CC BY
33
Дюдюн А. Д. та сп/вав. ПАТОГЕНЕТИЧН1 ВЗАСМОВ1ДНОШЕННЯ М1ЖБЛЯШКОВОЮ СКЛЕРОДЕРМЮЮ...
УДК 616.5-004.1:616.5-002.156:616.5-007.23]-092
Патогенетичш взасмовщношення мiж бляшковою склеродерм1ею, атрофодерм1ею Пазш1-П'ерш1 та склероатроф1чним л1хеном
Дюдюн А. Д., Романенко К. В., Горбунцов В. В.
ДЗ «Днтропетровська медична академ1я Мшстерства охорони здоров'я Украгни»
У 130 хворих на бляшкову склеродерм^, склероатрофiчний лiхен, атрофодерм^ KOHCTaTOBaHi подiбнi показники порушень iмунноï системи (CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD38, CD95, IgA, IgG, IgM, Ц1К, TNFa, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10), адсорбцiйно-реологiчних властивостей кровi (ОВ, ПВ, ВЕ, ПП, ПН, ЧР), ендотелiальноï функци судин (ЕТ1, ТхА2, PgI2, NO2, cGMP) та експресiï 15 iмуногiстохiмiчних маркерiв шкiри (n = 56) (CD3, CD8, CD20, CD79a, CD68, CD1a, CD34, CD105, aSMA, вiментин, еNOS, колаген IV типу, K/67, bcl2, каспаза-3), що дозволяе розгляда-ти бляшкову склеродермiю, склероатрофiчний лiхен i атрофодермiю як пщтипи обмеженоï склеродермiï.
Ключовi слова: обмежена (бляшкова) склеродермiя, склероатрофiчний лiхен, атрофодермiя, iмуногiстохiмiчнi та iмунологiчнi дослщження, адсорбцiйно-реологiчнi властивостi кровi, ендотелiальна функ^я судин.
Обмежена склеродермiя (ОС) залишаеть-ся однieю з актуальних проблем сучасно! медицини [6]. Вiдмiчаeться зростання захво-рюваностi на цей дерматоз [7]. Як тдтипи ОС розглядаються ранiш самостiйнi захворювання - щюпатична атрофодермiя (АД) Пазiнi-П'eрiнi та склероатрофiчний лiхен (СЛ) [10]. У той же час Т. Фицпатрик i ствав. (1998) [3] i К. Вулф i спiвав. (2007) [2] розмщують ОС, АД i СЛ у роз-дiлi «запальш хвороби, що не класифшуються». Бiльшiсть сучасних класифiкацiй ОС входить в суперечку з «Мiжнародною статистичною кла-сифшащею хвороб ...» 10-го перегляду, в якш пiд ОС маеться на ув^ локалiзована бляшкова склеродермiя (БС), лшшна склеродермiя наведена окремим пунктом, а СЛ поряд з АД вщне-сено до атрофiчних уражень шкiри.
Патогенез ОС вивчено надто недостатньо, i багато питань залишаеться нез'ясованими, а в> домост нерiдко суперечливi. Особливе значен-ня надаеться iмунним розладам з дисбалансом цитокшово! мережi. Практично в ушх хворих на ОС присутнi вщкладення колагену II, III та IV тишв в екстрацелюлярному матриксi уражено! шкiри й шдшюрно! клiтковини [15]. Ушкоджен-ня дермальних судин виявляеться домiнуючою ознакою цього захворювання [18], що вважаеть-ся основним проявом дисфункцп ендотелiю [1, 9]. Ппокия, що виникае, призводить до стиму-ляцп активностi фiброгенних фiбробластiв шю-ри, колагену, фiбронектину та молекул кттин-но! адгези, замикаючи тим самим хибне коло змiн реолопчних властивостей кровi (РВК) [13].
Визначення клшко-патогенетично! значу-щостi iмуноморфологiчних i iмунологiчних зрушень, порушень РВК i ендотелiально! функци судин (ЕФС) сприятиме пiдвищенню якостi ранньо! дiагностики рiзних форм перебiгу ОС, розробщ прогностичних критерпв, що дозволять надшно контролювати хiд патогенетично! терапп захворювання, яка заснована на вщнов-леннi iмунних порушень, РВК i ЕФС.
Мета дослiдження - уточнення патогене-тичних взаемовiдношень рiзних форм ОС на пiдставi визначення характерних морфолопч-них, iмунних та судинних порушень.
Матер1ал та методи дослщження. Шд кшшко-лабораторним спостережеииям перебувало 130 хворих на ОС (73 - з БС, 44 - з1 СЛ та 13 - з АД), серед яких 23 чоловши (вшом 46,4 ± 3,16 року) i 107 жшок (вшом 35,6 ± 1,11 року) з тривалютю захворювання вiд 2 до 36 роюв. Слiд вiдзначити, що у 9 хворих з розповсюдженою БС мали мюце також вогнища СЛ, а у двох - АД.
Для морфолопчних дослiджень з отрима-них при бiопсi! (з шформовано! згоди пащен-тiв) шматочюв шкiри традицiйним методом виготовляли сершш гiстологiчнi зрiзи товщи-ною 5 мкм, яю зафарбовували гематоксилiном i еозином за ван Гiзоном та Вергефом, ставили ТМ^-реакщю з обробкою контрольних зр> зiв амшазою. З метою встановлення експресi! iмуногiстохiмiчних маркерiв, використовува-ли спектр 15 антитш, який включав маркери СТО, СБ8, С£>20, С£>79а, С£>68, СШа, С£>34,
CD 105 (ендоглш - один i3 показових рецепто-piB TGFß, ключового фактора фiброзу), aSMA, вiментин, ендотелiальна NOS, колаген IV типу в базальнш мембранi судин i епiдермiсу, Ki67, bcl2, каспаза-3 (показники пролiферацiï, апоп-тозу, антиапоптозу). Етап iмуногiстохiмiчного дослiдження виконували з використанням систем вiзуалiзацiï "Ultra-Vision-LP LabVision". Mi-кроскопiю препаратiв проводили на мшроскош "0lympus-AX70-Provis" (Японiя) за допомогою програми аналiзу зображення "Analysis-3.2-Pro Soft Imaging" (ФРН). В якосп контролю досл> джено здорову шюру 15 осiб, взяту пiд час орто-педичних реконструктивних операцiй.
