CC BY
30
о ' P f ® Практикующему эндокринологу
L- /To Practicing Endocrinologists/
International journal of endocrinology
УДК 616-092+616-08+616.379-008.64+616-056.52+616.441-008.64
СКРИПНИК Н.В.
ВДНЗ «1вано-Франювський на^ональний медичний унверситет», кафедра ендокринолог'И
ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ППОГЛiКЕМiЗУЮЧОГО, ГiПОЛiПiДЕМiЧНОГО ЛкАРСЬКОГО ЗАСОБУ — ГУАРОВО1 СМОЛИ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДiАБЕТ 2-го ТИПУ, ГiПОТИРЕОЗ ТА ОЖИРННЯ
Вступ
Ожирiння в сучасному свт визнано однieю з най-поширенiших медико-соцiальних проблем, що вщграе значну роль у формуваннi патологи людини, знижуе репродуктивний потенцiал, негативно впливае на за-гальний стан, працездатнють та якiсть життя хворих.
За останшми оцiнками Всесвггньо! оргашзаци охо-рони здоров'я, вiд нaдмiрноI маси тiла в сучасному свт страждають близько 1,5 млрд дорослих людей, ще 350 млн схильт до ожирiння. Близько 20 млн дь тей вiком до 8 роив мають проблеми iз зайвою вагою [28]. В Укра'т кожний четвертий житель мае надлиш-кову масу тта, а поширенiсть ожиршня серед праце-здатного населення становить 30 % [9, 12]. Пошире-шсть ожирiння прогресуе з вшом як у чоловiкiв, так i у жiнок, сягаючи при цьому найбтьших значень у старших вшэвих групах (понад 50 рокiв) [5]. А закор-доннi експерти стверджують, що епiдемiя ожирiння пов'язана не сттьки з непомiрнiстю споживання ж й низьким рiвнем активностi, сюльки з глобальними змь нами в способi життя людства [22, 31].
Ожиршня входить до складу метаболiчного синдрому (МС), що являе собою поеднання патолопчних сташв — шсулшорезистентносп (1Р), порушення вуг-леводного i лiпiдного обмiну, артерiальноl гшертензи (АГ). У 2005 роцi Мiжнародна дiабетична федерацiя (International Diabetic Federation — IDF) презентувала свое нове визначення МС. Критери МС, рекомендовав IDF: наявнiсть ожирiння вюцерального типу з ви-значенням окружност тали (ОТ) (см) з урахуванням специфши для р1зних етнiчних груп (eвропейцi: > 94 см у чоловшв, > 80 см у жшок) плюс наявнiсть будь-яких двох чинниыв 1з чотирьох перерахованих показниыв: пiдвищений рiвень триглiцеридiв (ТГ): > 1,7 ммоль/л або проведення специф!чно! гiполiпiдемiчноI тера-пи; знижений р!вень лiпопротеIнiв високо! щ1льност1 (ЛПВЩ): < 1,03 ммоль/л у чоловтв i < 1,29 ммоль/л у жшок або проведення специф!чно! терапи з приво-
ду дислшщеми; АГ (р!вень систол1чного артерiально-го тиску (АТ) > 130 мм рт.ст. або р!вень д!астол!чного АТ > 85 мм рт.ст.) або гшотензивна терашя з приводу ранiше дiагностованоI АГ; шдвищений рiвень глюкози в плазм! кров! натще > 5,6 ммоль/л або рашше дiагнос-тований цукровий дiабет (ЦД) 2-го типу.
Клшша МС зумовлена його основними проявами — ожиршням, АГ, дислiпiдемieю, 1Р та захворюваннями, що асоцiйованi з нею: захворюваннями серця i судин, полтстозом яeчникiв, апное ув1 сш, неалкогольною жировою хворобою печiнки (НАЖХП), деякими формами раку. Ожиршня як один 1з компонентiв МС характеризуемся ураженням серцево-судинно!, гепато-бiлiарноI систем, опорно-рухового апарату [18, 33, 35].
Результати фундаментальних дослщжень останнiх рок1в зм1нили наше уявлення про адипоцити, що не розглядаються бтьше як пасивне депо накопичення надлишку енерги у Форм1 ТГ, а визначаються як кл1-тини, яю активно регулюють шляхи, вщповщальш за енергетичний баланс, i активнють яких контролюеться комплексною мережею нейрогуморальних сигналiв. Так, A.G. Pittas та ствавт. висв1тлили ключову роль жирово! тканини як ендокринного органа, який секре-туе гормони aдипоцитокiни [30]. 3i збiльшенням маси вiсцерального жирового депо зростае секрещя в1льних жирних кислот, фактора некрозу пухлини а, штерлей-к1н1в, aдипокiнiв (л1поциток1ни: лептин, адипонектин, резистин, вюфатин, грелiн) та шших фaкторiв, що зни-жують чутливють тканин до 1нсул1ну та сприяють роз-витку 1Р [18, 24, 27]. Окр1м вищезгаданих лшоцитоы-
Адреса для листування з автором: Скрипник Надая Вaсилiвнa
76018, м. 1вано-Франивськ, вул. Галицька, 2, ВДНЗ «1вано-Фрaнкiвський нaцiонaльний медичний ушверситет» E-mail: skrypnyknadiya@gmail.com
© Скрипник Н.В., 2015
© «Мiжнaродний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
шв, жирова тканина секретуе низку шших бiоактивних сполук, зокрема адипсин i стимулюючий ацилiрування проте!н; деяы компоненти комплементу; металопро-те!нази; шпбггор тканинного активатора плазмшоге-ну 1; судинну молекулу кштинно! адгези 1; протеши РАС: ангiотензиноген, ренiн, ангютензин I, анпотен-зин II, рецептори до ангютензиногешв, анпотензинпе-ретворюючий фермент (АПФ). Цi фактори регулюють енергетичний обмш, зсiдання кровi, iмунний захист, за-пальнi реакци, функцй ендотелш та диференцiювання лiпоцитiв i теж чинять вплив на тканинну 1Р [1, 11, 35].
Отже, значення жирово! тканини як незвичайного багатофункцюнального ендокринного органа, що рiз-номангтно й глибоко впливае на оргашзм, не викликае сумнiву. Продовження штенсивних дослiджень фiзiо-логiчних, клiтинних та молекулярних механiзмiв, що регулюють функцш жирових клiтин, взаемоди жирово! тканини з шшими системами органiзму, тентифшащя й характеристика iнших нових адипокшв, без сумш-ву, розширять нашi уявлення про ендокринну функцiю жирово! тканини й рiзнi аспекти регуляци енергетич-ного обмiну як в норм^ так i при патологи, вткриють новi перспективи в розробщ ефективних технологiй у лiкуваннi ожиршня та його метаболiчних наслiдкiв.
