CC BY
212
ЛЕКЦИЯ
УДК 617.7
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВЕК У ПАЦИЕНТОВ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА
Н.Д. Фокина1, А.Э. Асламазова, В.И. Сипливый, Н.Н. Подгорная, Л.В. Шерстнева
1 Фокина Наталья Дмитриевна, канд. мед. наук, доцент кафедры глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8 (499) 248-06-00. E-mail: [email protected].
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Представлены наиболее частые возрастные изменения век, их последствия и возможные осложнения, а также основные методы лечения данной патологии в пожилом возрасте. Даны практические рекомендации врачам-терапевтам по диагностике и лечению возрастных изменений орбитальной области.
Ключевые слова: блефарохалазис, заворот, выворот век, птоз, блефароспазм, бле-фаропластика
PATHOLOGICAL CHANGES OF EYELIDS IN ELDERLY PATIENTS N.D. Fokina1, A.E. Aslamazova, V.I. Siplivyi, N.N. Podgornaya, L.V. Sherstneva
1 Fokina Natalia Dmitrievna, PhD, Associate Professor, Department of Ophthalmology I.M. Sechenov First Moscow State Medical University. Tel.: 8 (499) 248-06-00. E-mail: [email protected].
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The most frequent age-related changes eyelids, their effects and possible complications are presented, as well as the main methods of treatment of this disease in the elderly. Practical recommendations medical practitioners on the diagnosis and treatment of age-related changes in eye-zone.
Key words: blepharochalasis, ectropion blepharospasm, blepharoplasty
«Как это печально», — пробормотал Дориан Грей, не отводя глаз от своего портрета. «Как это печально! Я состарюсь, стану противным уродом, а мой портрет будет вечно молод... Ах, если бы могло быть иначе! Если бы я всегда оставался молодым, а старел бы этот портрет! За это... я отдал бы все на свете! Да, ничего не пожалел бы! Душу свою б отдал за это!»
(Оскар Уайльд. Портрет Дориана Грея).
Для пациентов пожилого и старческого возраста характерна полиморбидность — наличие 4—5 хронических болезней, характерных как для общего состояния, так и для патологии органа зрения [5].
В геронтологической литературе описаны такие изменения глазного яблока и его придаточ-
ного аппарата, как помутнение хрусталика, нарушение регуляции внутриглазного давления, пресбиопия, гемералопия, изменение полей зрения, нарушение оттока слезы [23].
Проблема старения сложна и многолика. С возрастом возникают изменения, которые могут быть связаны как с самим глазным ябло-
ком, так и с его вспомогательным аппаратом [7,20,21,25]. Изменения век в пожилом и старческом возрасте обусловлены рядом факторов. Наиболее значимые из них: прогрессирующее снижение эластичности и упругости кожи, атония круговой мышцы глаза, растяжение мышцы, поднимающей верхнее веко, ослабление связи кожи с подлежащими тканями. Круговая мышца глаза является своеобразным бандажом орбитальной области. У больных пожилого и старческого возраста она претерпевает значительные изменения, становится гипотоничной; ее мышечные волокна истончаются, фрагментируются, теряют поперечную исчерченность.
Врачи общей практики могут отметить изменения вспомогательного аппарата глазного яблока: изменение положения век (выворот, заворот), расширение глазной щели (лагофтальм), сужение глазной щели (блефарохалазис, птоз век), нарушение смыкания век (блефароспазм), изменение глазной поверхности, слезотечение; они беспокоят пациентов и требуют обследования и лечения у врача-офтальмолога. Качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста определяется в том числе и состоянием органа зрения, в частности его вспомогательного аппарата.