Дослщження складу популяцiй i субпопу-ляцш мононуклеарiв у сироватцi кровi проводили методом непрямоï iмунофлюоресценцiï. Були використаш панелi комерцiйних монокло-нальних антитiл CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD38 i CD95 виробництва 1нституту експериментальноï патологiï, онкологи i радю-бiологiï iм. Р. Е. Кавецького НАН Украши. Ви-користовуючи бiохiмiчнi аналiзатори "BS-200" (КНР) i "0lympus-A^-640" (Японiя), у сироват-цi кровi вивчали показники IgA, IgG, IgM i Ц1К. Концентращю NO2 (кiнцевого стiйкого продукту метаболiзму NO) у сироватцi дослщжували за допомогою реактиву Грейса, застосовуючи спектрофотометр «СФ-46» (РФ) при довжиш хвилi 540 нм, а в якосп стандарту використову-вали штрит натрiю. 1муноферментним методом у плазмi кровi вивчали рiвнi ендотелiну (ET1), тромбоксану-Л2 (TxA2), простациклiну (PgI2), ци^чного гуанозинмонофосфату (cGMP), TNFa, IL2, IL4, IL6, IL 10 [рщер "PR2100 Sanofi diagnostic pasteur" (Францiя); набори: "ProCon" (РФ), "Amercham pharmacia biotech" (Велико-британiя), "IBL" (ФРН)]. За допомогою ротацш-ного вюкозиметру "Low-Shear-30" (Швейцарiя) дослiджували об'емну в'язкiсть (ОВ) плазми. Miжфазну тензюреометрда сироватки кровi проводили з використанням комп'ютерних апа-ратiв "ADSA-Toronto" (Iталiя-ФРН-Канада) i "PAT2-Sinterface" (ФРН); вивчали:
- рiвноважний (статичний) поверхневий натяг (ПН) при t ^ œ;
- модуль в'зкоеластичностi (ВЕ);
- час релаксацiï (ЧР);
- поверхневу пружшсть (ПП);
- поверхневу в'язюсть (ПВ).
У наших дослiдженнях застосовувалася швидка стресова деформацiя розширення по-верхнi (при t = 1200 с). В якосп контролю бю-
xiMi4Hi, iмунологiчнi, iмуноферментнi i фiзико-xiMi4Hi дослiдження виконано у 30 практично здорових людей (20 жшок i 10 чоловiкiв у вщ 18-63 рокiв).
Статистична обробка отриманих резуль-TaTib дослiджень проведена за допомогою комп'ютерного вaрiaцiйного, кореляцiйного, ре-гресивного, одно- i багатофакторного (ANOVA/ MANOVA) дисперсшного aнaлiзу (лiцензiйнa про-грама "Statistica-Stat-Soft", США); оцiнювaли:
- середш значення (M);
- похибки середшх значень (m);
- стандарты вiдхилення (SD);
- коефiцieнти кореляцп (г);
- показники критерiю Стьюдента (t);
- показники критерiю У1'лкоксона-Рао (WR);
- показники критерiю Макнемара-Фшера (с2);
- вiрогiднiсть статистичних показниюв (р).
Результати дослiджень та Тх обговорення. У
нашому морфолопчному мaтерiaлi гiстологiчнi змiни в бюпгатах шкiри (n = 65) на рiзнi форми склеродермп до л^вання в цiлому вiдповiдaли описаним в лiтерaтурi [5]. Однак, поряд з шди-вiдуaльними пaтогiстологiчними особливостями БС, АД i СЛ мали мюце i подiбнi риси: набряк i гомогенiзaцiя колагену дерми й стшок дрiбних судин, рiзного ступеня вирaженостi лiмфогiстiоци-тарна iнфiльтрaцiя, результат в атрофш, що свщ-чить про подiбний морфогенез цих дермaтозiв.
