CC BY
0
Система координат DOI: 10.24412/2226-0757-2024-13129
Памятка для пациента с невропатией лицевого нерва
Л.Б. Завалий
Мимику человека обеспечивают движения парных мышц на лице, сокращение которых возможно только при подаче к ним импульса посредством проводника - лицевого нерва (VII пара черепных нервов). Лицевой нерв выходит из головного мозга единым стволом в области мостомозжечкового угла, далее - из полости черепа ниже слухового прохода, входит в околоушную слюнную железу, распадается на 5 ветвей, которые идут к определенной группе мышц. При повреждении лицевого нерва импульс не поступает к мышце, она теряет способность к сокращению. Однако при поражении на уровне ствола развивается слабость мышц на половине лица, на уровне отдельных ветвей - в отдельных мышцах. При тяжелом поражении нерва в мышцах отсутствуют движения (прозоплегия мышц), в остальных случаях наблюдается слабость мышц разной степени выраженности (прозопарез мышц). Невропатия лицевого нерва (НЛН) характеризуется остро развившейся асимметрией лица вследствие односторонней слабости мышц.
В зависимости от участка повреждения вместе с двигательными нарушениями могут наблюдаться следующие симптомы: сухость глаза или слезотечение, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость во рту, повышенная чувствительность к звукам (гиперакузия). В день заболевания или за 1-2 дня накануне может возникать боль в заушной области [1].
Существует несколько опасных симптомов НЛН, требующих динамического наблюдения.
1. Лагофтальм (неполное смыкание век) возникает вследствие слабости круговой мышцы глаза (при ее сокращении глаз закрывается), при этом сохраняется противодействующая сила (мышца-леватор верхнего века, при ее сокращении глаз открывается). Из-за неполного и редкого смыкания век нарушается распределение слезы по глазному яблоку, возникает сухость роговицы. Кроме того, при нарушении иннервации самой слезной железы сухость глаза усугубляется.
Лагофтальм может возникать за счет дисфункции верхнего века (симптом Белла) и/или нижнего века до его выворота наружу (эктропион). При отсутствии профилактических мероприятий пациент из-за сухости глаза ощущает
Леся Богдановна Завалий - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения неотложной неврологии и восстановительного лечения ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы. Контактная информация: ZavaliyLB@sklif.mos.ru
дискомфорт, а при отсутствии надлежащего и своевременного лечения развиваются осложнения: кератит, эрозия, язва, перфорация роговицы, нарушение функции зрения, вплоть до потери глазного яблока [2].
Если НЛН развилась не по причине травмы, то нерв в течение 2-3 нед у большинства пациентов спонтанно восстанавливается, в остальных случаях развиваются грубые двигательные нарушения [3].
2. Односторонняя слабость мышц провоцирует активацию и повышение тонуса мышц здоровой стороны, что приводит к смещению средней линии лица. Гипертонус мимических мышц здоровой стороны формируется уже на 7-й день заболевания. Происходит перерастяжение ослабевших мышц пораженной стороны, что препятствует их восстановлению [4].
3. При отсутствии движений в мышцах в случаях тяжелой степени поражения нерва мышца обездвижена и атрофируется (уменьшается ее объем), в этом случае даже при восстановлении подачи импульса ее восстановление невозможно [5].
4. При появлении движений в мышцах с увеличением силы мышц повышается тонус мышц пораженной стороны лица (утолщение, напряжение мышц), в том числе с развитием болевого синдрома, при отсутствии своевременного лечения формируются мышечные контрактуры. При восстановлении движений на пораженной стороне у пациента возникает ощущение напряжения, стягивания в мышцах. Эти ощущения ассоциируются с положительной динамикой, но позднее напряжение сменяется болью мышечного характера - тупой, ноющей, усиливающейся при эмоциональном напряжении и при воздействии холода [6].
