CC BY
33
УДК 616-002.5-053.2(470.332)
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ-МИГРАНТОВ ИЗ УКРАИНЫ И ДЕТЕЙ, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ В Г. СМОЛЕНСКЕ © Мякишева Т.В., Авдеева Т.В., Драгунова Н.Ю.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме: целью исследования явилось проведение сравнительной характеристики состояния здоровья детей-мигрантов из Украины и детей, постоянно проживающих в РФ на примере г. Смоленска. Изучена медицинская документация в поликлинике и в противотуберкулезном диспансере. По нашим данным дети-мигранты в 100% обследованы на соматические заболевания и только в 34,2% на туберкулёз. В работе показаны достоверные отличия в структуре соматической заболеваемости постоянно проживающих и детей-мигрантов. Среди мигрантов чаще встречается патология бронхолёгочной системы, желудочно-кишечного тракта и органов зрения. Охват вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ, а также ее эффективность среди детей-мигрантов достоверно ниже, чем среди детей, постоянно проживающих в г. Смоленск. Показатели инфицированности микобактериями туберкулеза среди детей-мигрантов достоверно превышают соответствующие показатели постоянно проживающего детского населения г. Смоленска.
Ключевыге слова: дети, дети-мигранты, соматическая заболеваемость, инфицированность микобактериями туберкулеза
THE STATE OF HEALTH OF MIGRANT CHILDREN FROM UKRAINE AND CHILDREN RESIDING
IN THE CITY OF SMOLENSK
Myakisheva T.V., Avdeeva T.V., Dragunov N.Yu.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28
Summary: a comparative analysis of health status of migrant children from the Ukraine and children permanently living in Smolensk was performed. We studied medical documentation in a policlinic and in a TB clinic. All migrant children were examined for somatic diseases, but, unfortunately, only 34.2% children were examined for tuberculosis. The study performed shows significant differences in the structure of somatic diseases permanent residents and migrant children. In the migrants pathologies of the bronchopulmonary system, gastrointestinal tract and eyes were more common. Vaccination and revaccination of BCG and its efficiency in migrant children is significantly lower than in children residing in Smolensk. Indicators of Mycobacterium tuberculosis infection in migrant children were significantly higher than in resident children in the city of Smolensk.
Key words: children, migrant children, somatic morbidity, infection with Mycobacterium tuberculosis
Введение
Эпидемическая обстановка с туберкулезом в Российской Федерации постепенно улучшается, но остается весьма напряженной. Последние годы темпы снижения эпидемиологических показателей туберкулеза ускорились. За четыре последних года показатель заболеваемости туберкулезом снизился на 19,9%, показатель смертности населения за последние семь лет - на 44,8%. Показатель заболеваемости туберкулезом детей остается высоким. Туберкулез является остронаправленным социальным заболеванием. Уровень распространенности туберкулеза в основном определяется уровнем жизни населения. Негативное влияние на течение эпидемического процесса оказывают миграционные процессы [1, 5, 13]. В 2014 г. ситуация еще более усложнилась в связи с большим потоком беженцев и лиц из Украины, которые попросили временное убежище. Отметим в этой связи, что уровень заболеваемости туберкулезом в Донецкой области (2013 г. - 71,3 на 100 000 населения) и Луганской области (78,6) выше, чем в среднем по Украине (67,9) и почти в 2 раза выше, чем в среднем по Центральному федеральному округу России (41,4). Надо также отметить, что в 2014 г. профилактические противотуберкулезные мероприятия среди населения на данных территориях Украины практически не проводились. Роль организации противотуберкулезной медицинской помощи мигрантам в России возрастает [2, 3, 4, 6, 7].
Последние годы заболеваемость туберкулезом в России снижается, однако среди иностранных граждан она достигла 163,2 случая на 100 тысяч, в то время как соответствующий показатель среди россиян на 2013 год составил 61,6 случая [11, 13]. По оценке Всемирной организации здравоохранения, Российская Федерация продолжает входить в число стран с высоким бременем туберкулеза [3, 8, 10].
По данным ведомства [4, 9, 12], с 2007 года и по октябрь 2015 года в России прошли медицинское освидетельствование более 11 миллионов иностранцев, среди них выявлено около 70 тысяч больных инфекционными заболеваниями. В том числе более 25 тысяч человек оказались больны туберкулезом, являясь мигрантами из стран Средней Азии, Украины [11]. В настоящее время данные о соматической, инфекционной заболеваемости, в том числе туберкулёзом, среди детей-мигрантов из Украины в РФ в целом, как и в региональных условиях отсутствуют, что затрудняет организацию медицинского обслуживания данного контингента для своевременного профилактического, реабилитационного и диспансерного наблюдения, и делает проведенное исследование актуальным.
