кортикостероиды для сохранения прозрачности роговицы, их применение должно быть крайне осторожным, и следует по возможности отсрочить их применение [20], как в этой серии случаев. Ни у одной из этих кошек не отмечено обострения заболевания, вызванного герпес-вирусом кошек
1 типа, за исключением пяти случаев, в которых при-
Рис. 10. Левый глаз пятилетней персидской кошки через три недели после операции. Обратите внимание на частичное встраивание биоматериала
сутствовала слабая пигментация стромы при осмотре через три месяца, что можно расценить как рецидив секвестра. Применение местных кортикостероидов обычно противопоказано при расплавляющих язвах из-за повышения протеолитической активности коллагеназ роговицы. Однако в данной серии случаев расплавляющей язвы кератомаляция полностью разрешилась (полная интеграция ПОТК и заживление роговицы) после применения дексаметазо-на местно.
При осмотре через три месяца после процедуры в 22,6 % случаев отмечена пигментация от слабой до легкой степени. В некоторых из этих случаев пигментация роговицы присутствовала до операции, сходные результаты были описаны при использовании замороженных многослойных трансплантатов роговицы [20]. В нашей серии случаев всего 36 глаз были осмотрены более чем через три месяца (от 4 до
11 мес), среди них - пять случаев ухудшения зрения из-за выраженной пигментации. Все пять животных были собаками брахицефалических пород с расплавляющими язвами роговицы, изначально имевшими очень тяжелые поражения роговицы (прободение или десцеметоцеле) и пигментацию до операции. У брахицефалических пород встречается синдром пигментного кератита - одно из нарушений, сопровождающихся пигментацией роговицы [16]. У этих пород постоянный контакт глаза с внешней средой (из-за выпуклых глаз и широкой глазной щели) приводит к хроническому раздражению роговицы и как следствие - к пигментации из-за миграции меланоцитов из области лимба и окружающих его тканей [30]. Также возможно появление меланина в макрофагах и фибробластах [30].
Судя по нашей серии случаев, брахицефалические породы собак с пигментным кератитом и изначально пигментированной роговицей могут быть предрасположены к усилению пигментации после трансплан-
Рис. 11. Правый глаз четырехлетней персидской кошки через три месяца после операции. Обратите внимание на повторное формирование секвестра и легкую васкуляризацию
тации, особенно при тяжелых поражениях роговицы (десцеметоцеле или прободение).
Подводя итог, в этом крупном ретроспективном исследовании представлены данные по большому количеству опубликованных ранее случаев, показывающие, что ПОТК является очень эффективным биоматериалом для хирургической реконструкции роговицы. Кроме того, эта техника трансплантации позволяет сохранить зрение за счет восстановления прозрачности роговицы в подавляющем большинстве случаев. Однако брахицефалические породы с уже пигментированной роговицей или тяжелым дефектом роговицы могут быть предрасположены к усилению пигментации после хирургической трансплантации.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами и организациями, которые могли бы повлиять на содержание данной статьи и достоверность содержащейся в ней информации.
Литература
1. Aiken S.W., Badylak S.F., Toombs J.P., Shelbourne K.D., Hiles M.C., Lantz G.C. & Van Sickle D. Small intestinal submucosa as an intra-articular ligamentous graft material: a pilot study in dogs // Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 1994, 7, 124-128.
2. Andrade A.L., Laus J.L., Figueiredo F. & Batista C.M. The use of preserved equine renal capsule to repair lamellar corneal lesions in normal dogs // Veterinary Ophthalmology, 1999, 2, 79-82.
3. Badylak S.F., Lantz G.C., Coffey A. & Geddes L.A. Small intestinal submucosa as a large diameter vascular graft in the dog // Journal of Surgical Research, 1989, 47, 74-80.
4. Barros P.S.M., Safatle A.M.V., Malerba T.A. & Burnier Junior M. The surgical repair of the cornea of the dog using pericardium as a keratoprosthesis // Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, 1995, 32, 251-255.
5. Barros P.S.M., Safatle A.M.V. & Rigueiro M. Use of horse pericardium preserved in glycerin as corneal graft in dogs. Experimental study // Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, 1997, 34, 138-141.
6. Barros P.S.M., Garcia J.A., Laus J.L., Ferreira A.L. & Salles Gomes T.L. The use of xenologous amniotic membrane to repair canine corneal perforation created by penetrating keratectomy // Veterinary Ophthalmology, 1998, 1, 119-123.
7. Barros P.S.M., Safatle A.M.V., Godoy C.A., Souza M.S.B., Barros L.F.M. & Brooks D.E. Amniotic membrane transplantation for the reconstruction of the ocular surface in three cases // Veterinary Ophthalmology, 2005, 8, 189-192.
8. Bussieres M., Krohne S.G., Stiles J. & Townsend W.M. The use of porcine small intestinal submucosa for the repair of full-thickness corneal defects in dogs, cats and horses // Veterinary Ophthalmology, 2004, 7, 352-359.
9. Cobb M.A., Badylak S.F., Janas W., Simmons-Byrd A. & Boop F.A. Porcine small intestinal submucosa as a dural substitute // Surgical Neurology, 1999, 51, 99-104.
