CC BY
116
MEDICAL SCIENCES / «ШУУШШШУМ-ШУГМаУ» #36(123), 2©21
MEDICAL SCIENCES
УДК 616.98+616.31
Богату СвШлана kopieHa к.мед.н., старший викладач кафедри фармакологи та фармакогнози, Одеський нацiональний медичний yHiверситет
лiкар-стоматолог DOI: 10.24412/2520-6990-2021-36123-6-9 ПАРОДОНТАЛЬН1 КАРМАНИ - ПЕРМАНЕНТНИЙ РЕЗЕРВУАР КОРОНАВ1РУСНО1
ШФЕКЦП SARS-CoV-2
Bohatu Svitlana Ihorivna
Candidate of Medical Sciences, Senior Lecturer Department of Pharmacology and Pharmacognosy, Odesa National Medical University,
Dentist
PERIODONTAL POCKETS - PERMANENT RESERVOIR CORONAVIRUS DISEASE SARS-CoV-2
Анотаця
В статтi розглядаеться актуальне питання щодо взаемозв 'язку мiж захворюваннями пародонта та коронавiрyсноi хвороби COVID-19, викликано'1' SARS-CoV-2, можливо'1' ролi пародонтальних карманiв у па-тогенезi коронавiрyсноi хвороби та ролi пародонтальних карматв в якостi перманентних резервyарiв корона вiрyсноi тфекцп SARS-CoV-2. В публкацИ приведено гiпотези деюлькох авторiв щодо yчастi пародонтальних карманiв в розвитку та обтяженн корона вiрyсноi хвороби. Сдиним механ1змом розвитку захворювання як при пародонтитi, так i при COVID-19 ерозвиток «цитоктового шторму». Також було показано, що покращена гшена порожнини рота та регулярна професшна гтена порожнини рота зни-жуе прогресування або виникнення респiраторних захворювань, особливо у людей похилого вiкy та пацiе-нтiв у вiддiленнях ттенсивно'1' терапп.
Abstract.
The article considers the topical issue of the relationship between periodontal disease and coronavirus disease COVID-19 caused by SARS-CoV-2, the possible role of periodontal pockets in the pathogenesis of coronavirus disease and the role ofperiodontal pockets as permanent reservoirs of coronavirus SARS-CoV-2. The publication presents the hypotheses of several authors on the involvement of periodontal pockets in the development and aggravation of the course of the coronavirus disease. The only mechanism of disease development in both periodontitis and COVID-19 is the development of a "cytokine storm". Improved oral hygiene and regular professional oral hygiene have also been shown to reduce the progression or occurrence of respiratory diseases, especially in the elderly and patients in intensive care units.
Ключовi слова: пародонтальш кармани, пародонтит, захворювання пародонта, коронавiрyсна хвороба, цитоктовий шторм
Key words: periodontal pockets, periodontitis, COVID-19, coronavirus, cytokine storm
Актуальшсть. Коронаырусна шфекцш, або коронаырусна хвороба, викликана BipycoM SARS-COV-2, або COVID-19 - шфекцшна хвороба, яка вперше виявлена у людини в грудш 2019 року в Mi-cri Ухань, Центральний Китай. Хвороба почалася як спалах, що розвинувся у пандемш Причиною хвороби став коронавiрyc SARS-CoV-2, циркyляцiя якого в людськш популяци до грудня 2019 року була невщомою.
Першi випадки хвороби дiагноcтyвали лише в Кита!, в мсп Ухань, провшци Хубей, проте досить швидко хвороба поширилася свгтом. Вже 30 ачня 2020 року Всесвгтня органiзацiя охорони здоров'я (ВООЗ) оголосила надзвичайну ситуацш в cферi охорони здоров'я у зв'язку i3 швидким поширен-ням свгтом нового вiрycного захворювання [1], а 11 лютого визначила офщшну назву шфекци, викли-кану новим вiрycом iз родини Coronaviridae, -COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). 11 березня
2020 року ВООЗ оголосила про пандемш COVID-19, яка стикнула свгтову медицину i3 новими викли-ками та поставила перед науковцями та медиками-практиками TOBi питання, ввдповщ на яш доа не отримаш. В Украш вже 12 березня 2020 року вперше був оголошений тритижневий карантин, який надалi було подовжено у зв'язку i3 постшним поп-ршенням епщемюлопчно! ситуаци [2].