З метою порiвняльного вивчення стану кш-тинних популяцiй i фaкторiв розвитку склерозу, було проведено дослщження 15 iмуногiстохi-мiчних мaркерiв в ураженш шкiрi при БС, СЛ та АД (n = 56). При БС в стадп еритеми й на-бряку (ст. Е-Н) спостерпалась певна зaкономiр-нiсть у нагромадженш - (38,91 ± 3,23) % зрших 71-лiмфоцитiв (CD3+) в дшянках виражено! ш-фшьтрацп (як правило, периваскулярнш, най-чaстiше - поблизу придатюв шкiри). На промiж-ному етaпi (вiд стадп еритеми й набряку до стадп склерозу), або етапу набряку й ущшьнення (ет. Н-У) спостерiгaлaсь тенденщя: чим менш виражений iнфiльтрaт - (28,33 ± 2,12) %, тим менше в ньому CD3+ клгтин - (17,42 ± 0,82) %. Серед 71-лiмфоцитiв на всiх стaдiях БС перева-жали супресори (CD8+), як виявлялись навко-ло придатюв шкiри, а також у периваскулярних iнфiльтрaтaх, де 1'х вiдноснa частка складала (16,38 ± 0,54) %. На ет. Н-У в шфшьтратах спо-стерiгaлось пiдвищення кiлькостi CD8+ кш-тин - (23,20 ± 0,63) %, так само як i на стадп склерозу (ст. СК) (при збереженш шфшьтрацп)
1-2 2015
- (27,12±0,91) %. 1нфшьтрати, рясно насичеш незршими Б^мфоцитами (CD79a) (32,4±2,92) % були характерш тiльки для ст. Е-Н. Мюцем 1х основно! локалiзацil ставали периферичнi частини скупчень. На ет. Н-У i ст. СК CD79a були одиничними, або взагалi не значилися -вiдповiдно (2,75±0,18) % i (1,83±0,12) %. Зрь лi Б^мфоцити (CD20+) на ст. Е-Н становили 49,13±1,83 % уах клiтин iнфiльтратiв, - як пе-риваскулярних, так i навколо придатюв шкiри. На ет. Н-У i ст. СК !х вiдносна частка в шфшь-тратах збiльшувалася - вщповщно (53,22±2,75) % i (72,16±4,23) %, тобто поряд зi зниженням виразностi запальних змiн при БС у складi мо-нонуклеарних шфшьтрапв вiдбуваeться част-кове замiщення Т^мфоцинв на 5^мфоцити. У популяци останшх переважали зрiлi форми, про що свiдчить збiльшення кiлькостi СВ20+ i зниження СВ79а+, збiльшення вщносно1 част-ки СВ8+ клiтин. У цшому, змiни в iмунному статусi при розвитку БС подiбнi до тих, що мають мiсце при хрошчному запаленнi [12]. Макрофаги (СВ68+) становили (14,90±0,82) % клiтин лiмфоцитарних шфшьтрапв, частiше - у глибоких шарах дерми i навколо придаткiв шю-ри. При цьому, якщо шфшьтрати були розта-шованi поблизу сосочкового шару, у них також виявлялася значна кшькють макрофагiв. Окрiм того, СВ68+ клiтини виявлялися в сосочковому шарi при епiдермолiзi внаслiдок набряку. На ст. СК вщносно менша кшькють СВ68+ клiтин -(6,24±0,41) % зберiгалася як в шфшьтратах, так i навколо придаткiв шюри. Судячи з розподiлу макрофагiв та ютотно! !х кiлькостi на вшх ста-дiях БС, вочевидь !м належить основна роль у запуску фiбротичних змiн помiж усiх кл^ин iмунного ряду. Збереження значно! кшькосн СВ68+ на ет. Н-У шдтверджуе !х роль у тд-тримщ склеротичних перебудов. Вмiст клiтин Лангерганса (СВ1а) в епiдермiсi на ст. Е-Н був дещо пiдвищений - (5,75±0,65) % у порiвняннi з контролем. Вони школи не формували скупчень, i найчастiше !х розподiл носив рiвномiр-ний характер. 1х кiлькiсть дещо зростала на ет. Н-У - (7,50±0,64) % й знижувалася при форму-ванш склерозу - (3,75±0,18) %. За рiзкоl атрофи епiдермiсу СО 1а+ клiтин могло зовсiм не бути. Збшьшення клiтин Лангерганса може мати ком-пенсаторне значення для тдтримки нормального гомеостазу, або вщгравати певну роль у запуску склеротичних i атрофiчних змiн шкiри. На стадй атрофи, вочевидь, !х розмноження в ешдермю стримуеться так само, як i iнших ви-
дiв клгшн у цьому шарi шюри. PiBeHb синтезу ендоглiну (CD 105+) ютотно тдвищувався в кт-тинах ендотелда на Bcix стадiях БС. На ст. Е-Н та ет. Н-У позитивне фарбування на CD 105+ виявлялось також в оболонках судин, дендро-цитах дерми, iмунних кл^инах шфшьтрапв i в одиничних iмунних клiтинах. Судячи з розпод> лу CD 105+ кл^ин у дшянках запалення, ними, найiмовiрнiше, були макрофаги, що вказуе на можливiсть активацй синтезу додаткових рецеп-торiв до ростових факгорiв i, вiдтак, включення до патогенетичного ланцюга склерозу iмунних клiтин певних типiв. Слiд зазначити, що на ст. СК кшькють неендотелiальних CD 105+ клiтин ютотно знижувалася. Як правило, ус CD 105+ кттини були ендотелiальними або концентру-валися в стiнцi судин. Це свщчить про те, що з розвитком БС вщбуваеться поступова змiна ме-ханiзмiв запуску i пiдтримання склерозу. Мож-ливо, що ильки початковi фiбротичнi змiни ви-магають активного синтезу рецепторiв до ростових факторiв у кттинах iмунного ряду.
eNOS ендотелiоцити виявлялись на ст. Е-Н в ушх судинних структурах, переважно - в осе-редках шфшьтраци, iнодi - в периваскулярних клiтинах. На ст. СК кшькють судин з активною реакщею на eNOS значно знижувалася, що ствпадае з даними S. A. Cotton et al. (2009) [11]. Включення механiзмiв тдсилення синтезу eNOS на початкових стадiях розвитку БС, особливо в осередках запалення, на нашу думку, демонструе змщнення захисних механiзмiв в ендотелiальних клiтинах, виснаження яких спо-стерiгаегься на наступних стадiях розвитку БС. З огляду на юнуючий тюний зв'язок мiж актив-нютю eNOS i синтезом ендоглiну [11], ми припускаемо, що початкова активащя eNOS може сприяти тдвищенню процесу вироблення ендо-глiну, одного з посередниюв склеротичних змiн у кттинах ендотелiю й клiтинах шших типiв. Процес подальшого вироблення цього протешу може тдтримуватися за рахунок пiдвищення активностi iнших форм синтаз азоту.