Имеется ряд признаков, свойственных возрастным изменениям кожи век. Кожа век очень тонкая, подвижная, лишена подкожной клетчатки и постоянно смещается при моргании. Для кожи век и окологлазничной области характерны истончение, потеря эластичности, нарушение пигментации, образование морщин, а также опущение (птоз) бровей. Птоз бровей проявляется нависанием над верхними веками, горизонтальными морщинами лба (вследствие постоянной необходимости приподнимать брови), горизонтальными морщинами в области переносицы, головной болью и утомляемостью. Пациент отмечает, что он лучше выглядит после душа, когда вокруг головы обернуто полотенце. Коррекция положения бровей проводится хирургическим или химическим путем (введением бо-токса) [15,28,34].
Блефарохалазис (ЫерЬагосЬа^в) (КОД МКБ-10 — Н02.3) — атрофия кожи верхних век и формирование её избыточных складок над краем века. Причиной служат частые отеки век, возрастные изменения кожи век и области брови.
Чем ниже опускается бровь, тем сильнее изменяется выражение глаз, они становятся печальнее и старше. Лечение заключается в хирургическом удалении избыточной кожи век, подтяжке бровей и кожи лба. Операция показана, когда кожная складка над верхним веком расположена лишь на 2—3 мм выше линии ресниц или касается ее [3].
Положение век относительно глазного яблока требует оценки как в спокойном состоянии, так и при активных мимических движениях. В норме край верхнего века на 1—2 мм прикрывает верхний край лимба, а край нижнего века располагается по нижнему краю лимба. В норме высота глазной щели на уровне зрачка составляет 8—11 мм, при улыбке она несколько сужается. В большинстве случаев развивается птоз верхнего века, реже — нижнего века.
Птоз верхнего века (блефароптоз от греч. ptosis - падение) (КОД МКБ-10 H02.4) - аномально низкое положение верхнего века, которое может быть врожденным или приобретенным. При сравнительном осмотре левого и правого глаза всегда обращает на себя внимание асимметрия положения верхних век. Птоз может быть односторонним (в 70% случаев) и двусторонним, полным (верхнее веко полностью прикрывает глазное яблоко) и частичным (прикрыта только часть глазного яблока). Птоз является полиэтиологичным заболеванием. Часто связан с патологией нервной системы: инсульт, рассеянный склероз, парез глазодвигательного нерва, менингит, опухоли и абсцессы головного мозга, синдром Горнера, миастения и др. Сенильный птоз связан с ослаблением и растяжением апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко. Как правило, этот процесс протекает длительно (годами). Однако механические травмы, перенесенные операции (например, по поводу катаракты) могут существенно влиять на темп развития этой патологии. Симптомы птоза могут существенно варьировать в зависимости от его причины. К типичным проявлениям следует отнести ограниченную подвижность верхнего века. Пациенты вынуждены напрягать лобную мышцу, приподнимать брови или запрокидывать голову назад, чтобы лучше видеть пораженным глазом («поза звездочета»). Птоз верхнего века затрудняет мигательные движения, что приводит к повышенной утомляемости и высо-
кому риску инфицирования глаза (сопутствующие конъюнктивит, блефарит, синдром «сухого глаза»).
Для определения тактики ведения больных с птозом верхнего века и для дифференциальной диагностики необходима консультация невролога и офтальмолога. Лечение птоза верхнего века, как правило, хирургическое [29]. В некоторых случаях (например, при миастении) показано носить специальные очки.
Птоз нижнего века. Нижнее веко выполняет защитную функцию и участвует в слезоотведе-нии. Слеза при мигательных движениях смачивает поверхность глазного яблока и смещается в сторону медиального угла, где находятся нижняя и верхняя слезные точки, которые в норме погружены в слезное озеро. В норме латеральный край нижнего века находится на 2 мм выше внутреннего. Положение нижнего века зависит от положения глазного яблока по отношению к краю глазницы и частично зависит от состояния медиальной и латеральной связок век. С возрастом натяжение связок ослабевает, нижние веки провисают, появляется полоска склеры под нижним краем лимба, возможно формирование выворота или заворота века.
