CC BY
57
УДК 617.7-001.6
ИНВОЛЮЦИОННЫЙ (СЕНИЛЬНЫЙ) ВЫВОРОТ НИЖНЕГО ВЕКА
Н.Д. Фокина1, А.Э. Асламазова, В.И. Сипливый, Н.Н. Подгорная, Л.В. Шерстнева, Н.В. Фисенко.
1 Фокина Наталья Дмитриевна, канд. мед. наук, доцент кафедры глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8(499)2480600. E-mail: nataly.d.fokina@yandex.ru
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Представлены причины и клиническая картина сенильного выворота нижнего века, возможные осложнения со стороны роговицы, основные методы лечения данной патологии в пожилом возрасте. Даны практические рекомендации врачам-терапевтам по диагностике и лечению сенильного выворота нижнего века и его возможных осложнений.
Ключевые слова: выворот нижнего века, лагофтальм, слезотечение, блефарит, конъюнктивит, кератопатия, хирургическая коррекция
INVOLUTIONAL (SENIL) EVERSION OF THE LOVER EYELID
N.D. Fokinda1, A.E. Aslamasova, V.I. Siplivy, N.N. Podgornaiy, L.V. Sherstneva, N.V. Fisenko
1 Fokina N., cand. Medical Sciences, Associate professor of ophthalmology. First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
Presented reasons, symptoms and clinical signs of senile ectropion of the lower eyelid; possible corneal complications; main methods of treatment in old age.Suggested practical recommendations for general practitioners in the diagnosis and treatment of senile etro-pion and its complications.
Keywords: ectropion, lagophthalmos, conjunctivitis, blepharitis, lacrimation, keratopathy, surgical treatment
Течение и лечение болезней глаз в пожилом возрасте имеют особенности, с которыми врач ежедневно сталкивается в своей практической деятельности. В основе возрастных изменений глаза лежат те же физические и химические процессы, что и при старении любого другого органа или ткани организма. Естественное физиологическое старение — явление более редкое, чем старость, отягощенная атеросклерозом, гипертонической болезнью и другими страданиями, маскирующими геронтологические изменения.
Выворот нижнего века развивается постепенно. Вначале нижнее веко незначительно отстает от глазного яблока, что сопровождается слезотечением, мацерацией кожи, конъюнктивитом.
Пожилой человек, вытирая слезу, оттягивает нижнее веко все в большей и большей степени, тем самым способствуя прогрессированию процесса. Далее клиническая картина выраженного выворота нижнего века сопровождается еще большим его отвисанием, конъюнктива при этом вывернута наружу, резко гиперемирована, утолщена, имеет мясисто-красный вид, иногда покрыта корочками. При выраженном вывороте нижнего века не может быть полного смыкания век — возникает лагофтальм. Все вышеперечисленное может стать причиной заболевания роговой оболочки [7].
Выворот может быть обусловлен инволюционными изменениями структур нижнего века
(сенильный выворот), нарушением иннервации при параличе лицевого нерва (паралитический выворот), новообразованием (механический выворот), деформацией нижнего века вследствие ожогов, оперативных вмешательств и травм (рубцовый выворот) [8].
Выворот нижнего века встречается на фоне общих заболеваний, таких как болезни соединительной ткани. Так, например, при прогрессирующей системной склеродермии имеет место поражение всего кожного покрова. На лице застывшая мимическая маска с сужением рта. Ретракция натянутой кожи может приводить к вывороту нижнего века, при этом нос резче выделяется вперед, подбородок отходит назад (птичье лицо). В целом кожа везде плотная, натянутая, наморщить ее невозможно. Характерна когтевидная деформация кисти, на коже лба возможно наличие поверхностного, ограниченного, атрофического и плотного участка кожи, напоминающего след от удара саблей («склеродермия по типу удара саблей») [4].
При системной красной волчанке наиболее частая локализация — лицо. При поражении области нижних век последующая рубцовая деформация приводит к вывороту век. Частое поражение области носа приводит к тяжелой деформации и косметическим дефектам, деформированный нос напоминает птичий клюв. При длительно существующем заболевании на лице обычно образуются значительные рубцовые изменения или слоновость (элефантиаз) лица.
Известно поражение век лучистым грибком (Actinomycosis). Обычно процесс распространяется на веки с соседних височных или лобных участков. Развивается гранулема, которая локализуется, как правило, возле углов глазной щели. Гранулема некротизируется и вскрывается, образуя долго незаживающие свищи, из которых выделяется гной с примесью желтоватых зернышек (актиномикозные друзы), или фистулезный ход на веке, который со временем закрывается рубцом. Рубцевание приводит к деформации и вывороту век.