Пандемш ще! хвороби Всесвпня органiзацiя охорони здоров'я (ВООЗ) визнала надзвичайною ситуацiею в галузi м1жнародно1 охорони здоров'я та внесла заходи з боротьби проти не! до тимчасових рекомендацш зпдно з М1жнародними медико-саш-тарними правилами 2005 року. Щоб уникнути сти-гматизаци, пов'язано! з географiчним регiоном, де виникли першi випадки захворювання, а також з ра-совою приналежнiстю чи певною етшчною групою,
«ШУУШШШУМ-ЛШГМаИ» #3№3)), 2©21 / MEDICAL SCIENCES
7
ВООЗ затвердила зрештою офщшну назву захво-рювання як «коронав1русна хвороба 2019 (COVID-19)» [3].
Захворювання пародонта - одна 1з головних проблем сучасно! стоматологи, яка значно молод-шае з кожним роком, вражаючи все бiльше i бшьше активних людей молодого працездатного вшу, що е не лише суто медичною проблемою, але i чинить вплив на економжу кра!ни. Так, за даними рiзних авторiв розповсюдженiсть захворювань пародонта серед населення свiту складае бшьше 50%. Це одна з основних причин втрати зубiв, яка негативно впливае на процес жування, естетищ, впевненостi в собi та значно попршуе якiсть життя. В 2010 рощ свггова втрата продуктивностi через пародонти важкого ступеню оцшювалась в 54 мшарда долар1в США за рш [4]. Нерiвнiсть iз захворювань паро-донту iснуе серед рiзних вшових груп, i тяжкiсть захворювання збшьшуеться з вшом. У ходi епвдемю-логiчного дослвдження було виявлено, що найвища поширенiсть хрошчного пародонтита була вияв-лена серед лпнього населення (82%), за яким слвду-ють дорослi (73%) та шдлпки (59%) [5]. В Украгт ця статистика не е кращою: поширенiсть захворювань пародонта в рiзних регiонах Укра!ни дуже варше: ввд 8,3% до 99,0% [6].
Багатьма ученими в рiзних дослвдженнях було доведено, що в пародонтальних карманах, окр1м па-родонтопатогенно! мшрофлори вивляються i iншi бактерй, вiруси та гриби, що утворюють мшробт асощацп. У дослвдженнях виявленi бактерй' Helicobacter pylori [7], цитомегаловiрус, вiрус простого герпесу, вiрус Епштейна-Бар [8,9].
Тому актуальним питанням сьогодення, пщ час пандемй' коронавiрусноl хвороби, е досль дження ролi пародонтальних карман1в в передачi та обтяжент перебцу коронаврусно! шфекцп.
Мета дослвдження: аналiз лiтературних дже-рел щодо здатносл пародонтальних карман1в бути резервуарами для накопичення коронавiрусу SARS-CoV-2 та сприяти решфшуванню та обтя-женню коронаврусно! хвороби.
Матерiали i методи.
Для пошуку та вивчення даних за темою був проведений пошук шформацп в базi даних PubMed та Google Scholar за ключовими словами "periodontal pockets and covid 19", "periodontal pockets as reservoir of SARS-CoV-2", за якими було знай-дено 3770 публшацш, з яких 1210 публiкацiй - з 2020 року.
Результати дослвдження.
Пародонтальнi кармани (ПК) - це своервдне iзольоване середовище, в якому падтримуеться пе-вна вологiсть та температура, необхвдна для розм-ноження та росту бактерш та вiрусiв. У ПК ввдбу-ваеться двостороння взаемодiя: з одного боку - з навколишнш середовищем ротово! порожнини, з шшого - з внутрiшнiм середовищем органзму через систему кровообiгу за допомогою периферич-них кровоносних судин тканин пародонта. Все бь льше дослiдникiв визнае, що окрiм бактерш колош-зувати ПК можуть i вiруси, що в подальшому може
призвести до шфшування всього оргашзму та роз-витку iнфекцiйного захворювання. Можливi дже-рела початкового вiрусного iнфiкування тканин па-родонту можуть бути такими: пряме iнфiкування епiтелiальних клiтин ясен, що потрапили в ротову порожнину, мiграцiя вiрусу через кровотк або ш-фiкованi шунш клiтини у запальному iнфiльтратi пародонту [10]. Далi з пародонтальних кармашв вь рус може мцрувати двома шляхами: перший - через слину; другий - перехiд в капшярну систему тканин пародонта, а зввдти - в системний кровотк, викликаючи утворення осередку iнфекцii [11]
Вперше гiпотеза про те, що пародонтальш кармани можуть слугувати резервуаром для коронавь русу SARS-CoV-2 висловили ZahiБайтап е1 а1. [12], шсля того як було визначено механзм проник-нення коронаврусу в органiзм людини через реце-птори ангiотензинперетворюючого ферменту II АСЕ2, яш експресуються ротовш порожнинi, пере-важно в слизовiй оболонцi язика, слинних залозах [13,14].
