Патология мочевыделительной системы и туберкулез у детей: клинические параллели, влияние на результаты лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.6-036.1-08-053.2:616-002.5

ПАТОЛОГИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ, ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

© 2014 А.А. Турица, А.В. Мордык, М.А. Романова, Е.С. Леонтьева

Омская государственная медицинская академия

Поступила в редакцию 24.11.2014

Проведена сравнительная оценка течения активного туберкулёза у детей на фоне патологии мочевыде-лительной системы. Анализ затронул половые, возрастные, социальные особенности, были детализированы, как формы специфического процесса, так и вся соматическая и инфекционная патология у 231 ребёнка, включённого в исследование. У девочек с активным туберкулёзом чаще, чем у мальчиков выявлена патология мочевыделительной системы, при этом инфекция мочевыводящих путей у таких детей встречается в 50% случаев. В 1/3 случаев патологию мочевыделительной системы у больных туберкулёзом детей сопровождают сердечно-сосудистые нарушения. Специфическая терапия у детей с сочетанием туберкулёза и патологии мочевыделительной системы объективно чаще приводит к возникновению аллергических реакций, что требует своевременной коррекции.

Ключевые слова: мочевыделительная система, туберкулёз, дети, инфекция, мочевыводящие пути, химиотерапия

Мочевыделительная система занимает значимую позицию в структуре заболеваемости среди детского населения в различных регионах России [2]. Так, среди заболеваний инфекционного происхождения инфекция мочевыводящих путей занимает второе место после ОРВИ [2]. Высокая распространённость туберкулёза на территории нашей страны, несмотря на ежегодные колебания и тенденцию к снижению, сохраняет свои позиции [4, 5]. Опираясь на данные усугубления течения туберкулёза при наличии дополнительной соматической и инфекционной патологии [6] целесообразно проанализировать сочетание такой частой патологии, как туберкулёз с нарушениями мочевыделительной системы.

Цель исследования: оценка течения активного туберкулёза у детей на фоне патологии мочевыделительной системы для совершенствования лечебных и профилактических мероприятий.

Материалы и методы. В проведенное исследование включен 231 ребенок с активным

Турица Анна Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии. E-mail: [email protected]

Мордык Анна Владимировна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой фтизиатрии и фтизио-хирургии. E-mail: [email protected] Романова Мария Алексеевна, аспирантка Леонтьева Евгения Сергеевна, ординатор

туберкулёзом, находившийся на лечении в Специализированной детской туберкулезной клинической больнице за период с 2011 по 2013 гг. Все дети разделены на три группы по виду и наличию сопутствующей патологии: 1-я группа - с сопутствующей патологией мочеполовой системы (п=26), 2-я группа - с сопутствующей патологией других органов и систем (п=160), 3-я группа - без сопутствующей патологии (п=45). Статистически значимых половых различий в группах не выявлено (х2=3,034, р=0,219), несмотря на это в 1-й и 2-й группах отмечалось численное превосходство девочек, а в 3-й группе количество лиц обоего пола было равным (табл. 1). Различия по возрасту в исследовательских группах оказались не достоверными (х2=6,901, р=0,141). Наиболее многочисленными во всех группах явились дети начального школьного возраста, которые в 1-й группе составили 46,2%, во 2-й - 31,9% , в 3-й группе - 42,2% (х2=3,095; р=0,213). Во всех группах преобладали жители города, в 1-й группе их было 61,5%, во 2-й -57,5%, в 3-й группе - 62,2% (^=2,362; р=0,307). По социальному статусу семей дети в созданных группах не отличались. К социально дезадаптированным семьям нами были отнесены неполные, многодетные, с низким доходом, к таким семьям относились большая часть детей в каждой группе (х2=0,692, р=0,708) (табл. 1).

Результаты исследования. Признаком, сформировавшим 1-ю группу, являлись заболевания мочевыделительной системы:

пиелонефриты в 30,8% случаев, дисметаболиче-ские нарушения и кисты почки в 7,7%, аномалии строения почек в 15,4%, энурез и неуточнённая инфекция мочевыводящих путей в 19,2% случаев (табл. 2). При этом у 24 детей было одно заболевание мочевыделительной системы, а у 2

детей - 2 заболевания. Патология мочевыдели-тельной системы редко была единственным со-путствием активного туберкулеза у ребенка (30,8%). В табл. 2 показаны ее сочетания с различными вариантами другой сопутствующей патологии у детей.