10. Dejardin L.M., Arnoczky S.P. & Clarke R.B. Use of small intestinal submucosal implants for regeneration of large fascial defects: an experimental study in dogs // Journal of Biomedical Materials Research, 1999, 46, 203-211.
11. Featherstone H.J. & Sansom J. Intestinal submucosal repair in two cases of feline ulcerative keratitis // Veterinary Record, 2000, 146, 136-138.
12. Featherstone H.J. & Sansom J. Feline cornea sequestra: a review of 64 cases (80 eyes) from 1993 to 2000 // Veterinary Ophthalmology, 2004, 7, 213-227.
13. Featherstone H.J., Sansom J. & Heinrich C.L. The use of porcine small Intestinal submucosa in ten cases of feline corneal disease // Veterinary Ophthalmology, 2001, 4, 147-153.
14. Gelatt K.N. & Gelatt J.P. Handbook of Small Animal Ophthalmic Surgery, Vol 2: Corneal and Intraocular Procedures. New York, NY, 1995, USA: Pergamon.
15. Gelatt K.N. & Gelatt J.P. Small Animal Ophthalmic Surgery, Practical Techniques for the Veterinarian. Edinburgh: Elsevier Science Limited (657 dans le texte), 2003.
16. Gilger B.C. Diseases and surgery of the canine cornea and sclera. In: Veterinary Ophthalmology 4th edn. Ed K.N. Gelatt. Blackwell Publishing, Ames, Iowa, USA, 2007, pp. 690-752.
17. Gilger B.C. & Whitley R.D. Surgery of the cornea and sclera. In: Veterinary Ophthalmology 3rd edn. Ed K. N. Gelatt. Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, USA, 1999, pp 675-700.
18. Griguer F., Raymond I. & Regnier A. Preliminary evaluation of the biocompatibility of the small intestinal submucosa (SIS) in rabbit cornea // Revue Medecine Vet-erinaire, 2001, 152, 597-604.
19. Hakanson N.E. & Merideth R.E. Conjunctival pedicle grafting in the treatment of corneal ulcers in the dog and cat // Journal of the American Animal Hospital Association, 1987, 23, 641-648.
20. Hansen P.A. & Guandalini A. A retrospective study of thirty cases of frozen lamellar corneal graft in dogs and cats // Veterinary Ophthalmology, 1999, 2, 233-241.
21. Hendrix D.V.H. Canine conjunctiva and nictitating membrane. In: Veterinary Ophthalmology. 4th edn. Ed K.N. Gelatt. Blackwell Publishing, Ames, Iowa, USA, 2007, pp. 662-689.
22. Lassaline M.E., Brooks D.E., Ollivier F.J., Komaromy A.M., Kallberg M.E. & Gelatt K.N. Equine amniotic membrane transplantation for corneal ulceration and ker-atomalacia in three horses // Veterinary Ophthalmology, 2005, 8, 311-317.
23. Lewin G.A. Repair of a full thickness corneoscleral defect in a German shepherd dog using porcine small intestinal submucosa // Journal of Small Animal Practice, 1999, 40, 340-342.
24. Ollivier F.J., kallberg M.E., Plummer C.E., Barrie K.P., O’Reilly S., Taylor D.P., Gelatt K.N. & Brooks D.E. Amniotic membrane transplantation for corneal surface reconstruction after excision of corneolimbal squamous cell carcinomas in nine horses // Veterinary Ophthalmology, 2006, 9, 404-413.
25. Pena Gimenez T. & Morales Farina I. Lamellar keratoplasty for the treatment of feline corneal sequestrum // Veterinary Ophthalmology, 1998, 1, 163-166.
26. Roberts A.B., Heine U.I., Flanders K.C. & Sporn M.B. Transforming growth factorbeta. Major role in regulation of extracellular matrix // Annals of the New York Academy of Sciences, 1990, 580, 225-232.
27. Stiles J., McDermott M., Bigsby D., Willis M., Martin C., Roberts W., Greene C. Use of nested polymerase chain reaction to identify feline herpesvirus in ocular tissue from clinically normal cats and cats with corneal sequestra or conjunctivitis // American Journal of Veterinary Research, 1997, 58, 338-342.
28. Townsend W.M., Stiles J., Guptill-Yoran L., Krohne S.G. Development of a reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay to detect feline herpesvirus-1 latency associated transcripts in the trigeminal ganglia and corneas of cats that did not have clinical signs of ocular disease // American Journal of Veterinary Research, 2004, 65, 314-319.
29. Vanore M., Chahory S., Payen G. & Clerc B. Surgical repair of deep melting ulcers with porcine small intestinal submucosa (SIS) graft in dogs and cats // Veterinary Ophthalmology, 2007, 10, 93-99.
30. Whitley R.D. & Gilger B.C. Diseases of the canine cornea and sclera. In: Veterinary Ophthalmology. 3rd edn. Ed K. N. Gelatt. Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, USA, 1999, pp. 635-673.
31. Wilkie D.A. & Dan Wolf E. Treatment of epibulbar melanocytoma in a dog, using fullthickness eyewall resection and synthetic graft // Journal of American Veterinary Medical Association, 1991, 198, 1019-1022.