Дослтженнями останнiх роив встановлено вплив гормошв щитоподiбно!' залози (ЩЗ) на даю iнсулiну, взаемозв'язок мiж функцiею ЩЗ та 1Р, хоча цi зв'язки е досить складними [2, 4, 8]. Яким же чином гшоти-реоз сприяе розвитку iнсулiнорезистентностi? Вщпо-вiдь на питання слiд шукати у факторах, що формують 1Р: вiсцеральне ожирiння, дислiпiдемiя, запалення, оксидативний стрес, ендотелiальна дисфункцiя, АГ, активащя симпатоадреналово! та ренш-анпотензин-альдостероново! системи, генетична зумовленють, порушення системи гемостазу [13, 19, 21]. Останш-ми роками дослщники вивчають роль адипонектину, резистину й лептину в регуляци основного обмшу в пащенпв на тлi знижено! функцй ЩЗ. У той же час ви-ршення питання про справжню роль адипоцитокМв у формуваннi асоцiйовано! з ожиршням резистентностi до iнсулiну е складним завданням через наявнiсть низки суперечливих даних. Результати дослщжень щодо участ адипоцитокiнiв у патогенетичних процесах як при маш-фестному, так i при субклiнiчному гiпотиреозi не дають однозначно! вiдповiдi. Останнi дослiдження показали, що у хворих iз синдромом гшотиреозу значно збтьшу-еться вмют цитокiнiв, яю спричиняють порушення тка-нинно! мiкроциркуляцi! та гiпоксiю, що провокуе акти-вацiю та накопичення втьних радикалiв, пошкодження серця, ендотелiальну судинну дисфункцiю з подальшим посиленням тканинно! гiпоксi! та порушенням окислю-вальних процесiв. Причому замiсна гормональна тера-пiя не завжди нормалiзуе вмiст цитокiнiв [8, 21, 32].
Останшми десятирiччями встановлено, що одним з патогенетичних механiзмiв розвитку 1Р при ЦД 2-го типу е формування НАЖХП. Печiнковою машфеста-щею МС е розвиток НАЖХП: неалкогольного стеато-зу печiнки та неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ). Печшкова манiфестацiя МС — це поеднання основних
кластерiв синдрому 1Р (ожирiння, ЦД 2-го типу, 1Р, АГ, дислiпiдемiя тощо), що чiтко асоцiйованi з НАЖХП [6]. У 63 % ошб, хворих на ЦД, наявний стеатоз печшки, а при ожиршш — у 93 % обстежених [15, 16]. Печшка вь дiграе ключову роль в обмiнi вуглеводiв, лшщв, бiлкiв, у нiй вiдбуваються процеси синтезу та розпаду ендо-генного полiмеру глюкози — глiкогену, що забезпечуе стабтьний гомеостаз глюкози в оргашзм^ глюконео-генез. Порушення функцш печшки за умов НАЖХП може сприяти виникненню розладiв вуглеводного обмшу на тлi гшершсулшеми, зумовлено! зниженням iн-тенсивностi знешкодження шсулшу в печiнцi та про-гресуванням периферично! 1Р [23].
Головною метою лшування ожирiння е зменшення ризику вщ супутнiх захворювань та покращення стану хворого загалом, осюльки доведена роль ожирiння в генезi ЦД 2-го типу, АГ, атеросклерозу, подагри, ос-теоартритiв, синдрому шчного апное, репродуктивно! дисфункц1!, деяких онколопчних захворювань — раку прямо! кишки, простати, у жшок — раку ендометрш, шийки матки, яечникiв, молочних залоз. До лiку-вання ожиршня потрiбно пiдходити всебiчно, вклю-чаючи: низькокалоршну дiету; збiльшення фiзично! активности модифiкацiю способу життя; медикамен-тозне л^вання; барiатричну хiрургiю. Також л^-вання ожирiння мае бути пщбраним у кожному конкретному випадку i повинно враховувати: стать, вш, ступiнь ожирiння, iндивiдуальний ризик для здоров'я, психолопчний статус iндивiдуума, результати поперед-нiх методiв боротьби з ожиршням. У профтактищ, а також у комплекснш терапГ! МС можуть використову-ватись: нефармакологiчнi методи л^вання й профi-лактики: дiета, фiзична активнiсть, освiта й самоосвi-та; фармаколопчш методи лiкування: цукрознижуючi препарати, корекщя гiперлiпiдемi! (статини), корекцiя АГ: шпбгтори АПФ, дiуретики, блокатори рецепторiв ангiотензину II, антагонiсти кальцiю, вплив на систему гемокоагуляци. Першочерговими повинш бути заходи, спрямованi на втручання у спосiб життя: зниження маси тта, досягнення цiльових рiвнiв глiкемi!, рiвнiв лiпiдiв кровi, рiвня АТ [10, 14]. Вiдзначено, що навпъ немедикаментозна терапiя, пов'язана з корекщею способу життя, полiпшуе метаболiчний i глiкемiчний контроль, знижуе частоту мшро- та макросудинних ускладнень, захворювашсть i смертнiсть.
Головним чинником у лшуванш гiпотиреозу, безу-мовно, е замюна гормональна терапiя левотироксином. Разом iз тим використовують i симптоматичне лшуван-ня, а саме застосування гiполiпiдемiчних, антигiперто-нiчних (iнгiбiтори АПФ, блокатори ангютензинових рецепторiв, сечогiннi) засобiв, а також препаратiв, що зменшують масу тта, вдаються до змши способу життя, включаючи змши режиму та рацюну харчування, тдвищення фiзично! активностi, вiдмову вiд куршня, вживання алкоголю та дiету з низьким вмютом солi.
Фактично понад 80 % прихильних до л^вання пацiентiв не здатнi досягти зниження маси тта при модифшаци харчово! поведiнки i способу життя. Мо-дифiкацiя способу життя не мае достатнього впливу
на зниження маси тта, що змушуе звернути увагу на ефективш додатковi методи профiлактичного лшуван-ня [29, 31]. Одним з таких видiв лкування е застосу-вання препарапв для лiкування ожирiння, вплив яких на зниження маси тта очевидний. Проте залишаеться неясним вплив препарапв для лiкування ожирiння на фактори кардюваскулярного ризику [25, 29, 34].
Нещодавно було проведено ылька рандомiзованих контрольованих клiнiчних дослiджень з вивчення пре-паратiв для л^вання ожирiння. Згiдно з проведеними дослщженнями, препарати для лiкування ожирiння мо-жуть знижувати масу тiла, рiвень загального холестерину, лшопротешв низько! щiльностi (ЛПНЩ), глюкози кровi натще, вiдiграють важливу роль в зниженш рiвнiв систолiчного АТ та дiастолiчного АТ, що, у свою чергу, сприяе зниженню кардiоваскулярного ризику [17, 20, 25, 26]. Однак, незважаючи на великий обсяг фактичного наукового матерiалу, численнють методiв лшуван-ня та медикаментозних засобiв, проблема лшування та профiлактики ожирiння залишаеться остаточно не виршеною, що спонукае до пошуку нових патогене-тичних пiдходiв та розробки алгоритму диференцшо-ваного лiкування. У зв'язку з цим постае проблема по-глибленого вивчення механiзмiв лiкувального впливу та терапевтично! ефективностi нових лiкарських засо-бiв — коректорiв порушень метаболiчноl ланки гомео-стазу, 1Р, iмунноl системи.
