CC BY
8
Клинический ОПЫТ DOI: 10.24412/2226-0757-2023-13005
Диагностика, лечение и реабилитация пациентов с паралитическим лагофтальмом
Л.Б. Зав алийf Н.Ю. Кутровсгсая, Г. Р. Рамазанов, H.A. Шамалов, С. С. Петриков
В статье представлены результаты собственного оригинального исследования, основной целью которого являлась разработка алгоритмов диагностики, лечения и реабилитации пациентов с паралитическим лагофтальмом, осложнившим невропатию лицевого нерва (HJ1H). В исследование было включено 240 пациентов с HJ1H различного генеза, из них 172 (71,7%) - с симптомом лагофтальма в остром (<6 мес) и хроническом (>6 мес) периоде. В процессе проведения исследования был разработан алгоритм ведения пациентов с паралитическим лагофтальмом, включающий клиническую диагностику и определяющий выбор тактики лечения на основании выявленных нарушений. Применен комплексный подход к ведению пациента с паралитическим лагофтальмом, включающий использование физической реабилитации, хирургических методов лечения и малоинвазивных способов коррекции. Предложена эффективная и безопасная схема применения слезозаменителей в качестве стандартного мероприятия по профилактике развития ксероза конъюнктивы и роговицы. Разработан эффективный комплекс упражнений для коррекции лагофтальма, направленный на устранение дисбаланса круговой мышцы глаза и леватора верхнего века, который позволил за 1 мес занятий уменьшить количество пациентов с выраженным лагофтальмом (>Ш степень) в 2 раза в сравнении с группой стандартного лечения.
Ключевые слова: невропатия лицевого нерва, паралитический лагофтальм, слезообмен, ксероз конъюнктивы и роговицы, эктропион, физическая реабилитация, круговая мышца глаза, леватор верхнего века.
Одним из клинических проявлений невропатии лицевого нерва (НЛН) является лагофтальм - неполное смыкание век вследствие слабости круговой мышцы глаза [ 1 ]. Движение век обеспечивают антагонисты - круговая мышца глаза (закрытие век) и леваторы верхнего века (их открытие).
Леся Богдановна Завалий - канд. мед. наук, врач-невролог, ст. науч. сотр. отделения неотложной неврологии и восстановительного лечения ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы.
Наталья Юрьевна Кутровская - канд. мед. наук, врач-офтальмолог отделения нейрохирургии ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы; доцент кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.
Ганипа Рамазанович Рамазанов - канд. мед. наук, врач-невролог, зав. отделением неотложной неврологии и восстановительного лечения ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы. Николай Анатольевич Шамалов - докт. мед. наук, директор Института цереброваскулярной патологии и инсульта ФГБУ "Федеральный центр мозга и нейротех-нологий" ФМБА России; гл. внештатный специалист-невролог Минздрава России, Москва. Сергей Сергеевич Петриков - докт. мед. наук, чл.-корр. РАН, директор ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы. Контактная информация: Завалий Леся Богдановна, ZavaliyLB@sklif.mos.ru
Круговую мышцу глаза иннервирует лицевой нерв, а леватор верхнего века - глазодвигательный нерв. При НЛН иннервация круговой мышцы глаза нарушается, развивается ее парез или плегия, при этом противодействующая сила в виде леватора верхнего века сохранена [2-4]. Мышечный дисбаланс вследствие слабости круговой мышцы глаза приводит к укорочению леватора верхнего века, который значимо меньше по силе и площади. Также при НЛН возникает слабость соседних мышц, соответственно, страдает функция динамической поддержки мягких тканей лица, на пораженной стороне развивается гравитационный птоз (опущение) [3]. Происходит выворот нижнего века наружу (эктропион), что нарушает контакт века с глазным яблоком. Неполное смыкание век приводит к развитию ксероза конъюнктивы и роговицы, а при отсутствии надлежащего и своевременного лечения - к возникновению кератита, язв и перфораций роговицы [5-9]. Обнажение слизистой может вызывать обильное слезотечение (эпифора), хроническое раздражение, боль, изъязвления конъюнктивы [10]. Так, осложненный лагофтальм характеризуется присоединением инфекционных или воспалительных процессов.
Основная цель лечения лагофтальма сводится к восстановлению смыкания век, что является профилактикой развития осложнений, связанных с нарушением увлажнения поверхности глаза, или одним из методов их устранения. Несмотря на многообразие существующих методик лечения, единого алгоритма определения тактики ведения лагофтальма нет. С одной стороны, необходимо учитывать исходную степень несмыкания век, состояние роговицы и
конъюнктивы [4]. С другой стороны, единой классификации лагофтальма тоже нет. Однако разные авторы предлагают способы градации нарушений в зависимости от сроков и степени выраженности лагофтальма, положения верхнего и нижнего века, степени вовлеченности роговицы, нарушения слезообмена [2,11-15].
При неосложненном лагофтальме всех пациентов в плановом порядке направляют на консультацию к офтальмологу, при этом профилактические мероприятия сразу должен назначить любой специалист, а именно ежедневное экзогенное введение слезозаменителей с целью увлажнения роговицы глаза [16]. Во время сна глаз наиболее уязвим, поэтому дополнительно рекомендовано применение мази, стерильного масла или комбинированного препарата - 5% геля декспантенола с полиакриловой кислотой [16,17].
При осложненном лагофтальме всех пациентов в срочном порядке направляют к офтальмологу. Для лечения кератитов применяют многокомпонентные схемы лечения, включающие в себя не только корнеопротекторы, но и антибактериальные, противовоспалительные препараты местно в виде капель, мазей или гелей, а при генерализации процесса возможно их системное назначение [18].