Таблица 1. Сравнение больных туберкулезом детей в исследовательских группах по полу, возрасту, социальному статусу семей

Группа 1-я группа, дети 2-я группа, 3-я группа, де- ^ р

с патологиеи дети с другой ти без сопутст-

мочевыдели- сопутствую- вующей пато-

тельной систе- щей патологи- логии n=45

мы, n=26 ей, п=160

Признак абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

пол: м 8 30,8 76 47,5 23 51,1 3,034

ж 18 69,2 84 52,5 22 48,9 0,219

возраст:

ранний (0-3 г) 5 19,2 40 25 10 22,2 6,901

дошкольный (4-6 лет) 4 15,4 28 17,5 11 24,4 0,141

начальный школьный (7- 12 46,2 51 31,9 19 42,2

10 лет)

средний школьный (11-13 лет) 5 19,2 41 25,6 5 11,1

житель:

города 19 73,1 92 57,5 28 62,2 2,362

села 7 26,9 68 42,5 17 37,8 0,307

социальный статус семьи

социально сохранная 12 46,2 65 40,6 21 46,7 0,692,

социально дезадаптиро- 14 53,8 95 59,4 24 53,3 0,708

ванная

Таблица 2. Характеристика сопутствующей патологии в 1-й группе детей с туберкулезом на фоне заболеваний мочевыделительной системы.

