CC BY
71УДК: 611-01+616-053.36
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СЕРДЦЕ ПРИ СИНДРОМЕ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
Маматалиев Авазбек Рузиваевич
Андижанский государственный медицинский институт
Макро-микроскопически изучены морфометрические изменения сердца в 100 людей в возрасте 30-60 лет и старше, умерших в 2018-2020 гг. от синдрома внезапной сердечной смерти. При аутопсийных исследованиях трупов в синдроме внезапной сердечной смерти отмечалось параллельные возрастные изменения геометрии сердца, атеросклеротические изменения коронарных сосудов, симпатических нервных пучков и ишемии миокарда, имело большое значение фибрилляция желудочков и асистолия, их влияние на электрическую нестабильность и в танатогенезе синдроме внезапной сердечной смерти.
Ключевые слова: синдром внезапной сердечной смерти, аутопсия, коронарный атеросклероз, фибрилляция желудочков, асистолия, денервация.
TASODIFIY YURAKDAN O'LIM SINDROMIDA YURAKDAGI PATOMORFOLOGIK
O'ZGARISHLAR
Tadqiqotda tasodifiy yurakdan o'lim sindromlari kuzatilgan 30-60 va undan katta yoshdagi 100ta 2018-2020yillarda vafot etgan insonlar yuragining morfometrik o'zgarishlari makro-mikroskopik o'rganilgan. Tasodifiy yurakdan o'lgan bemorlarni autopsiya tekshiruvlarida yurak geometriyasida, toj tomirlarida aterosklerotik o'zgarislilarda, simpatik nerv tutamlarida va miokardda ishemiyadagi yoshga bog'liq parallel o'zgarislilar - qorinchalar fibrilyasiyasi va asistoliyasi, elektr nostabilligiga ta'siri tasodifiy yurakdan o'lim sindrom tanatogenezida muhim axamiyat o'rin tutishi aniqlangan.
Kalit so'zlari: tasodifiy yurakdan o'lim sindromi, autopsiya, toj tomirlar aterosklerozi, qorinchalar fibrilyasiyasi, asistoliyasi, denervasiya.
PATHOMORPHOLOGICAL CHANGES IN THE HEART IN SUDDEN CARDIAC
DEATH SYNDROME
Morphometric changes in the heart were studied macro-microscopically in 100 people aged 30-60 years and older who died in 2018-2020 from sudden cardiac death syndrome. In autopsy studies of corpses in sudden cardiac death syndrome, parallel age-related changes in the geometry of the heart, atherosclerotic changes in coronary vessels, sympathetic nerve bundles and myocardial ischemia were noted, ventricular fibrillation and asystole were of great importance, their effect on electrical instability and in thanatogenesis of sudden cardiac death syndrome.
Key words: sudden cardiac death syndrome, autopsy, coronary atherosclerosis, ventricular fibrillation, asystole, denervation.
Dolzarbligi: tasodifiy yurakdan o'lim sindromi (sudden cardiac death; to'satdan koronar o'lim) - bu yurakning to'xtashi, miokard nasos funksiyasining to'liq to'xtashi natijasida kelib chiqadigan o'tkir gemodinamik sindrom yoki yurakning elektr va mexanik faoliyati davomiyligi saqlangan holda samarali qon aylanishini ta'minlamaydigan holatdir.
Hozirgi vaqtda tasodifiy yurakdan o'lim sindromi toj tomirlari aterosklerozining ifodalanganligi, ularning o'tkir trombozi mavjudligi va yurak mushaklarining tuzilishli shikastlanishi bilan aniqlanmaydi [1,2,3]. Tasodifiy yurakdan o'lim sindromlarida yurakning faoliyatini to'xtashi bevosita qorinchalar fibrillyasiyasi va ularning asistoliyasi bilan bog'liq bo'lib, ular yurakni nostabil elektr o'tkazuvchanligi sharoitida paydo bo'ladi [4].
