CC BY
57
УДК 616.155.94+618.2-082+616.61-002.3 Рудник В.Т.
ПАТОГЕНЕТИЧН1 АСПЕКТИ АНЕМП ВАГ1ТНИХ НА ТЛ1 ХРОН1ЧНОГО ШЕЛОНЕФРИТУ
ДВНЗ 'Чвано-Франшський нацiональний медичний ушверситет"
У статт/ проанал'зовано перебiг ваг'тност'! у 124 вагтних, хворих на анемю середнього та важкого ступенв у третьому триместрi гестацн, '¡з яких у 61 вагтноТ д'агностовано хронiчний пieлонефрит. Контрольну групу склали 30 вагтних '¡з фiзiологiчним перебiгом ваг'тност'!. У вагтних жiнок Iз хронiчним пieлонефритом виявлено зворотний взаемозв'язок м'ж тривалстю хронiчного пieлонефриту, ктькютю загострень хронiчного пieлонефриту за рк та рiвнем сироваткового еритропоетину. Доведено, що наявн'ють хронiчного пieлонефриту у вагтних викликае зростання частоти розвитку анемн вагтних та неадекватноТ продукцп еритропоетину. Нами визначено вм'ют сЕПО у вагтних з анем'юю на тлi хронiчного пieлонефриту. При iнтерпретацii' результат'¡в досл'дження виявлено, що показники сЕПО у вагтних з анем'юю значно вiдрiзнялися. На ц/'й основ/ вперше при анемн вагтних, хворих на хронiчний пieлонефрит, запропоновано визначення показника адекватност/ продукцп ЕПО за допомогою номографiчноí методики. Це дало змогу диферен^йовано пдходити до лкувальноТ тактики анемн вагтних.
Ключов1 слова: анем1я ваптних, хронлчний п1елонефрит, еритропоетин.
Робота виконана в рамках наукоео-дослiдноi' роботи ДВНЗ "вано-Франюеський на^ональний медичний унiверситет", затвердженоТ МОЗ УкраТни: "Обгрунтування напрямюв полiпшення стану здоров'я та яко^ медичноТ допомоги населенню Прикарпаття в умовахреформування системи охорони здоров'я" (№ держреeстрацii'0112и001559).
Вступ
Робота присвячуеться вивченню впливу хрошчного шелонефриту на зростання частоти розвитку анемй ваптних та неадекватно!' продукцп еритропоетину (ЕПО). У результат проведеного дослщження виявлено зворотний взаемозв'язок мiж тривалютю хрошчного шелонефриту, ктькютю загострень хрошчного шелонефриту за рк та рiвнем сироваткового еритропоетину (сЕПО). Визначення вмюту сЕПО у ваптних з анемiею на ™ хрошчного шелонефриту та виявлення феномену неадекватно' продукцп ЕПО дало змогу диференцшовано шдходити до лкувальноУ тактики анемп ваптних, хворих на хрошчний шелонефрит.
Як рiзнi захворювання, що виникають гостро в перюд гестацп, так i iснуючi до нього хрошчш процеси ускладнюють переб^ ваптносп [4,8]. Серед екстрагештальноТ' патологи у жшок репродуктивного вку захворювання нирок займають провщне мюце. Зпдно з даними л^ератури, на частку шелонефриту припадае до 36,7 %. Зростання частоти захворюваност на шелонефрит, який займае друге мюце в структурi екстрагештальноТ' патологи у ваптних, визначае його роль у наслщку ваптносп як для матера так i для плода [3,5,6,11].
Порушення гемодинамки нирок при анемп виражаються в зниженш ефективного кровотоку i зменшенш клубочковоТ' фшьтрацп. 1з розвитком ваптносп в нирках збтьшуеться секретя ЕПО -гормону мрковоУ речовини нирок, що стимулюе продукцш еритроци^в у кютковому мозку. Iшемiзацiя кортикально' тканини нирок активуе мехашзми тубулогломерулярного зворотного зв'язку з частковим перерозподтом ниркового кровотоку, тобто зростае частка кров^ яка шунтуеться за малим колом ниркового кровооб^у. Нефрони останнього не мають юкстагломерулярного апарату, який виконуе шкреторну функцю крiм ренiну в його кштинах синтезуеться урокiназа та еритрогенш. Таким чином виникае дефщит еритропоетинiв, що призводить до приеднання ппопластичного компоненту анемй вагiтних [9,10,11].
Мета дослщження
Пiдвищення ефективностi лкування анемй' вагiтних, хворих на хрошчний шелонефрит, iз включенням до лкувального комплексу рекомбiнантного еритропоетину.