Оценить упругость нижнего века можно с помощью специальных проб. При проведении пробы с оттягиванием нижнего века определяется скорость его возращения в исходное положение. Медленное возвращение указывает на повышенный риск выворота и слезотечение после введения ботулотоксина. Проба с созданием складки века большим и указательным пальцами предполагает образование складки не более 6 мм; если она более выражена, то косметические процедуры проводятся с большой осторожностью, показана хирургическая коррекция положения нижнего века.
Заворот век (entropion palpebrae) (КОД МКБ-10 — Н02) — аномалия положения век, при которой край века и ресницы направлены к глазному яблоку. Заворот бывает односторонний или двусторонний, чаще нижнего, реже верхнего века.
Существует следующая классификация заворота век: врождённый, сенильный (инволюционный), спастический, атонический, рубцовый (посттравматический, послеожоговый). По час-
тоте преобладает сенильный (инволюционный) заворот век, реже — посттравматический и др.
Инволюционный заворот век развивается вследствие возрастной дегенерации мышечных и соединительнотканных волокон. Рубцовая деформация или дефицит конъюнктивы век приводит к формированию рубцового заворота, который также наблюдается у пожилых пациентов вследствие травмы или воспалительных заболеваний век и конъюнктивы. Клиническая картина заворота век: край века и ресницы направлены к глазному яблоку, спастический инволюционный заворот усиливается при зажмуривании, в области тарзальной части волокон круговой мышцы обнаруживают валикообраз-ный плотный ее участок. При атоническом завороте нижний край тарзальной пластинки нижнего века проминирует кпереди, верхний край с ресницами отклонён кзади (псевдотрихиаз). В проекции касания ресниц отмечается раздражение и отёк конъюнктивы, хронический конъюнктивит. В дальнейшем из-за травматизации роговицы могут быть кератопатия, точечные эрозии роговицы, дистрофия роговицы и даже, в запущенных случаях, язвенный кератит с последующим формированием бельма. Временный эффект оказывают наклейки из лейкопластыря, которые можно применять для предупреждения осложнений со стороны роговицы до оперативного лечения. Показано хирургическое лечение заворота [8]. Цель временного или хирургического лечения: восстановить правильное положение, как правило, нижнего века и профилактика патологии роговицы.
Выворотвек (ectropion palpebrae). (МКБ-10 — Н02.1) — аномалия положения нижнего века, при которой его край и ресницы отстают от глазного яблока, конъюнктивальная поверхность обращена кнаружи, что вызывает лагофтальм и слезотечение. Классификация выворота век: врождённый, инволюционный (сенильный), посттравматический (рубцовый), паралитический (паралич n. facialis). Чаще бывает инволюционный (сенильный) и посттравматический выворот нижних век. Выворот век может быть следствием дефицита кожи нижних век или избыточной длины краёв век. Сенильный (инволюционный) выворот возникает из-за атонии тканей, а также слабости связочного аппарата век: медиальной
или латеральной связки. Посттравматический выворот век может быть обусловлен рубцовой деформацией и дефицитом кожи. При поражении лицевого нерва вследствие заболеваний или удаления опухоли в зоне прохождения нерва развивается паралитический лагофтальм, в некоторых случаях отягощённый выворотом нижнего века. Выворот бывает односторонний или двусторонний, чаще нижнего века. Обычно он проявляется слезотечением, отстоянием рёберного края век от глазного яблока, лагофтальмом, хроническим конъюнктивитом из-за раздражения глазного яблока, кератопатией. Длительно существующий эктропион приводит к утолщению, ороговению ребра (края) века, сглаживанию его заднего ребра. При паралитическом вывороте и лагофталь-ме вследствие паралича лицевого нерва дополнительно отмечаются птоз брови, губ, щеки и отсутствие мимики на поражённой стороне лица. В случае паралитического лагофтальма необходима консультация невролога и при наличии соответствующих показаний — хирургическое лечение [19,22,26,27]. При тяжёлом соматическом состоянии возможно подтягивание век лейкопластырными наклейками. Целью лечения является профилактика патологии роговицы, устранение лагофтальма и слезотечения [9].