Наиболее простым способом временной коррекции положения век (восстановление их смыкания) при лагофтальме является подтягивание или заклеивание век пластырной повязкой на целый день или только на ночь. Однако при стойком выраженном несмыкании век этого недостаточно. В таких случаях прибегают к хирургическому лечению, которое включает коррекцию верхнего века (удлинение верхнего века, ослабление леватора верхнего века - золотые или платиновые имплантаты, пальпебраль-ные пружины, транспозиция височной мышцы, мюллерэк-томия) или нижнего века (кантопластика - укорочение нижнего кантуса), а также комбинированные операции и ушивание глазной щели (тарзорафия/блефарорафия) [19-23]. Необходимо отметить, что к тарзорафии прибегают при развитии язвенных кератитов, появлении язв, перфораций и гнойных расплавлений роговицы. Метод достаточно эффективен, позволяет улучшить состояние роговицы, но ограничивает функцию зрения и создает эстетическую непривлекательность [24]. В качестве альтернативы тарзорафии могут быть предложены малоинвазивные инъекционные методики, такие как введение ботулинического токсина типа А в леватор верхнего века с целью его временного расслабления и создания полного или частичного медикаментозного птоза или применение филлеров на основе геля гиалуроновой кислоты с целью утяжеления века [7, 25-27]. Отсутствуют данные о возможностях устранения дисбаланса круговой мышцы глаза и леватора верхнего века посредством физической реабилитации. Таким образом, представляет интерес разработка комплекса упражнений физической реабилитации.
Нами собраны воедино и проанализированы данные мировой научной литературы, а также проведено исследование, целью которого являлись разработка алгоритмов диагностики, лечения и реабилитации пациентов с паралитическим лагофтальмом, а также оценка эффективности и безопасности предложенного комплекса физической реабилитации.
Материал и методы
В исследование было включено 240 пациентов с НЛН различного генеза, обратившихся в ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского" Департамента здравоохранения города Москвы (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского) на прием к неврологу по программе "Клиника лица"*, из них 172 (71,7%) - с симптомом лагофтальма в остром (<6 мес) и хроническом (>6 мес) периоде [11].
На I этапе исследования осуществляли диагностику лагофтальма посредством проведения клинических проб. Пациента просили без усилия сомкнуть веки (спокойно закрыть глаза), а затем с усилием зажмуриться. При проведении проб визуально оценивали полноту закрытия век, измеряли расстояние в миллиметрах между верхним и нижним веками для оценки степени выраженности лагофтальма, а также отдельно регистрировали положение верхнего и нижнего века, проводили тест на смыкание век**, оценивали состояние роговицы [11, 14, 15, 28]. Нарушения слезообмена выявляли, ориентируясь на жалобы пациента: сухость глаза, слезотечение или сочетание сухости глаза со слезотечением. Оценивали тяжесть НЛН по 3 шкалам -шкале House-Brackmann, Facial Nerve Grading System 2.0 (система оценки лицевого нерва 2.0) и шкале Sunnybrook [29-31]. Учитывали наличие синкинезий разной степени выраженности. Так, первичный осмотр проводил невролог, затем пациентов в плановом или экстренном порядке направляли на консультацию к офтальмологу.
На II этапе исследования пациентам предлагали новый способ лечения лагофтальма посредством физической реабилитации, заключающийся в большей степени в воздействии на верхнее веко. Результат лечения оценивали через 1 мес от его начала по двум характеристикам - безопасности и эффективности, сравнивая динамику восстановления пациентов с теми, кто лечебную физкультуру (ЛФК) не получал. Безопасность определяли как отсутствие осложнений со стороны структур глазного яблока (покраснение, боль) и мышц (нарастание слабости, развитие синкинезий). Эффективность определяли как наилучшее восстановление баланса мышц, улучшение смыкания век.
* Проект, реализуемый в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и направленный на комплексную помощь пациентам с двигательными расстройствами в области лица.
** Исследователь большим и указательным пальцами оттягивает нижнее веко максимально книзу и отпускает его, нижнее веко моментально возвращается к исходному положению, а при слабости века время восстановления увеличивается, требуется несколько мигательных движений.
Таблица 1. Характеристика групп исследования
Показатель ОГ(п = 90) ГС (п =82) КГ(п = 68)
Возраст, годы (Me [Q25; Q75]) 40,0 [34,0; 51,8] 42,0 [32,3; 56,0] 39,5 [33,0; 47,0]
Пол, n (%)
женщины 61 (67,8) 52(63,4) 62(91,2)
мужчины 29(32,2) 30 (36,6) 6(8,8)
Этиология, п (%)
G51.0 58(64,4) 36 (43,9) 31 (45,6)
G51.8-9 32(35,6) 46 (56,1) 37(54,4)
Срок обращения, дни (Me [Q25; Q75]) 67,0 [10,3; 250,3] 41,5 [14,0; 156,0] 544,0 [173,8; 1541,0]
Период обращения, п (%)
<3 мес 52(57,8) 54 (65,9) 20(29,4)
3-6 мес 11 (12,2) 9(11,0) 4(5,9)
>6 мес 27(30,0) 19(23,2) 44 (64,7)
Тяжесть НЛН
Прозоплегия, п (%) 46(51,5) 44(53,7) 0
Прозопарез, п (%) 44(48,5) 38(46,3) 68(100,0)
Шкалы (п = 167) (Me [Q25; Q75])
House-Brackmann, степень VI [IV; VI] VI [IV; VI] IV [III; IV]
Facial Nerve Grading System 2.0, баллы 24,0 [13,3; 24,0] 24,0 [15,0; 24,0] 10,0 [8,8; 13,3]
Sunnybrook, баллы 0 [0; 39,8] 0 [0; 30,0] 68,0 [42,3; 84,0]
Ороокулярная синкинезия, n (%) 18(20,0) 17(20,7) 47(69,1)
Характеристика лагофтальма
Степень тяжести по выраженности лагофтальма [11], п (%)
I (легкий) - 0,5-3,0 мм 20(22,2) 17(20,7) -
II (умеренный) - 3,5-5,0 мм 10(11,1) 6(7,3) -
III (выраженный) - 5,5-7,0 мм 58(64,4) 56(68,3) -
IV (тяжелый) - >7,5 мм 2(2,2) 3(3,7) -
Слезопродукция, п (%)
сухость глаза (п = 76) 36(40,0) 37(45,1) 3(4,4)
слезотечение(п = 39) 13(14,4) 13(15,9) 13(19,1)
сухость и слезотечение (п = 52) 27(30,0) 22(26,8) 3(4,4)
Смешанная субконъюнктивальная инъекция (п = 43), п (%) 23(25,6) 17(20,7) 3(4,4)
Тарзорафия (блефарорафия), п (%) 1 (1,1%) 0 0
Результаты лечения НЛН
Восстановление после НЛН, п (%) 47(52,2) 37(45,1) 13(19,1)
Улучшение НЛН, п (%) 24(26,7) 35(42,7) 48(70,6)
Отсутствие эффекта/направление на оперативное лечение НЛН, 19(21,1) 10(12,2) 7(10,3)
п (%)
Операции
Ушивание эктропиона, п (%) 2(2,2) 3(3,7) 0
Расшивание глаза, п (%) 1 (1,1) 0 0
Обозначения: Me [Q ; Q ] - медиана [нижний и верхний квартили].