Матерiал i методи дослiдження
Аналiз клiнiко-функцiональних характеристик анемй' ваптних був проведений на основi обстеження 124 ваптних з анемiею у третьому тримес^ гестацп, iз них у 61 па^ентки дiагностовано хронiчний пiелонефрит. 30 ваптних склали контрольну групу - iз фiзiологiчним перебiгом вагiтностi. Дiагноз анемй ваптних виставляли на пiдставi наявносп типових анемiчного, сидеропенiчного синдромiв, анамнезу хвороби, показниш загального аналiзу кров^ обмiну залiза. Дiагноз пiелонефриту ваптних установлювали на пiдставi скарг, анамнезу хвороби, шструментальних (УЗД нирок проводили за допомогою апарату "Siemens-SL-250" (Ымеччина) та лабораторних (показникiв загального аналiзу сечi) даних.
Дослiдження швидкостi клубочково'' фiльтрацiТ (ШКФ) обчислювали за формулою Кокрофта-Гаулта (1976),
, , , маса(кг")х(140-вк)х0,85
ШКФ (мл/хв/1,73м ) = --—-
креатишн(мкмоль/л) х 0,8
Визначення рiвня еритропоетину в сироватцi кровi людини проводили iмуноферментним методом за допомогою тестового набору "Вектор-Бест", Роая. Для оцiнки aдеквaтностi продукцiT ЕПО у ваптних з анемieю використано номографiчну методику iнтерпретацiT результатiв лабораторних дослщжень за допомогою комп'ютерноТ обробки, запропоновану Barosi G. [7]. Статистична обробка даних проводилася з допомогою стандартно!' програми Statistica 7.0.
Результати дослщження та Тх обговорення
Паралельно з вивченням клiнiчноT картини залiзодефiцитноT анемiT (ЗДА), проведенням лабораторних дослщжень ми визначали вмют сЕПО для встановлення його рiвня в сироватц кровi, у залежностi вiд наявност хронiчного пieлонефриту.
Оцiнка рiвня сЕПО у ваптних з анемieю без телонефриту та на фонi хроычного пieлонефриту представлена в табл.1.
Таблиця 1
Змни рiвня сироваткового еритропоетину у вагтних з анемieю при xp0Hi4H0My пieлонефритi
Показник Контрольна група, n=30 Ванты жiнки без пiелонефриту, n=63 Ванты жiнки з хронiчним телонефритом, n=61
М ±ст ±m М ±ст ±m М ±ст ±m
сЕПО, мМО/мл 16,2 5,8 1,1 152,5* 147,5 18,6 98,3*о 119,4 15,3
Примтки: * - р<0,05 - вiрогiдна рiзниця даних мiж контрольною групою та дослiджуваними групами;
° - р<0,05 - вiрогiдна рiзниця даних мiж вагтними жiнками без пieлонефриту та на фонi xронiчного пieлонефриту.
Згщно результат табл. 1, у ваптних жшок з aHeMieKi без телонефриту та з хроычним телонефритом BiporiqHO пщвищувався piBeHb сЕПО: (152,5±18,6) мМО/мл у ваптних без телонефриту i (98,3±15,3) мМО/мл у ваптних жшок iз хронiчним пiелонефритом. Слiд в^^тити, що у вагiтних жiнок iз хронiчним пiелонефритом рiвень сЕПО був нижчим вщ показникiв рiвня сЕПО у ваптних без телонефриту, р<0,05. У ваптних жшок iз хроычним пiелонефритом виявлено зворотний взаемозв'язок мiж тривалiстю хронiчного пiелонефриту, кiлькiстю загострень хроычного телонефриту за pi« та р1внем сЕПО. Кореляцшы зв'язки представлено на рис. 1.
correlation г = - 0,54; р < 0,05; 0,95 Conf. Int. correlation г = - 0,7; р < 0,05; 0,95 Corrf. Int.
А Б
Рис. 1. Кореляцйна залежнсть мiж рiвнем сЕПО та клькстю загострень хронiчного пieлонефриту за рк (А), рiвнем сЕПО та тривалстю хронiчного пieлонефриту (Б), р<0,05.
Як видно з рис. 1, у ваптних жшок iз хроычним телонефритом виявлено зворотний сильний взаемозв'язок мiж тривалютю хроычного телонефриту та рiвнем сЕПО (г=-0,7, р<0,05), зворотний кореляцшний зв'язок середньо! сили мiж юльюстю загострень хроычного телонефриту за рк та рiвнем сЕПО (г=-0,54, р<0,05).