JSST ekspertlari ta'kidlashicha, tasodifiy yurakdan o'lim sindromi yurak xuruji birinchi belgilari paydo bo'lgan vaqtidan boshlab, 1-6 soat mobaynida sodir bo'ladi. Yiliga 100 ming aholiga erkaklar orasida o'rtacha 46, ayollar orasida esa -8 holatni tashkil qiladi, tasodifiy yurakdan o'lim sindromi nisbati erkak/ayollar o'rtasida 6:1 nisbatga teng. Tasodifiy yurakdan o'lim sindromlarda o'lim sabablari: YuSIK (43%), YO'IK (37%) kardiomiopatiyalar 18%, 2% b. patologiyalar bo'ladi [2,5].
Tasodifiy yurakdan o'lim sindromi rivojlanishi variantlari: 1.Koronar to'satdan yurakdan o'limlar va 2.Aritmik xarakterdagi to'satdan yurakdan o'limlar.
Tasodifiy yurakdan o'lim sindromi barcha to'satdan o'limlar ichidan yangi tug'ilgan chaqaloqlar orasida 0,1-0,3%ni, bolalarda 5%ni, 14-21 yoshda 30%ni, o'rta va keksa yoshda esa 88%ni tashkil etadi.
Tasodifiy yurakdan o'lim sindromi chaqoloqlar, bolalar, o'smirlarda asosan yurak-qon tomirlari nuqsonlari (QT cho'zilgan intervali sindromi, yurak poroklari, ko'krak aortasi va toj tomirlar anomaliyalari, QT intervalining cho'zilganligi, Brugad sindromi, miokarditlar, kardiomiopatiyalar, yurak ritmi va o'tkazuvchanligining buzilishi va b. (jismoniy ekstremal yuklanish), katta va qari insonlarda esa ko'proq yuragining o'tkir va surunkali ishemik kasalliklari, toj tomirlari aterosklerozi oqibatlari, alkogol va narkotiklar iste'mol qilish, qandli diabet, salbiy illatlar, gipodinamiya, semizlik, elektrolit buzilishlar), yurak ritmi o'tkazuvchanligini buzilishlari oqibatida yuzaga keladi [5,6,7,8].
Miokard ishemiyasi, chap qorincha disfunksiyasi va elektrik turg'un emasligi - yurak ishemik kasalligi bor bemorlarda to'satdan yurak to'xtashining asosiy xavfli triadasi sanaladi. Miokardning elektrik turg'un emasligi yurak ritmining buzilishi bilan rivojlanadi, ular bevosita qorinchalar fibrillyasiyasi va asistoliyasiga olib keladi.
Tasodifiy yurakdan o'lim sindromlarida to'satdan yurakning to'xtashi 78,9% holatda qorinchalar fibrillyasiyasining rivojlanishi, 20,3% -holatda asistoliya va 0,8% - elektromexanik dissosiasiya bilan bog'liq bo'ladi [8,9].
Qorinchalar fibrillyasiyasida ekstrakardial omillardan ichki sekresiya bezlari disfunksiyasi va kardial - miokard ishemiyasi, chap qorincha disfunksiyasi va elektrik nostabilligi - YuIK bor bemorlarda to'satdan yurak to'xtashining asosiy xavf triadasi sanaladi.
40 yoshdan keyin yurak to'qimasi desimpatizasiyasi, adrenoreseptorlari soning oshishi fonida - "yoshga doir denervasiyasi" kuzatilib, ushbu simpatik denervasiyani ortishi oqibatida miokard fibrillyasiyasini chastotasi ortadi [10,11].
Tadqiqot maqsadi: tasodifiy yurakdan o'lim sindromida yurakdagi patomorfologik o'zgarishlarni o'rganish.
Material va uslublar: tadqiqotda tasodifiy yurakdan o'lim sindromlari kuzatilgan 30-60 va undan yuqori 100ta 2018-2020yillarda vafot etgan insonlar va ularga nazorat ushbu yoshdagi 20ta insonlar yuragidan olingan sud tibbiy gistologik materiallar va autopsiya materiallarida yurakning morfometrik o'zgarishlari makro-mikroskopik o'rganildi. Bunda yurakning o'lchamlari, og'irligi, kardiomiositlarning to'lqinsimon deformasiyasi va dissosiasiyasi, kontraktur o'zgarishlari o'rganildi.
