CC BY
8флюктуаций внимания и психической активности, вегетативной дисфункции, явлений паркинсонизма, психотических расстройств исключает деменцию с тельцами Леви.
Таким образом выставлен диагноз: дегенеративное заболевание головного мозга. Лобно-височная дегенерация. Болезнь Пика.
За время пребывания в стационаре на первый план выступали поведенческие, аффективные и эмоциональные нарушения. Обращали на себя внимание ригидность мышления, невозможность прогнозировать свое будущее, решать многоэтапные задачи, а также нарушение речи в виде оскуднения, снижения словарного запаса.
FRONTOTEMPORAL DEMENTIA (FTD). PICK'S DISEASE. CLINICAL CASE. Petrova T.V., Hanafeeva E.R., Galyka A.V.
Abstract. Pick's disease - a chronic and progressive disease of the central nervous si-tem, occurring usually between the ages of 50-60 years and is characterized by destruction and atrophy of the cortex Goals marrow mainly in the frontal and temporal lobes. The prevalence of dementia in the structure of 2-5%. An complicated case of presenile dementia. In the differential diagnosis of established clinical diagnosis of frontotemporal degeneration, Pick's disease.
Keywords. Frontotemporal degeneration, Pick's disease.
УДК: 616.853
РОЛЬ ВРАЧА-ПСИХИАТРА АМБУЛАТОРНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ В ДИАГНОСТИКЕ И КВАЛИФИКАЦИИ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАННЫХ В БЮРО МСЭ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ
Ярков А.А.
ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Омской области» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
Аннотация. В статье рассматривается клинико-экспертная сторона межведомственного взаимодействия подразделений (бюро-филиалов общего профиля) ФКУ «Главное бюро МСЭ по Омской области» и амбулатор-но-поликлинической психиатрической службы. Представлены результаты изучения ко-экспертной роли врачей-психиатров лечебно-диагностической сети в квалификации типа и степени выраженности симптоматических нарушений психических функций органического генеза у пациентов с основными соматическими или неврологическими заболеваниями. Даны некоторые оценки уровня экспертных знаний врачей бюро МСЭ общего профиля и врачей-психиатров амбулаторной лечебно-диагностической сети в области органических психических расстройств.
Ключевые слова. Медико-социальная экспертиза, инвалидность, органические психические расстройства.
В Омской области психиатрическая служба сконцентрирована в областном центре и представлена единственным специализированным лечебным учреждением - БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова», которое является не только лечебно-диагностическим, но и организационно-методическим узлом, координирующим работу психиатрических кабинетов центральных районных больниц области. Межведомственное сотрудничество БУЗ ОО «КПБ» и ФКУ «ГБ МСЭ по Омской области» осуществляется по целому спектру проблем. На территории диспансерного корпуса больницы для удобства больных расположено бюро медико-социальной экспертизы психиатрического профиля, что позволяет в процессе экспертизы динамически взаимодействовать с врачами амбулаторной службы, клинико-экспертной
комиссией, освидетельствовать тяжелых профильных пациентов в отделениях стационара.
Значительную роль играют врачи амбулаторной службы БУЗ ОО «КПБ» и в работе бюро МСЭ общего профиля. Нередки ситуации, когда у пациентов с основным соматическим или неврологическим заболеванием необходимо оценить наличие и степень выраженности симптоматических психических расстройств. При оформлении документов на МСЭ, или в качестве дополнительного обследования уже в период проведения экспертизы такие лица направляются в психиатрическую лечебно-диагностическую сеть для получения квалифицированного заключения врача-психиатра. Проведенный среди врачей-экспертов бюро общего профиля ФКУ «ГБ МСЭ по Омской области» опрос [1] показал, в частности, следующее: при ответе на вопрос «на что Вы в большей степени ориентируетесь при квалификации степени выраженности сопутствующих нарушений психических функций?», 73,1% респондентов ответили «на заключение врача-психиатра участковой психиатрической службы».
Необходимо отметить важность корректной квалификации степени выраженности нарушений психических функций при проведении МСЭ в бюро общего профиля. В практике МСЭ при освидетельствовании каждого больного квалифицируется выраженность стойких нарушений нескольких функций организма. При этом наиболее рангово высокая выраженность нарушений тех или иных функций (в случае, если она вызывает ограничение жизнедеятельности освидетельствуемого лица в типовых жизненных ситуациях и необходимость применения мер социальной защиты) дает основание для установления рангово равной группы инвалидности [2].