Безпечним пiдходом до ефективного лшування ожирiння можна вважати застосування препарату Гу-арем — перорального гiпоглiкемiзуючого лiкарського засобу. Гуарем — смола гуарова — харчова клггкови-на, яку одержують з ендосперму насшня Суашор818 tetragonolobus. Смола гуарова е полюахаридом, що утворюе з водою в'язкий гель, значно подовжуе спо-рожнення шлунка, а також абсорбцш вуглеводiв у тонкому кишечнику. Таким чином вона знижуе гшергль кемш та концентрацiю шсулшу. Вважаеться, що ефект зниження рiвня холестерину в сироватцi зумовлений зниженою абсорбцiею холестерину, пiдвищеною се-крещею жовчних кислот, а також тдвищеним метабо-лiзмом холестерину в печшщ [3, 7].
Мета досл1дження: вивчення впливу терапи пер-оральним гiпоглiкемiзуючим, гiполiпiдемiчним лшар-ським засобом Гуарем (смола гуарова) на клшчний переби захворювання, показники вуглеводного обмь ну, лшдного обмiну, ймовiрний вплив на стутнь 1Р у хворих на ЦД 2-го типу з МС та у хворих на первинний гшотиреоз з ожиршням, а також вивчення переноси-мосл препарату Гуарем.
Матерiали i методи
Вiдповiдно до мети дослщження групу обстежених становили 39 хворих, з них 15 — iз ЦД 2-го типу та ожиршням (I група), 12 — iз ЦД 2-го типу, ожиршням та НАЖХП (II група), 12 — iз ЦД 2-го типу, ожиршням та гшотиреозом (III група). Серед обстежених — 15 (39 %) чоловтв та 24 (61 %) жшки, як перебували на амбулаторному лшуванш в диспансерному ендокринолопч-ному вщдтенш йано-Франывськох обласно! клЩчно1
лiкарнi. Також обстежено 15 практично здорових oci6 (ПЗО), яы на першому етат становили групу контролю.
У подальшому залежно вiд застосованих методик лшування всi обстеженi хворi з ЦД 2-го типу були роз-подшеш на три групи, репрезентативш за вiком, стат-тю, ступенем компенсацй' ЦД: група 1А (контрольна, n = 15) — хвор^ як1 отримували базове лiкування (мет-формiн, похiднi сульфонiлсечовини, при необхщнос-тi — левотироксин); група 2А — хворi на ЦД 2-го типу, ожиршня та НАЖХП, яы отримували базове лшуван-ня + Гуарем; група ЗА — хворi на ЦД 2-го типу, ожиршня та гшотиреоз, яы отримували базове л^вання + Гуарем.
Для виявлення ознак МС в обстежених ошб вико-ристовувались критерй' IDF (2005 р.). При проведенш дослщження поряд iз опитуванням хворих, фiзичним обстеженням, загальноприйнятими клiнiчними, ла-бораторними, бiохiмiчними, iнструментальними до-слiдженнями обов'язковий обсяг лабораторних до-слiджень включав загальний клiнiчний аналiз кровi та сеч^ проводилось ретельне лабораторне визначення глюкози кровi натще та постправддально! глiкемií, rai-кемiчний профiль кровi визначали глюкозооксидаз-ним методом за допомогою апарату «Екзан». Ступiнь 1Р встановлювали за iндексами IP, зокрема за шдек-сом HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance) та шдексом Caro. DIiкований гемоглобiн (HbAlc) визначали методом iонообмiнноí хроматогра-фи за допомогою аналiзатора BIO-RAD D-10, реакти-вiв фiрми BIO-RAD (США). Визначення концентраци ендогенного iнсулiну (EI) проводилось методом iму-ноферментного аналiзу в iмунологiчнiй лабораторií Iвано-Франкiвськоí обласноí' клiнiчноí' лiкарнi з вико-ристанням автоматичного аналiзаторa Stat Fax-303 та набору реактивiв DRG (USA).
Лшдний спектр кровi вивчали за вмютом у кровi загального холестерину (ХС), ТГ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ та ЛПВЩ. Загальний ХС i ТГ визначали ферментатив-ним методом за допомогою реактивiв фiрми Humаn, ЛПВЩ — реактивiв фiрми <^акон ДС» на автоматичному аналiзаторi Accent-200. Визначення активностi аспартатамшотрансферази, аланiнамiнотрансферази проводили дiагностичними наборами чесько! фiрми Lachema на спектрофотометрi Сф-46.
НАСГ дiагностували, керуючись критерiями дiа-гностики жирово! хвороби печiнки (К 76.0). Для визначення наявносп структурних змiн печiнки засто-совували ультразвукове дослiдження на апаратi Elegra Simens Medicol Systems (№ SS N 4322), оцшку ступе-ня стеатозу печшки здiйснювали за класифшащею С.С. Бацкова (1995).
Лiкування хворих на ЦД 2-го типу з ожиршням проводилось вщповщно до ушфтэваних клШчних протоколiв первинно! та вторинно! (спецiалiзованоí') медично! допомоги (Наказ МОЗ Укра!ни вiд 21.12.12 № 1118) [10]. Ушм хворим було призначено базову те-рапiю: дiетичне низькокалоршне харчування; цукроз-нижуючi препарати групи биуанщв: метформiн до
2550 мг/добу та препарати групи сульфоншсечовини: гамешрид 4—6 мг на добу або глклазид 60—120 мг на добу. Хворi отримували також гшотензивш препарати: iнгiбiтори АПФ, блокатори кальщевих каналiв, антагонiсти рецепторiв до ангiотензину II, дiуретики, кардюмагнт, хворi третьо! групи отримували левоти-роксин. Використовували препарат Гуарем у добовому дозуванш 15 г (по 5 г тричi на добу шд час !жi). Терапiю гуаровою смолою починали з низько! дози — 2,5 г (половина дози), таким чином уникали небажаних ефек-пв з боку шлунково-кишкового тракту, спричинених препаратом. Гуарем пащенти завжжди приймали або змiшуючи з !жею, або з вщповщною рiдиною (вода, шк, молоко) разом з !жею, не менше одше! склянки рiдини. Стан хворих оцшювали при оглядi в диспансерному ендокринолопчному вщщленш та через 5 мюяшв. Контрольну групу обстеження становили 15 хворих на ЦД 2-го типу та ожиршня, яы отримували базове лiкування.