Pascolo е! а1. (2020) у своiх дослвдженнях про-демонстрували, що супутня експре^ АСЕ-2 та трансмембранноi' сери ново].' протеази необхвдш для проникнення вiрусу в клгтину. Слина мiстить чис-леннi вiруси SARS-CoV-2, а пародонтальш кармани знаходяться в безпосередньому контакп зi слиною та ротовою рвдиною [15]. Порушення цiлiсностi епiтелiю, що вистиляе пародонтальний карман, призводить до безпосереднього контакту з вiрусом та активаци iмунноi вiдповiдi хазяша з вившьнен-ням таких прозапальних цитокiнiв як СЬ8, СХСЬ10, С3а, С5а, якi стимулюють макрофаги, гра-нулоцити та натуральш клiтини-кiлери (КК-клггини), вившьнюючи таким чином 1Ь-1р, 1Ь -6, ИЛ-8, Т№-а, №N-7 [16]. Це призводить до втрати сполучного еттелш, збiльшення глибини пародон-тального карману та погiршення перебiгу пародон-титу. Аналогiчна активацiя цитокiнiв ввдбуваеться i у випадку коронавiрусноi хвороби. Пащенти iз ви-раженими симптомами, що потребують госпталь зацii' в реашмацшне вiддiлення, також демонстру-ють ще вищi рiвнi 1Ь-2, 1Ь-7, 1Ь-10, 1Р-10, G-CSF, М1Р1А, МСР1 та TNF альфа. Пiдвищенi ввдповщ шляху ТЫ7 також спостерiгалися у пащенлв iз SARS-CoV та MERS-CoV. Запальна реакцiя типу ТЫ7 бере участь у проявi цитокшового шторму та несприятливих наслiдкiв, пов'язаних з набряком ле-гень та пошкодженням тканин при легеневих шфе-к^х, у тому числi викликаних SARS-CoV-2 [17]. Було продемонстровано збiльшення кшькосл кль тин, продукуючих 1Ь-17, у тканинах пародонта па-цiентiв, яш страждають як на гiнгiвiт, так i пародонти, у порiвняннi зi здоровими людьми з контрольно. групи. Це пiдтверджуе той факт, що пщвищеш рiвнi цитокiнiв, якi виявляються в локально запалених тканинах ясен, вiдображають рь внi цитокiнiв у системному кровотоку. У лiтературi також е даш про те, що нехiрургiчне лшування па-родонтиту призводить до падшня рiвнiв 1Ь-17 як у ясеневш рiдинi (локальний), так i в сироватщ (системний) пацiентiв iз захворюваннями пародонту [18].
MEDICAL SCIENCES / «ШУУШШШУМ-ШУГМаУ» #36(123), 2021
У випадку SARS-CoV-2 вщом1 та передбачу-ван особливосп спорщненосп цього Bipycy до кон-кретних мембранних рецепторш, як cyMicHi з пе-редбачуваною cпорiдненicтю до клггин пародонта-льного карману, серед яких зовнiшня/внyтрiшня епiтелiальна вистилка або фiброблаcти ясенно1/па-родонтально! зв'язки [12]. З шшого боку, було показано, що вiрycи, аcоцiйованi з пародонтом, мо-жуть iнфiкyвати iмyннi клггини, так1 як макрофаги, Т-лiмфоцити тощо. Вони поcтiйно прибувають до вогнища запалення у ПК. Це може бути ще одне по-тенцшне джерело вiрyciв, виявлених у ПК. Пи-тання, чи може SARS-CoV-2 iнфiкyвати цi специфь чнi типи запальних клiтин, вiдкритий для обгово-рення. Попереднi данi, що стосуються SARS-CoV, показали, що останнш може шфшувати та реплшу-ватися у мононуклеарних клiтинах, але протягом обмеженого часу. Подiбна модель була описана для SARS-CoV-2, що заражае Т-лшфоцити, але з триге-ром апоптозу iнфiкованих клiтин. Доci неясно, чи е реплiкацiя SARS-CoV-2 достатньою у вах запальних клiтинах. Також можливе шфшування ендоте-лiальних клгшн SARS-CoV-2 [12].