Tadqqot natijalari: tasodifiy yurakdan o'lim sindromi uchun miokard shikastlanishi bilan bog'liq tuzilishli o'zgarishlar xarakterli bo'lib, ular yurak geometriyasi - o'lchami, bo'shliqlar shakli, mushak massasi va konfigurasiyasining o'zgarishiga olib keladi. Tasodifiy yurakdan o'lim sindromi chap qorincha morfologik geometriyasi normal holatda ham, remodellashtirish jarayonida ham muhim ahamiyat kasb etadi. Qorinchaning normal ellipssimon ko'rinishini yo'qotishi yurak shikastlanishining erta belgisi hisoblanadi.
Nazorat guruhida yurakning og'irligi - 280,4±3,2g, uzunligi 9,5±0,1sm, kengligi 9±0,1sm, qalinligi 4,8±0,1mm, chap qorincha devorining qalinligi - l,3±0,03sm, o'ng qorincha devorining qalinligi - 0,4±0,02sm bo'ldi.
Tadqiqot guruhida esa yurakning vazni - 330±1,1g (R<0.001), uzunligi 10,l±0,1sm (R<0.001), kengligi 9,4±0,1sm (R<0.01), qalinligi 5,2±0,1mm (R<0.05), chap qorincha
devorlarining qalinligi - l,6±0,04sm (R<0.001), o'ng qorincha devorlarining qalinligi -0,6±0,02sm (R<0.001). Ushbu ko'rsatkichlar qiyoslanganda tasodifiy yurakdan o'lim sindromilarida nazorat guruhiga nisbatan ular yuqori bo'ldi. Har ikkala qorinchalar gistologik tekshirilganda kardiomiositlarning 2-3-darajadagi kontraktur shikastlanishi ustunligi kuzatildi.
Yurakning asistolik to'xtashi to'qimaning keng shikastlanishida (infarktlar, stenokardiyaning qaytalanuvchi xurujlari), katta bo'lmagan shikastlanishlarda esa - qorinchalar fibrillyasiyasi rivojlanishi bilan kuzatildi.
Tasodifiy yurakdan o'lim sindromilarining o'tldr namoyon bo'lishi, asosan, kardiomiositlar giperrelaksasiyasi, kardiomiositlarning kontraktur degenerastiyasi, hujayra ichi miostitolizi va fragmentastiyasi ko'rinishida miokardning tarqalgan ishemik shikastlanishida kuzatildi.
Nazorat guruhida kardiomiositlarni to'lqinsimon deformasiyasi 57,3 ± 1.02%, dissosiasiyasi 64,9 ± 0.7%ga teng bo'ldi. Chap qorinchadagi kontrakturalar miqdori 64,5 ±1.7%ni tashkil etdi. Har ikkala qorinchada kardiomiositlarni 3-darajadagi kontraktur shikastlanishlari kuzatildi.
Tadqiqot guruhida chap qorinchada kontrakturalar miqdori 54.6 ±0.7%(R<0.001) tashkil qildi. Kontrakturalarni joylashishi ko'pincha chap qorinchaning oldingi, yonbosh va orqa devorlarida, asosan miokardning subendokardial va intramural bo'limlarida aniqlandi.
To'lqinsimon deformasiya belgilari bilan bo'lgan kardiomiositlar miqdori 44,6 ± 1,6%(R<0.001), dissosiasiya belgilari bilan bo'lgan kardiomiositlar miqdori - 57,3 ± 1.2%(R<0.001)ni tashkil qildi.
Tasodifiy yurakdan o'lim sindromlarida to'satdan yurakning to'xtashi 78% holatda qorinchalar fibrillyasiyasini rivojlanishi, 20% -holatlarda asistoliya va 2% - elektromexanik dissosiasiya bilan bog'liq bo'ldi [43].