Для проведення статистично! обробки використовували параметричш та непараметричнi методи ана-лiзу: обчислювали середне арифметичне (М), середне квадратичне втхилення (ст), середню похибку (т), вь рогiднiсть рiзницi результатiв (р). Поряд з одномiр-ною статистикою проводили двовибiркову ^-критерш Стьюдента). Кореляцiйний аналiз проводили шляхом визначення та аналiзу вибiркового коефщента кореля-ци Пiрсона (г) у разi нормального розподiлу сукупнос-тей. В шших випадках кореляцiйний аналiз проводили шляхом використання непараметричного коефщенту кореляци Спiрмена.
Результати
Серед обстежених нами хворих домшували особи вшом вiд 45 до 60 роыв. У бiльше нiж половини хворих — 24 пащентав (62 %) — тривалють ЦД була в межах вт одного до шести роыв. 20 % випадыв (8 пащентав) припадало на тривалють ЦД до одного року. Тривалють ЦД понад 6 роыв була в семи пащенпв, що становило 17 % вт загально! ылькосл обстежених хворих. Розпо-дiл хворих за тривалютю захворювання в рiзних групах суттево не вiдрiзнявся.
У кшшчнш картинi хворих на ЦД зареестровано низку клiнiчних синдромiв: астешчний, диспептич-ний, абдомiнально-больовий, гепатомегалiя. У клшщ переважали астенiчний, диспептичний синдроми, не-значна гепатомегалiя.
Аналiз проведених дослтжень показав, що у хворих вшх дослiджуваних груп встановлено ютотне шд-вищення рiвня глшеми натще в середньому в 2 рази (р < 0,05) порiвняно з групою контролю (табл. 1).
У той же час постправддальна глiкемiя у хворих всiх обстежених груп перевищувала рiвень базально! глше-ми в середньому в 1,2 раза.
Результати дослтження ступеня гшкування ге-моглобiну показали вiрогiдне збтьшення втносно-го вмiсту НЬА1с у хворих I та II груп — в 1,8 раза, III групи — в 1,9 раза порiвняно з ПЗО (р < 0,05). Досль дження вмюту шсулшу в кровi натще виявило вiрогiд-
ну гiперiнсулiнемiю в ycix групах пор1вняння (р < 0,05), яка у хворих I групи перевищувала показник у rpyni ПЗО у 8,2 раза, у той час як у хворих II, III груп вмют ендогенного шсулшу перевищував норму в 6,9 та 10,7 (рнп < 0,05) раза втповтно. Було вipогiдне збтьшення ОТ у жшок I, II та III груп на 46, 42 та 54 % поpiвня-но з ПЗО (р1-ш < 0,05).
Кшшчним пттвердженням наявност синдрому пе-риферично! тканинно! 1Р у чоловтв е вipогiдне збть-шення ОТ у I, II та III групах на 27, 22 i 27 % поpiвняно з ПЗО (piiii < 0,05).
Даними, що шдтверджують IP, е зростання шдек-су HOMA-IR у вшх групах спостереження. Зокрема, у хворих I групи шдекс HOMA-IR перевищував норму в 16 pазiв, II групи — у 20 pазiв, у хворих III групи — у 22 рази (pIIII < 0,05). Метаболiчними передумовами роз-витку НАЖХП була гiпеpглiкемiя натще та постпрандь ^ьна, гiпеpiнсyлiнемiя, зростання ступеня глшування гемоглобiнy, IP. Отже, у хворих з НАЖХП на rai ЦД 2-го типу та ожиршня була ютотно виражена IP. Отри-маш нами данi достатньою мipою засвтчують зв'язок IP з поглибленням явищ ушкодження гепатоцитiв при НАЖХП у поеднанш з ЦД 2-го типу i МС. Також, ви-ходячи з наведеного вище, можемо говорити, що особ-ливiстю хворих на ЦД 2-го типу в поеднанш з явним або субкшшчним гшотиреозом та ожиршням було формування найвищого ступеня IP (за показниками ендогенного шсулшу та HOMA-IR).
Втповтний аналiз результапв дослiдження показ-никiв вуглеводного обмшу показав прямий кореля-цiйний взаемозв'язок мiж HbAlc i piвнем ендогенного шсулшу (г = 0,597, р = 0,000), мiж HbAlc i показником HOMA-IR (г = 0,565, р = 0,001).
Стутнь компенсаци ЦД асоцшеться з пiдви-щеним piвнем ендогенного iнсyлiнy, що доводить взаемозв'язок компенсаци ЦД з IP. Ми встановили прямий кореляцшний взаемозв'язок мiж показника-ми HOMA-IR i ОТ у чоловiкiв (г = 0,419, р = 0,0008) та HOMA-IR i ОТ у жшок (г = 0,475, р = 0,000), HOMA-IR i МТ (г = 0,205, р = 0,0078), що достатньою мipою свт-чить про зв'язок IP з вюцеральним ожиpiнням. Було також встановлено прямий кореляцшний взаемозв'язок мiж показниками HOMA-IR i piвнем тиреотропного гормону, що втображае фyнкцiон^ьний стан ЩЗ (г = 0,583, р = 0,000) i пiдтвеpджyе зв'язок IP з функ-цiею ЩЗ.
Анал1з проведених дослiджень показав наявнiсть ri-перхолестеринемй' в yсiх групах поpiвняння (р < 0,05). У хворих I групи показник здорових людей перевищу-вався в 1,5 раза, у хворих II, III груп piвень ХС перевищував норму втповтно в 1,5 та 1,8 (pIIIII < 0,05) раза (табл. 2).
Аналопчна тенденщя змш спостериалася й щодо вмiстy в кpовi ТГ: у хворих I групи вмют ТГ перевищував показник у груш ПЗО в 3,5 раза, у хворих II та III груп вмют ТГ перевищував норму втповтно в 3,5 та 5,2 (pIIII < 0,05) раза. Нами виявлено вipогiдне зростання вмюту в кpовi ЛПДНЩ в ушх групах поpiвняння (р < 0,05): у хворих I групи — у 3,4 раза, хворих II гру-
Практикующему эндокринологу /To Practicing Endocrinologists/ Таблиця 1. Показники вуглеводного обм'шу у хворих на ЦД 2-го типу, ожир1ння та ппотиреоз (M ± m)
Показник ПЗО,n= 15 1 група, n = 15 II група, n = 12 III група, n = 12
Гтжемня натще, ммоль/л 4,14 ± 0,07 9,53 ± 0,24* 9,47 ± 0,21* 9,13 ± 0,77*
Постпрандiальна глiкемiя, ммоль/л 6,52 ± 0,13 11,54 ± 0,28* 11,67 ± 0,21* 10,85 ± 0,86*
HbAlc, % 4,97 ± 0,21 9,30 ± 0,20* 9,33 ± 0,17* 9,71 ± 0,46*
1МТ, кг/м2 24,57 ± 0,34 35,63 ± 0,40* 34,30 ± 0,28* 36,80 ± 1,30*
ОТ, см Ж 77,64 ± 0,46 113,44 ± 1,45* 110,14 ± 1,25* 119,36 ± 4,45*
Ч 91,06 ± 0,59 115,93 ± 1,51* 111,04 ± 0,98* 116,00 ± 5,79*
Е1, мкМО/мл 12,85 ± 0,40 106,07 ± 11,53* 89,78 ± 7,68*, # 137,56 ± 22,91*, #
1ндекс HOMA-IR 2,37 ± 0,07 38,48 ± 3,73* 49,75 ± 2,97*, # 52,81 ± 9,01*, #
1ндекс Caro 0,34 ± 0,01 0,26 ± 0,05* 0,24 ± 0,05* 0,22 ± 0,10*
Примтки: * — р1зниця в1рогщна щодо показниюв практично здорових осб (р < 0,05); # — р1зниця в'ро-гдна щодо показниюв хворих I групи (р < 0,05).