5. В период от 3 мес до 1 года от дебюта симптомов появляется избыточная активность восстанавливающихся мышц - синкинезии - содружественные движения мышц, которые вместе сокращаться не должны. Например, при вытягивании губ в трубочку сужается глазная щель, при зажмуривании нижняя губа подтягивается вверх и т.д. При отсутствии лечения синкинезии прогрессируют до формирования постпаралитического гемиспазма, когда при любом мимическом движении возникает мышечный спазм в половине лица [7].
Ведение пациента с НЛН включает алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, а также раннюю и непрерывную реабилитацию. Пациенту необходимо знать алгоритм и владеть некоторыми навыками домашней реабилитации [8].
Шаг 1. Определение клинической ситуации, объема исследования и вариантов лечения
Основными задачами диагностики при остро развившейся НЛН являются: 1) установление причины заболевания; 2) определение степени тяжести НЛН.
Установление причины заболевания. Существуют 2 формы НЛН - идиопатическая (паралич Белла, диагноз исключения) и симптоматическая (поражение нерва вследствие герпес-инфекции, отита, травмы, опухоли самого нерва или соседнего нерва, после операций и т.д.) (рис. 1). Для выявления причины заболевания проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастированием (введение контрастного препарата позволяет выявить опухоль), а также лабораторную диагностику (позволяет выявить воспалительный процесс, метаболические нарушения, установить инфекцию).
Определение степени тяжести НЛН. Клинический осмотр позволяет определить не только уровень поражения (ствол или отдельные его ветви), но и степень поражения нерва. Наличие даже минимальной двигательной активности в мышце предполагает сохранность ее функции и относительно благоприятный прогноз на восстановление. При отсутствии движений в мышце необходимо проведение инструментальной диагностики - электронейромио-графии (ЭНМГ) для выявления пациентов с неблагоприятным прогнозом и направления на хирургическое лечение. Данные ЭНМГ объективно показывают степень поражения нерва, результат является достоверным при проведении исследования не ранее 8 сут от дебюта симптомов [9].
Пациентам с отсутствием клинического улучшения через 3 мес наличия прозоплегии проводят ЭНМГ в динамике. При неблагоприятных показателях выполняют ультразвуковое исследование или МРТ мышц с оценкой их объема. При уменьшении объема мышц пораженной стороны необходимо как можно раньше решить вопрос оперативного лечения.
При длительно протекающей НЛН важная задача пациента и врача заключается в своевременном выявлении развивающихся осложнений НЛН (гипертонус мышц, синкине-зии), контроль за динамикой лагофтальма [1].
Лечение пациента с НЛН может быть консервативным или хирургическим (определяется причиной и степенью поражения нерва). Во всех случаях пациент проходит раннюю и непрерывную реабилитацию.
При идиопатической НЛН назначают глюкокортикосте-роиды и противовирусные препараты, наилучшие результаты отмечены при их приеме в первые 3 дня от дебюта симптомов.
При симптоматической НЛН лечение зависит от причины. Например, если поражение нерва произошло по причине отита, назначают антибактериальные препараты, если по причине роста опухоли - удаляют опухоль.
Шаг 2. Нежелательные действия с лицом
У пациентов с нетравматической НЛН в 70% случаев наступает полное восстановление функции лицевого нерва [3]. Традиционно пациенту дают рекомендации, что надо делать при НЛН. Однако огромное значение имеет то, что делать не надо, поскольку одни факторы воздействия могут улучшать прогноз, другие - ухудшать. При НЛН рекомендовано воздержаться от грубого массажа, активной мимики и активных упражнений лечебной физкультуры (ЛФК) в максимальной амплитуде движения, электростимуляции мышц [9].
