CC BY
45
УДК 616-036.865:616.89(571.13)
А. А. ЯРКОВ
Главное бюро медико-социальной экспертизы по Омской области Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
ПАЦИЕНТЫ С ОСНОВНОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И СИМПТОМАТИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ПРАКТИКЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ: ИЗУЧЕНИЕ КОНТИНГЕНТА И АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ НА УСТАНОВЛЕНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ У ТАКИХ ЛИЦ
Симптоматические нарушения психических функций у больных с основной соматической патологией являются часто наблюдаемым феноменом в клинической и экспертной практике. Изучены особенности контингента таких лиц, освидетельствованных в бюро МСЭ общего профиля в 2014 г. Установлены закономерности признания их инвалидами.
Ключевые слова: медико-социальная экспертиза, инвалидность, симптоматические психические расстройства.
В том или ином виде психические заболевания диагностируются у многих пациентов общей лечебной сети. По данным В. Н. Краснова и соавторов [1], «...пациенты с психическими расстройствами, включая сопутствующие расстройства при соматических заболеваниях, составляют не менее чем 10 % населения РФ». Согласно Ф. И. Белялову [2], до 50 % больных, наблюдающихся в учреждениях соматического профиля (как в мире, так и в РФ), страдают пограничными психическими расстройствами. Больные с непсихотическими формами симптоматических психических нарушений, как правило, остаются в общей лечебной сети и обращаются в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) общего профиля с разными целями, ведущей из которых является установление инвалидности.
В 2015 г. на базе ФКУ «Главное бюро МСЭ по Омской области» Министерства труда и социальной защиты РФ было проведено комплексное исследование [3, 4], целью которого было изучение контингента лиц с основными соматическими или неврологическими заболеваниями и вторичными нарушениями психических функций, освидетельствованных в бюро общего профиля в 2014 г. Изучались особенности данного контингента в структурном и сравнительном аспектах и закономерности признания таких лиц инвалидами.
Общий контингент лиц, обратившихся в 2014 г. в бюро МСЭ общего профиля, составил 24173 человека. Из них у 3808 (15,8 %) лиц проводилась квалифи-
кация нарушений психических функций (далее — выборка Б), у 17171 (84,2 %) человек такая квалификация не проводилась (выборка А). Наиболее часто лица из выборки Б обращались в бюро с целью «установления группы инвалидности» (88,1 %), при этом доля обратившихся с данной целью в выборке Б была выше, чем в выборке А (р<0,001, отношение шансов по Пирсону = 0,73 [0,66 — 0,81]). Чаще лица из выборки Б обращались повторно (70,0 %), и доля повторно обратившихся в выборке Б была выше, чем в выборке А (р = 0,0011, отношение шан-сов=1,13 [1,05—1,22]). В выборке Б несколько преобладали мужчины (56,7 %), и их доля в выборке Б была выше, чем в выборке А (р = 0,0115, отношение шансов = 0,91 [0,85 — 0,98]). Доля лиц пенсионного возраста в обоих выборках преобладала над всеми остальными возрастными категориями и была равной для выборок А и Б (53,0 %). Значимые отличия между выборками наблюдались в отношении классов основного заболевания по МКБ-10 (табл. 1). Из таблицы видно, что первое ранговое место в выборке Б заняли заболевания класса IX по МКБ-10 (болезни системы кровообращения) — их доля составила 54,4 % (в выборке А — 26,3 %, 2 место). В выборке А первое место принадлежало заболеваниям класса II (злокачественные новообразования) — 30,5 % (в выборке Б — 6,2 %, 4 ранговое место). Второе ранговое место в выборке Б принадлежало классу VI (болезни нервной системы) — 18,7 % (в выборке А — 3,9 %, 5 место). Третье место
Распределение лиц, освидетельствованных в бюро общего профиля в 2014 г., по классам основного заболевания (абс., %).