Нашу увагу привернуло те, що показники рiвня сЕПО у ваптних жшок з анемiею були рiзнорiдними. Саме тому аналiз даних л^ератури [1,2,7], якi вiдображають пiдвищення рiвня сЕПО при зменшеннi концентрацiT гемоглобшу або величини гематокриту, i наших дослщжень, послужив причиною вивчення стввщношення сЕПО i гематокриту. У зв'язку з цим, ми, використовуючи метод G. Baгosi [7], вивчили адекватысть продукцiT ЕПО при анемiT ваптних.
Залежысть мiж рiвнем гематокриту i концентрацiею сЕПО при анемiT ваптних представлено на рис. 2.
Рис. 2. Залежнють мiж рiвнем гематокриту i концентра^ею сЕПО при анеми вагiтних.
За результатами розмщення показниюв на дiаграмi (рис. 2) у 98 (79,0 %) ваптних вiдмiчався адекватний рiвень сЕПО до ступеню анемiT. У 26 вагiтних (21,0 %) дiагностовано зниження сЕПО, тобто неадекватний рiвень сЕПО до ступеню анеми. За клiнiко-анамнестичними даними, серед 26 ваптних iз неадекватною продук^ею ЕПО виявлено 18 (69,2 %) вагiтних iз хронiчним пieлонефритом та 8 (30,8 %) вагiтних без телонефриту. Спiввiдношення шансiв засвiдчило вiрогiдне зростання ризику розвитку неадекватное продукци ЕПО при наявностi хронiчного телонефриту в 2,88 раза (х2=4,32; ОR=2,88; 95 % С1 1,14 - 7,25; р=0,038).
Кореляцiйний аналiз довiв прямий взаемозв'язок середньоТ сили мiж ШКФ та рiвнем сЕПО у ваптних жнок iз хронiчним телонефритом та неадекватним рiвнем сЕПО. Кореляцмний зв'язок мiж ШКФ та р1внем сЕПО представлено на рис. 3.
согге1а1юп г = 0,69; р < 0,05; 0,95 СопГ 1п1.
Рис. 3. Кореляцйна залежнють мiж ШКФ та рiвнем сЕПО у вагiтних жнок iз хронiчним пiелонефритом та неадекватним
рiвнем сЕПО, р<0,05.
Як видно з рис. 3, у ваптних жнок iз хроычним телонефритом та неадекватним рiвнем сЕПО при зниженн ШКФ до 90 - 60 мл/хв/1,73м виявлено прямий взаемозв'язок середньоТ сили (г=0,69; р<0,05) мiж рiвнем сЕПО та ШКФ.
У результат виявлення явища неадекватно!' продукцiT ЕПО у вагiтних з анемiею на фонi хронiчного телонефриту, ми вперше на цiй основi запропонували включення до лiкувального комплексу анеми ваптних рекомбнантний еритропоетин (рЕПО) вагiтним жiнкам iз неадекватним рiвнем сЕПО.
Аналiзуючи вищеозначенi данi, можна з певнютю стверджувати, що серед патогенетичних механiзмiв розвитку анемiT ваптних, хворих на хроычний пiелонефрит, важливу роль вiдiграе гемопоетичний фактор - ЕПО, який поадае центральне мюце в регуляци еритропоезу [2]. Установлено, що рiвень сЕПО при анеми ваптних е рiзнорiдним показником. Значна частина ваптних, хворих на анемю характеризуеться досить високим рiвнем сЕПО, нша частина вагiтних мае невщповщы рiвнi сЕПО, що зумовлюе необхщнють екзогенного поповнення. Саме тому оцнка адекватностi рiвня сЕПО при анеми ваптних на фон хроычного телонефриту в подальшому послужила вагомим поштовхом до включення рЕПО в л^ування анеми вагiтних.
Висновки
1. Наявысть хронiчного пiелонефриту у ваптних суттево пiдвищуе ризик розвитку анеми ваптних та неадекватно низькоТ продукци еПо.
2. Довготривалiсть хронiчного телонефриту та значна ктькють загострень хроычного телонефриту за р^ iстотно впливають на рiвень продукци еритропоетину у ваптних з анемiею.
З.Враховуючи феномен неадекватносп продукцп сироваткового еритропоетину, запропоновано диференцшований пiдхiд до терапп анемй вагiтних Í3 включенням до лкувального комплексу рекомбшантного еритропоетину.
Лтература
1. Гусева С.А. Эритропоэтин. Биологические свойства и клиническое применение / Гусева С.А. - КиТв : Логос, 2005. - 422 с.
2. Румянцев А.Г. Эритропоэтин. Биологические свойства, возрастная регуляция эритропоэза, клиническое применение / Румянцев А.Г., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д. - М. : ГЭОТАР - МЕД, 2002. - 400 с.