Шаг 3. Достижение симметрии лица
При развитии НЛН движения на пораженной стороне ограничены или полностью отсутствуют. Снижается тонус мышц, наступает их перерастяжение. Здоровая сторона гиперактивна, что приводит к повышению на ней тонуса мышц и, соответственно, смещению средней линии лица в здоровую сторону. С первых дней заболевания необходимо расслаблять мышцы здоровой стороны лица (ЛФК или ботулинотерапия), а также подтягивать мышцы пораженной стороны лица пластырем или кинезио тейпом (рис. 2) с целью восстановления симметрии лица и профилактики перерастяжения мышц [4].
Шаг 4. Использование зеркала
Пациентам с НЛН при выполнении упражнений и в повседневной жизни рекомендуют использовать зрительный
Рис. 1. Формы НЛН.
1 Л
Г 1
% г
Рис. 2. Восстановление симметрии лица: лечение "положением" с использованием пластырной ленты или кинезио тейпа.
Рис. 3. Точечный самомассаж и пассивная ЛФК (пациент с использованием рук имитирует движения - поднимает брови вверх, хмурится, показывает оскал зубов, улыбку, собирает губы в трубочку).
контроль (зеркало). Необходимо чаще обращать внимание на свое отражение в зеркале, принимать пищу перед зеркалом, выполнять ЛФК перед зеркалом, следить за мимикой при общении по видеосвязи, для того чтобы контролировать симметрию лица и ограничивать слишком активные мимические движения (не слишком широко улыбаться, не хмурить сильно брови и т.п.). С точки зрения нейропсихологии использование зеркала способствует повышению произвольного контроля мимических движений, формируется привычка сохранять лицо максимально симметричным, что значительно снижает риск развития осложнений [8].
Шаг 5. Лечебная физкультура
Лечебной физкультурой называют множество воздействий, которые в зависимости от клинической ситуации способны как содействовать выздоровлению, так и препятствовать. Стандартный комплекс ЛФК (табл. 1) для самостоятельного выполнения дома (домашняя самореабилитация) зависит от: 1) выраженности пареза мышц; 2) наличия осложнений; 3) лагофтальма.
Таблица 1. Стандартный комплекс ЛФК для пациента с НЛН
Комплекс Выраж« пар парез энность еза плегия
Лечение "положением" для пораженной стороны с использованием пластыря или кинезио тейпа (самостоятельные аппликации) +
Точечный самомассаж симметрично с обеих сторон + +
Пассивные движения симметрично с обеих сторон, имитирующие сокращение мышц + +
Активная ЛФК с дозированными симметричными сокращениями мышц перед зеркалом с целью увеличения амплитуды движения, силы, выносливости и скоростных характеристик сокращения +
1. Оценить выраженность пареза: плегия - отсутствие движений, парез - ограничение движений, снижение силы мышц.
При плегии (отсутствие движений) рекомендовано выполнять имитацию движений (пассивные упражнения с использованием рук), при парезе (снижение силы мышц) -пассивную и/или активную ЛФК (активные упражнения, произвольные самостоятельные движения без использования рук) с дозированными симметричными сокращениями мышц (подстраивание здоровой стороны лица к пораженной для достижения симметрии) перед зеркалом с целью увеличения амплитуды движения, силы, выносливости и скоростных характеристик. Во всех случаях необходимо исключить максимальную амплитуду движений, упражнения выполнять симметрично и перед зеркалом.
Перед ЛФК для улучшения кровоснабжения мышц выполняют точечный самомассаж (рис. 3). Техника выполнения: визуально определите на лице точки для самомассажа. Лоб разделите на 4 части, каждая из них будет соответствовать точке воздействия; определите массажные линии: нос-ухо, над верхней губой-ухо, под нижней гу-бой-ухо, точечное воздействие необходимо осуществлять по точкам на данных линиях. Поместите указательные (или указательный + средний) пальцы симметрично с обеих сторон. По описанным точкам (их всего до 15 с каждой стороны) с умеренным воздействием проводите по 3-4 круговых движения в каждой точке медленно. В случаях более интенсивного и быстрого воздействия мышца, наоборот, будет стремиться к напряжению - такого эффекта надо избегать, уменьшите скорость, увеличьте глубину воздействия. Ощущения должны быть приятными, без боли.
