Паранеопластические заболевания кожи (собственные наблюдения) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.5-002

Паранеопластические заболевания кожи (собственные наблюдения)

Кулешов И.В., Лин В.Н., Цабак Н.Н., Ященко Н.Б., Виноградова О.И., Кириуцов А.М.

Криворожский кожно-венерологический диспансер

ПАРАНЕОПЛАСТИЧН1 ЗАХВОРЮВАННЯ ШК1РИ (ВЛАСН1 СПОСТЕРЕЖЕННЯ ) Кулешов 1.В., Лш В.М., Цабак М.М., Ященко Н.Б., Виноградова О.1., Кiрiуцов О.М.

Наведено клiнiчнi спостереження за трьома онкохво-рими з паранеопластичними захворюваннями шкiри.

PARANEOPLASTIC SKIN DISEASES (OWN OBSERVATIONS)

Kuleshov I.V., Lin V.M., Tsabak M.M., Yashchen-ko N.B., Vinogradova O.I., Kiriutsov O.M.

Clinical observations of three oncologic patients with paraneoplastic skin diseases are presented.

Кожа является одной из наиболее частых локализаций паранеопластических процессов. По-видимому, это обстоятельство объясняется тем, что кожа, как орган, наиболее полно осуществляющий связь организма с внешней и внутренней средой, естественно чутко реагирует на различные состояния, в том числе и на такой, по существу системный с самого начала процесс, как опухолевый. Как справедливо отметил Privat (1974), учение о паранеоплазиях кожи (ПК) является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической дерматологии [2].

Злокачественные опухоли изменяют физиологические процессы в организме и приводят к накоплению в нем обычно не синтезируемых биологически активных веществ и опухолевых антигенов, не только стимулирующих прогрес-сирование злокачественного процесса, но и способствующих возникновению новых клинических симптомов. Иммунные сдвиги в организме могут возникать уже на стадии злокачественных трансформаций. При определенной генетической предрасположенности они уже в этот период способны к паранеопластическим проявлениям [2].

Описано более 70 заболеваний кожи и ее придатков, наблюдаемых у онкологических больных. ПК могут проявляться задолго до кли-

нических проявлении опухолевого процесса или протекать одновременно с ним.

ПК подразделяются на облигатные (сочетающиеся с раком внутренних органов в 50-100 % случаев) и факультативные (от 1-2 до 5-50 %) [3]. В третью группу ПК относят наследственные дерматозы [4], при которых ассоциация со злокачественными новообразованиями обусловлена связанными с этими синдромами нарушениями противоопухолевого иммунитета. Выделяют также вероятные ПК [4], которые довольно редко связаны со злокачественными новообразованиями, но роль последних в их развитии необходимо учитывать, особенно в резистентных, торпидных к проводимои терапии и рецидивирующих случаях.

К факультативным ПК относят дерматоми-озит (Д); в 1916 г. G. Stertz впервые обратил внимания на связь Д со злокачественными опухолями [9]. Частота паранеопластического Д составляет от 6 до 69% [5]; такая вариабельность зависит от возрастнои характеристики обследованных. У больных старше 40 лет этот показатель составляет 50 % [2].

Злокачественные опухоли у больных Д наблюдаются в 5-7 раз чаще, а по данным ряда авторов, - в 12 раз чаще, чем среди других лиц [2]. Природа ассоциации Д с опухолями не установлена. Дискутируются вопросы о роли гор-Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 2010

Кулешов И.В. и соавт. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ.

мональных нарушении, о единстве этиологических факторов, например, вируса. Наиболее вероятным считают аллергизирующее деИствие опухолевых продуктов [2, 6].

Описаны случаи сочетания Д с опухолями молочноИ железы, ЖКТ, почек, яичника, простаты, яичка, легких, щитовиднои железы и другие локализации [2;7].

Развитие паранеопластического Д у 2/3 больных предшествует симптомам опухоли, у 1/3 проявляется вслед за клиникой бластоматоза [2].

Приводим наше наблюдение.

Больной Г., 1954 г. рождения, был принят в КВД 12.03.09 по направлению дерматовенеролога одного из ЛПУ города. Болен 2 месяца, когда появилась мышечная слабость в плечевом поясе и верхних конечностях, очаги гиперемии на лице, шее, груди, тыле кистей, снижение массы тела.