Ввдповщна гшотеза щодо можливо! ролi паро-донтальних карманв у патогенезi коронавiрycноl хвороби та можливого взаемозв'язку мiж пародон-титом та COVID-19 була висунута Elisetti N. (2021) [19]. В основу ще! гшотези був покладений розви-ток «цитошнового шторму», який виникае як при коронаируснш хворобi, так i при пародонтитi. Як i у випадку з SARS-CoV-2, основною патолопею, що викликае пошкодження легень, е «цитокновий шторм» або «синдром активаци макрофаг1в», який е каскадами аутопщсилення 1мунно! вiдповiдi господаря. Рецептори ACE2 у легенях посилюють про-никнення SARS-CoV-2, тим самим активуючи ци-тошни, що ушкоджують реcпiраторний епiтелiй та паренхiмy легень. Цитокновий шторм пригнiчyе вроджений та адаптивний iмyнiтет проти SARS-CoV-2. Було помiчено, що IL-6 та TNF-a надмiрно збшьшуються у тяжкохворих госптатзованих оciб. Можна також подумати про гшотезу про зв'я-зок COVID-19 з пародонтальною кишенею, при якш цитокiновi вiдповiдi е звичайними, а щдви-щення цитошн1в у пародонтальнш кишенi може ще бшьше посилити руйнування легенево! тканини, спричинене COVID-19. Дослвдження, приcвяченi цьому питанню можуть додатково пдавердити до-cтовiрнicть гшотези [19].
1дею щодо цитокнового шторму як основи взаемозв'язку м1ж захворюваннями пародонта та коронавiрycною хворобою COVID-19 пдаримуе i Sahni V, Gupta S. [18]
На думку Campisi G. et al. (2021) двома можли-вими механзмами, як пояснюють зв'язок м1ж захворюваннями пародонта та коронавiрycною хворобою COVID-19, викликаною вiрycом SARS-CoV-2, е: 1). прямий контакт вiрycy з тканинами паро-донту, також через високу експресш ACEII i CD14 та/або 2). аналогiчна надекспре^ деклькох цито-кш1в, «цитокшовий шторм» COVID-19 з пвдвище-ними р1внями в cироватцi кровi IL-1 beta, IL-6, IL-7, IL-10, IL-17, IL-2, IL -8, IL-9, GM-CSF, G-CSF,
IFN-гамма, TNF альфа, MIP1A, MIP1B, MCP1 та IP10 [20].
Пародонтит знижуе захисну функцш епiтелiа-льних клiтин ротово! порожнини, тим самим шдда-ючи пацiентiв пвдвищеному ризику швази SARS-CoV-2. Одночасно ACE2, TMPRSS2 та фурин, яш експресуються у вищезгаданих епiтелiальних кль тинах порожнини рота, та протеази, що продуку-ються пародонтопатичними бактер1ями, можуть розщеплювати S-бiлок вiрycy, тим самим сприяючи iнфiкyванню. Отже, наявнсть пародонтопатичних бактерiй може збшьшити ризик шфекци SARS-CoV-2 [20]. Рiзноманiтнi дослвдження шоземних автор1в показали, що пiдяcеневi епiтелiальнi кль тини пародонтальних кишень експресують висок1 рiвнi CD147 [21,22] i, таким чином, пародонтит може сприяти iнфiкyванню SARS-CoV-2 через шлях CD147.
Отже, штерлейкши ввдцрають ключову роль як у патогенезi пародонтиту, так i при коронавiрyc-нш хворобi. При пародонтитi незалежно вщ супут-ньо! патологи пвдвищуеться р1вень IL-6. Отже, незалежно вщ концепци, що IL-6 е причиною важких випадов COVID-19 або надшним бiомаркером COVID-19, пародонтит може змшювати р1вень IL-6 у пащент1в iз COVID-19. Також можна припус-тити, що у пащент з COVID-19, як1 також страж-дають на дiабет i пародонтит, можна було передба-чити р1вш IL-6 у кровотоку, зyмовленi вс1ма трьома патолопями [23].