Частота выполнения стандартного комплекса составляет не менее 2 раз в день, длительность - 10-15 мин.
Таким образом, при отсутствии движений пациент подтягивает мышцы пораженной стороны лица пластырем, далее выполняет комплекс упражнений: точечный самомассаж + пассивная ЛФК. При наличии движений в пораженной стороне подтягивание мышц лица пластырем не проводится, комплекс упражнений включает точечный самомассаж + активная ЛФК [1].
Перечень упражнений для пассивной и активной ЛФК единый (табл. 2), разница заключается только в том, что пассивную ЛФК пациент выполняет с использованием рук, а активная ЛФК - это произвольные движения без использования рук.
2. Оценить наличие осложнений. Основные осложнения НЛН - гипертонус мышц и синкинезии, способом их коррекции является расслабление мышц посредством: 1) упражнений ЛФК (для профилактики развития осложнений или при осложнениях легкой степени); 2) ботулиноте-рапии (при осложнениях средней или тяжелой степени). В случае гипертонуса мышц здоровой стороны упражнения выполняют только со здоровой стороны, в случае гипертонуса мышц пораженной стороны - с обеих сторон.
Специальные техники физического воздействия на мышцы, направленные на их расслабление. Визуально определите на лице линии-проекции расположения мышц: внутренний угол глаза-угол рта, наружный угол глаза-угол рта, ушная раковина-угол рта, шея-угол рта. Поместите большой палец противоположной по отношению к стороне растяжения руки в рот, остальные пальцы расположите снаружи. По описанным линиям (их 4-5) с умеренным воздействием проводите растяжение от периферии к центру не менее 20 с по каждой линии. В случаях более интенсивного и быстрого воздействия мышца, наоборот, будет стремиться к напряжению - такого эффекта надо избегать, уменьшите скорость (рис. 4) [4, 6].
3. Лагофтальм. Комплекс упражнений для коррекции лагофтальма включает 2 упражнения, которые направлены на устранение мышечного дисбаланса между круговой мышцей глаза и леватором верхнего века. Частота выполнения комплекса не менее 2 раз в день, может достигать 8 раз в течение дня (каждые 2 ч).
Упражнение 1: растяжение мышцы-леватора верхнего века (рис. 5). Техника выполнения: расположите указательные пальцы обеих рук по центру подвижной части закрытого верхнего века один над другим и с легким давлением на веко в течение 20 с производите его растяжение - верхний палец вверх, нижний - вниз, затем медленно уберите пальцы. Данное упражнение выполняйте однократно.
Упражнение 2: восстановление баланса круговой мышцы глаза и леватора верхнего века (рис. 6). Техника выполнения: опустите голову, закройте глаза, расположите указательный и средний пальцы руки здоровой стороны по центру подвижной части верхнего века с легким давлением на него, затем одновременно выполните многокомпонентное движение - поднимите голову, брови вверх, пальцами откройте веко и посмотрите вверх. Кратность повторения упражнения до 5 раз за 1 занятие [10].
При изолированном поражении краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва со слабостью мышцы, опускающей нижнюю губу (МОНГ), вышеперечисленные комплексы неэффективны, в этом случае выполняют упражнения, целенаправленно воздействующие на МОНГ. Основные правила: выполнение ЛФК перед зеркалом, симметрично, оценивая пораженную и здоровую стороны, все движения точечные (не растирание), дозированные, не используя максимальную силу, не достигая реакции содружественных сокращений мышц верхней трети лица. Примерный комплекс ЛФК для восстановления функции МОНГ включает следующие компоненты.