Miokardda o'tkir koronar sindrom morfologik mezonlarining diagnostik ahamiyatligi dastlabki 4-8 soatlarda eritrostitlar stazi, kapillyarlarning paralitik kengayishi, 10-12 soatdan keyin diapedez qon quyilishlar, mayda tomirlarda leykositlarning chekkada turishi, 24 soatdan so'ng tomirlarda eritrostitlarni gemolizi, gomogenlashishi, infarkt o'chogi periferiyasi bo'ylab segmentyadroli leykositlar chiqishi kuzatiladi.
Tasodifiy yurakdan o'lim sindromlarida 90-96% holatlarda koronar arteriyaning (3/4 qismiga torayishi) ahamiyatli aterosklerotik o'zgarishlar (tasodifiy yurakdan o'lim sindromining obligat belgisi) va koronar o'zanning ko'plab shikastlanganligi (arteriyasining ikkitadan kam bo'lmagan shoxlari) aniqlandi.
Rasm - 1. Tasodifiy yurakdan o'lim sindromi (erkak, 45 yosh). Chap toj tomiri intima va mediya qatlamidagi ateromatoz o'zgarishlar, destruksiya, bo'shlig'i keskin torayishi, to'laqonlilik, devor oldi trombozi. G-E. Kat. 10x10.
Koronar arteriyalarning proksimal qismida joylashgan aterosklerotik o'zgarishlar ko'pincha asoratli bo'ldi, ular endoteliyni shikastlanish belgilari va tomirlar devori yoki orasida to'liq okklyuziyalovchi tromblar hosil bo'lishi (5-24% holatlarda) bilan kuzatildi. 34-82% o'lganlar
orasida yurakning o'tkazuvchi yo'llarida chandiqli to'qimalarning joylashishi bilan kardioskleroz
Rasm - 2. Tasodifiy yurakdan o'lim sindromi (erkak, 50 yosh). Chap qorincha va qorinchalar aro to'siq miokardi to'qimasida keng skleroz o'chog'lari, oraliq to'qimasi shishi, kardiomiositlar gipertrofiyasi, ayrimlarini to'lqinsimon kechishi, fragmentasiyasi, perivaskulyar sklerozi, shishi. G-E. Kat. 10x10.
Tasodifiy yurakdan o'lim sindromi yirik o'choqli kardioskleroz ko'pincha qorinchalararo pardada joylashdi, bu esa o'tkazuvchan tizimga patologik jarayonning jalb etilganligidan guvohlik berdi.
Yosh kattalashgan sari simpatik innervasiyada involyusion o'zgarishlarining ahamiyati ortib boradi. Adrenergetik terminallarning boshlang'ich reaktiv o'zgarishlari destruktiv o'zgarishlarga o'tadi. Ateroskleroz paydo bo'lganda jarayon oshib boradi [10,11,12].
To'satdan o'lgan insonlar autopsiyasida yurakning refleksogen sinokarotid sohalarida mielin tolalari va reseptorlarida reaktiv va degenerativ o'zgarishlar kuzatilib, u yurak fibrilyasiyasi bilan yakun topdi.
Rasm -3. Yoshga bog'liq chap qorincha miokardi adrenergik nerv tutamlarini zichligini o'zgarishi: 1- 30-40 yoshdagi insonlarni simpatik nerv tutamlari, 2-60yoshdan keyin simpatik nerv tutamlari konsentrasiyasini kamayishi. Gistoximiya (kumush tuzlari bilan impregnastiyalash)
x400.
Ushbu degenerativ o'zgarishlarda yurak etishmovchiligini rivojlanishi 40 yoshgacha bo'lgan 8%, 50 yoshgacha 24%, 60yoshgacha 30%, 60 yoshdan katta yoshda esa 38% insonlarda kuzatiladi. Yurak to'qimalari simpatik nerv tutamlari konstentrasiyasini o'zgarishi va denervasiyasini kuchayib borishidagi morfofiziologik o'zgarishlar fibrilyasiyalarni ortib borishiga
sabab bo'lishi sifatida ko'rildi.