Локальный статус при осмотре больного Г. 12.03.09: в периорбитальных областях, шее, передней поверхности груди, тыльной поверхности кистей - эритематозные очаги винно-красного цвета, телеантоэктазии.

Диагноз: Дерматомиозит.

12.03.09 больной был направлен в ЛПУ по месту жительства для обследования с целью исключения онкопатологии. У больного Г. был выявлен рак левого легкого; 27.05.09 больной умер.

По литературным данным [2], кольцевидная центробежная эритема Дарье (КЦЭД) у 30-50 % больных развивается на фоне опухолевого процесса [10].

Описаны случаи сочетания КЦЭД с адено-карциномой желудка, молочной железы, раком легкого [4].

Наиболее частой ПК является дерматит Дюринга (ДД), который наблюдается при всех локализациях и формах злокачественных опухолей, но чаше всего - при раке гениталий, яичка, легких, молочной железы, ЖКТ, хориоэпите-лиоме [2, 4].

Мы наблюдали онкобольную, у которой последовательно развились два дерматоза, каждый из которых относят к ПЗ: ДД и КЦЭД.

Больная Н., 1946 г. рождения, принята в КВД 5.08.09 по направлению онкодиспансера г. Кривого Рога, где находиться на учёте с мая 2009 г. по поводу Сг корня языка Т2Ы0М0 (кл. гр. 2). Получила лучевую терапию. Отмечает потерю массы тела на 20 кг за последние три месяца.

В середине июля 2009 г. у больной Н. появились

1-2 2010 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

высыпания на животе, пояснице, груди, сопровождающиеся зудом. 6.08.09 больная госпитализирована в КВД.

Объективный статус: Состояние средней тяжести, астенического телосложения. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Р8 - 72 в мин, удовлетворительных свойств, АД - 130/80, живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Локальный статус: на коже спины, живота, конечностей - очаги гиперемии размерами от 0,5x1,0 см до 1,5x2,0 см, на фоне которых - склонные к группировке пузыри с плотной покрышкой, с серозным содержимым, размером от 0,5-1,0 см в диаметре; корочки.

На красной кайме губ, слизистой щек, десен, языка - эрозии, с обрывками эпидермиса по периферии. Субъективно - зуд.

Общий анализ крови:

- НЬ - 130 г/л;

- эритртоциты - 4,1 Г/л;

- лейкоциты 4,7 Г/л;

- тромбоциты - 369х 10 Г/л;

- СОЭ - 5 мм/ч;

- палочкоядерные - 4 %;

- сегментоядерные - 70 %;

- эозинофилы - 0;

- лимфоциты - 22 %;

- моноциты - 4 %.

Сахар крови - 3,3 ммоль/л.

Общий анализ мочи - без особенностей.

КСР - отрицат.

Флюорография ОГК - без особенностей.

Клетки Тцанка в мазках-отпечатках с эрозий не обнаружены.

В содержимом пузырей - эозинофилия 79 %

Диагноз: Сг языка (состояние после лучевой терапии). Герпетиформный дерматит Дюринга.

Лечение:

- дексаметазон 8 мг, Аспаркам 5,0 г, физ. раствор 200,0 г, - внутривенно, N 3;

- тиосульфат натрия - внутривенно, N 5;

- дексаметазон - 6 табл. в сутки с последующим снижением дозы;

- Аспаркам - 1 табл. 3 раза;

- Симепар, Ксизал; Бисептол-480 х 2 раза - 10 дней;

- Персен-форте.

Местно:

- полоскание рта гидрокарбонатом натрия, отваром календулы;

- «Солкосерил-Дентал»;

- на кожу - «Фукарцин», «Бетаметазон».

02.09.09 г., к моменту выписки больной Н., отмечалась полная эпителизация эрозий слизистой рта, регресс пузырьковых элементов на коже. Направлена для дальнейшего наблюдения к онкологу и дерматовенерологу ЛПУ.

13.10.09 больная Н. обратилось в КВД повторно. В конце сентября 2009 г. у нее на коже живота, верхних и нижних конечностях появились пятнистые элементы округлои формы, увеличивающиеся в размере.