Патология мочевыделительной системы абс. ч. %

аномалии мочевыводящей системы 4 15,4

энурез 5 19,2

дисметаболическая нефропатия 2 7,7

киста почки 2 7,7

инфекция мочевых путей 13 50

из них: пиелонефриты 8 30,8

не уточнённая инфекция мочевых путей 5 19,2

Сочетание заболеваний мочевыделительной системы с другой патологией

с болезнями сердечно-сосудистой системы, из них: 10 38,5

пиелонефрит + нарушение ритма, вторичная миокардиодистрофия, МАС 5

ИМВП + вторичная миокардиодистрофия, нарушение ритма 2

энурез + синдром вегетативных дисфункций 2

дисметаболическая нефропатия + синдром вегетативных дисфункций, МАС 1

с болезнями пищеварительной системы, из них: 7 26,9

энурез + хронический панкреатит, ДБТ, хронический гастрит, энтеробиоз 2

ИМВП + паразитоз (энтеробиоз, лямблиоз) 2

пиелонефрит + хронический панкреатит 2

аномалия почки + функциональная диспепсия 1

с заболеваниями органов дыхания, из них: 3 11,5

пиелонефрит + бронхит 2

ИМВП + бронхит 1

с анемиями 1 3,9

энурез + анемия 1

с нарушениями нервно-психической сферы (НПС) 5 19,2

энурез + энцефалопатия, астено-невротический синдром, цефалгия напряжения 3

Продолжение таблицы 2

пиелонефрит + минимальные мозговые дисфункции, задержка умствен- 1

ного развития

киста почки + цефалгия напряжения 1

с нарушениями опорно-двигательной системы 4 15,4

аномалия почки + нарушение осанки 1

пиелонефрит + артрит 1

энурез + нарушение осанки 1

дисметаболическая нефропатия + нарушение осанки 1

м заболеваниями кожи, из них: 1 3,9

энурез + атопический дерматит 1

с эндокринными заболеваниями, из них: 3 11,5

пиелонефрит + ожирение 1

энурез + психосоциальный нанаизм, задержка полового развития 2

с заболеваниями глаз, из них: 2 7,7

энурез + астигматизм, амблиопия, гиперметропия 2

Сочетания нескольких вариантов сопутствующей патологии

один вид патологии мочевыделительной системы 8 30,8

сочетание нескольких видов патологии мочевыделительной системы 18 69,2

сочетание патологии мочевыделительной системы с одним вариантом 8 30,8

другой патологии

+ патология сердечно-сосудистой системы 4

+ патология опорно-двигательной системы 1

+ патология НПС 1

+ патология дыхательной системы 1

+ патология ЖКТ 1

сочетание патологии мочевыделительной системы с 2-мя вариантами 5 19,2

другой патологии

+ патология ЖКТ + эндокринная патология 1

+ патология ССС + патология опорно-двигательной системы 1

+ патология ЖКТ + патология опорно-двигательной системы 1

+ патология ССС + патология НПС 1

+ патология ССС + патология ЖКТ 1

сочетание патологии мочевыделительной системы с 3-мя вариантами 3 11,5

другой патологии

+ патология ССС + патология ЖКТ + патология дыхательной системы 1

+ патология ЖКТ + патология НПС + патология опорно-двигательной 1

системы

+ патология ССС + патология дыхательной системы + патология НПС 1

сочетание патологии мочевыделительной системы с 4-мя вариантами 1 3,9

другой патологии: + патология ССС + патология НПС + патология эн-

докринной системы + патология глаз

сочетание патологии мочевыделительной системы с 6-ю вариантами 1 3,9

другой патологии: + патология ЖКТ + анемия + патология НПС + пато-

логия кожи + эндокринная патология + заболевание глаз

Итого: 26 100

Во 2-й группе детей с активным туберкулезом и другой (помимо мочевыделительной системы) сопутствующей патологией ведущую позицию заняла патология пищеварительной системы, которая отмечена у 58 детей (36,3%), затем следуют заболевания сердечно-сосудистой системы - у 45 детей (28,1%), нарушения нервно-психической сферы (НПС) - у 44 детей (27,5%), опорно-двигательной системы - у 29 детей (18,1%), заболевания глаз - у 28 детей (17,5%), дыхательной системы - у 21 ребенка (13,1%), анемии - у 19 детей (11,9%), патология кожи - у 15 детей (9,4%), эндокринная патология - у 8 детей (5 %). При этом, один вариант сопутствующей патологии встретился у 86 детей (53,8%) (х2=1,592, р=0,207). Остальные дети имели сочетания нескольких заболеваний различных систем. Так, два вида патологии различных

систем организма было у 41 ребенка (25,6%) (х2=0,098, р=0,755, по сравнению с 1-й исследовательской группой), сочетание трёх видов сопутствующих заболеваний - у 27 детей (16,9%) (х2=0,000, р=0,988), четырёх заболеваний - у 4 детей (2,5%) (х2=2,858, р=0,091), пяти видов сопутствующей туберкулезу патологии - у 2 детей (1,3%) (х2=0,018, р=0,892).

В табл. 3 представлена структура клинических форм туберкулеза у детей в сравниваемых группах. Первичный туберкулез у детей развивался значительно чаще вторичного, при этом самой частой формой был туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов. Вторичные формы одинаково часто отмечались у детей всех трёх групп (х2=1,991, р=0,37). У детей с патологией мо-чевыделительной системы чаще в процентном отношении развивался изолированный туберкулез

почек, подтверждая, что подобная патология способствует развитию специфического воспаления в скомпрометированном органе [5]. Для внелегочного туберкулеза (х2=2,923, р=0,232),

как и для генерализованных форм (х2=1,289, р=0,525) статистически значимых отличий не выявлено.

Таблица 3. Сравнение детей в исследовательских группах по формам туберкулеза.

^^ Группа Признак\^ 1-я группа, дети с патологией мочевыдели-тельной системы, п=26 2-я группа, дети с другой сопутствующей патологией, п=160 3-я группа, дети без сопутствующей патологии, п=45 ^ р

абс. ч. | % абс. ч. | % абс. ч. | %

Первичные формы туберкулеза органов дыхания (ТОД)

