CC BY
59
© ОРЕШАКА О.В., КОСТЮЧЕНКО Г.И., ДЕМЕНТЬЕВА Е.А.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ФОЛАТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЛОСКОЙ ФОРМЫ
ЛЕЙКОПЛАКИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И КРАСНОЙ
КАЙМЫ ГУБ
О.В. Орешака, Г.И. Костюченко, Е.А. Дементьева Алтайский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. В.М. Брюханов; НИИ терапии СО РАМН, директор - член. корр.
РАМН М.И. Воевода.
Резюме. В статье представлены результаты исследований, свидетельствующие о том, что у больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ выявляется с большей частотой полиморфизм генов, регулирующих метаболизм фолиевой кислоты в организме: МТИГЩС677^Т), МЩА2756^в), МТЯЩАвб^О), КГС1(080^А). Учитывая результаты генетического анализа, в комплексное лечение было включено применение фолатсодержащего препарата ангиовит, что способствовало значимому уменьшению местных проявлений патологического процесса у большинства пациентов, а в ряде случаев - полному выздоровлению. Ключевые слова: лейкоплакия, фолиевая кислота, полиморфизм генов.
Орешака Олег Васильевич - д.м.н, проф. кафедры ортопедической стоматологии АГМУ; тел. (3852)262070.
Костюченко Геннадий Иванович - д.м.н, зам. гл. врача по лабораторной работе Алтайской краевой клинической больницы.
Дементьева Елена Александровна - клинический ординатор кафедры ортопедической стоматологии АГМУ.
Согласно современным данным [1,2], среди других хронических заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ плоская форма лейкоплакии встречается, примерно, в 11- 13% случаев, преимущественно у мужчин старше 40 лет. Лейкоплакия указанной локализации является хроническим процессом и расценивается как типичное предопухолевое заболевание, ха-растеризующееся разной степенью ороговения покровного эпителия, однако, степень вероятности и частота малигнизации этого гиперкератотического процесса четко не определены и по данным разных исследователей варьируют от 15 до 70% [1,4, 5]. Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез этого хронического заболевания до конца не изучены, в связи с чем остаются открытыми вопросы профилактики и лечения данного патологического процесса [3,4].
В последние годы было показано, что у людей пожилого возраста, наряду с другими нарушениями метаболизма в различных тканях, выявляется хронический дефицит фолиевой кислоты [6].
Учитывая это, целью нашего исследования явилось оценка связи плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ с генетическим полиморфизмом генов MTHFR(С677^■Т), MTR(А2756^■G),
MTRR(А66^■G), КЕ0^80^-А), регулирующих метаболизм фолиевой кислоты, а так же эффективности лечения пациентов с помощью фолатсодержащего препарата.
Материалы и методы
Для решения поставленных задач было проведено клинико-лабораторное исследование состояния органов и тканей полости рта у 42 пациентов с морфологически верифицированной плоской формой лейкоплакии в возрасте от 40 до 80 лет, из них у 35 мужчин и 7 женщин.
Из анамнеза выясняли наличие сопутствующей висцеральной патологии. При наличии естественных зубов у обследуемых пациентов подсчитывали индексы КПУ и КПУп, оценивали гигиеническое состояние полости рта по
индексу Грина - Вермиллиона. Распространенность воспаления десен оценивали с помощью папиллярно - маргинально - альвеолярного индекса. При полном отсутствии зубов определяли выраженность атрофии альвеолярных гребней и класс слизистой оболочки.
У всех обследуемых пациентов отмечали локализацию очагов гиперкератоза, регистрировали их размеры (продольный и поперечный) с помощью измерительного циркуля. Проводили цитологическое исследование соскобов с патологических участков слизистой оболочки с определением индексов дифференцировки клеток и их кератинизации, а также микробиологическое исследование, включающее идентификацию грибов.
При наличии ортопедических конструкций в полости рта у больных оценивали их качество, одновременно изучая совместимость с используемыми конструкционными материалами с помощью бифункциональной органометрии (электроакупунктурной диагностики по методу Р.Фолля).