Лагофтальм (КОД МКБ-10 Н02.2) (1^о-рИШаМиэ; греч. ^ооэ — заячий и орИШа1то8 — глаз; син. заячий глаз) — неполное смыкание век, сопровождается высыханием роговицы и конъюнктивы, развитием в них воспалительных и дистрофических процессов. Лагофтальм развивается вследствие паралича ветвей лицевого нерва, иннервирующих круговую мышцу глаза [31], может возникать после гриппа, травмы, заболеваний центральной нервной системы и при экзофтальме. Клиническая картина: глазная щель приоткрыта даже при попытке больного сомкнуть веки и во время сна, нижнее веко отстает от глазного яблока, характерно слезотечение. Лагофтальм приводит к высыханию конъюнктивы и роговицы, которое может осложниться эрозией, изъязвлением роговицы (кератит), ее помутнением [16]. Наиболее эффективный способ лечения лагофтальма — хирургический: временное сшивание век (тарзорафия), некровавая блефарорафия, установка имплантатов в верхнее веко для его утяжеления (аллохрящ, силиконовая губка), подвешивание нижнего века,
пластика глазной щели, устранение рубцовых изменений, проведение силиконовой нити в верхнем и нижнем веке, операции на мышце, поднимающей верхнее веко [1,10,12,18]. При экзофтальме проводят патогенетическое лечение [32]. Возможно введение препарата стабилизированной гиалуроновой кислоты для коррекции лагофтальма [11,33].
До хирургического вмешательства и при наличии противопоказаний к нему проводят лечение (глазные мази и капли), создающее защитную пленку и защищающее роговицу от высыхания, применяют мягкие контактные линзы, которые также защищают роговицу. Такие осложнения, как кератит и язва роговицы требуют срочного и адекватного лечения у офтальмолога.
Блефароспазм (МерИагоэра/тш; греч. ЫерИагоп веко + спазм) (КОД МКБ-10 С24.5) -изолированное симметричное сокращение круговой мышцы глаза, возникает при попадании в глаз инородного тела, ожоге глаза и придаточного аппарата, ранении глазного яблока, язве роговицы, ее перфорации. Рефлекторный спазм может быть при раздражении ветвей тройничного нерва (при заболевании зубов или полипах в носу), симптомом раздражения мозговых оболочек, а также как проявление истерии. Различают клонический и тонический блефа-роспазм. Клонический блефароспазм — непроизвольное частое мигание, быстрое смыкание век или, напротив, замедленное смыкание и открывание век. Клонический блефароспазм может быть проявлением генерализованного гиперкинеза при синдроме Туретта, эпилепсии, патологии экстрапирамидной системы. Тонический блефароспазм представляет собой спазм круговой мышцы глаза со стойким спастическим зажмуриванием, которое может длиться от нескольких часов или даже до нескольких недель. Тонический блефароспазм подразделяют на рефлекторный и эссенциальный. Рефлекторный тонический блефароспазм возникает вследствие длительного раздражения рецепторов тройничного нерва при различных заболеваниях глаза (например, кератоконъюнктивите), кожи век, а также при патологии зубов, придаточных пазух носа, носоглотки. При этой форме блефаро-спазма надавливание на точки выхода под кожу верхней и средней ветвей тройничного нерва нередко приводит к прекращению блефароспазма.
У лиц пожилого возраста блефароспазм имеет прогрессирующее течение, может сопровождаться отеком и мацерацией век, нарушением слезоотделения, что дополнительно усиливает раздражение ветвей тройничного нерва (возникает своеобразный порочный круг).