3. Ниаури Д.А. Функциональное состояние почек у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом / Д.А. Ниаури, Н.А. Осипова // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2008. - № 1. - С. 111-117.
4. Окладникова С.Л. Особливост ключного переб^ гестацшного i хрошчного шелонефриту у ваптних / С.Л. Окладникова, 6.С. Крупков, В.М. Николаев // Медичш перспективи. - 2010. - Т. XV, № 3. - С. 1-4.
5. Ольшевская Е.В. Особенности микробиоценоза биотопов в системе мать - плацента - плод у женщин с хроническим пиелонефритом / Е.В. Ольшевская // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2001. - Т. 5, № 1. - С. 76-79.
6. Щербаков А.Ю. Стан системи гемостазу у ваптних з хрошчним шелонефритом, ускладненим анемiею / А.Ю. Щербаков, Д.Г. Сумцов // Педiатрiя, акушерство та пнеколопя. - 2003. - № 4. - С. 61-64.
7. Barosi G. Inadequate erythropoietin response to anemia: definition and clinical relevance / G. Barosi // Ann. Hematol. - 1994. - Vol. 68. - P. 215 - 223.
8. Ramin S. Chronic renal disease in pregnancy / S. Ramin, A. Vidaeff, E. Yeomans [et al.] // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 108. - P. 15311539.
9. Fehr T. Interpretation of erythropoietin levels in patients with various degrees of renal insufficiency and anemia / T. Fehr, P. Ammann, D. Garzoni [et al.] // Kidney Internation. - 2004. - Vol. 66. - P. 1206-1211.
10. Agarwal S. Recombinant human erythropoietin in the management of anaemia in chronic kidney disease patients - an Indian multicenter experience / S. Agarwal, S. Saxena, M. Nandy [et al.] // JIACM. - 2006. - Vol. 7, № 3. - P. 193-198.
11. Surveen G. Renal disease and pregnancy / G. Surveen, G. Neerja, R. Shalini // Obstet. Gynecol. Ind. - 2006. - Vol. 56, № 3. - P. 219-223.
Реферат
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА Рудник В.Т.
Ключевые слова: анемия беременных, хронический пиелонефрит, эритропоэтин.
В статье проанализировано течение беременности у 124 беременных, больных анемией средней и тяжелой степеней в третьем триместре гестации, из которых в 61 беременной диагностирован хронический пиелонефрит. Контрольную группу составили 30 беременных с физиологическим течением беременности. У беременных женщин с хроническим пиелонефритом обнаружено обратную взаимосвязь между продолжительностью хронического пиелонефрита, количеством обострений хронического пиелонефрита за год и уровнем сывороточного эритропоэтина (сэПО). Доказано, что наличие хронического пиелонефрита у беременных вызывает рост частоты развития анемии беременных и неадекватной продукции эритропоэтина (ЭПО). Нами определено содержание сЭПО у беременных с анемией на фоне хронического пиелонефрита. При интерпретации результатов исследования выявлено, что показатели сЭПО у беременных с анемией значительно отличались. На этом основании впервые при анемии беременных, больных хроническим пиелонефритом, предложено определение показателя адекватности продукции ЭПО с помощью номографической методики. Это позволило дифференцированно подходить к лечебной тактике анемии беременных.
Summary
PATHOGENETIC ASPECTS OF ANEMIA IN PREGNANT WOMEN WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS Rudnyk V.T.
Key words: anemia, pregnancy, chronic pyelonephritis, serum erythropoietin.
This article analyzes the course of pregnancy in 124 women with moderate and severe anemia in the third trimester of gestation. Among them 61 pregnants were diagnosed to have chronic pyelonephritis. The control group consisted of 30 pregnant women with physiological pregnancy. Pregnant women with chronic pyelonephritis were found out to demonstrate an inverse correlation between the duration of chronic pyelonephritis, the number of exacerbations of chronic pyelonephritis per year and the level of serum erythropoietin (SEPO). It has been proved the presence of chronic pyelonephritis in pregnant women causes an increase in the incidence of anemia in pregnancy and the inadequate production of erythropoietin (EPO). We determined the SEPO content in pregnant women with anemia and concomitant chronic pyelonephritis. When interpreting the results of the study it has been revealed that SEPO values in pregnant women with anemia were significantly different. On this basis, in anemias of pregnancy and concomitant chronic pyelonephritis, we proposed to determine indicators showing the adequacy of EPO production by using nomographic techniques. This allowed us to develop differentiated approach to the therapeutic management for anemias of pregnancy.