Класс основного заболевания по МКБ-10 Все лица, освидетельствованные в 2014 г. Выборка А Выборка Б
Абс. Доля от всех освидетельствованных (%) Абс. Доля в выборке (%) Доля от всех осв-х (%) Абс. Доля в выборке (%) Доля от всех осв-х (%)
I (А + В) 149 0,62 44 0,22 29,53 105 2,76 70,47
II (С + Б0-48) 6446 26,67 6211 30,5 96,35 235 6,17 3,65
III (Б50-89) 38 0,16 36 0,18 94,74 2 0,05 5,26
IV (Е) 382 1,58 372 1,83 97,38 10 0,26 2,62
VI (С) 1515 6,27 803 3,94 53,0 712 18,7 47,0
VIII (Н) 448 1,85 436 2,14 97,32 12 0,32 2,68
IX (I) 7430 30,74 5357 26,3 72,1 2073 54,44 27,9
X (1) 588 2,43 584 2,87 99,32 4 0,11 0,68
XI (К) 376 1,56 370 1,82 98,4 6 0,16 1,6
XIII (М) 3172 13,12 3114 15,29 98,17 58 1,52 1,83
XIV (N1 200 0,83 199 0,98 99,5 1 0,03 0,5
XVII (О) 126 0,52 117 0,58 98,86 9 0,24 7,14
XIX (8 + Т) 3226 13,55 2649 13,0 82,11 577 15,15 17,89
Другие классы 24 0,095 24 0,12 100 0 0 0
Диагноз не установлен 53 0,22 52 0,26 98,11 1 0,03 1,89
Итого: 24173 100 20365 100 84,85 3808 100 15,75
в выборке Б заняли заболевания класса XIX (последствия травм и отравлений) — 15,2 % (в выборке А — 13,0 %, 4 место). В выборке А третье место принадлежало классу XIII (болезни костно-мышеч-ной системы и соединительной ткани) — 15,3 % (в выборке Б — 1,5 %, 6 место).
Сравнительный анализ данных между выборками А и Б показал, что в выборке Б статистически значимо выше была доля освидетельствованных с заболеваниями классов I (р<0,001, отношение шансов = 0,08 [0,05-0,11]), VI (р<0,001, отношение шансов = 0,18 [0,16-0,20]), IX (р<0,001, отношение шансов = 0,30 [0,28-0,32]), XIX (р<0,001, отношение шансов = 0,84 [0,76-0,92]).
Анализ соотношения долей в генеральной совокупности показал, что квалификация степени выраженности нарушений психических функций проводилась у 70,5 % освидетельствованных при основном заболевании класса I, у 47,0 % — при основном заболевании класса VI, у 27,9% — класса XI, у 17,9 % — класса XIX, у 7,1 % — класса XVII, у 5,3 % — класса III, у 3,7 % — класса II и менее 3,0 % — у освидетельствованных со всеми остальными классами основных заболеваний.
Заметные отличия между выборками отмечались и в отношении установленных групп инвалидности. Так, в выборках А и Б, при цели экспертизы «установление группы инвалидности», первое ранговое место принадлежало 3 группе инвалидности (45,3 % и 46,5 % соответственно). Второе место — 2 группе (33,0 % и 28,0 %). Третье место в выборке А заняла категория «инвалидность не установлена» (в выборке Б — 9,7 %, 4 место), а в выборке Б — 1 группа (15,8 %). В то же время, в выборке А 1 группа инвалидности заняла 4 ранговое место (8,5 %), а в выборке Б инвалидность не устанавливалась наименьшему числу освидетельствованных — 9,69 %, 4 место. Сравнительный анализ показал, что
в выборке Б освидетельствованные чаще признавались инвалидами, чем в выборке А (р<0,001, отношения шансов=1,25 [1,11-1,41]), при этом в выборке Б чаще устанавливалась первая (р<0,001, отношение шансов = 0,41 [0,37-0,46]) и третья (р<0,001, отношение шансов = 0,77 [0,71-0,83]) группы инвалидности, в то время как значимых различий между частотой установления 2 группы в выборках А и Б выявлено не было (р = 0,96).