Цель исследования - изучить состояние здоровья детей-мигрантов из Украины и детей, постоянно проживающих в г. Смоленске, и сравнить характеристику соматической заболеваемости и распространённости туберкулезной инфекции среди данных контингентов детей.
Методика
По данным Федеральной миграционной службы РФ [6, 9] в Смоленскую область мигрировало за 2014-2015 гг. 2660 человек из Украины, в том числе 1204 дети. Основную группу детей-мигрантов из Украины, поступивших под наблюдение в детскую поликлинику №4 г. Смоленска составил 41 ребёнок. Из них 17 девочек в возрасте от 2 до 16 лет (средний возраст - 12 лет 4 мес.), 24 мальчика в возрасте от 1 года до 16 (средний возраст - 12 лет 4 мес.). До 1 года дети отсутствовали, от 1 до 3 лет - 7 человек (17,1%), от 4 до 7 лет - 17 детей (41,5%), от 8 до 10 лет - 6 человек (14,6%), старше 10 лет было 11 детей (26,8%).
Контрольную группу, сформированную методом слепой выборки для сравнительной оценки состояния здоровья детей, постоянно проживающих в г. Смоленске и детей-мигрантов из Украины, составили 41 ребёнок, находящиеся под наблюдением в детской поликлинике №4 г. Смоленска. Из них 17 девочек в возрасте от 2 до 15 лет (средний возраст - 8 лет 6 мес.), 24 мальчика в возрасте от 1 до 15 лет (средний возраст - 7 лет 1 мес.). До 1 года дети отсутствовали, от 1 до 3 лет было - 7 человек (17,1%), от 4 до 7 лет - 17 детей (41,5%), от 8 до 10 лет - 6 человек (14,6%), старше 10 лет было 11 детей (26,8%). Данные показатели достоверно не отличилась от соответствующих показателей в основой группе по гендерному и возрастному признаку (р>0,05).
Согласно действующему ФЗ РФ № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» от 30.12.2015г., а также Распоряжению Администрации Смоленской области от 05.03.2015 №244-р/адм «Об утверждении перечня медицинских организаций, уполномоченных на выдачу на территории Смоленской области документов, подтверждающих отсутствие у иностранного гражданина заболевания наркоманией и инфекционных заболеваний, которые представляют опасность для окружающих, предусмотренных перечнем, утвержденным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, а также сертификата об отсутствии у данного иностранного гражданина заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», все мигранты, включая детей и подростков, подлежат обязательному медицинскому обследованию. В том числе необходимо обследование на туберкулёз для получения статуса беженца и разрешения на проживание в условиях РФ [9, 12].
По данным медицинской документации (форма 112/у, 026/у, 063/у, амбулаторная карта туберкулезного больного) проведен ретроспективный анализ анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных. Из 41 ребёнка-мигранта только у 27 человек (65,85%) родителями была предоставлена история развития здоровья ребенка (ф. 112/у), у остальных она отсутствовала (34,1%). Для комплексной оценки состояния здоровья детей-мигрантов осуществлён клинический осмотр врачом-педиатром в детской поликлинике у всех детей основной группы. Были проведены: оценка физического развития, традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы (общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости). К сожалению, проба Манту с разрешения родителей проведена только у 27 детей (65,8%) из 41 ребёнка. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием табличного процессора Excel 2007 с использованием t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми различия признавались при вероятности >95% (p<0,05).
Результаты обследования и их обсуждение
Под наблюдением в детской поликлинике №4 г. Смоленска находился 41 ребенок-мигрант (основная группа). Из Донецкой области было 22 ребенка (53,7%), из Луганской области - 13 детей (31,7%), из Винницкой - 3 ребенка (7,3%), из Черновицкой и Запорожской областей - по 1 ребенку (по 2,4%). Место эмиграции было неизвестно у 1 ребенка (2,4%).
Согласно действующим нормативным документам все дети из семей мигрантов подлежали обязательному медицинскому обследованию, в том числе на туберкулез и ВИЧ-инфекцию [2, 4, 5]. При распределении детей основной группы по группам здоровья установлено: первая группа здоровья отсутствовала, II группа здоровья была у 11 человек (26,8%), III группа здоровья - у 20 детей (48,8 %), IV группу здоровья - у 9 детей (21,9%), V группу здоровья (детский церебральный паралич) имел 1 ребёнок (2,4%). Установлено, что в контрольной группе I группу здоровья имел 1 ребёнок (2,4%), II группу здоровья - 13 человек (31,7%), III группу здоровья - 18 детей (43,9%),
IV группу здоровья имели 9 детей (21,9%), V группа здоровья отсутствовала, что достоверно не отличалось от детей из основной группы (р>0,05).