В основную группу (ОГ) были включены пациенты с НЛН и лагофтальмом, которые выполняли комплекс физической реабилитации и получали стандартные мероприятия по профилактике развития ксероза конъюнктивы и роговицы
(п = 90); в группу сравнения (ГС) - пациенты с НЛН и лагофтальмом, которые не выполняли комплекс физической реабилитации, а получали только стандартные мероприятия (п = 82); в контрольную группу (КГ) - пациенты с НЛН
без лагофтальма на момент обращения, они не выполняли комплекс физической реабилитации и не получали стандартные мероприятия по профилактике развития ксероза конъюнктивы и роговицы (п = 68).
Стандартные мероприятия по профилактике развития ксероза конъюнктивы и роговицы. Всем пациентам с лагофтальмом (п = 172) с первых дней заболевания проводили мероприятия по профилактике развития ксероза конъюнктивы и роговицы (табл. 1). При неосложненном лагофтальме назначали в течение дня инстилляцию капель искусственной слезы без консерванта в пораженный глаз каждые 2 ч, а при наличии в препарате консерванта - не более 4 раз в день; на ночь- декспантенол. В течение дня при нарушении положения преимущественно верхнего века (II-IV степень по классификации Т.В. Табашниковой [14]) на него накладывали пластырь/кинезиотейп с целью утяжеления века и сужения глазной щели. При наличии эктропиона легкой или умеренной степени (II-III степень по классификации С.М. Bergeron, K.S. Мое [15]) выполняли "подтягивание" нижнего века пластырем/кинезиотейпом. При несмыкании глазной щели >4 мм во избежание механического повреждения глаза перед сном применяли фиксацию век пластырными повязками/кинезиотейпами (рис. 1).
Пациентов с симптомом лагофтальма в плановом порядке направляли на консультацию к офтальмологу. Показаниями для экстренной консультации офтальмолога являлись: покраснение, жжение, изменение роговицы, снижение остроты зрения, боль.
Показаниями к оперативному лечению (временной тарзорафии) считали стойкое несмыкание глазной щели >4 мм и выраженное повреждение роговицы, а также развитие нейротрофического кератита. Наличие тяжелого или осложненного эктропиона (IV-V степень по классификации С.М. Bergeron, K.S. Мое [15]) являлось показанием к его ушиванию - кантопластике. При наличии перечисленных показаний пациенту сначала проводили оперативное лечение, а затем назначали физическую реабилитацию.
Физическая реабилитация. Разработан комплекс упражнений для коррекции лагофтальма, включающий 2 упражнения, которые направлены на устранение мышечного дисбаланса между круговой мышцей глаза и левато-ром верхнего века.
Упражнение 1: растяжение леватора верхнего века (рис. 2). Техника выполнения: пациент располагает указательные пальцы правой и левой рук по центру подвижной части закрытого верхнего века один над другим и с легким давлением на веко в течение 20 с производит его растяжение - верхний палец вверх, нижний - вниз, затем медленно убирает пальцы. Данное упражнение пациент выполняет однократно.
Упражнение 2: восстановление баланса круговой мышцы глаза и леватора верхнего века (рис. 3). Техника выполнения: пациент опускает голову, закрывает глаза, распо-
Рис. 1. Техника наложения пластыревых повязок пациентам с паралитическим лагофтальмом: а - в течение дня; б - на ночь.
Рис. 3. Упражнение, направленное на устранение дисбаланса между круговой мышцей глаза и леватором верхнего века.
лагает указательный и средний пальцы ипсилатеральной руки по центру подвижной части верхнего века с легким давлением на него, затем одновременно выполняет многокомпонентное движение - поднимает голову, брови вверх, пальцами открывает веко и смотрит вверх. Кратность повторения упражнения - до 5 раз за одно занятие.
Затем пациент снова выполняет упражнение 1 однократно.
Рис. 2. Упражнение, направленное на растяжение леватора верхнего
века.
Таблица 2. Характеристика лагофтальма и результаты его лечения (п (%))
Степень тяжести лагофтальма ОГ( п = 90) ГС п = 82)
до лечения после лечения до лечения после лечения
По ширине глазной щели [11]
0 - нормальная функция век 0 59 (65,6) 0 48(58,5)
I (легкая) - при закрытии век ширина глазной щели 0,5-3,0 мм 20(22,2) 14(15,6) 17(20,7) 3(3,7)
II (умеренная) - 3,5-5,0 мм 10(11,1) 5(5,6) 6(7,3) 4(4,9)
III (выраженная) - 5,5-7,0 мм 58(64,4) 12(13,3) 56(68,3) 25 (30,5)
IV (тяжелая) - >7,5 мм 2(2,2) 0 3(3,7) 2(2,4)
По поражению верхнего века [14]
0 - нормальная функция век 0 58(64,4) 0 49(59,8)
I - роговица полностью прикрывается верхним веком 30 (33,3) 15(16,7) 23(28,0) 4(4,9)
II - нижний сектор роговицы не прикрывается верхним веком 4(4,4) 4(4,4) 3(3,7) 2(2,4)
III - нижняя 1 /3 роговицы не прикрывается верхним веком 56 (62,2) 13(14,4) 56(68,3) 27(32,9)
IV - нижняя 1 /2 роговицы не прикрывается верхним веком 0 0 0 0
По поражению нижнего века [15]
0 - нормальная функция век 10(11,1) 69(76,7) 5(6,1) 52(63,4)
I - минимальные симптомы, дряблость 55 (61,1) 15(16,7) 54 (65,9) 21 (25,6)
II - обнажение склеры без выворота нижнего века 13(14,4) 1 (1,1) 9(11,0) 2(2,4)
III - эктропион без выворота нижней слезной точки 10(11,1) 5(5,6) 11 (13,4) 7(8,5)
IV - эктропион выраженный с выворотом слезной точки 2(2,2) 0 3(3,7) 0
V - осложненный эктропион 0 0 0 0
Частота выполнения комплекса физической реабилитации варьировала в зависимости от мотивации пациента к занятиям и могла достигать 8 раз в течение дня (каждые 2 ч), однако обязательным условием являлось выполнение упражнений не менее 2 раз в день.
Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с помощью программы IBM SPSS Statistics 23.00. Описательная статистика приведена в виде абсолютных (п) и относительных (%) величин, медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [025; 075]. Проверку данных на нормальность распределения проводили по критерию Шапиро-Уилка. Для сравнения 2 групп применяли непараметрический критерий сравнения %2. Для определения корреляционной связи использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). За уровень значимости статистических различий принимали р < 0,05.
Результаты
Пациенты 3 групп были сопоставимы по возрасту, Me возраста составила 40-42 года (см. табл. 1). В ОГ и ГС в 2 раза преобладали женщины, в КГ количество женщин превышало 90%. В исследование были включены пациенты с идиопатической формой НЛН (G51.0), другими поражениями лицевого нерва (G51.8) и поражением лицевого нерва неуточненным (G51.9).
Большинство пациентов с НЛН и лагофтальмом обратились в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в первые 3 мес
от дебюта заболевания в связи с сохраняющимися симптомами, а именно 57,8% больных ОГ и 65,9% больных ГС (Х2 =1,183; р = 0,277). Эти пациенты представляли особый интерес, поскольку, по данным некоторых авторов, восстановление при НЛН происходит преимущественно в первые 3 мес [32]. Однако, в соответствии с классификацией Ю.Ф. Иванченко, лагофтальм является острым до 6 мес, хроническим - более 6 мес [11]. В настоящем исследовании у 70% пациентов (п = 63) ОГ имел место острый паралитический лагофтальм, у 76,9% пациентов (п = 63) ГС -хронический лагофтальм (%2 = 1,021; р = 0,313). Пациенты с НЛН без лагофтальма преимущественно (64,7% (п = 44)) обращались на более поздних сроках - после 6 мес.
Пациенты ОГ и ГС были сопоставимы по тяжести НЛН на момент первичного обращения, прозоплегия регистрировалась у каждого 2-го больного (х2 = 0,112; р = 0,739). Тяжесть НЛН в ОГ и ГС по шкалам составила: VI [IV; VI] и VI [IV; VI] степень по шкале House-Brackmann; 24 [13,3; 24] и 24 [15; 24] балла по Facial Nerve Grading System 2.0; 0 [0; 39,8] и 0 [0; 30] баллов по шкале Sunnybrook соответственно. У пациентов с НЛН без лагофтальма (КГ) плегия мышц не зарегистрирована, результаты оценки по шкалам были лучше - IV [III; IV] степень по шкале House-Brackmann. Сочетание лагофтальма с наличием ороокулярной синкинезии (сужение глазной щели при речи или приеме пищи) выявлено у каждого 5-го пациента как в ОГ, так и в ГС (%2 = 0,014; р = 0,906).
Характеристика лагофтальма представлена только в ОГ и ГС, поскольку в КГ у всех пациентов смыкание век было полным (табл. 2). Тяжесть лагофтальма оценивали в первую очередь по ширине глазной щели в соответствии с классификацией Ю.Ф. Иванченко [11]. Группы были сопоставимы (х2 =1,109; р = 0,775), преобладал выраженный лагофтальм (III степень по классификации Ю.Ф. Иванченко). Более чем у 60% пациентов при закрытии век ширина глазной щели превышала 5,5 мм. Однако несмыкание было обусловлено нарушением подвижности не только верхнего века, но и нижнего.
Функцию мышц верхнего века оценивали в соответствии с классификацией Т.В. Табашниковой [14]. Группы были сопоставимы (%2 = 0,697; р = 0,706). Несмотря на преобладание достаточно большой степени несмыкания глазной щели, мы не выявили пациентов, у которых при закрытии глаза более половины роговицы оставалось неприкрытой (IV степень по классификации Т.В. Табашниковой). Однако доля пациентов с обнажением 1/3 роговицы при проведении пробы (III степень по классификации Т.В. Табашниковой) составляла более 60%. Нарушение смыкания век во всех случаях было связано с поражением мышц верхнего века. Была выявлена сильная прямая корреляционная связь между степенью тяжести лагофтальма по классификации Ю.Ф. Иванченко и степенью вовлечения верхнего века по классификации Т.В. Табашниковой (г = 0,8; р < 0,001).
Функцию мышц нижнего века оценивали в соответствии с классификацией С.М. Bergeron, K.S. Мое [15]. Группы также были сопоставимы (%2 = 2,284; р = 0,684). У большинства пациентов вид нижнего века был нормальным (0 степень по классификации С.М. Bergeron, K.S. Мое; п = 15) или определялись минимальные симптомы в виде его дряблости во время проведения теста на смыкание века (I степень; п = 109). Реже наблюдалось обнажение склеры без выворота века (II степень; п = 22) или с выворотом, не затрагивающим слезную точку (III степень; п = 21). В единичных случаях был выявлен выраженный эктропион с выворотом слезной точки (IV степень; п = 5), таких пациентов сразу направляли на операцию - ушивание эктропиона (кантопластика), затем предлагали дальнейшую физическую реабилитацию. Пациентов с осложненным эктропионом (V степень) не выявлено. Функция мышц нижнего века нуждается в дополнительной оценке, поскольку нарушения могут быть неочевидны и не всегда связаны со степенью несмыкания век. Была установлена средняя прямая корреляция между степенью тяжести поражения нижнего века по классификации С.М. Bergeron, K.S. Мое и тяжестью лагофтальма по классификации Ю.Ф. Иванченко (г = 0,3; р < 0,001). Корреляция между степенью тяжести поражения нижнего века по классификации С.М. Bergeron, K.S. Мое и степенью вовлечения верхнего века по классификации Т.В. Табашниковой отсутствовала (г = 0,1; р = 0,171), т.е. поражение
верхнего века не сопряжено с поражением нижнего века, нарушения должны оцениваться отдельно. Классификация С.М. Bergeron, K.S. Мое является простым скрининговым способом диагностики степени выраженности поражения нижнего века.