Самомассаж. Пациент выполняет сначала общий точечный самомассаж (рис. 7а) в представленных точках, совершая по 3-5 круговых движений указательным и средним пальцами с умеренным давлением, затем локальный самомассаж МОНГ на пораженной стороне (рис. 7б) в представленной точке, совершая по 3-5 круговых движений указательным и средним пальцами с умеренным давлением, за-
Рис. 4. Упражнения, направленные на расслабление мышц.
Рис. 5. Упражнение, направленное на растяжение мышцы-леватора верхнего века.
Рис. 6. Упражнение, направленное на устранение дисбаланса между круговой мышцей глаза и леватором верхнего века.
тем смещая указательным и средним пальцами нижнюю губу вниз по 20 раз (рис. 7в).
Стимуляция мышцы. Для этого пациент с пораженной стороны указательным и средним пальцами отодвигает нижнюю губу вниз и произносит звук "ы-ы-ы" (рис. 7г). Данное усложнение помогает увеличить амплитуду движения при наличии движений в мышце (облегчая сокращение мышцы). Затем пациент производит щипковый захват губы большим и указательным пальцами (рис. 7д) и продолжает опускать нижнюю губу, но оказывая сопротивление пальцами против движения. Также на втором этапе пациент должен вытянуть губы в трубочку и осуществлять во рту "перекатывание" воздуха слева направо и наоборот (рис. 7е), затем захватить медицинский шпатель губами и
Таблица 2. Упражнения для пассивной или активной ЛФК при НЛН
Перечень упражнений
Поднимите брови вверх
Нахмурьтесь
Закройте глаза
Покажите оскал зубов
Сомкните губы и улыбнитесь
Разомкните губы и улыбнитесь
Вытяните губы в трубочку
Покажите грустную улыбку
Опустите нижнюю губу, скажите: "ы-ы"
Поднимите нижнюю губу вверх
(а)
(е)
(б)
(в) (г)
(д)
ВОЗДУХ -;
¡V 1 '
(ж)
(з)
, > ** \V*
(и)
и - ■
11 1 1 * * 'И ■
^ ч ^ "
Рис. 7. Упражнения при изолированном поражении краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва: а-и - пояснения в тексте.
(а)
(б)
Рис. 8. Техника наложения пластыря/кинезио тейпа при паралитическом лагофтальме: а - в течение дня; б - на ночь.
удерживать ими, передвигая шпатель в разные направления - вверх, вниз, вправо, влево, по косой, углубляя внутрь и т.д. (рис. 7ж).
Контроль сокращения мышцы. Вытянуть губы в трубочку и двигать губы вправо-влево (зубы сомкнуты), во время движения останавливаться через каждые несколько миллиметров и продолжать растяжение (5 ступеней) (рис. 7з); затем растянуть губы в стороны (улыбка), во
время движения останавливаться через каждые несколько миллиметров и продолжать растяжение (5 ступеней), далее также ступенчато опять вытянуть губы в трубочку (рис. 7и) [11].
При проведении домашней самореабилитации каждые 2 нед необходимо осуществлять контроль динамики восстановления у врача. Домашняя самореабилитация не исключает занятия ЛФК со специалистом. Помимо стандартных комплексов ЛФК существуют индивидуально подобранные упражнения, которые назначает врач. Например, терапия по системе Кабата при тяжелой степени поражения, нейро-мышечное переобучение при синкинезиях и т.д. [12].
Шаг 6. Осложнения и контроль за развитием осложнений
Пациенту необходимо знать основные осложнения НЛН, их клинические проявления и способы выявления на ранних этапах.
Гипертонус мышц лица разной степени выраженности наблюдается у пациентов уже на 7-е сутки заболевания на здоровой стороне, а спустя 1 год заболевания при неполном восстановлении функции лицевого нерва на одной из сторон - в 93,3% случаев. Для того чтобы своевременно выявить гипертонус мышц, пациент должен контролировать появление утолщения мышц, их напряжения, боли в мышцах лица, ощущения стягивания или наличие смещения средней линии лица [1].