Сравнивая показатели физического развития детей основной и контрольной групп, у каждого пятого ребёнка из основной группы отмечалось снижение массы тела, избыточную массу тела имели 12,2% детей-мигрантов (5 человек). Что касается детей контрольной группы, избыточную массу тела имели 29,3% (12 детей), тогда как сниженную массу тела имели 9,8% (4 ребёнка) (р>0,05).
V детей мигрантов нами установлена распространённость и структура соматических заболеваний, среди которых лидирующее место занимала сердечно-сосудистая патология у 17 детей (41,4%): вегето-сосудистая дистония выявлена у 11 детей (26,8 %), малые анатомические аномалии сердца у 5 (12,2%) детей, врожденный порок сердца у 1 ребёнка (2,4%). На втором месте встречались бронхолёгочные заболевания, которые были выявлены у 15 детей (36,6%). Из них у 6 детей (14,6%) - аллергические заболевания, в том числе у 2 детей бронхиальная астма (4,9%), у 4 детей (9,8%) - аллергический ринофарингобронхит, у 3 детей (7,3%) - хронический бронхит. Третье место занимала патология желудочно-кишечного тракта 14 человек (34,1%): хронический гастрит и гастродуоденит имели 8 (19,5%) детей, дискинезию желчевыводящих путей - 6 детей (14,6%). Патология мочевыделительной системы представлена у 6 детей (14,6%): инфекция мочевыводящих путей у 2 детей (4,9%), дисметаболическая нефропатия - 2 ребёнка (4,9%), первичный хронический пиелонефрит и вторичный хронический пиелонефрит имели по 1 ребёнку (2,4%). Заболевания опорно-двигательного аппарата имели 6 человек (14,6%): сколиоз выявлен у 4 детей (9,8%), вальгусной деформации стоп у 2 детей (4,9%). У 4 детей (9,8%) выявлена патология органов зрения. Патологию нервной системы имели 4 ребёнка (9,8%): невроз навязчивых движений - 2 человека (4,9%), задержка нервно-психического развития у 1 ребёнка (2,4%), детский церебральный паралич имел 1 ребёнок-инвалид (2,4%). Патология ЛОР-органов выявлена у 3 детей (7,3%).
Среди выявленных соматических заболеваний у детей контрольной группы также лидировала патология сердечно-сосудистой системы - 15 человек (36,6%): малые анатомические аномалии сердца имели 7 детей (17,1%), врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки) - у 2 детей (4,9%), ревматоидный артрит выявлен у 1 человека (2,4%), вегето-сосудистые дистония отмечена у 5 детей (12,2%), но показатели незначительно ниже, чем соответствующие в основной группе (р>0,05). На втором месте в структуре заболеваемости у детей контрольной группы отмечены заболевания опорно-двигательного аппарата у 7 детей (17,1%) в виде: дисплазии тазобедренных суставов (3 человека - 7,3%), вальгусной деформации стоп (2 детей - 4,9%), врожденной мышечной кривошеи (1 ребёнок - 2,4%), рудимента 6 пальца левой кисти (у 1 ребенка - 2,4%), что достоверно не отличалось по отношению к детям основной группы (р>0,05).
В контрольной группе патология мочевыделительной системы зарегистрирована у 6 детей (14,6%), что достоверно не отличалось (р>0,05): вторичный хронический пиелонефрит имели 3 человека и первичный хронический пиелонефрит - 1 ребёнок (9,8%), дисметаболическую нефропатию - 2 (4,9%). Патология желудочно-кишечного тракта у детей контрольной группы достоверно ниже, чем у детей основной группы - 6 человек (14,6%) (р<0,05, 1=2,1) и характеризовалась: гастрит и гастродуоденит - у 3 детей (7,3%), дискинезия желчевыводящих путей - у 2 детей (4,9%), неспецифический язвенный колит - у 1 ребёнка (2,4%). Бронхолёгочные заболевания имели 5 детей (12,2%): бронхиальная астма - у 1 ребёнка (2,4%), обструктивный бронхит - у 2 детей (4,9%), вазомоторный ринофарингит - у 2 детей (4,9%), что достоверно ниже по отношению к основной группе (р<0,05, 1=2,7). Патология нервной системы выявлена у 2 детей
(4,9%): логоневроз и заикание - у 1 ребёнка (2,4%), невроз навязчивых движений - у 1 ребёнка (2,4%), что в 2 раза ниже, чем у детей основной группы (р>0,05). Атопический дерматит имели 4 ребёнка (9,8%), что достоверно выше основной группы (р<0,05, 1=2,1). Патология органов зрения в контрольной группе не зарегистрирована (р<0,05, 1=2,1). Таким образом, выявлены различия в структуре заболеваемости и частоты её встречаемости у детей основной и контрольной групп (рис. 1).