В 2015 г. на базе ФКУ «ГБ МСЭ по Омской области» проведено исследование, целью которого было выяснение типовых принципов диагностики и квалификации нарушений психических функций у освидетельствованных в бюро общего профиля лиц с основными соматическими или неврологическими заболеваниями и сопутствующими нарушениями психических функций экзогенно-органической природы. Из всех лиц, освидетельствованных в 16-ти бюро общего профиля в 2014 г., был выделен контингент пациентов, у которых при проведении медико-социальной экспертизы, в числе прочего, было вынесено заключение о наличии нарушений психических функций любого характера и степени выраженности (в традиционных для практики МСЭ категориях «незначительные», «умеренные», «выраженные» или «значительно выраженные»). Указанный контингент составил 3808 человек. Он был подробно проанализирован и описан [3]. В частности, было выяснено, что из всех групп болезней в изучаемом контингенте явно преобладала цереброваскулярная патология и последствия острых нарушений мозгового кровообращения (51,2%), 2 ранговое место принадлежало травмам головы и их последствиям (10,4%), 3 место - заболеваниям, обозначенным как «другие энцефалопатии» (5,6%). При подробном анализе последней группы (213 освидетельствованных лиц) было выяснено, что таким образом были за-
Федеральное казенное учреждение "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Омской области" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
шифрованы преимущественно органические расстройства смешанного (сосудистого, посттравматического и токсического, в том числе алкогольного и наркотического -158 лиц, сосудистого и посттравматического - 13 лиц) или токсического (алкогольного, наркотического) генеза - 42 лица.
Для дальнейшего подробного анализа была сформирована выборка, составившая 202 человека. Выборка была репрезентативна относительно генеральной совокупности по распределению основных признаков. Итоговая выраженность нарушений психических функций у лиц в выборке была квалифицирована как: «0» (незначительные нарушения) - в 23,3%, «1» (умеренные) - в 57,9%, «2» (выраженные) - в 16,8%, «3» (значительно выраженные) - в 2,0% случаев.
При подробном изучении экспертных дел было выяснено, что в 170 делах из 202 (84,2%) имелись заключения врачей-психиатров БУЗ ОО «КПБ» или МУЗ ЦРБ Омской области. Всего 1 лицо (0,5%) было направлено к психиатру для уточнения степени выраженности нарушений психических функций в качестве дополнительного обследования. В то же время в экспертных документах имелось 169 (83,7%) заключений психиатров лечебно-диагностической сети с квалификацией нарушений психических функций в виде дополнений к форме 088/у направления на МСЭ. Чаще эмоционально-волевые и интеллектуально-мнестические нарушения в этих заключениях квалифицировались как «умеренные» (60,4; 61,5%) или «выраженные» (18,3; 18,9%), реже - как «незначительные» (17,2%) или «значительно выраженные» (1,8%).
Анализ связей между заключениями врачей-психиатров и установленной в бюро степенью выраженности нарушений психических функций проводился с помощью формирования из выборки ряда независимых подвыборок с тестированием их на равенство пропорций по изучаемым параметрам по критерию Хи-квадрат с поправкой на непрерывность (метод Мак Немара). При выраженности «0», так и при выраженностях «1» и «2» во всех сравнениях прослеживалась сильная статистическая связь (р<0,001) между установленной степенью выраженности нарушений психических функций и заключениями психиатра с рангово равными значениями. При выраженности «3» отсутствие статистически значимых результатов было связано с малым числом наблюдений (всего 4 наблюдения).
Связь между фактом предоставления в бюро заключения психиатра и установленной степенью выраженности нарушений психических функций исследовалась методом Хи-квадрат (по Пирсону). На рис. 1. представлена мозаика сопряженности указанных переменных (р<0,001). На рисунке видно, что с ростом рангового значения диагностированной выраженности нарушений психических функций росло и число заключений психиатра, представленных в экспертной документации.
Значимая роль заключения психиатра для квалификации выраженности нарушений психических функций в бюро описана выше. Для раскрытия характера данной связи составлена группа таблиц сопряженности. Установлена сильная статистическая связь между характером заключений психиатра и характером заключений о выраженности нарушений психических функций, вынесенных в бюро. Увеличение расстояния между максимально отстоящими друг от друга остатками по Пирсону с ростом рангового значения установленной выраженности в диапазоне выраженностей «0-2» указывал на повышение диагностической значимости заключения психиатра в соответствующем ряду переменных.