ПТК 3 11,5 18 11,3 7 15,6 0,621 0,733

ТВГЛУ 18 69,2 111 69,4 35 77,8 1,249 0,536

Вторичные формы туберкулеза органов дыхания

очаговый 0 5 3,1 1 2,2 0,894 0,639

инфильтративный 1 3,9 7 4,4 1 2,2 0,435 0,805

туберкулема 0 3 1,9 0 0,05 0,824

Внелегочный туберкулез органов дыхания

экссудативный плеврит 0 2 1,3 0 0,895 0,639

осложненное течение ТОД 1 3,9 14 8,8 4 8,9 0,745 0,689

МБТ+ при ТОД 2 7,7 18 11,3 3 6,7 0,991 0,609

Внелегочный внеторакальный туберкулез

туберкулез почек (туберкулезный папиллит) 2 7,7 3 1,9 0 4,811 0,09

туберкулез периферических лимфоузлов 0 1 0,6 0 0,446 0,6

туберкулез костей 0 1 0,6 0 0,446 0,6

МБТ+ при внеле-гочном туберкулезе 0 2 1,3 0 0,695 0,639

Генерализованный туберкулез

туберкулезный менингит 0 1 0,6 0 0,446 0,6

сочетание легочного и внелегочного туберкулеза 2 7,7 7 4,4 1 2,2 1,193 0,551

в т.ч. сочетание легочного туберкулеза с туберкулезом почек 1 3,9 6 3,8 1 2,2 0,267 0,875

МБТ+ при генерализованном туберкулезе 0 0 1 2,2 4,151 0,125

Варианты развития неблагоприятных побочных реакций (НПР) на противотуберкулезные препараты (ПТП) представлены в табл. 4. По количеству развившихся побочных реакций на ПТП сравниваемые группы достоверно не отличались, однако в группе детей с патологией мочевыделительной системы доля детей с НПР на ПТП была меньшей, за счет достоверно меньшего количества развившихся у них

лекарственных гепатитов. Далее нами была оценена эффективность лечения в сравниваемых группах, не эффективным считали отсутствие перемен при окончании госпитализации пациента. В 1-й группе таких пациентов было 5 (19,2%), во 2-й группе не получили эффекта от терапии 18 детей (11,25%), а в 3-й группе 7 детей (15,6%) (Х2=1,587, р=0,452).

Таблица 4. Переносимость химиотерапии в сравниваемых группах

Группа Признак 1-я группа, дети с патологией мочевыделительной системы, п=26 2-я группа, дети с другой сопутствующей патологией, п=160 3-я группа, дети без сопутствующей патологии, п=45 2 X , р

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

всего НПР на ПТП 10 38,5 78 48,8 28 62,2 4,169 0,124

лекарственные гепатиты 2 7,7 40 25 16 35,6 6,807 0,033

аллергические реакции 7 26,9 29 18,1 11 24,4 1,647 0,439

лекарственные гастриты 0 5 3,1 1 2,2 0,894 0,639

нейротоксические реакции 1 3,8 4 2,5 0 1,428 0,49

один вариант побочной реакции, из них: 6 45 16 1,442 0,486

аллергические реакции 5 17 5 1,623 0,444

лекарственные гепатиты 1 25 10 4,23 0,121

лекарственные гастриты 0 2 1 0,644 0,725

нейротоксические реакции 0 1 0 0,446 0,6

сочетание 2-х вариантов НПР, из них 2 16 6 0,777 0,678

лекарственные гепатит + гастрит 0 2 0 0,895 0,639

лекарственные гепатиты + нейротоксические реакции 0 1 0 0,446 0,6

лекарственные гастриты + нейротоксические реакции 0 1 0 0,446 0,6

аллергическая реакция + нейротоксическая 1 0 0 7,919 0,019

аллергическая реакция + лекарственный гепатит 1 12 6 2,327 0,312

Обсуждение и выводы. Наименьшей среди больных туберкулезом была доля детей дошкольного возраста, в нашем исследовании у них отмечена наименьшая вероятность сочетания активного туберкулёза и сопутствующей патологии. Это опровергает данные литературы по проблеме, показывающую наибольшую вероятность развития инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом в дошкольном возрасте [5]. Группой риска по развитию активного туберкулёза явились дети начального школьного возраста, что вероятно связано с массовой их социализацией (нагрузками, стрессами, резким расширением и обилием контактов и т.д.). Фактором риска развития туберкулеза, несомненно, является социальная дезадаптация [6], что подтвердила высокая доля среди заболевших детей из подобных семей.