При наличии блефароспазма требуется консультация офтальмолога, невролога, стоматолога. Перед началом лечения важно исключить рефлекторный блефароспазм. Введение ботулотоксина (вдоль верхнего и нижнего век и брови) приводит к временному параличу мышц в месте инъекции и дает временное облегчение большинству пациентов. Повторные инъекции требуются каждые 3—4 мес, как и постепенное увеличение доз. Побочные эффекты включают лагофтальм и эктропион или энтропион в зависимости от тонуса век до инъекции. Проникновение токсина в орбиту может привести к птозу и диплопии из-за паралича мышцы, поднимающей верхнее веко, или экстраокулярных мышц. Хирургическое лечение заключается в удалении мышц (mm. orbicularis oculi, corrugator supercillii и procerus). Столь радикальное вмешательство выполняют пациентам, которые не переносят или не реагируют на введение ботулотоксина CI. botulinum.
Проявления возрастных изменений в организме не всегда наступают равномерно в различных органах и тканях. В глазу данные процессы развиваются часто и могут быть инвалидизирую-щими, влияя на трудоспособность человека, его социальную адаптацию. Врач общей практики должен быть осведомлен о возрастной патологии органа зрения как таковой. С другой стороны, его задача — подготовить пациента к той или иной офтальмологической операции, учитывая наличие хронических болезней. Блефаропластичес-кие операции на придаточном аппарате глаза целесообразно выполнять специалистам — оф-тальмохирургам. Известны многочисленные осложнения этих операций вследствие избыточной резекции кожи или жира, недостаточного гемостаза, неадекватной подготовки пациента к операции: эктропион, рубцовое укорочение век, лагофтальм, двоение, ретенционное слезотечение (эпифора), гематомы подкожные и ретробуль-барные. Ретробульбарные гематомы могут привести к слепоте [2,4,6,14,17,22,24,30,35,36].
ЛИТЕРАТУРА
1. Агафонова Е.И., Груша Я.О. Хирургические способы лечения паралитического лагофтальма // Вестник офтальмологии. 2010. № 5. С. 48-52.
2. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. Санкт-Петербург: Гиппократ. 1998. 744 с.
3. Белоусов А.Е. Пластическая хирургия без прикрас. Размышления и советы пластического хирурга. Санкт-Петербург: 2007. 160 с.
4. Братко Г.В. Хирургическое лечение инволюционных косметических дефектов век. Дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск: 2000. 136 с.
5. Журавлева Т.П. Основы гериатрии: учебное пособие. 2 издание. Москва: 2007. 288 с.
6. Грищенко С.В. Эстетическая хирургия возрастных изменений век. М.: Медицина. 2007. 216 с.
7. Грищенко С.В., Филатова И.А., Борхунова Е.Н., Романова И.А., Малицкая О.А. Особенности микрогемо-циркуляции в тканях век при дерматохалязисе // Российский офтальмологический журнал (РОЖ). 2011. № 1. С. 10-16.
8. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Груша Я.О. Каркасная тар-зомаргопластика при инволюционном (сенильном) эн-тропионе нижнего века // Вестник офтальмологии. 1990. № 6. С. 30-33.
9. Груша Я.О., Федоров А.А. Изменения каркасной структуры нижнего века при возрастных эктропионах // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2001. № 2. С. 54-59.
10. Груша Я.О., Исмаилова Д.С., Иванченко Ю.Ф. Способ уменьшения величины глазной щели // Патент РФ на изобретение № 2394538 13.02.2009.
11. Груша Я.О., Исмаилова Д.С., Иванченко Ю.Ф., Агафонова Е.И. Первый опыт применения стабилизированной гиалуроновой кислоты для коррекции ла-гофтальма // Вестник офтальмологии. 2010. № 1. С. 39-45.
12. Груша Я.О., Иванченко Ю.Ф., Шерстнева Л.В. Эффективность различных видов статической коррекции лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва // Вестник офтальмологии. 2012. № 3. С. 25-29.
13. Груша Я.О., Новиков И.А., Агафонова Е.И. Первый опыт применения имплантата для утяжеления верхнего века при паралитическом лагофтальме // Вестник офтальмологии. 2012. № 1. С. 41-43.
14. Зайкова М.В. Пластическая офтальмохирургия. 2-ое изд. М.: Медицина. 1980. 207 с.