Синкинезии разной степени выраженности развиваются у пациентов с неполным восстановлением после НЛН в срок от 3 до 9 мес в 15-100% случаев. Существует ряд проб, которые пациент может выполнить самостоятельно дома и выявить синкинезии (табл. 3) [7].
Некоторые факторы могут ускорить процесс появления силы мышц, но повышают риск развития осложнений (активная ЛФК в максимальной амплитуде движения, электростимуляция). Должен соблюдаться баланс между желанием ускорить восстановление и стремлением снизить риск развития осложнений.
Лагофтальм у пациентов с НЛН встречается с частотой примерно 70%, симптом регрессирует длительно, поэтому с первых дней заболевания необходимо непрерывно и продолжительно проводить стандартные мероприятия по профилактике развития осложнений.
При неосложненном лагофтальме (глазное яблоко белое, не болит) в течение дня в пораженный глаз закапывают капли искусственной слезы: если препарат без консерванта - каждые 2 ч, а при наличии в препарате консерванта -не более 4 раз в день; на ночь применяют декспантенол.
В течение дня при наличии нарушения положения преимущественно верхнего века на него накладывают пла-стырь/кинезио тейп с целью утяжеления века и сужения глазной щели. При нарушении положения преимущественно нижнего века (наличии эктропиона) выполняют "подтягивание" нижнего века пластырем/кинезио тейпом. При
Невропатия лицевого нерва
Идиопатическая (паралич Белла)
Симптоматическая
Осложнения НЛН
Рис. 9. Хирургические методы лечения НЛН.
несмыкании глазной щели более 4 мм во избежание механического повреждения глаза перед сном применяют фиксацию век пластырем/кинезио тейпом (ночная окклюзия глаза) (рис. 8).
Консультация офтальмолога в плановом порядке необходима всем пациентам. Консультацию офтальмолога в экстренном порядке проводят при покраснении, жжении, изменении роговицы, снижении остроты зрения, боли. Если осложнения лагофтальма прогрессируют в течение нескольких дней, выполняется операция - сшивание век (тарзорафия). При наличии тяжелого или осложненного эктропиона хороший эстетический и функциональный эффект дает его ушивание - кантопластика [2, 10].
Ботулинотерапия
Ботулинический токсин - вещество, которое вводят в мышцу для ее локального расслабления.
В остром периоде НЛН инъекции ботулинического токсина А выполняют в мышцы здоровой половины лица в случаях развития гипертонуса мышц, который приводит к смещению средней линии лица и ухудшает прогноз на восстановление функции, или в случаях высокого риска его развития [4].
В хроническом периоде НЛН инъекции ботулиническо-го токсина А выполняют на пораженной стороне для лечения гипертонуса мышц и синкинезий (постпаралитического гемиспазма), при этом препарат вводят в пораженную и здоровую стороны для достижения симметрии лица [6].
Препарат начинает действовать на 3-4-й день после введения, полный клинический эффект наступает на 10-14-й день. Необходимо помнить, что вместе со снижением мышечного тонуса снижается сила мышц, поэтому врач индивидуально подбирает дозу, чтобы при уменьшении выраженности осложнений слабость в мышцах лица не доставляла значимого дискомфорта пациенту. В среднем интервал между инъекциями составляет 5 мес. Осложнениями инъекций могут быть гематома, избыточная сла-
бость мышцы, слабость соседней мышцы, что клинически проявляется двоением в глазах, нарушением речи. По этой причине процедуру должен выполнять врач-невролог. Бо-тулинотерапия является одним из методов комплексной реабилитации [13].
Какие существуют хирургические методы лечения НЛН?