Выявлено, что у девочек с активным туберкулёзом чаще, чем у мальчиков выявляется патология мочевыделительной системы. Инфекции мочевыводящих путей в структуре сопровождения туберкулёза у детей составляет 50% от всей патологии данной системы. Более чем в 1/3 случаев у больных туберкулёзом детей патологию мочевыделительной системы сопровождали сердечно-сосудистые нарушения, заболевания пищеварительного тракта и нервной системы. Изолированно патология мочевыделительной системы встречалась лишь у 30% детей, свидетельствуя о полиорганной уязвимости данной группы пациентов.

Самой распространённой формой туберкулёза у детей является туберкулёз внутригруд-ных лимфатических узлов [5]. Характер и наличие сопутствующей патологии не влияло на

3.

распределение легочных форм туберкулёза, как первичных, так и вторичных. Однако у детей с соматической и инфекционной патологией мо- 1 чевыделительной системы есть угроза развития туберкулёза почек.

Литературные источники свидетельствуют 2. о том, что сопутствующая патология способствует развитию явлений непереносимости химиотерапии туберкулеза [1, 3]. Нами установлено отсутствие достоверного влияния наличия сопутствующей патологии, в том числе патологии 4 мочевыделительной системы, на развитие побочных реакций на противотуберкулезные препараты. В результате специфической терапии дети с патологией мочевыделительной системы склонны к возникновению аллергических реакций, при этом лекарственные гепатиты у них проявляются единично. Соответственно детям с подобной комбинацией диагнозов профилакти- 6. чески, параллельно специфической терапии стоит назначать гипосенсибилизирующие препараты.

5.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Березников, А.В. Лекарственные поражения печени с упорным течением у больных туберкулезом / А.В. Березников, А.В. Мордык, В.П. Конев // Туберкулез и болезни легких. 2010. Т. 87, № 4. С. 43-46. Малкоч, А.В. Инфекция мочевой системы у детей // Лечащий врач. 2009. № 1. С. 24-29. Мордык, А.В. Частота и патогенез неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулезные препараты // Вестник современной клинической медицины. 2010. Т. 3, вып. 1. С. 13-21. Мордык, А.В. Современные международные и национальные концепции борьбы с туберкулезом / А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, Л.П. Аксютина // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2013. № 22 (22). С. 92-97. Мордык, А.В. Туберкулез у детей Российской Федерации на современном этапе / А.В. Мордык, ЕА. Цыганкова, Л.В. Пузырева, АА. Турица // Педиатрическая фармакология. 2014. Т.11, № 3. С. 27-30. Мордык, А.В. Факторы риска развития туберкулеза у детей (обзор литературы) / А.В. Мордык, Е.А. Цыганкова, Т.Г. Подкопаева и др. // Жизнь без опасностей. Здоровье. Профилактика. Долголетие. 2013. Т. 8, № 2. С. 92-95.

PATHOLOGY OF THE URINARY SYSTEM AND TUBERCULOSIS AT CHILDREN: CLINICAL PARALLELS, INFLUENCE ON

TREATMENT RESULTS

© 2014 A.A. Turitsa, A.V. Mordyk, M.A. Romanova, E.S. Leontyeva

Omsk State Medical Academy

The comparative assessment of active tuberculosis course at children against pathology of urinary system is carried out. The analysis mentioned sexual, age, social features, were detailed both forms of specific process and all somatic and infectious pathology at 231 children included in research. At girls with active tuberculosis more often than at boys pathology of urinary system is revealed, thus the infection of urinary tract at such children meets in 50% of cases. In 1/3 cases pathology of urinary system at patients with tuberculosis at children is accompanied by cardiovascular violations. Specific therapy at children with combination of tuberculosis and pathology of urinary system leads to emergence of allergic reactions that demands timely correction objectively more often.

Key words: urinary system, tuberculosis, children, infection, urinary tract, chemotherapy

Anna Turitsa, Candidate of Medicine, Associate Professor at the Department of Propedeutics of Children's Diseases and Polyclinic Pediatrics. E-mail: [email protected] Anna Mordyk, Doctor of Medicine, Head of the Department of Phthisiology and Phthisiosurgery. E-mail: [email protected] Maria Romanova, Post-graduate Student Evgeniya Leontyeva, Intern