В дальнейшем исследовании анализировались данные выборки Б. Минимальный возраст в выборке составил 18 лет, максимальный — 100 лет, средний — 58,4 года (1 кв. = 51, Ме = 59, 3 кв. = 68, станд. отклонение=15,39).
Кумулятивная доля числа освидетельствованных лиц, которым были установлены диагнозы классов IX, VI и XIX, составила 88,3%, а числа лиц с диагнозами IX, VI, XIX, II, I, XIII классов — 98,7 %. Классы VIII, IV, XVII, XI, III, V, XIV вместе составили около 1,3 %. В ходе исследования была составлена базовая таблица, учитывающая все представленные в выборке Б диагнозы основного заболевания по МКБ-10 — всего 166 единиц. При этом было выяснено, что набор из 24 диагнозов охватывал более 90 % всех случаев в выборке. Среди всех групп патологий явно преобладали цереброваскулярные болезни и последствия острых нарушений мозгового кровообращения (51,2 %), 2 ранговое место принадлежало травмам головы и их последствиям (10,4 %), 3 место — заболеваниям, обозначенным как «другие энцефалопатии» (5,6 %).
Диагностика стойких нарушений функций организма в практике медико-социальной экспертизы основана на анализе комплекса клинических и параклинических данных, а экспертная оценка осуществляется в категориях «незначительные», «умеренно выраженные», «выраженные» и «значительно выраженные нарушения». Результаты
Установленная в бюро МСЭ общего профиля выраженность нарушений психических функций (абс., %)
Выраженность нарушений Абс. Среднее значение (%) Доверительный интервал (%)
Нарушения «умеренные» (1) 2139 56,1 54,58-57,75
Нарушения «незначительные» (0) 954 25,1 23,69-26,47
Нарушения «выраженные» (2) 632 16,6 15,45-17,83
Нарушения «значительно выраженные» (3) 83 2,2 1,75-2,71
Таблица 3
Базовая таблица сопряженности переменных «группа инвалидности» и «выраженность нарушений психических функций»: частоты и остатки линейной регрессии по Пирсону (абс., Рeaгson residuals, р)
Группа
инвалидности Выраженность нарушений Инвалидность не установлена (Абс., P.r.) 3 группа (Абс., P.r.) 2 группа (Абс., P.r.) 1 группа (Абс., P.r.) Общее р-значение для всех данных таблицы
психических функций
325 322 148 31
Незначительные (0) (24,7) (-3,2) (-5,5) (-8,7)
0 1238 514 176
Умеренные (1) (-13,7) (11,4) (-1,1) (-7,4) p<0,001
0 0 275 255
Выраженные (2) (-7,2) (-15,7) (10,4) (18,7)
0 0 0 69
Значительно выраженные (3) (-2,6) (-5,7) (-4,4) (17,6)
экспертной оценки степени выраженности нарушений психических функций в выборке Б представлены в табл. 2. Из таблицы видно, что наиболее часто нарушения психических функций квалифицировались экспертами как умеренные (56,1 %), наиболее редко — как значительно выраженные (2,2 %).