Осложнения лагофтальма нуждаются в своевременной оценке. Ю.Ф. Иванченко предлагает классификацию лагофтальма по степени вовлеченности роговицы, где 0 степень - признаки вовлечения роговицы отсутствуют; I степень - эпителиопатия роговицы; II степень - кератопатия с хроническими эрозиями или язвами (<1/3 глубины стро-мы); III степень-тяжелое вовлечение роговицы с дефектами стромы (>2/3); IV степень - особо тяжелое поражение роговицы (перфорация, лизис) [11]. При этом оценка по данной классификации для невролога является затруднительной. При осмотре неврологом была выявлена смешанная субконъюнктивальная инъекция различной степени выраженности (покраснение глаза) у каждого 4-го пациента в ОГ (п = 23; 25,6%) и у каждого 5-го пациента в ГС (п = 17; 20,7%), т.е. в ОГ пациенты изначально были несколько тяжелее. Всех пациентов с субконъюнктивальной инъекцией, даже с минимальной степенью выраженности расстройства, срочно направляли на консультацию к офтальмологу. Впоследствии было установлено, что у этих пациентов не было выявлено эрозий или язв роговицы. Однако для коррекции нарушения офтальмологом дополнительно были рекомендованы соответствующие препараты.
Наличие язв или эрозий традиционно является показанием к тарзорафии, проведение физической реабилитации с ушитым глазом нецелесообразно. Упражнения для коррекции лагофтальма рекомендуют после снятия швов. В настоящем исследовании только 1 пациентка обратилась с уже проведенной тарзорафией, поскольку ранее у нее был установлен диагноз "язва роговицы". По месту жительства в открытии глаза пациентке офтальмологом было отказано в связи с недостаточным восстановлением силы мышц 1/2 лица, сохранением умеренного прозопареза, а также развитием осложнений - гипертонуса мышц пораженной стороны и синкинезий. Мы выполнили операцию (глаз расшили) и включили данную пациентку в ОГ.
Нарушения функции слезообмена регистрировались у большинства пациентов, их разделили на сухость глаза, слезотечение, а также сухость в сочетании с эпизодами слезотечения. У пациентов с НЛН и лагофтальмом (ОГ и ГС) сухость глаза зарегистрирована в 73 случаях (42,4%), слезотечение - в 26 (15,1%), а сочетание симптомов - в 49 (28,5%). Необходимо отметить, что нарушение слезопро-дукции зарегистрировано и в КГ, несмотря на отсутствие симптома несмыкания век. Каждого 5-го пациента КГ беспокоило слезотечение (п = 16; 23,5%), реже - сухость глаза (п = 6; 8,8%). В единичных случаях (п = 3) у пациентов наблюдалась смешанная субконъюнктивальная инъекция легкой формы. В связи с сохраняющимися симптомами
Таблица 3. Алгоритм ведения пациента с лагофтальмом
Ширина
Степень глазной щели при закрытии век, мм Верхнее веко Нижнее веко Тактика
0 Нормальная функция век Наблюдение
0 Нормальная функция век + сухость глаза Днем - капли искусственной слезы
I - легкая 0,5-3,0 Роговица полностью прикрывается верхним веком Дряблость На ночь - декспантенол
II - умеренная 3,5-5,0 Нижний сектор роговицы Обнажение склеры без Днем - капли искусственной слезы
не прикрывается верхним веком выворота нижнего века На ночь - декспантенол
III - выраженная IV - тяжелая 5,5-7,0 >7,5 Нижняя 1/3 роговицы не прикрывается верхним веком Нижняя 1/2 роговицы не прикрывается верхним веком Эктропион без выворота нижней слезной точки Эктропион выраженный с выворотом слезной точки Днем - подтягивание века тейпом На ночь - заклеивание глаза Комплекс ЛФК Плановая консультация офтальмолога
Осложнения Смешанная субконъюнктивальная инъекция Повреждение роговицы, нейротрофический кератит Экстренная консультация офтальмолога
пациентам без лагофтальма, но с сухостью глаза и смешанной субконъюнктивальной инъекцией легкой формы всё же назначили препараты искусственной слезы.
Исходы НЛН были лучше в ОГ в сравнении с ГС (52,2 против 45,1%; %2 = 5,675; р = 0,059). В КГ восстановление наблюдалось только у каждого 5-го пациента. Необходимо отметить, что пациенты этой группы позднее обращались за помощью, и у них уже восстановился лагофтальм и появились синкинезии. Также следует отметить, что до момента обращения они выполняли стандартную ЛФК в максимальной амплитуде движения. Число случаев отсутствия динамики восстановления мышц или направлений на хирургическое лечение в ОГ также было больше. Несмотря на видимую сопоставимость групп, в ОГ пациенты были тяжелее.
Результаты лечения лагофтальма оценивали в динамике через 1 мес. Улучшение регистрировалось как в ОГ (X2 = 146,521; р < 0,001), так и в ГС (х2 = 114,026; р < 0,001). Восстановление смыкания век было достигнуто в ОГ в 65,6% случаев (п = 59), в ГС несколько реже - в 58,5% (п = 48). Однако в ОГ количество пациентов с выраженным лагофтальмом (>Ш степень по классификации Ю.Ф. Иванченко) уменьшилось в 5 раз, в ГС - в 2,4 раза. Подвижность верхнего века также была восстановлена в ОГ (п = 58; 64,4%) и в ГС (п = 49; 59,8%). Однако в ОГ количество пациентов с выраженным лагофтальмом (>Ш степень по классификации Т.В. Табашниковой) уменьшилось в 4,3 раза, в ГС - в 2 раза. Нижнее веко достигло нормального внешнего вида в ОГ в 76,7% случаев, в ГС - в 63,4%.