Хирургические методы лечения НЛН (рис. 9) можно разделить на 2 группы:
1) патогенетическое хирургическое лечение - направлено на устранение причины заболевания (его проводят как можно раньше);
Таблица 3. Пробы для выявления синкинезий при неполном восстановлении после перенесенной НЛН
Вызывающие факторы Синкинезия
Вытягивание губ в трубочку, надувание щек, жевание Сужается глазная щель
Моргание, спокойное закрытие глаз, зажмуривание Морщится лоб Морщится нос Угол рта тянется вверх Поддергивается верхняя губа Крыло носа приподнимается вверх и кнаружи Напряжение шеи до формирования тяжа Приподнимается ушная раковина Одностороннее снижение слуха или шум в ухе
Поднимание бровей Морщится нос Угол рта тянется вверх
Полное открытие рта или движение челюсти в боковых направлениях Сужается глазная щель (редкий вид синкинезии)
Жевание, боковые движения челюсти Слезотечение из глаза на пораженной стороне
Звон клавиш, звук трубы, хлопки Сокращения мимических мышц
В период менструации после перенесенной НЛН Хроническая боль в заушной области
2) симптоматическое хирургическое лечение - направлено на улучшение исхода (его проводят при тяжелой степени поражения нерва при отсутствии восстановления).
Устранение причины заболевания. У пациентов с идиопатической НЛН в случаях тяжелой степени поражения нерва, установленной клинически и подтвержденной посредством ЭНМГ, проводят декомпрессию (высвобождение) лицевого нерва в канале височной кости.
У пациентов с симптоматической НЛН операцию проводят в зависимости от причины. При опухоли - удаление опухоли. При гнойном отите - операцию на ЛОР-органах [14].
Улучшение исхода заболевания. Симптоматические операции, направленные на улучшение исхода НЛН, проводят в среднем через 6 мес после дебюта симптомов пациентам с тяжелой НЛН при отсутствии восстановления. Рассматривать хирургическое лечение можно уже после 3 мес от дебюта симптомов при отсутствии положительной динамики, так как подготовка к операции занимает время. Существует исключение: операцию проводят в ранние сроки, если НЛН развилась вследствие травматического повреждения, в том числе во время операции (например, при удалении опухоли головного мозга), и известно, что нерв перерезан.
Вид операции в основном зависит от длительности заболевания, уровня поражения, степени тяжести поражения. Выделяют:
1) реиннервирующие операции - направлены на восстановление проведения импульса по нерву. Проводят сшивание краев лицевого нерва, подшивание к лицевому нерву других двигательных нервов лица (жевательного, подъязычного), сшивание с лицевым нервом со здоровой стороны (кросс-пластика). После таких операций акты жевания и глотания существенно не меняются, но при соединении лицевого нерва с жевательным улыбка будет появляться только при сжатии зубов, при соединении с подъязычным нервом - только когда язык упирается в небо и т.д. Данную особенность необходимо учитывать при проведении реабилитации. Со временем пациент учится контролировать движения мышц, "переучивает" их;
2) реконструктивно-пластические операции - направлены на улучшение симметрии лица при давности заболевания более 1,5-2 лет. Проводят перемещение собственной мышцы из близлежащей зоны (жевательной или височной мышцы), микрохирургическую пересадку на лицо мышц с других участков тела (бедро, спина), проводят подвешивание тканей к верхним отделам лица (полосками фасций, нитями) [14];
3) операции по коррекции лагофтальма - их проводят при стойком лагофтальме с целью восстановления смыкания век. Необходимо учитывать, положение какого века - верхнего или нижнего в большей степени нарушено. При нарушении положения верхнего века проводят его утяжеление участком хряща (взятым с ушной раковины),
золотым грузиком, гиалуроновой кислотой, собственным жиром. При нарушении положения нижнего века проводят его подтягивание и/или укрепление (в том числе с использованием хряща) [2].