Пом^ш змiни в складi клiтин дерми при БС, у порiвняннi з контролем, вже на ст. Е-Н свщ-чать про запуск механiзмiв фiбротичних змiн на раншх стадiях хвороби. Як правило, запальш змiни на ст. Е-Н i наступному ет. Н-У супро-воджуються збiльшенням кiлькостi вiментин-позитивних клiтин i aSMA+, поряд з постшним зниженням кiлькостi CD34+ дендроцинв дерми, що узгоджуеться з даними В. В. Савенково! (2008, 2009) [8, 9] та Е. Yokoyama (2005) [16].
Кшьюсть в1ментин-позитивних клiтии суттево збшьшувалася на ст. Е-Н у зонах лГмфо!дно! ш-фшьтрацл й, особливо, навколо них, незалежно вщ локалГзацп iифiльтратiв у глибоких шарах дерми, або ж у сосочковому шарi i поверхневих дiляиках спчастого шару. 1х розподiл у деяких ви-падках збiгався з розподшом а£М4+ клiтии. На ст. СК !х к1льк1сть знижувалася в обох шарах дерми i навколо придатюв шкiри. Бiльш виражена негативна динамка була характерна для сосочкового й поверхневих дшянок сiтчастого шару дерми.
Кшьюсть аБМЛ+ на ст. Е-Н ютотно зроста-ла в гладком'язових клiтинах судин i перицитах капiлярiв та дрiбних судин дерми. Динамша нагромадження клiтин вiдповiдала прогресу-ванню запальних змiн та шфшьтраци, особливо навколо придаткiв шюри. 1х кiлькiсть зна-чно зростала в штерстици глибоких дiлянок дерми, позбавлених придаткiв. На ет. Н-У !х кiлькiсть була максимальною. На ст. СК !х число знижувалось, однак залишалося зрослим у порiвняннi з контролем. Одночасна експрешя вiментину й а£М4+ характерна для мюфГбро-бластiв, серед яких розрiзняють 5 фенотипiв, один з них - позитивний на вiментин i а£М4+. Мiофiбробласти секретують колаген I i II типу, вiдiграють основну роль у склерозi рiзних ор-ганiв [14]. У мiру посилення фiброзу кiлькiсть вiментин-позитивних i а£М4+ клiтин, тобто м> офiброблaстiв, знижувалася. Змiни клiтинного складу навколо придатюв шюри носили бiльш виражений характер, чим у дшянках шкiри, позбавлених придатюв, що узгоджуеться з дани-ми Е. Yokoyama (2005) [16]. За нашими даними, а£М4+ клпини виявлялися на всГх стaдiях БС, що визначае !х фiбротичну роль протягом усiх стaдiй розвитку захворювання.
С034+ дендроцити дерми на ст. Е-Н бляшко-во! склеродерми при незнaчнiй iнфiльтрaцi! ви-являлись в дещо меншiй кiлькостi, чим в контроле i !х розподiл мiг бути вiдносно рiвномiрним в обох шарах дерми. Реакщею на СБ34+ тд-тверджуеться також той факт, що на цш стади БС щiльнiсть дрiбних судин i кaпiлярiв зменшу-валася. На ет. Н-У починае формуватися градь ент, пов'язаний з ютотним ослабленням позитивно! реaкцi! на такий маркер у сосочковому й поверхневих зонах спчастого шaрiв дерми. На ст. СК знижувалася юльюсть С034+ дендроци-тiв у глибоких шарах i навколо придaткiв шкiри; при цьому !х практично не було в сосочковому шарГ, який до того часу зазнавав значних фГбро-тичних змiн. Таким чином, при БС змiнюеться
сшввщношення мiж С034+ дендроцитами та мiофiброблaстaми. Вiментин+, аБМЛ+, тобто мiофiброблaсти, вступають у процес пролГфе-рaцi! ^ вiдтaк, обумовлюють розвиток фiброзу, а С034+ дендроцити, вочевидь, мaлоaктивнi i не е першорядними учасниками фiбротичних змiн, а пов'язaнi з Т-лГмфоцитарними iмунними реакць ями. У цшому, бiльш вирaженi змiни клiтинного складу, як i кiлькостi колагену IV типу, ми спо-стерiгaли навколо придатюв шюри. Порушення-ми синтезу бшюв у дермi, якi починаються на самих раншх стaдiях розвитку БС [17], можна по-яснити й зниження прошарку колагену IV типу тд епiдермiсом, а запальш змши з боку судин, навпаки, викликають нагромадження цього бшка навколо базально! мембрани кaпiлярiв i дрiбних судин з подальшим зменшенням його на ст. СК.
Пiдвищенa пролiферaтивнa aктивнiсть на всГх стaдiях БС була пов'язана з мононуклеар-ними iнфiльтрaтaми, знижуючись з ослабленням запалення. Якщо на ст. Е-Н К/67+ клпини становили до 7-10 % вщ загально! кiлькостi клiтин iнфiльтрaту, то на ет. Н-У !х юльюсть в шфшьтратах знижувалася, а серед дендроципв дерми вони не виявлялися. На ст. СК юльюсть К/67+ кттин в епiдермiсi, дермi й у придатках шюри була мшмальною.
Апоптотичш змiии спостерiгaлися паралель-но включенню антиапоптотичних програм, будучи максимально вираженими у клiтииaх ш-фiльтрaтiв i в дендроцитах дерми на ст. Е-Н. На цш стади ми зафшсували иaйбiльший (до 10 %) вщсоток запрограмованих на загибель клпин, позитивних на каспазу-3, у склaдi iмуииих клгтин, а також у склaдi дендроципв навколо дшянок запалення. Напевне, Гмунш клпини aктивiзують загибель клпин навколо шфшьтрованих дшянок. Кшьюсть позитивних на каспазу-3 клпин в шфшьтратах зменшувалася вГдповщно до зниження активносп запального процесу. Судячи з активносп каспази-3 в еидотелiaльиих клнинах, зникнення судин пов'язане з активащею апопто-зу через цей фермент. На ст. Е-Н Ье!2+ клпини могли становити до 40 % клпин iнфiльтрaтiв, крГм того вони перебували в склaдi дермальних дендроципв. Подальше зниження як позитивних на каспазу-3, так Г Ьс12+ клгтин, на ет. Н-У г ст. СК вщбувалося одночасно й було взаемозалежним. На нашу думку, це свщчило про спшьнють реак-ци на фактори, якими обумовлене прогресування захворювання у рГзних клпинних популящях.