Цшавим е дослвдження Takahashi Y et al., яш показали, що тсля потрапляння ферменпв та ток-син1в пародонтопатогетв у кров, в бронхах та легенях збшьшуеться експре^ ACE2 (також у порож-нин рота) через бактерiальнi та патогенн фактори, такi як ендотоксини, i що ця надекспрес1я може збь льшити ризик шфекци SARS-CoV-2 [24].
Пщтвердження теоретичних ппотез, викладе-них вище, отримали i лiкарi-практики, пров1вши ре-троспективний аналiз сво!х клшчних випадив.
У case-control study, яке було проведено Marouf N. Et al. (2021) [25], всього включили 568 пащент. Псля поправки на можливi фактори, що вплива-ють, пародонти був пов'язаний з ускладненням COVID-19, включаючи смерть (OR = 8.81, 95% CI 1.00-77.7), надходження у вщдшення штенсивно! терапи (OR = 3.54, 95% CI 1.39-9.05) та потреба в допом1жнш вентиляци (OR = 4.57, 95% CI 1.1917.4). Так само р1вш лейкоцштв, D-димеру та C-ре-активного бшка в кровi були значно вищими у па-цiентiв з COVID-19 з пародонтитом.
Отже, пащенти iз пародонтитом мали бшьш важкий переби- COVI-19, частше потребували гос-птатзацп у реанiмацiйне вiддiлення та мали лета-льний юнець [25].
Таким чином, покращення гiгiени порожнини рота може знизити колотзацш ротоглотки та ризик рестраторних ускладнень.
Також було показано, що покращена гiгiена порожнини рота та частий професшний догляд за порожниною рота знижуе прогресування або вини-кнення реcпiраторних захворювань, особливо у людей похилого вшу та пащент1в у вiддiленнях штен-
«ШУУШШШУМ-ЛШГМаИ» 2021 / MEDICAL SCIENCES
9
сивно! терапп. Ця популяц1я також найбшьш схи-льна до ризику серйозних ускладнень, пов'язаних з COVID-19 [26].
Висновок. Подальшi дослвдження повиннi бути спрямованi на тдтвердження дано! гшотези шляхом вщбору ввдповщних клiнiчних випадкiв; розробки ефективних економiчно вигщних шстру-ментв дiагностики коронавiрусноl шфекци за ана-лiзом ротово! рвдини. Крш того, проведения паро-донтально! терапй' на рiзних етапах можна буде вва-жати, по-перше, вектором профшактики коронаврусно! хвороби, по-друге, одним з напрям-шв реалiзацii медично! допомоги хворим на COVID-19.
Список лiтератури
1. Абатуров А.Е. Патогенез COVID-19 / А.Е. Абатуров, Е.А.Агафонова, Е.Л.Кривуша, А.А.Никулина // Здоров'я дитини. - 2020. -Т.15. - №2. -С.133-144.
2. Саидов С. С. Распространенность симптомов поражения желудочно-кишечного тракта среди клинических проявлений COVID-19 / С. С.Саидов, Н. С.Сметнева, С. С.Давыдова, Н. Н.Калинина, Д. А. Чекальников // Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. - 2021. -№3 (51). - C.5-12.
3. COVID-19 coronavirus pandemic [Electronic resource]. - Avalaible from: https://www.worldome-ters.info/coronavirus/
4. Nazir M., Al-Ansari A., Al-Khalifa K., Alha-reky M, Gaffar B, Almas K. Global Prevalence of Periodontal Disease and Lack of Its Surveillance // Scien-tificWorldJournal. - 2020. -doi:10.1155/2020/2146160
5. Tadjoedin F. M. The correlation between age and periodontal diseases // Journal of International Dental and Medical Research. - 2017. - Vol.10(2). -P.327.
6. Малий Д.Ю. Ещдемюлопя захворювань пародонта: вковий аспект /Д.Ю.Малий, М.Ю.Ан-тоненко // Укра!нський науково-медичний молодь жний журнал. - 2013. - №4. - С.41-43.
7. Богату С.1. Сучаснi методи дiагностики да-агностики шфекци Helicobacter pylori у шлунку та порожиинi рота / С.1.Богату, О. А. Любченко,Т.В. Кравець, С.А.Шнайдер // Вiсник стоматологи. -2018. - №3. -С.6-14.
8. Cappuyns I., Gugerli P., Mombelli A. Viruses in periodontal disease - a review // Oral Dis. - 2005. -Vol.11. - P.219-229.