Список литературы
1. Завалий Л.Б., Рамазанов Г.Р., Чехонацкая К.И., Синкин М.В., Селиверстова Е.Г., Семенов Л.Л., Гринь А.А., Полунина Н.А., Касаткин Д.С., Айрапетян А.Э., Аскеров Э.Д., Кутровская Н.Ю., Петриков С.С. Комплексный подход к диагностике, лечению и реабилитации пациентов с невропатией лицевого нерва в разные периоды заболевания. Российский неврологический журнал 2022;27(1):69-79.
2. Завалий Л.Б., Петриков С.С., Рамазанов Г.Р., Касаткин Д.С., Чехонацкая К.И. Современные подходы к лечению и реабилитации пациентов с невропатией лицевого нерва. Вестник восстановительной медицины 2020;96(2):59-67.
3. Peitersen E. Bell's palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngolog-ica. Supplementum 2002;549:4-30.
4. Завалий Л.Б., Синкин М.В., Селиверстова Е.Г., Рамазанов Г.Р., Петриков С.С. Реабилитация пациентов с нейропатией лицевого нерва при повышении тонуса мышц на здоровой стороне лица. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2024;124(2):116-22.
5. Farrugia ME, Bydder GM, Francis JM, Robson MD. Magnetic resonance imaging of facial muscles. Clinical Radiology 2007 Nov;62(11):1078-86.
6. Завалий Л.Б., Синкин М.В., Рамазанов Г.Р., Петриков С.С. Реабилитация пациентов с осложнениями нейропатии лицевого нерва. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2023;123(11):90-4.
7. Чехонацкая К.И., Завалий Л.Б., Рамазанов Г.Р., Синкин М.В., Салихов К.С., Петриков С.С. Современный взгляд на проблему синкинезий у пациентов с невропатией лицевого нерва. Российский неврологический журнал 2022;27(5):14-22.
8. Завалий Л.Б., Рамазанов Г.Р., Калантарова М.В., Рахма-нина А.А., Холмогорова А.Б., Петриков С.С. Нейропсихо-логические принципы восстановительного обучения в терапии пациентов с нейропатией лицевого нерва. Журнал им. Н.В. Склифосовского "Неотложная медицинская помощь" 2022;11(3):457-63.
9. Fieux M, Franco-Vidal V, Devic P, Bricaire F, Charpiot A, Darrouzet V, Denoix L, Gatignol P, Guevara N, Montava M, Roch JA, Tankere F, Tronche S, Veillon F, Vergez S, Vincent C, Lamas G, Tringali S. French Society of ENT (SFORL) guidelines. Management of acute Bell's palsy. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases 2020 Dec;137(6):483-8.
10. Завалий Л.Б., Кутровская Н.Ю., Рамазанов Г.Р., Шамалов Н.А., Петриков С.С. Диагностика, лечение и реабилитация пациентов с паралитическим лагофтальмом. Нервные болезни 2023;3:36-45.
11. Завалий Л.Б., Петриков С.С., Шамалов Н.А., Рамазанов Г.Р., Синкин М.В., Селиверстова Е.Г., Аскеров Э.Д. Изолированное поражение краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2022;122(11):143-8.
12. Nakano H, Fujiwara T, Tsujimoto X Morishima N, Kasahara T, Ameya M, Tachibana K, Sanada S, Toufukuji S, Hato N. Physical therapy for peripheral facial palsy: a systematic review and meta-analysis. Auris, Nasus, Larynx 2024 Feb;51(1):154-60.
13. Завалий Л.Б., Петриков С.С., Рамазанов Г.Р., Чехонацкая К.И. Ботулинотерапия при невропатии лицевого нерва. Российский неврологический журнал 2020;25(1):23-8.
14. Завалий Л.Б., Синкин М.В., Селиверстова Е.Г., Заболотнико-ва Д.А., Талыпов А.Э., Салихов К.С., Полунина Н.А., Евсейчен-ко Н.В., Рамазанов Г.Р., Петриков С.С. Невропатия лицевого нерва: оперировать или нет? Нервные болезни 2023;4:76-84.