Обобщив данные, мы сформировали алгоритм ведения пациента с паралитическим лагофтальмом (табл. 3).
При первичном обращении пациента с НЛН невролог проводит оценку наличия и выраженности лагофтальма -по ширине глазной щели, по нарушению функции верхнего века, по нарушению функции нижнего века - и устанавли-
вает степень поражения, отмечает наличие сухости глаза или его покраснения. Особо опасным является наличие выраженных изменений - воспаления, язв, выделений. На основании имеющейся клинической картины специалист определяеттактикулечения. Надо отметить, что пациентам с НЛН даже при полном смыкании век или с минимальными изменениями (I степень), но с сухостью глаза необходимо назначать профилактические мероприятия в виде инсталляций искусственной слезы и закладывания декспантено-ла. Пациентам с лагофтальмом П-1\/ степени рекомендовано дополнительно проводить коррекцию положения век днем и заклеивать глаз на ночь, выполнять комплекс упражнений для коррекции лагофтальма, а также им следует назначить консультацию офтальмолога в плановом порядке. При наличии покраснения глаза любой степени выраженности, а тем более явных патологических процессов необходима срочная консультация офтальмолога. Оперативное лечение показано в случаях повреждения роговицы (тарзо-рафия) или наличия эктропиона с выворотом слезной точки (кантопластика).
Клиническое наблюдение
Пациент О., 74 года, обратился в НИИ СП им. Н.В. Скли-фосовского с жалобами на асимметрию лица, усиливающуюся при улыбке, ограничение движений в правой половине лица, отсутствие смыкания век правого глаза, слезотечение, смещение средней линии лица в здоровую сторону. Симптомы возникли остро 4 мес назад после переохлаждения. Установлен диагноз НЛН справа. Получал лечение препаратами - преднизолоном, тиоктовой кислотой, витаминами группы В (тиамин), антихолинэстеразны-ми средствами. Проводился массаж лица, иглорефлексо-терапия. Несмотря на отсутствие движений в пораженной стороне, выполнял активную ЛФК мимических мышц в максимальной амплитуде движения. Через 4 нед от дебюта симптомов появилось напряжение мышц справа без дви-
жения, лагофтальм был осложнен конъюнктивитом. Проходил лечение у офтальмолога.
На 4-м месяце от дебюта симптомов в связи с отсутствием динамики обратился в НИИ СП им. Н.В. Склифосов-ского по программе "Клиника лица" (рис. 4а). При первичном осмотре в неврологическом статусе у пациента глубокий прозопарез справа до плегии в мимических мышцах нижней трети, выраженный лагофтальм (III степень по классификации Ю.Ф. Иванченко) с выраженным эктропионом с выворотом слезной точки (IV степень по классификации С.М. Bergeron, K.S. Мое), выраженный гипертонус мимических мышц здоровой стороны лица со смещением средней линии (VI степень по шкале House-Brackman).
Из числа методов инструментальной диагностики проведена нейровизуализация для исключения альтернативных причин поражения лицевого нерва (магнитно-резонансная томография). Выполнена электронейромиогра-фия/импедансная миография для определения степени повреждения нерва и прогноза его восстановления: зарегистрированы электрографические признаки аксональной невропатии ветвей лицевого нерва справа, асимметрия амплитуд М-волн D<S составила: с круговой мышцы глаза - 45%, с носовой мышцы - 66%, с круговой мышцы рта -77%, с подбородочной мышцы - 72%. С учетом поражения >70% по 2 ветвям поражение лицевого нерва оценили как тяжелое, с длительным восстановлением и риском развития осложнений. По данным электронейромиографии признаков риска неблагоприятного исхода не получено.
В связи с выраженным лагофтальмом, в большей степени обусловленным поражением нижнего века - эктропионом, с учетом тяжести эктропиона (IV степень по классификации С.М. Bergeron, K.S. Мое) и риска развития офтальмологических осложнений, пациенту выполнено ушивание эктропиона (кантопластика) и назначены стандартные мероприятия по профилактике развития ксероза конъюнктивы и роговицы. Физическая реабилитация была направлена на профилактику развития осложнений и восстановление симметрии лица путем пластырной коррекции (кинезиотейпирования) пораженной стороны и расслабления мимических мышц здоровой стороны лица. В комплекс были включены точечный самомассаж, пассивные упражнения с обеих сторон [33], упражнения для коррекции лагофтальма (см. рис. 2, рис. 3). Пациент прошел восстановительное обучение [34]. Дополнительно с целью восстановления симметрии лица (создания условий для активации мышц пораженной стороны) проведено устранение гипертонуса здоровой половины лица (вызвавшего смещение средней линии). Пациенту выполнены инъекции ботулинического токсина типа А в здоровую сторону (препарат incobotulinumtoxinA 50 ЕД).
Через 2 мес занятий и после оперативного лечения эктропиона пациент отметил положительную динамику: ширина глазных щелей стала равной, увеличилась амплитуда
Рис. 4. Фоторегистрация осмотра пациента О. на сроке: а - 4 мес от дебюта симптомов; 6-6 мес; в - 7 мес. Фотографии публикуются с согласия пациента.
движений в лице, прозопарез регрессировал до умеренного, однако сохранялся легкий гипертонус мимических мышц здоровой стороны с незначительным смещением -IV степень по шкале Ноизе-Вгасктап (рис. 46). Еще через 1 мес восстановилась симметрия улыбки: прозопарез регрессировал от умеренного до легкого, тонус мышц нормальный, средняя линия лица не смещена - II степень по шкале Ноизе-Вгасктап (рис. 4в).
Обсуждение
Нами предложен примерный алгоритм выбора тактики ведения паралитического лагофтальма, который сформирован на основании ранее проведенных научных исследований, а также подтвержден результатами настоящего исследования. Подход к диагностике и лечению лагофтальма должен быть комплексный, мультидисциплинарный, согласованный. Авторами данного алгоритма являются невролог и офтальмолог. Алгоритм отработан на 240 пациентах с НЛН. Также предложен комплекс клинической диагностики для невролога. Мы убедились в том, что тяжесть лагофтальма нельзя оценить только по одной шкале. Как представлено в настоящем исследовании, выраженность несмыкания век может быть определена поражением не только верхнего века, но и нижнего. Необходимо отметить, что важно не только нарушение двигательной функции, но и нарушение слезопродукции, которое может присутствовать у пациентов без признаков лагофтальма.