При СЛ у шюрГ переважали шфшьтра-ти, насичеш макрофагами Г Т-лГмфоцитами,
1-2 2015
серед яких переважну бшьшють становили Г-супресори. Щодо iмунного статусу, СЛ е бiльш близьким до БС у ст. Е-Н. Розподш i кшькють дермальних кттин (зниження CD34+ дендроципв, збiльшення вiментин-позитивних i aSMA+ мiофiбробластiв, клiтин Лангерганса) свiдчили про активш запальнi процеси поряд з прогресуванням фiброзних змiн. На спшьнють механiзмiв розвитку фiброзу при СЛ i БС вка-зували шдвищення рiвня CD 105+ клiтин й ю-тотне зниження рiвня eNOS. Судячи зi змiн у розподш колагену IV типу, перебудови в складi матриксних бшюв i бшюв базальних мембран також мали загальш риси з БС. У вшх вивчених випадках БС i СЛ шдвищення пролiферативноï активностi було пов'язане з дшянками шфшь-трацiï; дендроцити, позитивш на Ki67, зус^ча-лися рщко. Таким чином, збiльшення кшькосн мiофiбробластiв пов'язане зi змiною фенотипу сполучнотканинних кттин, тобто переходом фiбробластiв у мiофiбробласти бiльшою мiрою, чим з 1'х розмноженням. При СЛ у меншш мiрi, чим при БС, дермальш дендроцити були залу-ченi в апоптотичнi й паралельш 1'м антиапопто-тичнi змiни. Активнють каспази-3 i bcl2 у клгги-нах iнфiльтратiв перебувала приблизно на одному i тому ж рiвнi при БС (ст. Е-Н) i СЛ.
При АД найбшьш виражеш запальш й фь брозш змiни охоплювали сосочковий шар i глибою шари дерми, i меншою мiрою вони тор-калися придатюв шкiри. Склад запального ш-фшьтрату вiдрiзнявся бiльшою вiдносною част-кою зрiлих Бшмфоципв й iстотною часткою макрофагiв. Про меншу виразнiсть запалення з боку дрiбних судин свщчила збережена на рiвнi контролю товщина прошарку колагену IV типу в базальному шарi епiдермiсу i судин. На ко-ристь спiльних з БС шляхiв формування фiброзу свщчило пiдвищення рiвня клiтин, позитивних на ендоглш, у стiнцi судин i в клггинах шфшь-тратiв, що мало мюце паралельно зi зниженням активной eNOS. У цих змшах певну роль також вiдiгравало шдвищення рiвня мiофiбробластiв i зниження кшькосн CD34+ дендроцитiв.
Таким чином, виходячи з однотипнoстi iмуно-гiстохiмiчних (15 маркерiв) ланок морфопатоге-незу БС, АД i СЛ, останш можна розглядати як рiзновиди ОС з шшою клiнiчною симптоматикою.
Враховуючи роль системи iмунiтету в пато-генезi ОС [4], певний iнтерес набувала порiв-няльна оцiнка його клггинно!' та гуморально1' ланок при рiзних ïï формах. Рiвень Ц1К у хво-рих на ОС (БС, АД, СЛ) (n=130) вiрогiдно шд-
вищувався у порiвняннi зi здоровими особами контрольно! групи («=30). Встановлено, що па-раметри Ц1К свщчать про високий ступiнь по-ширеносп перебiгу патологiчного процесу:
- при БС, - якщо вони перевищують 135 од. опт. щiл.;
- при обмеженому СЛ - якщо вони перевищують 110 од. опт. щш.;
- при дисемшованому СЛ - якщо вони перевищують 130 од. опт. щш.
Спостерпаеться достовiрне шдвищення рiв-ня IgG при загостреннях хронiчного процесу та при дисемшованих формах дерматозу. Значення абсолютно! кшькосн лейкоципв не вiдрiзнялись мiж хворими на ОС окремих груп та параметрами у здорових людей. Ми спостерпали пере-розподiл Г-ланки iмунiтету, яка характеризува-лася зниженням загального пулу Тшмфоципв (CD3+), 77-хелперiв (CD4+) i молекул клiтинно! адгезi! (CD54+) на тш вiрогiдного пiдвищення кiлькостi 5^мфоципв (CD22+), натуральних кiлерiв (CD 16+), активаторiв експресi! (CD25+), рецепторiв апоптозу (CD95+) i HLA-DR+. Ана-лiз зв'язюв мiж абсолютним вмiстом окремих популяцш iмуноцитiв у хворих на ОС виявив високо достовiрнi прямi кореляцп:
- кiлькостi CD22+-лiмфоцитiв - з рiвнями клiтин, що мають рецепщю CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD25+, CD54+, CD95+ та HLA-DR+-лiмфоцитiв;
- кiлькостi CD25+ - з загальним рiвнем лiм-фоципв, показниками CD4+, CD8+, CD 16+, CD22+, CD54+, CD95+ i HLA-DR+-лiмфоцитiв;
- кiлькостi CD95+ - з абсолютними параметрами лейкоципв й лiмфоцитiв, вмiстом CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD22+, CD25+, CD54+, та HLA-DR+-лiмфоцитiв.