9. Aggarwal T., Lamba A.K., Faraz F., Tandon S. Viruses: bystanders of periodontal disease // Microb Pathog. - 2017. - Vol.102. - P.54-58.
10. Miller C.S. Viruses: are they really culprits for periodontal disease? A critical review? // J Investig Clin Dent. - 2014. - Vol.5. - P.243.
11. Slots J. Focal infection of periodontal origin. Periodontol. 2000 // 2019. - Vol.79. - P.233-235.
12. Badran Z., Gaudin A., Struillou X., Amador G., Soueidan A. Periodontal pockets: A potential reservoir for SARS-CoV-2? // Med Hypotheses. - 2020. -doi: 10.1016/j.mehy.2020.109907.
13. Pastrian, S. G. Presence and expression of ACE2 receptor (Target of SARS-CoV-2) in human
tissues and oral cavity. Possible routes infection in oral organs // Int. J. Odontostomat. - 2020. - Vol. 14(4). -P.501-507.
14. Xu H. High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa / H.Xu, L.Zhong, J.Deng [et al.] //Int J Oral Sci. - 2020.
- Vol.12. - P.8.
15. Pascolo, L., Zupin, L., Melato, M., Tricarico, P. M., Crovella, S. (2020). TMPRSS2 and ACE2 Co-expression in SARS-CoV-2 Salivary Glands Infection // Journal of dental research. - 2020. - Vol. 99(10). -P.1120-1121. -https://doi.org/10.1177/0022034520933589
16. Ebersole J.L., Graves C.L., Gonzalez O.A. Aging, inflammation, immunity and periodontal disease // Periodontol 2000. - 2016. - Vol.72(1). - P.54-75. - doi: 10.1111/prd. 12135
17. Wu D., Yang X.O. TH17 responses in cytokine storm of COVID-19: An emerging target of JAK2 inhibitor Fedratinib // J Microbiol Immunol Infect. - 2020. - doi: 10.1016/j.jmii.2020.03.005.
18. Sahni V., Gupta S.. COVID-19 & Periodontitis: The cytokine connection // Med Hypotheses. -
2020. - Vol.144. - P.109908. -doi:10.1016/j.mehy.2020.109908
19. Elisetti N. Periodontal pocket and COVID-19: Could there be a possible link? // Med Hypotheses. -
2021. - Vol.146. - P.110355. -doi:10.1016/j.mehy.2020.110355
20. Campisi G., Bizzoca M.E., Lo Muzio, L. COVID-19 and periodontitis: reflecting on a possible association // Head Face Med. - 2021. -https://doi.org/10.1186/s13005-021-00267-1
21. Feldman M., La V.D., Lombardo Bedran T.B., Palomari Spolidorio D.M., Grenier D. Porphyromonas gingivalis-mediated shedding of extracellular matrix metalloproteinase inducer (EMMPRIN) by oral epithelial cells: a potential role in inflammatory periodontal disease // Microbes Infect. - 2011. -Vol.13(14-15). - P.1261-9.
22. Wang J., Yang D., Li C., Shang S., Xiang J. Expression of extracellular matrix metalloproteinase inducer glycosylation and caveolin-1 in healthy and inflamed human gingiva // J Periodontal Res. - 2014. -Vol. 49(2). - P.197-204.
23. Wang C., Fei D., Li X., Zhao M., Yu K. IL-6 may be a good biomarker for earlier detection of COVID-19 progression // Intensive Care Med. - 2020.
- Vol.46(7). - P.1475-6.
24. Takahashi Y., Watanabe N., Kamio N., Kobayashi R., Iinuma T., Imai K. Aspiration of periodontopathy bacteria due to poor oral hygiene potentially contributes to the aggravation of COVID-19 // J Oral Sci. - 2020. - Vol.63(1). - P. 1-3.
25. Marouf N., Cai W., Said K.N., Daas H., Diab H., Chinta V.R., Hssain A.A., Nicolau B., Sanz M., Tamimi F. Association between periodontitis and severity of COVID-19 infection: A case-control study // J Clin Periodontol. - 2021. - Vol.48(4). - P.483-91.
26. Botros N., Iyer P., M.Ojcius D. Is there an association between oral health and severity of COVID-19 complications? // Biomedical Journal. - 2020. -Vol.43 (4). - P.325-327.