Таблиця 2. Показники лпщного спектра кровi у хворих на ЦД 2-го типу, ожирння та ппотиреоз (M ± m)
Показники ПЗО,n= 15 1 група, n = 15 II група, n = 12 III група, n = 12
Загальний ХС, ммоль/л 4,03 ± 0,14 6,20 ± 0,12* 6,21 ± 0,21* 7,53 ± 0,14*, #
ТГ, ммоль/л 1,22 ± 0,06 4,21 ± 0,23* 4,22 ± 0,34* 6,32 ± 0,26*, #
ЛПДНЩ, ммоль/л 0,56 ± 0,03 1,93 ± 0,10* 1,93 ± 0,16* 2,90 ± 0,12*, #
ЛПВЩ, ммоль/л Ж 1,67 ± 0,07 0,92 ± 0,03* 1,05 ± 0,05* 0,76 ± 0,04*, #
Ч 1,62 ± 0,13 0,96 ± 0,04* 0,98 ± 0,04* 0,75 ± 0,04*, #
ЛПНЩ, ммоль/л Ж 1,87 ± 0,23 3,28 ± 0,19* 2,77 ± 0,45 3,79 ± 0,17*
Ч 1,81 ± 0,24 3,81 ± 0,28* 4,00 ± 0,54* 4,75 ± 0,34*, #
КА Ж 1,49 ± 0,18 6,04 ± 0,41* 4,68 ± 0,36* 9,22 ± 0,50*, #
Ч 1,74 ± 0,24 6,13 ± 0,53* 6,03 ± 0,67*, # 10,73 ± 0,69*, #
Примтки: * — р1зниця в1рогщна щодо показниюв практично здорових осб (р < 0,05); # — р1зниця в'ро-г'щна щодо показниюв хворих I групи (р < 0,05).
пи — у 3,4 раза проти 5,2 раза у хворих на ЦД 2-го типу з ожиршням та гшотиреозом порiвняно з показником у груш ПЗО (р < 0,05), вщзначено наявнють вiроriдно! рiзницi лише мiж трупами I, II та III (р < 0,05). Концен-тращя ЛПНГ перевищувала нормативш показники у хворих I групи — в 1,8 раза у жшок та вдвiчi у чоловтв, II групи — в 1,5 раза у жшок та в 2,2 раза у чоловтв, III групи — у 2 рази в жшок та в 2,6 раза у чоловтв порiв-няно з контролем (р < 0,05), наявна вiрогiдна рiзниця мiж I групою та II i III групами (р < 0,05).
Анатз впливу базово! терапи та комбшовано! терапи з Гуаремом при курсовому призначенш хворим на ЦД 2-го типу з ожиршням на переби захворюван-ня виявив таы результати: покращення самопочуття, зменшення ознак астешзаци, диспептичних явищ було виявлено лише на 10-12-й день тсля початку лшуван-ня. До п'ятого мiсяця лшування у пацieнтiв усiх пiдгруп зникли спрага й сухiсть у роть У той же строк у бть-шостi хворих зменшувались бть та вiдчуття важкостi в правш пiдребернiй дiлянцi, диспептичнi явища. Слд також пiдкреслити, що в дослщжуванш групi динамь ка набрякового синдрому, трофiчних змiн шкiри та де-пресивного настрою пiд впливом тльки базово! терапи була незадовiльною.
У табл. 3 подана динамша показниыв вуглеводного обмiну у хворих на ЦД 2-го типу, ожиршня та гшотире-оз пiд впливом базового л^вання та при використаннi Гуарему. Через 5 мюящв вiд початку л^вання було за-реестровано вiрогiдне зниження рiвня глшеми натще у хворих ушх груп на 26—31 % порiвняно з показниками до лшування (р < 0,05). Аналопчно змiнювався рь вень постправддально! глшеми: у хворих усiх груп вш вiрогiдно зменшився на 23—26 % (р13 < 0,05). Аналiз дослщження HbA1c свiдчить, що пiд впливом базово! терапи вмют його у кровi через 5 мiсяцiв лшування вi-рогiдно знизився на 14,4 %, у 2А груш — на 21 %, а в 3А груш — на 15 % (р13 < 0,05).
Стд також наголосити, що компенсаци ЦД за рiвнем гшкеми та HbA1c пщ впливом терапй вдалося досягнути в 36 % пацieнтiв, 64 % перебували в станi субкомпенса-цй. Вмiст у кровi шсулшу натще через 5 мiсяцiв лiкуван-ня вiрогiдно не змiнився пщ впливом базово! терапй. Водночас через 5 мюящв тсля лiкування вмют у кровi iнсулiну у хворих 2А групи (хворi на ЦД 2-го типу, ожиршня та НАЖХП) та 3А групи (хворi на ЦД 2-го типу, ожиршня та гшотиреоз), яи отримували базове лiкуван-ня + Гуарем, знизився на 34,3 та 34,12 % (р23 < 0,05) вщ-повщно.