13.10.09 больная Н была госпитализирована.

Локальный статус: Процесс на коже носит распространенный характер. На животе, туловище, конечностях - нешелушащиеся желтовато-розового цвета пятна округлой формы с возвышающимся плотным кольцевидным краем; центр слегка западает. Пятна диаметром от 1,0 до 3,0 см; в области нижней трети бедер сливаются, составляя кольца, гирлянды с фестончатыми краями (Рис. 1 на вкладке).

Субъективных ощущений нет.

Общий анализ крови и мочи - без особенностей.

Диагноз: Сг корня языка (состояние после лучевой терапии). Кольцевидная центробежная эритема Дарье.

Лечение:

- дексаметазон 8,0 г, Аспаркам 5,0 г, физ. раствор 200,0 г - внутривенно N3, через день;

- тиосульфат натрия - внутривенно;

- Лоризан - 1 табл. в день - 10 дней;

- Семипар - 1 капсула х 2 раза, 10 дней;

- аскорбиновой кислоты 10-процентный раствор - по 2,0 г внутримышечно N 10, ежедневно;

- энтеросгель - 1 ст. ложка х 3 раза;

- с 26.10.09: дексаметазон - 4 табл. в сутки с последующим снижение дозы.

Местно - «Бетаметазона валерат».

05.11.09 на момент выписки больной Н - регресс высыпаний на коже (остаточная гиперпигментация). Направлена для наблюдения к онкологу и дерматовенерологу ЛПУ

В литературе описаны случаи развития субкорнеального пустулеза (СП) Снеддона-Уилкинсона у больных раком молочной железы [8] и простаты [2].

СП относят к группе неинфекционных ве-зикулопустулезных дерматозов с наличием стерильных пустул. Этиология дерматоза не известна; предполагается иммуноаллергический механизм его развития [8].

В патогенезе заболевания большое значение придают провоцирующим факторам: очагам хронической инфекции, лекарственным воздействиям и другим факторам, включая опухоли [8].

У ряда пациентов отмечено повышение содержания фактора некроза опухоли а (ФНО а) в крови и пустулах, что отражает нейтрофиль-ную активность.[8]

Мы наблюдали больную СП, у которой был выявлен рак молочной железы.

Больная С., 1928 г. рождения, принята в КВД 14.07.09 по направлению дерматовенеролога территориальной больницы.

В конце мая 2009 г. у неё появились высыпания в области подмышечных складок, боковых поверхностей туловища.

В амбулаторных условиях получала:

- тиосульфат натрия - внутривенно;

- Супрастин - внутримышечно,

- дексаметазон;

Местно - мази с кортикостероидами.

Лечение не принесло должного эффекта, процесс на коже распространился.

15.07.09 больная С. госпитализирована в КВД.

Объективно: Состояние удовлетворительное; температура - 36,6°С; подмышечные лимфоузлы увеличены до 0,5-0,7см в диаметре, подвижные, безболезненные. Пульс - 72 в мин., удовлетворительных свойств, АД - 130/80. Живот - мягкий безболезненный; печень, селезёнка не пальпируются; симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон.

Локальный статус: Процесс на коже носит распространенный характер. В области подмышечных складок, боковых поверхностей туловища, на животе, молочных железах - множественные эритематоз-ные очаги анулярной, гирляндообразной и полициклической формы, в краевой зоне которых эритема имеет насыщенный багровый оттенок и сопровождается отеком, лентообразно окаймляя очаг (Рис. 2 на вкладке).

Ширина очагов - от 1,0 до 5,0 см; очаги эритемы в некоторых местах сливаются, в их зоне видны мелкие (1-2 мм) поверхностные пустулы и более крупные (до 1 см) плоские фликтены с серозным содержимым, сгруппированные эрозии с окаймляющим их отслаивающимся роговым слоем. Симптом Никольского - отрицательный. Субъективных ощущений нет.

Сосок правой молочной железы втянут; в этой области при пальпации определяется уплотнение.

Общий анализ крови от 16.07.09.