Yoshga doir o'zgarishlarning ortishi nerv tizimida organizm to'qimalarining neyrodistrofik buzilishlarini chaqiradi va natijada visteral patologiya rivojlanishiga, to'satdan yurakdan o'lim sodir bo'lishiga olib keladi. Tasodifiy yurakdan o'lim sindromlarida miositlarning izometrik qisqarish kuchi ularning adrenoreaktivligini ortishi bilan keskin oshadi [12].
Xulosa: Yuqorida o'rganilgan va adabiyotlardagi ma'lumotlarga asoslanib tasodifiy yurakdan o'lgan bemorlarni autopsiya tekshiruvlarida chap qorincha va qorinchalar aro to'siqdan gistologik tekshiruvga material olish, gematoksilin -eozin usulida bo'yash bilan birgalikda simpatik nerv tutamlari xolatini o'rganish uchun gistokimyoviy usullardan (kumush tuzlari bilan impregnasiya qilish) tavsiya etiladi. Yurak geometriyasidagi o'zgarishlar, toj tomirlaridagi aterosklerotik o'zgarislilar, simpatik nerv tutamlaridagi o'zgarishlar va miokard ishemiyasidagi yoshga bog'liq parallel o'zgarishlar - qorinchalar fibrilyasiyasi va asistoliyasi, elektr nostabilligiga ta'siri tasodifiy yurakdan o'lim sindrom tanatogenezida muhim ahamiyat o'rin tutadi.
ADABIYOTLAR
1. Пшенникова M. Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии II Пат. физиол. -2000 -№ 4.-С. 21-31
2. Яковлева Э.В., Фрейнд Г.Г. Внезапная сердечная смерть: принципы морфологической диагностики // Проблемы экспертизы в медицине. 2012. Т. 12, № 3-4 (47-48). С. 24-26
3. Вихерт А. М., Галахов И. Е., Матова Е. Е. и др. Гистопатология миокарда в случаях внезапной смерти. Внезапная смерть. Материалы 2-го советско-американского симпозиума 1979 Индианаполис США-М.: Медицина, 1982.
4. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия: учебник.- М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2019. - 880 с.
5. Фатенков О.В., Рубаненко О.А., Яшин С.С., Авезова Д.Б. Современные аспекты понятия, этиологии, патогенеза и профилактики внезапной сердечной смерти. Кардиология. Наука и инновации в медицине 2(6)/2017. 20-25с.
6. Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б. Внезапная сердечная смерть и ишемическая болезнь сердца// Анналы аритмологии. 2013. Т. 10, №2. С. 69-79.
7. Ackerman M, Atkins D.L., Triedman J.K. Sudden cardiac death in the young. Circulation. 2016. Mar 8; 133(10):1006-1026. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020254. PMCID: PMC5033115.
8. Myerburg R.J. Sudden cardiac death: exploring the limits of our knowledge // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2001. - Vol. 12. - P.369-381
9. Мазур H. А. Внезапная сердечная смерть II Практ. кардиология. М.: Медпрактика-М, 2009. С. 148-164.
10. Ardell J.L., Massari V.J. Parasympathetic control of the heart. III Neuropeptide Yimmunoreactive nerve terminals synapse on three populations of negative chronotropic vagal preganglionic neurons // Appl. Physiol. 2004. Vol. 96. P. 2279-2287
11. Швалев В Л., Рогоза АН., Тарский НА. и др. Внезапная сердечная смерть и морфофункциональная диагностика предшествующих возрастных нейродистрофических изменений организма. Pacitic Medical Journal, 2017, No. 1, p. 42—51.
12. Абрайтис Р.И., Стропус P.A. О перспективах изучения контрактильности миокарда на секционном материале человека// Бюл. эксп. биол. и мед. 1981. Т. 91, № 1. С. 6-7.