У загальнш груш хворих на ОС (n = 130) варiант захворювання i його поширенють мало впливають на штегральний стан системи iмунi-тету, про що свщчить виконаний багатофактор-ний дисперсшний аналiз за У!лкоксоном-Рао; при цьому однофакторний аналiз демонструе вiрогiдну дiю на концентрацiю сироваткового IgA поширеностi ураження шкiри. Окрiм того, юнуе достовiрний прямий кореляцiйний зв'язок виразноси уражень шкiри з цим секреторним класом iмуноглобулiнiв. За нашими даними, параметри IgA бшьше 3 ммоль/л вказують на поширений характер перебпу захворювання i мають прогноз-негативну значимють. У пато-генетичних побудовах ОС беруть участь IgA, CD4+, CD38+ i CD95+, оскшьки за результа-
тами ЛЫОУЛ першГ два параметри визначають варГант ОС (БС, АД, СЛ), а третш й четвертий -стушнь поширеност захворювання.
Згщно даних багатофакторного дисперсшного аналГзу за У!лкоксоном-Рао, клшчна форма ОС чинить достовГрний вплив на штегральш показники АРВК; у загальнш груш хворих на ОС показники: - ОВ сироватки кровГ складають 1,6±0,06 мПахс;
Таблиця 1 - Показники АРВК у обсте
- ПВ - 15,9±0,21 мН/м;
- ВЕ - 23,2±0,86 мН/м;
- ПП - 43,0±0,74 мН/м;
- ПН - 42,5±0,23 мН/м;
- ЧР - 113,8±2,88 с.
У порГвнянш зГ здоровими людьми (контроль), вщзначаються вГропдно бшьш висок (на 33 %) параметри ОВ (табл. 1). их хворих та здорових людей (Ы ± т)
Групи обстежених
Хвор1
Показники Загальна група. Обмежена склеродерм1я (п=130) Бляшкова склеродерм1я (п=48) Цдюпатична атрофодерм1я (п=13) Склероатроф1чний л1хен (п=44) Здоров1 (контроль) (п=30)
ОВ, мПахс 1,6±0,06 1,8±0,08 1,3±0,06 1,3±0,05 1,2±0,03
ПВ, мН/м 15,9±0,21 15,9±0,29 15,8±0,41 15,8±0,43 15,9±0,33
ВЕ, мН/м 23,2±0,86 23,4±1,20 23,3±1,85 22,6±1,63 23,6±1,32
ПП, мН/м 43,0±0,74 43,1±1,16 41,7±1,03 44,2±1,12 43,3±0,81
ПН, мН/м 42,5±0,23 42,1±0,33 42,9±0,45 43,3±0,40 43,0±0,34
ЧР, с 113,8±2,88 114,3±4,29 117,8±4,27 108,7±5,49 112,4±3,65
При БС (але не АД Г СЛ) достовГрно зроста-ють (на 50 %) вюкозш властивост кровг У тако! категорп пащеш1в на 39 % вище параметри ОВ у порГвнянш з хворими на АД Г СЛ. ОкрГм того, вщносно порГвняльно! ощнки значень ПН при БС Г СЛ у другш груш показники виявилися вГрогщ-но вище на 3 %. Пщвищення параметрГв ОВ бшь-ше 1,4 мПахс (бшьше М+ББ здорових) виявлено:
- у 48 % усГх хворих на ОС;
- у 65 % усГх хворих на БС;
- у 29 % усГх хворих на АД;
- у 22 % усГх хворих на СЛ.
Вщмшносп частоти були достовГрш вщнос-
но «Бляшкова склеродермГя + 1дюпатична атро-фодермГя» Г «Бляшкова склеродермГя + Склеро-атрофГчний лГхен», однак не «1дюпатична атро-фодермГя + СклероатрофГчний лГхен».
Як свщчить ЛNOVЛ/MЛNOVЛ, вгд пошире-ност ураження шюри залежить штегральний стан АРВК, що в повнш мГрГ вщноситься до груп хворих на БС Г СЛ, але не АД. Здшснений ЛNOVЛ демонструе достовГрний вплив пошире-ност дерматозу на показники ВЕ Г ЧР, а в групах з БС Г АД - на параметри ПВ. В'язкоеластичш властивост сироватки кровГ достовГрно залежать вгд виразност ураження шюри у хворих на СЛ.
У загальнш груш хворих на ОС, а також при БС, АД Г СЛ юнують високо достовГрш прямГ кореляцшш зв'язки мГж поширешстю ураження шюри Г параметрами ВЕ. У загальнш груш ОС та при СЛ мають мюце позитивш сшввщношення з
показниками ПП, а при БС - Гз значеннями мГж-фазно! активност (але вже обернет кореляцп).
Однофакторний дисперсшний аналГз вказуе на патогенетичний зв'язок уражень шюри серед усГх пащеш!в з показниками ВЕ, ПП Г ПН. Вгд в'язкоеластичних властивостей кровГ залежить виражешсть розвитку патологи шюри при БС, АД Г СЛ, а у хворих на БС - з мГжфазною актив-нютю, у хворих на СЛ - з ПП. РГзноплановий дисперсшний Г кореляцшний аналГз дозволили нам зробити висновок, що мае практичну значу-щють: показники ВЕ, що перевищують 28 мН/м, вказують на поширений перебГг захворювання.
РГвень ОВ обернено корелюе з параметрами сОМР; ПВ Г ПП - прямо сшввщносяться з концентращею сироваткового ЕТ1; ЧР - з вмю-том !%М Г !§О. При БС показники ОВ, ПН Г ЧР вщповщно корелюють з вмютом Гмуноципв у кровГ, що мають рецептори СБ25+, СБ95+ та СБ 16+; параметри ПВ Г ПП при СЛ - з рГвнем ендотелшемн; ПВ Г ЧР при АД - з вмютом вазо-дилататорГв - вщповщно сОМР Г РgI2.