Анализ связи между установленными освидетельствованным лицам в выборке группами инвалидности и квалифицированной экспертами выраженностью нарушений психических функций (при цели МСЭ «установление группы инвалидности»), как переменными с порядковыми значениями, проводился в выборке методом ранговой корреляции Спирмена. Коэффициент корреляции составил г = 0,59, что свидетельствовало о сильной статистической связи между переменными. Дальнейший подробный анализ характера связей проводился методом Хи-квадрат Пирсона при составлении базовой таблицы сопряженности и групп таблиц «2х2». Данные представлены в табл. 3. Из таблицы понятен спектр выраженностей нарушений психических функций при той или иной группе инвалидности в выборке, и наоборот. Ни у одного освидетельствованного лица в выборке не устанавливалась группа инвалидности, рангово более низкая, чем диагностированная степень выраженности нарушений психических функций: при выраженности «1» в подвыборке отсутствовали освидетельствованные с категорией «инвалидность не установлена», при выраженности «2» — с 3 группой и ниже, при выраженности «3» — с 2 группой и ниже. При выраженности «0» доли категории «инвалидность не установлена» и 3 группы были практически равными (39,4 % и 39,0 % соответственно) и их отношения к остальным группам при данной
выраженности статистически значимо не отличались (р = 0,62). Аналогично при выраженности «2» доли 2 и 1 групп составили 51,9 % и 48,1 % соответственно (р = 0,89). Во всех остальных случаях преобладание рангово сопоставимых переменных (выраженность «1» — 3 группа, выраженность «3» — 1 группа) было очевидным (р<0,001). С увеличением выраженности нарушений уменьшался спектр установленных групп инвалидности и увеличивались доли более тяжелых групп. В частности, дополнительные расчеты показали, что при выраженности «0» общая доля 3 группы инвалидности и категории «инвалидность не установлена» преобладала над долей 2 и 1 групп (р<0,001; отношение шансов 3,76 [3,13 — 4,55]), при выраженности, меньшей или равной «1», доля 2 группы и меньших ранговых значений преобладала над долей 1 группы (р<0,001; отношение шансов 6,33 [4,35 — 9,49]), при выраженности большей, чем «1», доля 1 группы преобладала над долей 2 группы и меньших ранговых значений (р<0,001; отношение шансов 14,48 [11,63-18,06]).
В практике МСЭ при освидетельствовании каждого больного квалифицируется выраженность стойких нарушений нескольких функций организма. При этом, наиболее рангово высокая выраженность нарушений тех или иных функций (в случае, если она вызывает ограничение жизнедеятельности освидетельствуемого лица в типовых жизненных ситуациях и нуждаемость в мерах социальной защиты) дает основание для установления рангово равной группы инвалидности. В исследовании было выяснено, что в выборке Б, кроме нарушений психических функций, наиболее часто квалифицировалась степень нарушений: статодина-мических функций (92,1% [87,23-95,26]), функций
Базовая таблица сопряженности переменных «ранговые отношения степени выраженности нарушенных функций» и «установленная группа инвалидности»: частоты и остатки линейной регрессии
по Пирсону (абс., Рeaгson residuals, р)
^Группа^инва^^ Отношения: «выраженность нарушений психических функций» / «максимальная выраженность нарушений других функций» Общее р-значение для всех данных таблицы
меньше равно больше
(Абс., P.r.) (Абс., P.r.) (Абс., P.r.)
Не установлена 0 (-2,884) 24 (2,936) 0 (0,924) р<0,001
14 (-2,941) 56 (1,97) 17 (0,867)
42 (3,507) 19 (-2,724) 10 (-0,372)
14 (2,685) 3 (-2,193) 3 (-0,095)
кровообращения (67,3 % [60,33-73,65]), сенсорных (31,7 % [25,43-38,65]), языковых и речевых (20,3 % [15,11-26,64]), функций выделения (13,9 % [9,56-15,58]). Всего у лиц, включенных в выборку, врачами-экспертами были оценены нарушения 11 различных функций организма. На основании этих данных в ходе исследования была составлена таблица сопряженности степеней выраженности нарушений всех функций организма у больных в выборке. К данным таблицы применен анализ соответствий (по Пирсону). Было выяснено, что ожидаемым значениям таблицы сопряженности (р<0,001) соответствовало наличие умеренных нарушений психических функций, сочетавшихся с умеренными нарушениями статодинамических функций и/или умеренными нарушениями функций кровообращения, или не сочетавшихся с нарушениями других функций (остальные функции в рассматриваемой области или принимали значение «0», или не были квалифицированы). Все другие сочетания наблюдались при отклонении от ожидаемых значений в ту или иную сторону, но при р<0,05. Наличие выраженных нарушений психических функций чаще сочеталось с выраженными или значительно выраженными нарушениями статоди-намических функций, выраженными нарушениями функций кровообращения, умеренными или выраженными — функций выделения, умеренными или выраженными — языковых и речевых функций. Значительно выраженные нарушения психических функций чаще наблюдались в сочетании с выраженными или значительно выраженными нарушениями статодинамических функций, выраженными нарушениями функций выделения, выраженными — кровообращения и значительно выраженными — языковых и речевых функций.