45 40 55 50 25 20 15 10
о
зрения
□ Основная группа □ Контрольная группа
Рис. 1. Структура соматической патологии у детей (%). Основная группа - дети-мигранты, контрольная группа - дети, проживающие в г. Смоленске
Согласно имеющейся документации и анамнезу у 3 детей (7,2%) основной группы выявлен контакт с больным туберкулёзом, а в контрольной группе - только у 1 ребенка (2,4%). При анализе ф. 112/у установлено: в роддоме вакцинацию БЦЖ получили только 11 детей (26,8%) из 41 ребёнка-мигранта. В возрасте одного месяца БЦЖ была проведена ещё у 1 ребёнка (2,4%), в 2 месяца ещё у 1 ребёнка (2,4%), в 3 месяца у 2 детей (4,9%), в 1 год у 3 детей (7,3%). Таким образом, к году согласно документации были вакцинированы 18 детей (43,9%). Из контрольной группы вакцинированы против туберкулеза в роддоме или на первом году жизни были 40 человек (97,6%), что достоверно выше, чем среди мигрантов (р<0,001, 1=6,7). Оценивая результаты прививочной реакции после проведения БЦЖ, установлено, что 6 детей из основной группы по данным ф. 112/у имели поствакцинальный рубец от 5 до 10 мм. Таким образом, только 14,7% детей мигрантов имели достаточный поствакцинальный знак. В условиях детской поликлиники №4 г. Смоленска качественный рубец среди детей основной группы установлен у 32 человек (78,1%) из 41 ребёнка, что отражает низкую эффективности противотуберкулезной вакцинации у детей из Украины (р<0,001, 1=7,5). Полученные результаты подтверждают низкую эффективность противотуберкулезных мероприятий, проводимых в последние годы на территории Украины [2, 8].
В последующие годы среди мигрантов проведена ревакцинация в возрасте 7 лет - 2 детям (4,8%), в 14 лет - ещё 5 детям (12,2%). Ревакцинировано против туберкулёза на Украине всего 7 детей (17,1%). Процент ревакцинированных БЦЖ в г. Смоленске составил 41,5% (17 человек), что значимо выше, чем среди мигрантов (р<0,05, 1=2,5) (рис. 2).
У детей, постоянно проживающих в г. Смоленске, иммунодиагностика проводилась регулярно в 97,6% случаев. У 1 ребенка установлен вираж туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ и 1 ребенок наблюдался с латентной туберкулезной инфекцией. Всего с туберкулезной инфекцией выявлено 2 детей (4,8%), оба ребенка получали химиопрофилактику. Как показывают данные ф.112, ежегодно на территории Украины реакция Манту проводилась у 2 детей (4,9%), эпизодически - у 20 детей (48,8%), у 19 детей (46,3%) - сведения отсутствовали. При этом у 6 детей (14,4%) из основной группы фтизиатром была зарегистрирована латентная туберкулезная инфекция длительностью более 1 года, из них только 1 ребёнок получил химиопрофилактику. Кроме того, 2 детей (4,8%) установлено первичное инфицирование микобактериями туберкулеза (вираж туберкулиновых проб), возраст выявления виража 4 и 10 лет. Таким образом, туберкулезная инфекция установлена у 8 детей-мигрантов (19,2%), что достоверно выше, чем среди постоянного населения (4,8%) (р<0,05, 1=2,1).
41,4
Патология ПаюлагияДС Патолагт Патология Патолашя КС Пэталагия НС Патология Атопичеснии Патология ССС }ККТ МВС ЛОР-аргачзв дерлтатит арганав
И Основная группа □Контрольная группа
Рис. 2. Охват вакцинации и ревакцинации БЦЖ, эффективность вакцинации. Основная группа дети-мигранты, контрольная группа - дети, проживающие в г. Смоленске
Из 41 ребёнка основной группы в детской поликлинике №4 в г. Смоленске с согласия родителей обследование на туберкулёз (реакция Манту с 2 ТЕ) проведено у 27 детей (65,9%). Однако результат пробы Манту с 2 ТЕ оценен только у 21 ребёнка (77,8%), так как остальные 6 детей (22,2%) не явились для контроля медперсоналом результата пробы. Отрицательный результат реакции Манту выявлен у 12 детей (44,4%), положительный - у 9 детей (33,4%). Все дети с положительными результатами реакции Манту (9 человек) направлены для дальнейшего обследования в противотуберкулезный диспансер (второй этап обследования пациентов по выявлению туберкулёза). Осмотр фтизиатра был осуществлён только у 8 детей (88,9%), в 1 случае родители отказались от дальнейшего обследования. В противотуберкулезном диспансере проведено дообследование детей, включающее постановку Диаскинтеста и рентгенографию органов грудной клетки у всех 8 детей (100%). Результаты пробы с Диаскинтестом у всех детей были отрицательные, со стороны органов дыхания патологии не выявлено.