У загальнш груш хворих на ОС показники в кровГ склали (табл. 2):
- ЕТ1 - 5,7±0,18 пг/мл;
- ТхА2 - 18,6±0,66 нг/мл;
- PgI2 - 40,2±3,56 нг/мл;
- NO2 - 5,7±0,09 мкмоль/л;
- сОМР - 12,8±0,29 пкмоль/мл.
У порГвнянш зГ здоровими людьми контрольно! групи, встановлено вГропдне шдвищення па-
1-2 2015
Таблиця 2 - Показники ЕФС у обстежених хворих та здорових людей (М±т)
Показники Групи обстежених
Хвор1 Здоров1 (контроль) (п=30)
Загальна група. Обмежена склеродерм1я (п=130) Бляшкова склеродерм1я (п=48) 1д1опатична атрофодерм1я (п=13) Склероатроф1чний л1хен (п=44)
ЕТ1, пг/мл 5,7±0,18 5,9±0,25 4,6±0,39 6,1±0,28 4,0±0,11
ТхА 2, нг/мл 18,6±0,66 18,1±0,70 20,6±1,66 18,0±1,80 7,7±1,58
Pg 12, нг/мл 40,2±3,56 42,0±6,10 36,5±2,08 38,7±1,58 71,9±10,12
АО2, мкмоль/л 5,7±0,09 5,7±0,11 5,9±0,19 5,8±0,21 5,1±0,07
еОМР, пкмоль/мл 12,8±0,29 12,8±0,38 12,1±0,68 13,5±0,56 11,2±0,23
раметрiв ЕТ1 на 43 %, ТхА2 - у 2,4 разу, ЛО2 - на 12 % i еОМР - на 14 % при зменшенш рiвня про-стациклшемп на 44 %. Середнi параметри ЕТ1 у сироватщ кровi вiдрiзняються в групах АД i СЛ на 33 %. Рiвнi ТхА2, Pgl2, #О2 i еОМР у пацiентiв з АД i СЛ мiж собою в^^зняються несуттево.
Незалежно вiд варiанту перебпу захворю-вання, найбiльшi розрiзнення стосуються ТхА2. Як демонструе АЫОУА/МАЫОУА, поширешсть ураження шкiри слабо впливае на штегральний стан ЕФС i при БС, i при АД, i при СЛ. Пред-ставляе певний штерес виявлений факт рiзно-го дисперсшного впливу поширеностi перебiгу рiзних форм ОС на окремi показники ЕФС. Так, поширешсть БС чинить вплив на значення в кровi ЕТ1, АД - PgI2 i СЛ - еОМР. Мiж рiв-нем еОМР i поширенiстю БС юнують оберненi кореляцiйнi зiставлення, у зв'язку з чим можна розглядати показники в сироватщ кровi еОМР, що перевищують 10 пмоль/мл (тобто перевищу-ють М-БВ хворих на БС), як прогноз-негативш На поширешсть ураження шюри при АД до-стовiрно впливае рiвень штритемп. Встановле-но визначенi прямi кореляцiйнi зв'язки показни-кiв ЕФС з параметрами системи iмунiтету. Так,
Л1ТЕРАТУРА
1. Болотная Л. А. Коррекция дисфункции эндотелия при ограниченной склеродермии / Л. А. Болотная, Н. Н. Хаустова // Междунар. мед. журн. - 2006. - № 1. - С. 79-82.
2. Вулф Л. Дерматология по Томасу Фицпатрику
/ Л. Вулф, Р. Джонсон, Д. Сюрмонд. Атлас-справочник. Пер. с англ. 2-е рус. изд. - М.: Практика. - 2007. - 1248 с.
3. Дерматология / Т. Фицпатрик, Р. Джонсон, К. Вулф [и др.]. - Атлас-справочник. Пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 404 с.
4. Довжанский С. И. Клинико-иммунологические
параллели при ограниченной и системной
рiвень ТхА2 корелюе з вмютом Ц1К у сироватщ кров^ PgI2 - з концентращею ^А, ЫО2 - з IgM, ^О. При БС вщзначаеться пряма взаемозалеж-нють рiвня ЕТ1 с числом iмуноцитiв СВ16+ i СВ95+, при АД - негативш зв'язки ЫО2 з СВ4+ та еОМР з СВ22+, при СЛ - ТхА2 з СВ25+.
Узагальнюючи отримаш даш iмуногiстохi-мiчних, iмунологiчних та судинних дослщжень, можна зробити висновок, що БС, СЛ та АД об'еднуе спiльнiсть у патогенетичних побудо-вах. Вищезазначене та наявнють 11 випадкiв поеднання БС i СЛ, БС i АД свщчить про те, що !х слiд розглядати, як пiдтипи ОС з рiзною клiнiчною симптоматикою.
Висновок. У хворих на бляшкову склеро-дермда, склероатрофiчний лiхен, iдiопатичну атрофодермда констатовано подiбнi показники порушень iмунноl системи, адсорбцiйно-реологiчних властивостей кров^ ендотелiальноl функцil судин та експресп iмуногiстохiмiчних маркерiв шкiри, що дозволяе розглядати бляшкову склеродерма, склероатрофiчний лiхен i iдiопатичну атрофодермда як шдтипи обмеже-но! склеродерми.
склеродермии / С. И. Довжанский // Рос. журн. кожн. вен. болезней. - 2002. - № 4. - С. 12-15.
5. Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней / М. А. Пальцев, Н. Н. Потекаев, И. А. Казанцева, С. С. Кряжева. - М.: Медицина, 2006. - 512 с.