Таблиця 3. Показники вуглеводного обмшу у хворих на ЦД 2-го типу, ожирiння та ппотиреоз
у динамц л '1кування (M ± m)
Показники Термш лiкування ПЗО,n= 15 1А, n = 15 2А, n = 12 3А, n = 12
Глюкоза натще, ммоль/л До лк. 4,14 ± 0,07 9,12 ± 0,37* 8,91 ± 0,70* 9,31 ± 0,46*
Ч/з 5 Mic. 6,64 ± 0,26*, ** 6,20 ± 0,46*, ** 6,56 ± 0,31*, **
Глюкоза ч/з 2 год, ммоль/л До лк. 6,52 ± 0,13 11,32 ± 0,43* 11,35 ± 0,75* 11,63 ± 0,52*
Ч/з 5 Mic. 8,55 ± 0,24*, ** 8,89 ± 0,42*, ** 8,70 ± 0,29*, **
НЬА1с, % До лк. 4,97 ± 0,21 9,50 ± 0,39* 9,73 ± 0,58* 9,39 ± 0,40*
Ч/з 5 Mic. 8,22 ± 0,28*, ** 7,75 ± 0,41*, ** 7,99 ± 0,31*, **
1МТ, кг/м2 До лк. 24,57 ± 0,34 34,69 ± 0,64* 39,00 ± 1,52* 35,34 ± 0,83*
Ч/з 5 Mic. 34,33 ± 0,59* 35,20 ± 1,37*, ** 32,00 ± 0,77*, **
ОТ, см Ж До лк. 77,64 ± 0,46 111,68 ± 1,88* 117,50 ± 3,26* 113,40 ± 2,43*
Ч/з 5 Mic. 111,04 ± 1,88* 105,60 ± 3,56*, ** 103,00 ± 2,47*, **
Ч До лк. 91,06 ± 0,59 110,92 ± 1,37* 110,00 ± 0,12* 110,00 ± 1,84*
Ч/з 5 Mic. 111,15 ± 1,29* 102,00 ± 0,10*, ** 100,50 ± 1,42*, **
Е1, мкМО/мл До лк. 11,84 ± 0,13 72,85 ± 13,59* 109,98 ± 3,97* 92,55 ± 8,43*
Ч/з 5 Mic. 56,46 ± 7,05* 72,25 ± 0,95*, ** 60,98 ± 7,22*, **
1ндекс HOMA-IR До лк. 2,55 ± 0,03 30,51 ± 6,53* 47,75 ± 5,70* 31,07 ± 2,91*
Ч/з 5 Mic. 13,68 ± 1,74*, ** 15,20 ± 1,73*, ** 14,80 ± 1,77*, **
Примтки: * — р1зниця в1рогщна пор1вняно з показником у практично здорових осб (Р < 0,05); ** — р 'з-ниця в1рогщна пор1вняно з показником до л'1кування (р < 0, 05).
Обговорення
Отримаш результати вказують на ютотний внесок терапй Гуаремом у подолання гшершсулшем!! та IP у целому.
На доказ даного твердження свщчить динамша змш шдексу IP НОМА-IR, який у хворих дослщжу-ваних 2А та 3А груп шсля проведеного курсу лшуван-ня знизився в 3,1 та 2 рази, однак не ноpмалiзyвався i був вipогiдно вищим вщ показникiв у груш ПЗО (р2-3 < 0,05).
Шд впливом комбшовано! терапй' з Гуаремом вда-лося досягнути вipогiдного зменшення IМТ на 10 %. Зауважимо також, що спостериалось вipогiдне зменшення ОТ у жшок та чоловiкiв тiльки в групах комбь нованого лiкyвання з Гуаремом — 2А та 3А — на 10,2 та 9,2 % у жшок (р < 0,05) та на 7,3 та 9,1 % у чоловтв (р < 0,05).
Отже, використання тльки базово! терапй' свщчить про те, що 5-мюячний курс лiкyвання недостатнш для досягнення стабильно! ноpмалiзацi! показниив вуглеводного обмшу та усунення синдрому IP на тривалий пеpiод часу. Однак за час прийому препарату Гуарем в дослщжуваних групах була вщзначена тенденщя до зни-ження маси тла, середньодобового систолiчного й даа-столiчного АТ, вipогiдного зниження ОТ.
Анал1зуючи показники лiпiдного обмшу (табл. 4) в динамщ базового лшування хворих (метфоpмiн + ПСС, при необхщносп левотироксин), слiд конста-тувати вiдсyтнiсть потужних метаболiчних впливiв базово! терапй' щодо корекци лшщного дисбалансу у хворих 1А групи (контрольно!), хоча показники ХС,
ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ТГ мали тенденцiю до зниження, а ЛПВЩ — до збтьшення через 5 мiсяцiв лшування (р > 0,05). Однак, аналiзуючи показники лiпiдного об-мiну в динамщ лiкування, слiд пiдкреслити важливу роль Гуарему щодо корекцп лшщного дисбалансу у хворих на ЦД iз ожирiнням, НАЖХП та гшотиреозом. Динамiчнi показники вмiсту лiпiдiв кровi у цих групах (2А та 3А) були вiрогiдно вищими вщ показникiв пiсля лiкування у хворих контрольно! групи (р < 0,05). Зокрема, вмют ХС через 5 мюящв лшування у хворих 2А групи знизився на 12,7 %, у 3А груш — на 13,3 % (р23 < 0,05). Умют у кровi ЛПНЩ у жшок 2А та 3А груп шсля лшування не лише зменшувався, але й був вiрогiдно нижчим вщ показниыв контролю (р < 0,05). Виявлено вiрогiдне зменшення ЛПНЩ у чоловтв 2А групи — на 29,3 %, 3А групи — на 12,6 % (р23 < 0,05). На противагу цим даним у груш контролю змши вмю-ту в кровi ЛПНЩ були невiрогiдними, хоч i мали тен-денцiю до зниження (р > 0,05). Важливим аспектом фармаколопчних властивостей Гуарему е його вплив на корекцiю вмiсту ТГ у кров^ що становлять патоге-нетичну основу НАЖХП за умов ЦД.
Шсля п'яти мюящв лшування у хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП на тлi ожиршня вмiст ТГ у кровi знизився на 12,3 %. При цьому нами також встановлено, що вмют у кровi ТГ шсля лшування у хворих групи 2А не лише зменшувався, але й був вiрогiдно меншим вщ показниыв групи контролю (р < 0,05). Отримаш нами результати показали, що на тш прийому препарату Гуарем у групах пащентав рiвень одного класу протиатерогенних лшопро-те!шв — ЛПВЩ — залишився вiрогiдно незмiнним.