Таким образом, согласно представленной документации и данным анамнеза, профилактика и раннее выявление туберкулезной инфекции у детей-мигрантов на Украине проводились не в полном объеме. При этом обращает на себя внимание невысокая активность мигрантов из Украины при обследовании на туберкулез, по сравнению с удовлетворительной активностью по выявлению общесоматических заболеваний.
Одновременно все дети-мигранты (41 ребёнок) подлежали обследованию на ВИЧ-инфекцию и сифилис. Обследование проведено только у 31 ребёнка (75,6%), родители остальных 10 детей (24,4%) отказались. Все результаты проведенных исследований на ВИЧ-инфекцию и сифилис были отрицательными.
Необходимо проведение просветительной работы о социальной болезни - туберкулёз среди миграционного населения для своевременного выявления, профилактики и, при необходимости, последующего лечения. Отработка системы учета и регистрации, проведение доступных противоэпидемиологических мероприятий среди различных групп мигрантов позволит ограничить распространение туберкулезной инфекции в г. Смоленске.
Выводы
1. По сравнению с постоянно проживающих в г. Смоленске, у детей-мигрантов значимо чаще встречается патология бронхолёгочной системы, желудочно-кишечного тракта и органов зрения.
2. Среди детей-мигрантов из Украины охват вакцинацией БЦЖ в 2,2 раза ниже, а ревакцинацией в 2,4 раза меньше, чем среди детей, проживающих в г. Смоленске.
3. Эффективность вакцинации БЦЖ по оценке поствакцинальных рубцов среди детей-мигрантов в 5,3 раз ниже, чем среди детского постоянного населения.
4. Уровень инфицирования микобактериями туберкулеза среди детей-мигрантов достоверно выше, чем среди проживающих в г. Смоленске детей.
Литература
1. Мордык A.B., Пузырева Л.В. Основные факторы, определяющие заболеваемость туберкулезом контактных лиц в очагах инфекции // Туберкулез и болезни легких. - 2014. - №1. - С. 9-13.
2. Нечаева О.Б., Казанец И.Э., Сергеев Б.И. Влияние миграционных процессов на эпидемическую ситуацию по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в России // Туберкулез и болезни легки. - 2015. - №8. - С. 4-9.
3. План «Остановить туберкулез» для 18 наиболее приоритетных стран Европейского региона ВОЗ, 20072015 гг. - ВОЗ, 2008. - С. 17-18.
4. Постановление Правительства РФ от 02.04.2003 №188 «О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации».
5. Постановление Правительства РФ от 25.12.2001 №892 «О реализации Федерального Закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
6. Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 20.03.2012 №300 «О совершенствовании мероприятий, направленных на улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Смоленской области».
7. Приказ Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Смоленской области и Департамента Смоленской области по здравоохранению от 21.03.14 №58-П/364 «Об организации проведения медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства».
8. Разработка и реализация Стратегии противодействия туберкулезу в России. - М., 2010. - 18 с.
9. Распоряжение Администрации Смоленской области от 05.03.2015 №244-р/адм «Об утверждении перечня медицинских организаций, уполномоченных на выдачу на территории Смоленской области документов, подтверждающих отсутствие у иностранного гражданина заболевания наркоманией и инфекционных заболеваний, которые представляют опасность для окружающих, предусмотренных перечнем, утвержденным уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, а также сертификата об отсутствии у данного иностранного гражданина заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
10. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» от 22.10.2013.
11. Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. - М., 2015. - 312 с.
12. Федеральный закон РФ от 25.07.2002 (ред. от 30. 12.2015) №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп. вступил в силу 10.01.2016, ст.13, п.9 подпункт 6; п.2, подпункт 5).
13. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2012-2013 году. - М., 2014. - 244 с.
Информация об авторах
Мякишева Татьяна Владимировна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: tatya-myaki sheva@yandex.ru
Авдеева Татьяна Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: avdeevasmol@mail.ru
Драгунова Нина Юрьевна - студентка 5 курса педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: dragunova.nina2015@yandex.ru