Из приведенного выше анализа ясно, что врачи-психиатры лечебно-диагностической сети в случае с пациентами недиспансерной группы, освидетельствованными в бюро МСЭ общего профиля, выступали в ко-экспертной роли. Косвенная оценка качества их экспертных заключений может быть видна при анализе результатов квалификации степени выраженности нарушений психических функций в той же выборке двумя независимыми экспертами (врачи по МСЭ с базовой подготовкой в об-
ласти психиатрии и экспертным опытом в данной области не менее 10 лет).
Для поиска статистических закономерностей указанных расхождений был использован метод Мак Немара - сравнивались доли в парных подвыборках. Было выяснено, что доля заключений, отличных от нуля, в бюро была статистически значимо выше, чем в заключениях обоих экспертов (76% для бюро и 65% для эксперта № 1; 76 и 64% для бюро и эксперта № 2; p<0,001). При рассмотрении случаев с выраженностью «0» и «1», установлено, что выраженность «0» оба эксперта квалифицировали чаще, чем бюро (71 и 56%, 71 и 57%, p<0,001). Статистически значимых отличий при квалификации выраженности «2» между экспертами и бюро выявлено не было. Из 9 случаев с выраженностью «3», согласно экспертам 5 (60%) случаев бюро отнесло к выраженности «2» или «1».
Была рассчитана конкордантность работы независимых экспертов. Коэффициент конкордации Кендалла для их пары составил W=0,97. При этом значение коэффициента ранговой корреляции Спирмена для той же пары было также высоким: r=0,93. При проверке нулевой гипотезы об отсутствии статистической связи между выборками (заключения экспертов № 1 и № 2), значение p было менее 0,001. Проведены аналогичные расчеты конкордантности при оценке переменных «заключение в бюро / заключение эксперта № 1» (W=0,92, r=0,85, p<0,001), «заключение в бюро / заключение эксперта № 2» (W=0,9, r=0,81, р<0,001) и для всех трех переменных одновременно (W=0,91, р<0,001).
Таким образом, проведенное исследование показало, что врачи-эксперты бюро МСЭ общего профиля, не имеющие базовой подготовки в области психиатрии, основывали свои решения о квалификации степени выраженности нарушений психических функций в большей степени на соответствующих заключениях врачей-психиатров лечебно-диагностической сети. При этом качество экспертных решений в бюро хотя и находилось на довольно высоком уровне, но расхождения с контрольными оценками экспертов все же наблюдались в 18,8% случаев: из 202 решений обоими независимыми экспертами было подтверждено 164. Указанное свидетельствует о необходимости повышения профессиональной подготовки в области экспертной психиатрии как врачей по МСЭ общего профиля, так и врачей-психиатров лечебно-диагностической сети.
Литература
1. Запарий С.П. Актуальные проблемы клинико-функциональной диагностики нарушений психических функций при проведении МСЭ в бюро общего профиля / Запарий С.П., Ярков А.А. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов в Томской области: итоги, задачи и новые подходы», Томск, 2015. - с. 26-27.
2. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» от 29.09.2014 г. № 664н.
3. Ярков А.А. Результаты изучения контингента освидетельствованных в бюро МСЭ общего профиля лиц с симптоматическими психическими нарушениями органического генеза / А.А. Ярков, Н.С. Запарий // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, 2015, №1. - с. 50-54.
THE ROLE OF PSYCHIATRISTS OF OMSK REGION AMBULATORY MENTAL HEALTH SERVICES IN DIAGNOSIS AND TRAINING SYMPTOMATIC VIOLATIONS OF MENTAL FUNCTION IN PATIENTS, EXAMINED IN MSE OFFICES OF OVERALL PROFILE
Yarkov A.A.
Abstract. The article discusses the clinical-expert side of interagency cooperation between the parts (overall profile offices) of FOI "The General medico-social examination office of the Omsk region" and outpatient psychiatric services. Were demonstrated the results of the study to-peer role of psychiatrists of diagnostic and treatment network in qualifying the type and severity of symptomatic organic disorders of mental functions in patients with primary somati-cal or neurological diseases. Were given some assessments of expertise level of overall profile MSE offices doctors and psychiatrists of diagnostic and treatment network in the field of organic mental disorders.
Keywords. Medico-social examination, disability, organic mental disorders.