Забор венозной крови для ПЦР анализа у больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ выполняли утром натощак. Кровь объемом 10 мл центрифугировали в аппарате MiniSpin (ф. Ep-pendorf, Германия), полученную плазму замораживали и хранили при температуре -20°С. Для ПЦР диагностики использовали набор реагентов для выявления полиморфного сайта генов RFC1(G80^A), MTHFR(C677^T), MTR(A2756^G), MTRR(A66^G) методом ПЦР с последующей рестрикцией фрагмента ПЦР.
Статистическая обработка результатов клинических наблюдений выполнена методами вариационной статистики «Statistica 6,0 for Windows». Данные в тексте и в таблицах приведены в виде среднего значения (М±т). Достоверность различий анализировали с помощью t -критерия Стьюдента - Фишера в доверительном интервале более 95% при нормальном распределении вариационного ряда. В случае ненормального распределения вариационного ряда достоверность различий оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования из анамнеза пациентов плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ было выявлено наличие сопутствующей соматической патологии у 29, а именно из них было отмечено: у 18 пациентов - заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит), у 11 - заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), остальные 13 - наличие хронических заболеваний отрицали. Из анамнестических данных также следовало, что обследуемым пациентам неоднократно проводили местное лечение в виде аппликаций витамина А или назначали его пероральный прием по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1,5мес.
Определение вида ортопедических конструкций показало, что у восьми пациентов имелись в полости рта съемные протезы, из них у пяти - частичные съемные пластиночные протезы, у трех - полные съемные пластиночные протезы, изготовленные из акриловых базисных пластмасс; у двадцати пяти пациентов несъемные конструкции в виде стальных штампованно - паяных мостовидных протезов, у шести человек сочетание съемных и несъемных конструкций. Изучение качества и рациональности имеющихся ортопедических конструкций показало, что у половины обследуемых пациентов они не отвечали общепринятым требованиям, а именно были неточно определены границы съемных протезов, высота межальвеолярного расстояния, чаще в сторону ее снижения, регистрировались невыверенные окклюзионные контакты, ошибки в моделировке несъемных конструкций, что зачастую способствовало хронической механической травме слизистой оболочки.
Диагностика по методу Р.Фолля установила положительную реакцию на имеющиеся конструкционные материалы в полости рта у большинства больных, в частности, у восьми пациентов на компоненты акриловых базисных
пластмасс, у двадцати пяти на штампованно - паяные мостовидные протезы, у шести на декоративное напыление искусственных коронок.
При микробиологическом исследовании полости рта у всех пациентов были обнаружены представители нормальной микрофлоры в допустимых концентрациях. Грибы рода Candida albigans не обнаружены.
ПЦР диагностика у больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ выявила неполноценность гена, который участвует в метаболизме ферментов метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR(C677^T), метионинсинтазы MTR(A2756^G), метионинсинтазы-редуктазы MTRR(A66^G), а так же гена, снижающего концентрацию фолатов RFC1(G80^A). Причем (табл.1), результаты статистического анализа по критерию Kruskal - Wallis (р=0,0092) показали, что полиморфизм к гену, снижающему концентрацию фолатов, у пациентов с плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта регистрировался наиболее часто.
Таблица 1
Частота встречаемости полиморфизма к генам MTHFR(C677^T), MTR(A2756^G), MTRR(A66^G), RFC1(G80^A) у пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ
Параметры Показатели
MTHFR C677^T 1020,000
MTR A2756^G 924,000
MTRR A66^G 1308,000
RFC1 G80^A 1404,000
После проведенного исследования, пациентам по клиническим показаниям проводили санацию полости рта, замену старых ортопедических конструкций на новые, рациональные с учетом индивидуальной переносимости используемых материалов и местное общепринятое лечение в виде аппликаций витамина А на патологические очаги и назначали его пероральный прием по
1 капсуле 2 раза в день в течение 1,5 мес. Стоматологическое обследование через 2-3 месяца после окончания лечения показало, что у большинства лиц по значениям индекса Грина - Вермиллиона - 1,2±6,5 определялась удовлетворительная гигиена полости рта при расчетных индексах КПУ и КПУп соответственно равных 12,0±1,9 и 15,3±2,2. Распространенность воспаления десен, оцениваемая с помощью индекса ПМА, составила 19,8±2,4, что соответствовало легкой степени гингивита.