- НЬ - 120 г/л;

- эритроциты - 4,0 Г/л;

- лейкоциты - 7,9 Г/л;

- СОЭ - 22 мм/ч;

- палочкоядерные - 8 %;

- сегментоядерные - 74 %;

- эозинофилы - 0;

- лимфоциты - 13 %;

- моноциты - 5 %.

Сахар крови от 16.07.09 - 5,2 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 16.07.09 - без особенностей.

КСР - отрицат.

Флюорография ОГК от 13.07.09 - без особеннос-Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 2010

Кулешов И.В. и соавт. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ...

тей.

Клетки Тцанка в мазках-отпечатках с эрозий не обнаружены. Микроскопия содержимого фликтен: эозинофилы - не обнаружены; лейкоциты; эпителиальные клетки.

Диагноз: Субкорнеальный пустулез. Сг правой молочной железы ?

17.07.09 больная С. консультировалась в онкологическом диспансере г. Кривого Рога. Заключение: Сг правой молочной железы кл. гр. 2.

За время пребывания в кожном отделении КВД с 15.07.09 по 24.07.09 больная С. получила лечение:

- дексаметазон - 8 мг внутримышечно г/день, N 3;

- тиосульфат натрия - внутривенно;

- Супрастин - внутримышечно;

- активированный уголь;

- Дарсил;

ЛИТЕРАТУРА

1. Дуденко Л.И. О паранеопластических дерматозах / Л. И. Дуденко, В. А. Прядкин,

B. П. Винниченко // Вести дерматол. и вене-рол. - 1988. - № 2. - С.52.

2. Дедкова Е.М. Паранеопластические заболевания / Е. М. Дедкова, А. С. Рабен. - М.: Медицина, 1977. - С. 20-67

3. Шелюженко А.А. Кожные болезни у лиц пожилого возраста / А. А. Шелюженко, А. Я. Браиловский. - К.: Здоров'я, 1982. -

C. 178-181.

4. Кожные и венерические болезни: Справочник / Под ред. О. Л. Иванова. - М.: Медицина, 1997. - С. 92-95.

5. Черниковер Я.А. Диффузные болезни соединительной ткани в дерматологической практике / Я. А. Черниковер, Ю. И. Децик, И. М. Халиманчук. - К.: Здоров'я, 1988. -С. 80-81.

- Лоризан;

- сульфат магния - 10,0 г, Аспаркам - 5,0 г, физ. раствор - 200,0 г - внутривенно, N7, ежедневно;

Местно - «Бетаметазона валерат»

При выписке: эпителизация эрозий, уменьшение гиперемии на очагах эритемы.

Больная С. направлена для лечения и наблюдения в онкодиспансер, а также для диспансерного наблюдения у дерматовенеролога ЛПУ.

Эти наблюдения, на наш взгляд, представляют клинический интерес и позволяют сделать вывод о необходимости онкологической настороженности врача при ведении такой категории больных, особенно в возрастных группах онкологического риска.

6. ТареевЕ.М. Коллагенозы / Е. М. Тареев. - М.: Медицина, 1965. - С. 270-271.

7. Главинская Т.А. Вторичный дерматомиозит. Ретроспективный взгляд на современную проблему / Т. А. Главинская, И. А. Каменкова // Рос. журн. кожн. вен. бол. - 2003. - № 5. - С. 8-11.

8. Кряжева С.С. Субкорнеальный пустулезный дерматоз Снеддона-Уилкинсона с развитием эритродермии у больной раком молочной железы / С. С. Кряжева, Т. Е. Сухова, А. И. Ермилова // Рос. журнал кожн. и вен. болезней. - 2007. - № 5. - С. 59-62.

9. Соловьева А.П. Дерматомиозит / А. П. Соловьева. - М.: Медицина, 1980. - С. 10.

10. Задорожный Б.А. Справочник по дерматовенерологии / Б. А. Задорожный, Б. Р. Петров. - К.: Здоров'я, 1996. - С. 448.

1-2 2010 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

Рисунок к статье:

Кулешов И.В., Лин В.Н., Цабак Н.Н., Ященко Н.Б., Виноградова О.И.,

Кириуцов А.М.

Паранеопластические заболевания кожи (собственные наблюдения)

Рисунок 1

Рисунок 2