В 34,7 % случаев в выборке устанавливалась рангово более низкая степень выраженности нарушений психических функций, чем максимально выраженная степень выраженности нарушений любых других функций. В 50,4 % — рангово равная. В 14,9 % — устанавливалась более высокая степень выраженности нарушений психических функций.
Анализ связи между переменными «ранговые отношения степени выраженности нарушений психических и других функций организма (меньше, равно, больше)» и «установленная группа инвалидности» в выборке проводился методом Хи-квадрат
Пирсона после составления соответствующих таблиц сопряженности (базовая и группа таблиц «2х2»). Результаты представлены в табл. 4. Из таблицы видно, что 3 группа инвалидности чаще (64,4 %) устанавливалась при равном отношении выраженности нарушений психических и других функций, 2 и 1 группа — при большей выраженности нарушений других функций — 59,2 и 70,0 % соответственно. При большей выраженности нарушений других функций чаще устанавливалась
2 группа инвалидности — 60,0 %, при равной выраженности нарушений — чаще 3 группа (54,9 %), при большей выраженности нарушений психических функций — также 3 группа (56,7 %). Со снижением рангового значения группы инвалидности повышалась доля случаев, в которых степень выраженности нарушений психических функций была выше, чем других функций, достигая максимума при 3 группе инвалидности (во всех сравнениях р<0,001). Аналогичная ситуация наблюдалась при равных отношениях выраженностей (р<0,001). Наоборот, с повышением ранга группы инвалидности росла и доля случаев с преобладанием выраженности нарушений других функций, максимум наблюдался при 2 группе инвалидности (р<0,001). В 14,9 % случаев наблюдения установленная степень выраженности нарушений психических функций являлась ключевым параметром, определившим факт установления 3 группы (в 19,5 % от всех освидетельствований, в которых была установлена
3 группа инвалидности), а также 2 (14,1 %) и 1 (15,0 %) групп инвалидности.
Таким образом, в результате исследования было выяснено, что контингент лиц с симптоматическими нарушениями психических функций на фоне основного соматического заболевания, освидетельствованных в бюро МСЭ общего профиля, имел статистически значимые отличия от контингента освидетельствованных лиц без таковых нарушений. Было установлено, что квалификация нарушений психических функций имела важное значение для итогового решения экспертов бюро об установлении той или иной группы инвалидности. Результаты исследований, посвященных методам диагностики нарушений психических функций в бюро МСЭ общего профиля и разработкам направлений ее совершенствования, будут опубликованы в перспективе.
Библиографический список
1. Психиатрия в первичном звене здравоохранения: новое решение старой проблемы / В. Н. Краснов [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. — 2013. — Т. 23, вып. 4. — С. 5 — 13.
2. Белялов, Ф. И. Психические расстройства в практике терапевта : моногр. / Ф. И. Белялов. — Изд. 6-е, перераб. и доп. — Иркутск : РИО ИГМАПО, 2014. — 327 с.
3. Шамшева, Е. В. «Портрет» пациента с соматогенным органическим поражением головного мозга и симптоматикой непсихотического регистра, освидетельствованного в бюро общего профиля / Е. В. Шамшева, А. А. Ярков // МСЭ и реабилитация инвалидов в Томской области: итоги, задачи и новые подходы : материалы Межрегион. науч.-практ. конф. — Томск, 2015. — С. 122 — 123.