Таблиця 4. Показники лтщного обмну у хворих на ЦД 2-го типу, ожирння та ппотиреоз
у динамц лкування (M ± m)
Показники Термш лкування ПЗО, n = 15 Група 1А, n = 15 Група 2А, n = 12 Група 3А, n = 12
ХС, ммоль/л До лк. 4,03 ± 0,14 6,30 ± 0,20* 7,79 ± 0,31* 7,16 ± 0,18*
Ч/з 5 мю. 5,92 ± 0,18* 6,80 ± 0,27*, ** 6,21 ± 0,18*, **
ТГ, ммоль/л До лк. 1,22 ± 0,06 3,83 ± 0,40* 5,68 ± 0,61* 3,93 ± 0,37*
Ч/з 5 мю. 3,08 ± 0,30* 4,98 ± 0,47*, ** 3,64 ± 0,26*
ЛПНЩ, ммоль/л Ж До лiк. 1,87 ± 0,23 3,47 ± 0,44* 4,25 ± 0,77* 3,42 ± 0,34*
Ч/з 5 мю. 3,36 ± 0,53* 3,20 ± 1,04*, ** 3,34 ± 0,37*
Ч До лiк. 1,81 ± 0,24 3,18 ± 0,54* 2,84 ± 0,003* 3,02 ± 0,37*
Ч/з 5 мю. 3,34 ± 0,43* 2,01 ± 0,003*, ** 2,64 ± 0,35*, **
ЛПВЩ, ммоль/л Ж До лiк. 1,67 ± 0,07 0,94 ± 0,06* 0,85 ± 0,13* 0,93 ± 0,04*
Ч/з 5 мю. 1,05 ± 0,06* 0,95 ± 0,13* 1,04 ± 0,05*
Ч До лiк. 1,62 ± 0,13 1,04 ± 0,07* 1,10 ± 0,003* 1,07 ± 0,05*
Ч/з 5 мю. 1,16 ± 0,07* 1,20 ± 0,003* 1,16 ± 0,05*
ЛПДНЩ, ммоль/л До лiк. 0,56 ± 0,03 1,75 ± 0,19* 2,60 ± 0,28* 1,80 ± 0,17*
Ч/з 5 мю. 1,37 ± 0,14* 1,99 ± 0,21*, ** 1,54 ± 0,12*, **
КА Ж До лiк. 1,49 ± 0,18 6,30 ± 0,93* 9,14 ± 1,12* 6,08 ± 0,39*
Ч/з 5 мю. 4,50 ± 0,48* 5,25 ± 1,00*, ** 4,44 ± 0,19*, **
Ч До лiк. 1,74 ± 0,24 5,00 ± 0,74* 4,58 ± 0,02* 4,43 ± 0,54*
Ч/з 5мю. 4,06 ± 0,62* 3,69 ± 0,12*, ** 3,67 ± 0,43*
Примтки: * — р1зниця в1рогщна пор1вняно з показником у практично здорових осб (р < 0,05); ** — р 'з-ниця в1рогщна пор1вняно з показником до л'1кування (р < 0, 05).
Водночас констатовано вiрогiдне зниження через 5 мюящв лкування рiвня ЛПДНЩ у 2А груш — на 23,4 %, у ЗА груш — на 14,5 % (р < 0,05). Аналопчним чином змшювалися показники КА жшок та чоловшв у 2А та ЗА групах. У зв'язку з цим зазначимо, що призначення препарату Гуарем призвело до тривало1 стабшзаци ль шдного спектра кровi (5 мюящв) на вщмшу вщ показ-ниюв у групах контролю, де навиъ через 5 мюящв тсля лiкування показники лiпiдного профтю вiрогiдно не вiдрiзнялися вiд його вихщних параметрiв (р > 0,05). Необхщно також вiдзначити, що цтьових рiвнiв лiпiдiв за допомогою комбшовано! терапи з Гуаремом вдалось досягти ттьки в 16,2 % пащенлв.
За перiод проведення дослiдження бтьшють пащен-тiв вiдзначали добру переносимють препарату (89,7 %). Сiм пащенлв (17,9 %), як1 тривало страждали вiд за-порiв, вiдзначали нормал1защю випорожнень. У трьох пацiентiв (7,7 %) були зареестроваш розлади випорожнень. В одному випадку з перших дшв прийому препарату виникли скарги на дiарею, з причини чого пащентку виключили з дослщження. У другому випадку протягом першого тижня лiкування в1дзначалася схильнють до р1дких випорожнень, що самостшно минули без змiни дози препарату. У третьому випадку пацiент скаржився на закреп, хоча, вiрогiдно, вш був пов'язаний не з при-йомом препарату, а з порушенням моторики шлунково-кишкового тракту при гiпотиреозi. Нгяких iнших побiч-них дiй зареестровано не було.
Висновки
1. На тлi прийому препарату Гуарем спостериаеться вiрогiдне зниження маси лла, зменшення окружностi тали й стегон. Вмiст у кровi ендогенного шсулшу у хворих на ЦД 2-го типу, ожиршня, гiпотиреоз та НАЖХП, як1 отримували Гуарем разом з базовим лiкуванням, вiрогiд-но знизився на 34 %, що вказуе на ютотний внесок терапи Гуаремом у подолання гшершсулшеми та 1Р у цтому.
2. Прийом препарату Гуарем в складi базово! терапи призводить до вiрогiдного зниження рiвня загального холестерину, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ТГ, що дозволяе зроби-ти висновок про його гiполiпiдемiчний ефект. Важли-вим аспектом фармакологiчних властивостей Гуарему е його вплив на корекцш вмiсту триглiцеридiв у кровi, що становлять патогенетичну основу НАЖХП за умови ЦД 2-го типу.
3. Бтьшють пащенлв в1дзначали добру переносимють препарату (89,7 %), що свщчить про добрий про-фть безпеки й переносимостi препарату Гуарем.
4. Багатофакторний вплив препарату Гуарем вщкри-вае перспективш можливостi в комплекснш терап!! хворих на цукровий дiабет 2-го типу в поеднанш з дислiпi-демiею, метаболiчним синдромом, гiпотиреозом.
Перспективи подальших дослщжень. Под^ьшi на-уковi пошуки доцтьно спрямувати на вивчення впливу Гуарему на бюмаркери iмунного запалення, адипоцито-кiни у хворих на ппотиреоз та ЦД 2-го типу з МС.
Конфлжт штереав: не заявлений.
Список лператури
1. Глоба 6.В. Сучаст уявлення про гормони жировог' тка-нини та iншi бЬактивт речовини як чинник розвитку тдви-щеног маси тыа i цукрового дiабету 2 типу / 6.В. Глоба // Ендокрuнологiя. — 2004. — № 1. — С. 78-88.
2. Демидова Т.Ю. Роль гипофункции щитовидной железы в развитии метаболического синдрома/ Т.Ю. Демидова, О.Р. Га-лиева // Терапевтический архив. — 2009. — № 4. — С. 69-73.
3.1нструкщя до препарату Гуарем. Комnендiум.
4. Шхтяк О.П. Змни nоказнuкiв вуглеводного i лтд-ного обмну у хворих на синдром гтотиреозу / О.П. Шстяк, Н.В. Скрипник, Н.В. Пасечко // Вкник наукових дослi-джень. — 2012. — № 2 (67). — С. 27-28.
5. Коваленко В.М. Харчування i хвороби системи крово-обiгу: сощальт i медuчнi проблеми / В.М. Коваленко // Нова медицина. — 2004. — № 3 (14). — С. 12-16.
6. Кравчун Н.А. Неалкогольная жировая болезнь печени и сахарный диабет 2 типа: клиника, диагностика, терапия / Н.А. Кравчун, О. В. Земляницина, О. В. Тяжелова // Лжи Украши. — 2012. — № 3-4. — С. 18-21.