Предложен новый комплекс упражнений для коррекции лагофтальма, который направлен на устранение дисбаланса между круговой мышцей глаза и леватором верхнего века. Упражнения характеризуются простотой, занимают непродолжительное время, не требуют специальных навыков, предназначены для самостоятельного выполнения пациентом дома [34]. Комплекс упражнений апробирован на 90 пациентах, результаты сравнивали с таковыми в группе стандартного лечения пациентов с НЛН и лагофтальмом, а также в КГ пациентов с НЛН без лагофтальма.
В представленной когорте у каждого 5-го пациента с НЛН и лагофтальмом зарегистрирована ороокулярная синкинезия (п = 34; 19,8%). Лагофтальм характеризуется
несмыканием глазной щели, а синкинезия, наоборот, ее избыточным смыканием во время разговора или приема пищи, что значимо ухудшает качество жизни пациента [35]. Наиболее эффективным способом лечения синкинезий являются инъекции ботулинического токсина типа А в круговую мышцу глаза. Однако ее расслабление приводит к усугублению лагофтальма. В таких случаях быстрое восстановление силы круговой мышцы глаза перед инъекциями является приоритетной задачей. Из клинического опыта, с этой целью пациенты традиционно выполняют активную ЛФК - зажмуривание. Однако зажмуривание относится к "грубым" упражнениям и способно усугубить синкинезию [36]. Новый комплекс ЛФК, направленный на бережное восстановление баланса мышц, мог бы справиться с данной задачей. Необходимо проведение дополнительных исследований.
Выводы
Разработан алгоритм ведения пациента с паралитическим лагофтальмом, который включает клиническую диагностику (оценку ширины глазной щели, степени вовлечения верхнего и нижнего века, нарушения слезообмена, наличия осложнений) и определяет выбор тактики лечения на основании выявленных нарушений.
Стандартные мероприятия по профилактике развития ксероза конъюнктивы и роговицы должны включать использование слезозаменителей по предложенной схеме, являться эффективными и безопасными.
Комплексный подход к ведению пациента с паралитическим лагофтальмом включает использование физической реабилитации, хирургических методов лечения и их альтернативу - малоинвазивные способы коррекции.
Предложен эффективный и безопасный комплекс упражнений для коррекции лагофтальма, направленный на устранение дисбаланса круговой мышцы глаза и леватора верхнего века. За 1 мес занятий данный комплекс позволяет уменьшить количество пациентов с выраженным лагофтальмом (>Ш степень) в 2 раза в сравнении со стандартным лечением.
Благодарности. Авторы выражают благодарность иллюстратору А.И. Могилевцевой и пациенту за согласие на публикацию данных.
Список литературы
1. Väsquez LM, Medel R. Lagophthalmos after facial palsy: current therapeutic options. Ophthalmic Research 2014;52(4):165-9.
2. Топорков И.А. Лагофтальм — симптомы и лечение 2019. Доступно по: https://probolezny.ru/lagoftaim/ Ссылка активна на 21.11.2023.
3. Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К., Нероев В.В., Тах-чиди Х.П. Офтальмология. Национальное руководство. М.: Гэотар-Медиа; 2008. 944 с.
4. Завалий Л.Б., Кутровская Н.Ю., Синкин М.В., Иотова Я.Ю., Николаева А.Ю., Петриков С.С. Современные подходы к диагностике и лечению при невропатии лицевого нерва. Нервные болезни 2023;1:81-8.
5. Fu L, Patel ВС. Lagophthalmos. in: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. Last update 2023 Jul 24. Available from: https://www.ncbi.nim.nih.gov/books/NBK560661/ Accessed 2023 Nov 21.
6. Nikseresht T, Rezaei M, Khatony A. The effect of three eye care methods on the severity of lagophthalmos in intensive care patients: a randomized controlled clinical trial. Journal of Ophthalmology 2021 ;2021:6348987.
7. Tan P, Kwong TQ, Malhotra R. Non-aesthetic indications for periocular hyaluronic acid filler treatment: a review. The British Journal of Ophthalmology 2018 Jun; 102(6):725-35.
8. Kim MJ, Oh TS. Treatment for ophthalmic paralysis: functional and aesthetic optimization. Archives of Craniofacial Surgery 2019 Feb;20(1):3-9.
9. Лебедева П.А. О паралитическом лагофтальме: этиология, клиника, методы лечения. Медицинский журнал (БГМУ) 2015;1(51):23-30. Доступно по: https://rep.bsmu.by/handie/ BSMU/3770?show=full Ссылка активна на 26.04.2023.
10. Fernández Canga Р, Varas Meis E, Castiñeiras González J, Prada García C, Rodríguez Prieto MÁ. Ectropion in dermatologie surgery: exploration and reconstruction techniques. Actas Dermo-Sifiii-ográficas 2020 Apr;111(3):229-35.
11. Иванченко Ю.Ф. Хирургическая коррекция лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2011.134 с.
12. Cabuk KS, Karabulut GO, Fazii К, Nacaroglu SA, Gunaydin ZK, Taskapiii M. 2D analysis of gold weight implantation surgery results in paralytic lagophthalmos. Beyoglu Eye Journal 2021 Sep;6(3):200-5.
13. Karesh JW. The evaluation and management of eyelid trauma. In: Duane's ophthalmology. Tasman W, Jaeger EA, editors. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wiikins; 2012: 23-32.
14. Табашникова T.B. Тактика лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма у нейрохирургических больных: Авто-реф. дис.... канд. мед. наук. М., 2016. 24 с.
15. Bergeron СМ, Мое KS. The evaluation and treatment of lower eyelid paralysis. Facial Plastic Surgery 2008 May;24(2):231-41.
16. Macintosh PW, Fay AM. Update on the ophthalmic management of facial paralysis. Survey of Ophthalmology 2019 Jan-Feb;64(1):79-89.