4. Запарий, С. П. Актуальные проблемы клинико-функци-ональной диагностики нарушений психических функций при проведении МСЭ в бюро общего профиля / С. П. Запарий, А. А. Ярков // МСЭ и реабилитация инвалидов в Томской области: итоги, задачи и новые подходы : материалы Межрегион. науч.-практ. конф. — Томск, 2015. — С. 26 — 27.
ЯРКОВ Алексей Анатольевич, врач по МСЭ бюро № 6 — филиала ФКУ «Главное бюро МСЭ по Омской области» Минтруда России, врач-психиатр. Адрес для переписки: alanyarkoff@gmail.com
Статья поступила в редакцию 15.04.2015 г. © А. А. Ярков
Книжная полка
Коржевский, Д. Э. Молекулярная морфология / Д. Э. Коржевский. - М. : СпецЛит, 2014. - 111 с. -ISBN 978-5-299-00642-1.
В этой книге в краткой форме изложен материал, необходимый для освоения современных методов конфокальной лазерной микроскопии. Часть из описанных в тексте практических приемов разработана и усовершенствована авторами издания.
Отличительной особенностью данной книги является сочетание ключевых моментов из теории современных методов микроскопии с примерами использования различных приемов конфокальной микроскопии и иммуноцитохимии на практике. В приложениях приводятся необходимые сведения о спектральных характеристиках флуорохромов и протоколы иммуноцитохимических реакций, использованных авторами для получения изображений препаратов и построения трехмерных реконструкций микроскопических объектов.
Настоящее руководство может являться справочным пособием для специалистов, применяющих в своей работе флуоресцентные методы и конфокальную микроскопию, а также будет полезно для студентов биологических и медицинских факультетов, изучающих морфологические и нейробиологические дисциплины.
Криволапов, Ю. А. Биопсии костного мозга (с DVD) / Ю. А. Криволапов. - М. : Практическая медицина, 2014. - 528 с. - ISBN 978-5-98811-308-9.
В руководстве изложены основные сведения о нормальном гистологическом строении костного мозга, проявлениях типовых патологических процессов, содержится информация об изменениях, которые обнаруживаются при исследовании трепанобиопсий костного мозга у пациентов с гематологическими, онкологическими и некоторыми неопухолевыми заболеваниями. Подробно рассматриваются технические аспекты выполнения и гистологической обработки трепанобиопсий костного мозга.
Руководство содержит более 500 оригинальных микрофотографий гистологических и иммуногистохи-мических препаратов костного мозга из коллекции автора.
Книга предназначена для врачей-патологоанатомов, гематологов, онкологов, врачей, интересующихся проблемами гематологии и онкологии, клинических ординаторов, а также студентов медицинских вузов.
Штульман, Д. Р. Неврология (справочник практического врача) / Д. Р. Штульман. - 9-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2014. - 1024 с. - ISBN 978-5-00030-029-9.
Справочник содержит основные сведения о диагностике и лечении неврологических синдромов и заболеваний, часто встречающихся в клинической практике. Особое внимание уделено неотложным состояниям, неврологическим осложнениям соматических заболеваний, а также тактике ведения неврологических заболеваний при беременности. В 9-м издании расширен спектр рассматриваемых неврологических заболеваний, дополнены разделы, посвященные методам исследований, вегетативным нарушениям, болевым синдромам, когнитивным и экстрапирамидным расстройствам, вестибулопатиям. Сведения о тактике диагностических мероприятий и фармакотерапии при неврологических заболеваниях и синдромах скоррек-| тированы с учетом новейших данных.
= Доступность и четкость изложения, подробное обсуждение «пограничных» проблем делают справоч-
g ник полезным не только для неврологов, но и для терапевтов, хирургов, гинекологов, психиатров, карди-
§ ологов, эндокринологов, гематологов, врачей других специальностей. Он может быть также использован
< при обучении студентов старших курсов медицинских институтов, интернов, клинических ординаторов. 2