7. Митченко Е.И. Диагностика и лечение метаболического синдрома, сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Методические рекомендации Рабочей группы по проблемам метаболического синдрома, сахарного диабета, предиа-бета и сердечно-сосудистых заболеваний Украинской ассоциации кардиологов и Украинской ассоциации эндокринологов. — К, 2009.
8. Оnтuмiзацiя лкування дислтдемш та порушень вуглеводного обмну у хворих на артерiальну гтертензж з мета-болiчнuм синдромом та дисфункщею щuтоnодiбноí залози / 0.1. Мтченко, А.1. Логвиненко, В.Ю. Романов та т. // Укра-гнський кардiологiчнuй журнал. — 2010. — № 1. — С. 73-80.
9. Паньшв В.1. Ожирння як медико-сощальна проблема / В.1. Паньмв//Практ. ангол. — 2006. — № 4 (5). — С. 36-42.
10. Про затвердження та впровадження медико-тех-нологiчнuх документiв зi стандартизаци медичног допомоги при цукровому дiабетi 2 типу: Наказ Мiнiстерства охорони здоров'я вiд 21.12.2012№ 1118. — К., 2012. — 116с.
11. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром: Руководство /Г.Е. Ройтберг. — М.: МЕДпрес-информ, 2007. — С. 224.
12. Смiрнова 1.П. Ожирння/ 1.П. Смирнова//Нова медицина. — 2004. — № 3 (14). — С. 17-19.
13. Скрипник Н.В. Споабдiагностuкu гтотиреоз-ндуко-ваного метаболiчного синдрому / Н.В. Скрипник // Буковин-ський медичний всник. — 2009. — № 3. — С. 83-88.
14. Тронько М.Д. Аналiз, прюритети, шляхи виконання державног'цыьово'гпрограми «Цукровий дiабет» на 2009-2013 роки /М.Д. Тронько: Доnовiдь на Iконгреа Асощаци ендокри-нологiв Украгни «Новтт технологи в дiабетологií»//Здоров'я Укртни. — 2010. — № 18 (247). — С. 42-43.
15. ХворостЫка В.М. Вплив жировог'дистрофи печнки в поед-нант з метаболiчнuм синдромом на особлuвостi перебгу цукрового дiабету/ В.М. Хворостнка, А.В. Власенко//Международный эндокринологический журнал. — 2007. — № 5(11). — С. 65-70.
16. Хухлна О.С. Неалкогольна жирова хвороба печнки та iнсулiнорезuстентнiсть: етiологiя, патогенез, клimка, дiа-гностика, лкування глутаргном/О.С. Хухлна, М.1. Коломо-ець. — Чертвщ, 2008. — 320 с.
17. ADAGIO-Lipids Investigators. Effect of Rimonabant on the High-Triglyceride/Low HDL-Cholesterol Dyslipidemia, Intraab-
dominal Adiposity, and Liver Fat: The ADAGIO-Lipids Trial // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. — 2009. — Vol. 29. — P. 416-423.
18. An increased visceral adipose tissue is associated with resistant hypertension in men / Joji Ishikawa, Hajime Haimoto, Satoshi Hoshide et al. // The Journal of clinical hypertension. — 2009. — Vol. 11 (4). — P. A1.
19. Brenta G. Why can insulin resistance be a natural consequence of thyroid dysfunction? / G. Brenta // J. Thyroid. Res. — 2011. — Vol. 3. — P. 129-143.
20. Cardiovascular effects of Sibutramine in the treatment of obese adolescents: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study /S.R. Daniels, L. Barbara, C. Scott et al. //Pediatrics. — 2007. — Vol. 120. — P. 147-157.
21. Chubb S.A.P. Interactions among Thyroid Function, Insulin Sensitivity, and Serum Lipid Concentrations: The Fremantle Diabetes Study/ S.A.P. Chubb, W.A. Davis, T.M.E. Davis// J. Clin Endocrinol Metab. — 2005. — Vol. 90 (9). — P. 5317-5320.
22. Coutinho W.F. The obesity older female patient: CVrisk and the SCOUT study /W.F. Coutinho // Int. J. Obes. — 2007. — Vol. 31. — P. 26-30.
23. Day C.P. Non-alcoholic steatohepatitis (NASH): where are we now and where are we going?/ C.P. Day // Gut. — 2002. — Vol. 50, № 5. — P. 585-588.
24. Development and progression of atherosclerotic disease in relation to insulin resistance and hyperinsulinemia / Т. Fujiwara, S. Saitoh, S. Takagi, H. Takeuchi et al. // Hypertens. Res. —
2005. — Vol. 28 (8). — P. 665-670.
25. Effect of orlistat on cardiovascular disease risk in obese adults/Swinbum B.A., Carey D., Hills A.P. et al. //Diabetes, Obesity and Metabolism. — 2005. — Vol. 7. — P. 254-262.
26. Effect of orlistat on weight regain and cardiovascular risk factors following a very-lowenergy diet in abdominally obese patients: a 3-year randomized, placebocontrolled study / В. Richelsem, S. Tons-tad, S. Toubro et al. //Diabetes Care. — 2007. — Vol. 30. — P. 27-32.
27. Joseph Y. Obesity management interventions: a review of the evidence/ Y. Joseph, W.T. Richard, N. Goldfarb//Population Health Management. — 2009. — P. 12. — P. 305-316.
28. National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. Overweight, obesity, and health risk //Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160. — P. 898-904.
29. OBES-002 Study Group. A randomized double-blindpla-cebo-controlled study of the long-term efficacy and safety of topira-mate in the treatment of obese subjects // Int. J. Obes. — 2004. — Vol. 28. — P. 1399-1410.
30. Pittas A.G. Adipocytokines and insulin resistance/A.G. Pittas, N.A. Joseph, A.S. Greenberg// J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004. — Vol. 89, № 2. — P. 447-452.
31. SCOUT'Investigators. Effect of Sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 363. — P. 905-917.
32. Thyroid function in humans with morbid obesity/M.A. Mi-chalaki, A.G. Vagenakis, A.S. Leonardou et al. // Thyroid. —
2006. — Vol. 16. — P. 73-78.
33. Wahb I.M. Obesity and obesity-initiated metabolic syndrome: mechanistic links to chronic kidney disease/I.M. Wahb, R..H. Мак// Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2007 — Vol. 2. — P. 550-562.
34. Weight loss in obese Mexican Americans treated for 1-year with orlistat and lifestyle modification / W.S.C. Boston, R.S. Reeves, C.K. Haddock et al. //Obes. — 2003. — 27. — P. 1486-1493.
35. Ye J. Emerging role of adipose tissue hypoxia in obesity and insulin resistance / J. Ye // International Journal of Obesity. — 2009. — Vol. 33. — P. 54-66.
Отримано 15.10.15 U