15. Каррадерз А., Джин Каррадерз Д., Ботокс. Эстетическая медицина. М.: Практическая Медицина. 2010. 159 с.
16. Каспаров А.А., Каспарова Е.А., Собкова О.И. Лечение центральной язвы роговицы на фоне лагофтальма с помощью аутоконъюнктивальной пластики в сочетании с оптической иридэктомией и наружной блефарора-фией // Вестник офтальмологии. 2010. № 2. С. 35-37.
17. Луцевич Е.Э. Анализ возможных осложнений после блефаропластики // Материалы Национального конгресса «Пластическая хирургия». М.: ООО Издательский дом «Бионика». 2011. С. 106-107.
18. Мариничева И.Г. Хирургическая коррекция паралитического лагофтальма. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: 1999. 26 с.
19. Обрубов С.А., Виссарионов В.А. Эстетическая блефа-ропластика. Офтальмологические и хирургические аспекты: Руководство для врачей. М.: Медицина. 2006. 200 с.
20. Офтальмогериатрия (Под редакцией Пучковской Н.А.) М.: Медицина. 1982. 304 с.
21. Офтальмология. Национальное руководство. (Под редакцией Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2014. С. 269-326.
22. Пейпл А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. Справочное руководство. М.: 2007. 951 с.
23. Погодина А.Б., Газимов А.Х. Основы геронтологии и гериатрии. М.: Феникс. 2007. 253 с.
24. Пшениснов К.П., Демченко В.А., Кадочников С.В. Основы пластической хирургии // Избранные вопросы пластической хирургии. 2005. № 13. 80 с.
25. Филатова И.А., Иомдина Е.Н., Ситникова Д.Н. Биомеханические параметры кожи век при сенильных заболеваниях // Материалы Национального конгресса «Пластическая хирургия». М.: ООО Издательский дом «Бионика». 2011. С. 115.
26. Фришберг И.А. Эстетическая хирургия лица. М.: Академкнига. 2005. 276 с.
27. Хрусталева И.Э. Хирургическая коррекция возрастных изменений нижнего века // 2-й Международный конгресс по пластической реконструктивной и эстете-тической хирургии. М.: 2001. С. 49.
28. Ahn M., Catten M., Maas C. Temporal brow lift using Botulinum Toxin A // Plast. Reconstr. Surg. 2000. Vol. 105. P. 1129-1137.
29. Bergeron C., Moe K. The evaluation and treatment of upper eyelid paralysis //Facial Plast. Surg. 2008. Vol. 24. P. 220-230.
30. Carraway J., Mellow C. The prevention and treatment of lower lid ectropion following blepharoplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1990. Vol. 85. P. 971-981.
31. Chepeha D., Yoo J., Birt C. et al. Prospective evaluation of eyelid function with gold weight implant and lower eyelid shortening for facial paralysis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001. Vol. 127. P. 299-303.
32. Clauser L., Galie M., Sarti E., Dallera V. Rational of treatment in Graves ophthalmopathy // Plast. Reconstr. Surg. 2001. V. 108. P. 1880-1894.
33. Mancini R., Taban M., Lowinger A. et al. Use of hy-aluronic acid gel in the management of paralytic lagoph-thalmos: the hyaluronic acid gel «gold weight» // Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009. Vol. 25. P. 23-26.
34. Matarasso A., Hutchinson O. Evaluating rejuvenation of the forehead and brow: An algorithm for selecting the appropriate technique // Plast. Reconstr. Surg. 2000. Vol. 106. P. 687-696.
35. Patipa M. The evaluation and management of lower eyelid retraction following cosmetic surgery // Plast. Reconstr. Surg. 2000. V. 106. P. 438-453.
36. Schlenker J., Slavin S. Proptosis immediately following blepharoplasti due to an inferior rectus intramuscular hematoma // Ann. Plast. Surg. 2006. V. 56. P. 437-438.
Поступила 12.01.2015