17. Егорова Г.Б., МитичкинаТ.С., Шамсудинова A.P. Корнеопротек-ция при применении контактных линз. Вестник офтальмологии 2014;130(2):59-67.
18. Глазные болезни. Учебник. Под ред. Копаевой В.Г. М.: Медицина; 2002. 560с.
19. Eiahi Е, Afshin ЕЕ, Guthrie AJ, Lo С. Sutureless transconjunctival insertion of eyelid weights: a novel technique. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2022 Jan-Feb;38( 1 ):87-9.
20. Груша Я.О. Концептуальные основы коррекции паралитического лагофтальма. Вестник офтальмологии 2013;129(5):926.
21. Ozturk Karabulut G, Fazii К, Karaagac Gunaydin Z, Serefoglu Cabuk K, Onmez FE, Taskapiii M. Müller muscle conjunctiva resection for revision of residual ptosis after external levator advancement surgery. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2020 Sep/Oct;36(5):458-62.
22. Anderson RL, Dixon RS. Aponeurotic ptosis surgery. Archives of Ophthalmology (Chicago, ill.: 1960) 1979 Jun;97(6):1123-8.
23. Hontanilla B, Gómez-Ruiz R. Surgical correction of lower eyelid paralysis with suture screw anchors. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2009 Dec;62( 12): 1598-601.
24. Неробеев А.И., Мариничева И.Г., Шургая Ц.М. Методы коррекции паралитического лагофтальма. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 1998;2:18-27.
25. Nava Castañeda A, Tovilla Canales JL, Garnica Hayashi L, Velas-co Y, Levy A. [Management of upper eyelid retraction associated with dysthyroid orbitopathy during the acute inflammatory phase with botulinum toxin type A.] Journal Français d'Ophtalmologie 2017 Apr;40(4): 279-84.
26. Tint NL, Saxby EPI, Young SL, Alexander P. A modified transconjunctival technique for botulinum toxin chemodenervation of levator palpebrae superioris for corneal protection. Eye (London, England) 2022 Jun;36(6):1217-21.
27. Гущина М.Б., Мальков C.A., Ковшун E.B., Южакова Н.С. Комплексное поэтапное лечение паралитического лаго-фтальма (клинический случай). Вестник офтальмологии 2017;133(1):75-80.
28. Gore S, Scawn RL, Joshi N. Lower lid retraction. In: Problems in periorbital surgery. A repair manual. Nafai F, Wojno TH, editors. New York, NY: Thieme; 2019: 210-3.
29. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1985 Apr;93(2): 146-7.
30. Vrabec JT, Backous DD, Djalilian HR, Gidley PW, Leonetti JP, Marzo SJ, Morrison D, Ng M, Ramsey MJ, Schaitkin BM, Smouha E, Toh EH, Wax MK, Williamson RA, Smith EO; Facial Nerve Disorders Committee. Facial Nerve Grading System 2.0. Otolaryngology -Head and Neck Surgery 2009 Apr; 140(4):445-50.
31. Cabrol C, Elarouti L, Montava AL, Jarze S, Mancini J, Lavieille JP, Barry P, Montava M. Sunnybrook Facial Grading System: in-tra-rater and inter-rater variabilities. Otology & Neurotology 2021 Aug;42(7):1089-94.
32. Peitersen E. Bell's palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngo-logica. Supplementum 2002;(549):4-30.
33. Завалий Л.Б., Рамазанов Г.Р., Чехонацкая К.И., Синкин М.В., Селиверстова Е.Г., Семенов Л.Л., Гринь А.А., Полунина Н.А., Касаткин Д.С., Айрапетян А.Э., Аскеров Э.Д., Кутровская Н.Ю., Петриков С.С. Комплексный подход к диагностике, лечению и реабилитации пациентов с невропатией лицевого нерва в разные периоды заболевания. Российский неврологический журнал 2022;27(1):69-79.
34. Завалий Л.Б., Рамазанов Г.Р., Калантарова М.В., Рахма-нина А.А., Холмогорова А.Б., Петриков С.С. Нейропсихо-логические принципы восстановительного обучения в терапии пациентов с нейропатией лицевого нерва. Журнал им. Н.В. Склифосовского "Неотложная медицинская помощь" 2022;11(3):457-63.
35. Чехонацкая К.И., Завалий Л.Б., Рамазанов Г.Р, Синкин М.В., Салихов К.С., Петриков С.С. Современный взгляд на проблему синкинезий у пациентов с невропатией лицевого нерва. Российский неврологический журнал 2022;27(5): 14-22.
36. van Landingham SW, Diels J, Lucarelli MJ. Physical therapy for facial nerve palsy: applications for the physician. Current Opinion in Ophthalmology 2018 Sep;29(5):469-75. Л
Diagnosis, Treatment, and Rehabilitation of Patients with Paralytic Lagophthalmos
L.B. Zavaly, N.Yu. Kutrovskaya, G.R. Ramazanov, N.A. Shamalov, and S.S. Petrikov
The article presents the results of original study aimed to elaborate the algorithms of diagnosis, treatment, and rehabilitation of patients with paralytic lagophthalmos after facial nerve palsy (FNP). The research included 240 patients with FNP of different etiology, 172 (71.7%) of them with lagophthalmos in the acute (<6 months) and chronic (>6 months) period. During the investigation an algorithm was elaborated for management of patients with paralytic lagophthalmos, including clinical diagnostics and treatment tactics based on detected impairments. Patients with paralytic lagophthalmos were comprehensively managed, involving physical rehabilitation, surgery, and minimally invasive means of correction. Efficient and safe scheme was offered for the use of artificial tear as a standard measure for prevention of conjunctival and corneal xerosis. Efficient complex of exercises was exploited for management of lagophthalmos aimed at alleviating the imbalance between orbicularis oculi and levator palpebrae superioris muscles, allowing to reduce the number of patients with severe lagophtalmos (more or equal grade III) twice compared to the standard treatment group within 1 month of exercises.
Key words: facial nerve palsy, paralytic lagophthalmos, tear exchange, conjunctival and corneal xerosis, ectropion, physical rehabilitation, orbicularis oculi muscle, levator palpebrae superioris muscle.