Морфологическое исследование соскобов с патологических участков показало, что значения индекса дифференцировки клеток составили 428,0±43,9, а индекса кератинизации - 30±3,2% (табл.2). Размеры участков гиперкератоза в среднем были равны 2,2±0,2см.
Исходя из результатов лабораторного исследования, пациентам было назначено пероральное применение фолатного комплекса «Ангиовит» (РФ, рег.№003699/01) по схеме: первый месяц по 1 таблетке 3 раза в день; второй месяц по 1 таблетке 2 раза в день; последующие третий, четвертый, а при необходимости пятый - по 1 таблетке 1 раз в день.
К 4-5-му месяцам лечения пациенты отмечали значительное улучшение состояния (отсутствие чувства стянутости, жжения, боли). При визуальном осмотре слизистой оболочки рта и красной каймы губ у восьми человек очаги гиперкератоза не определялись (рис.1), у двадцати трех - отмечалось значительное уменьшение размеров патологических очагов в среднем до 1,1±0,1см ( Р < 0,05).
Результаты морфологического исследования (табл.2) свидетельствовали о том, что после лечения значения индекса кератинизации значимо уменьшились и составили 14,43±1,5% ( р < 0,05). Примечательно, что у двух пациентов индекс кератинизации уменьшился до 0%, у трех - стал равным 2%, на фоне увеличения значений индекса дифференцировки клеток до 450,0±46,1
Таблица 2
Динамика показателей индексов дифференцировки и кератинизации клеток у больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ
Параметры Показатели индексов
Традиционное лечение ( п=42) Лечение с помощью фолата ( п=40)
Индекс дифференци-ровки клеток 428,0±43,9 450,0±46,1
Индекс кератиниза-ции клеток (%) 29,9±3,2 14,4±1,5
Примечание: достоверность различий значений индексов после традиционного лечения и применения фолата при р=0,017.
Таким образом, в результате проведенного исследования у больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ выявлялся с большей частотой полиморфизм генов, регулирующих метаболизм фолиевой кислоты в организме: МТHFR(C677^■T), МТR(A2756^■G),
МТRR(A66^G), RFC1(G80^A). Включение в комплекс лечебных меро-
приятий фолатного комплекса ангиовит способствовало существенному уменьшению местных проявлений патологического процесса у большинства пациентов.
Литература
1. Бочарова О.А., Пожарицкая М.М., Чекалина Т.Л. и др. Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта: патогенез и возможности коррекции фитоадаптогеном // Бюл. эксперимент. биол. и мед. - 2004. -Т.138, №12. - С. 652-657.
2. Банченко Г. В., Молочков В. А., ^яжева С. С и др. Лейкоплакия и близкие к ней поражения слизистой оболочки полости рта // Рос. журн. кож. и венер. болезней. - 2001. - №5. - С. 4-8.
3. Марков Б. П., Джириков Ю. А. Профилактика непереносимости металлических включений // Стоматология. - 1995. - №1. - С. 52-54.
4. Позднякова Т., Зуйков Ю. Альтернативные методы лечения вер-рукозной лейкоплакии слизистой оболочки полости рта // Cathedra. -2007. - Т.6, №1. - С.24-26.
5. Чекалина Т. Л., Пожарицкая М. М., Бочарова О. А. Возможности повышения эффективности комплексного лечения больных лейкоплакией слизистой оболочки полости рта при использовании комплексного растительного препарата Фитомикс-40 // Стоматология. - 2004. -№5. - С. 24-30.
6. Golod A.K. Epidemiological and clinical aspects at periodontol // Pe-riodontol. - 2005. - P.3-12.