6. Мавров И. И. Основы диагностики и лечения
в дерматологии и венерологии / И. И. Мавров, Л. А. Болотная, И. М. Сербина. - Харьков: Факт, 2007. - 792 с.
7. Молочков В. А. Очаговая склеродермия, ассо-
циированная с другими аутоиммунными заболеваниями и спектром различных аутоан-
тител / В. А. Молочков, Е. С. Снарская, А. С. Ромашкина // Рос. журн. кожн. вен. болезней. 2011. - № 4. - С. 33-36.
8. Савенкова В. В. Морфофункциональные особенности кожи при очаговой распространенной склеродермии / В. В. Савенкова // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2008. - № 1-2. - С. 93-96.
9. Савенкова В. В. Стромально-сосудистые изменения в коже больных ограниченной склеродермией на различных стадиях заболевания / В. В. Савенкова // Дерматол. венерол. - 2009. - № 2 (44). - С. 16-20.
10. Diagnostic usefulness of dermatoscopy in differentiating lichen sclerous et atrophicus from morphea / W. H. Shim, S. W. Jwa, M. Song [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. - 2012. - Vol. 66, No 4. - P. 690-691.
11. Endothelial expression of nitric oxide synthases and nitrotyrosine in systemic sclerosis skin / S. A. Cotton, A. L. Herrick, M. I. Jayson, A. J. Freemont // J. Pathol. - 2009. - Vol. 189, No 2. - P. 273-278.
12. Expression of CD1a and CD86 on scleroderma Langerhans cells / Y. Xie, X. Zhang, Y. Inoue
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ БЛЯШЕЧНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ, АТРОФОДЕРМИЕЙ ПАЗИНИ-ПЬЕРИНИ И СКЛЕРОАТРОФИЧЕСКИМ ЛИХЕНОМ Дюдюн А. Д., Романенко К. В., Горбунцов В. В. ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины»
У 130 больных бляшечной склеродермией, склероа-трофическим лихеном, атрофодермией констатированы подобные показатели нарушений иммунной системы (CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD38, CD95, IgA, IgG, IgM, Ц1К, TNFa, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10), адсорбционно-реологических свойств крови (ОВ, ПВ, ВЭ, ПУ, ПН, ВР), эндотелиальной функции сосудов (£71, ТхА2, PgI2, NO2, cGMP) и экспрессии 15 иммуногистохимических маркеров кожи (n = 56) (CD3, CD8, CD20, CD79a, CD68, CD1a, CD34, CD105, aSMA, виментин, еNOS, коллаген IV типа, Ki67, bcl2, каспаза-3), что позволяет рассматривать бляшечную склеродермию, склероатрофический лихен и атро-фодермию как подтипы ограниченной склеродермии.
Ключевые слова: ограниченная (бляшечная) склеродермия, склероатрофический лихен, атрофодер-мия, иммуногистохимические и иммунологические исследования, адсорбционно-реологические свойства крови, эндотелиальная функция сосудов.
[et al.] // Eur. J. Dermatol. - 2008. - Vol. 18, No 1. - P. 50-54.
13. Fabri M. Pathogenesis of systemic sclerosis / M. Fabri, T. Krieg // Hautarzt. - 2007. - Bd. 58, H. 10. - S. 838-843.
14. Kisseleva J. Mechanisms of fibrogenesis / J. Kisseleva, D. A. Brenner // Exper. Biology and Medicine. - 2008. - Vol. 233. - P. 109-122.
15. Type I and II collagens and mast cells expression in the skin lesions from the patients with localized scleroderma / D. Wielowieyska-Szybinska, A. Wojas-Pelc, G. Dyduch, A. Zawisz // Przegl. Lek. - 2008. - Vol. 65, No 4. - P. 161-165.
16. Yokoyama E. Immunohistochemical evaluation of dermal mesenchymal cells in relation to the development of scleroderma / E. Yokoyama // Bull. Yamaguchi Med. - 2005. - Vol. 52, No 3-4. - P. 43-53.
17. Walters R. Elastic fiber pattern in scleroderma/ morphea / R. Walters, M. Pulitzer, H. Kamino //J. Cutan. Pathology. - 2009. - Vol. 36, No 9.
- P. 952-957.
18. Zulian F. New developments in localized scleroderma / F. Zulian // Curr. Opin. Rheumatol.
- 2008. - Vol. 20. - P. 601-607.
PATHOGENIC INTERRELATIONS OF MORPHEA, ATROPHODERMA OF PASINI AND PIERINI, AND LICHEN SCLEROSUS ET ATROPHICUS
Dyudyun A.D., Romanenko K.V., Gorbuntsov V.V.
"Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine" SE
130 patients with morphea, lichen sclerosus et atrophicus, atrophoderma demonstrated similar indices of immune system disorders (CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD38, CD95, IgA, IgG, IgM, ^K, TNFa, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10), adsorptive and rheological properties of blood (EV, SV, VE, SF, ST, RT), the endothelial function of vessels (ETI, TxA2, PgI2, NO2, cGMP) and expression of 15 skin immunohistologic markers (n = 56) (CD3, CD8, CD20, CD79a, CD68, CD1a, CD34, CD105, aSMA, vimentin, eNOS, collagen of type IV, Ki67, bcl2, caspase-3) that allows to consider morphea, lichen sclerosus et atrophicus and atrophoderma to be the subtypes of localized scleroderma.
Keywords: localized scleroderma (morphea), lichen sclerosus et atrophicus, atrophoderma, immunohisto-chemical and immunologic markers, adsorptive and rheological properties of blood, endothelial function of vessels.
Дюдюн Анатолий Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины».
Горбунцов Вячеслав Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины». Романенко Кирилл Всеволодович - доктор медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии. doctorkvr@mail.ru