Более редкое поражение век отмечается при туберкулезной инфекции в результате гематогенного метастазирования микобактерий туберкулеза без резких субъективных болевых ощущений. Как правило, поражается один глаз. В конъюнктиве хряща верхнего века возникают округлой формы серого цвета узелки довольно беспорядоч-
ной локализации. Спустя 3—4 недели они обычно распадаются, и ткань изъязвляется. Язва может распространяться на хрящ и всю толщу века. Язвенная поверхность гранулирует очень медленно, вследствие чего процесс длится месяцами. При неблагоприятном течении, когда язва захватывает все веко, возможно разрушение последнего с рубцовой деформацией и формированием рубцового лагофтальма. Туберкулезный периостит края глазницы в ходе заживления может вызвать рубцовый выворот века.
Хронический паралич VII черепного нерва является следствием многих заболеваний и травм, включая хирургические вмешательства. Поражение VII черепного нерва вызывает периферический паралич мимической мускулатуры с резкой асимметрией лица. Вовлеченная сторона маскообразна, кожа лба и носогубная складка сглажены, глазная щель расширена, угол рта опущен. При попытке пациента закрыть глаза на стороне поражения веки не смыкаются (лагоф-тальм). В отсутствие противодействия мышце, поднимающей верхнее веко, и силе тяжести, действующей на нижнее веко, возникают ретракция верхнего века, лагофтальм и различная степень атонии или выворот нижнего века [6].
Различные повреждения век приводят к их вывороту. Выворот века может возникать вследствие образования рубцов кожи лица после механических травм, ожогов и новообразований. Тщательная первичная хирургическая обработка резаных ран и разрывов имеет очень большое значение именно с точки зрения предупреждения выворота и деформации века. Опухоли на веках и вблизи них могут привести к вывороту века, как и пластическая операция по поводу опухоли век к рубцовому вывороту. В результате выворота век может возникать воспаление и изъязвление роговицы, поэтому хирургическое вмешательство важно для сохранения глаза.
Сенильный выворот нижнего века характеризуется удлинением латерального и медиального углов век, атрофией хрящевой пластинки и снижением тонуса волокон круговой мышцы глаза. При морфологическом исследовании резецированных фрагментов нижнего века установлено, что в основе инволюционного выворота лежит ремоделирование структур нижнего века. Выделение эластолитических матриксных металло-протеиназ (ММР-2, ММР-7, ММР-9) в условиях локальной ишемии при атеросклерозе артерий
век, воспаления при хроническом блефарите и механического раздражения у пациентов пожилого возраста приводит к снижению количества зрелых эластических волокон и появлению аномальных элауниновых и окситалановых волокон. Атрофия хрящевой пластинки также связана с фрагментацией и дегенерацией коллагено-вых волокон, замещением их жировой тканью. Постепенное снижение эластичности нижнего века способствует формированию стойкого выворота нижнего века [11,12].
Пациенты с выворотом нижнего века предъявляют жалобы на постоянное слезотечение, раздражение глаза или века (конъюнктивит, блефарит). В ряде случаев жалоб может и не быть. Симптомы выворота нижнего века следующие: выворот наружу края века, поверхностный точечный кератит из-за неполного смыкания век, конъюнктивальная инъекция, утолщение и последующая кератинизация из-за хронической сухости конъюнктивы. Иногда может наблюдаться рубцевание кожи. При параличе лицевого нерва отмечается гемипарез лица и лагофтальм, обычно внутренняя часть века выворачивается в большей степени, слезная точка вывернута, что сопровождается значительным слезотечением.
На основании данных анамнеза можно определить выбор методов исследования и последовательность их применения. При выяснении анамнеза выясняют возрастные ли это изменения век, либо ранее были хирургическое вмешательство, травма, химический ожог или паралич VII черепного нерва.
При наружном осмотре обращают внимание на форму и положение век. В норме веки задней поверхностью прилежат к глазному яблоку. Оценивают подвижность век, синхронность их движения с движением глазных яблок при отведении взора. Проверяют функцию круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi). Затем оценивают состояние глазной щели. Сужение глазной щели может быть за счет отека, расширение при экзофтальме, невозможно полное смыкание век при лагофтальме и т.д. При осмотре кожи век обращают внимание на отечность, гиперемию, наличие рубцов на веках, грыжи жировой клетчатки глазницы и других изменений. Осматривают край века, далее слезопродуцирующие и слезоот-водящие органы.
На основе комплексного обследования оценивают степень выворота век. Иногда имеет место
выворот только части края века, например, внутренней трети, или же веко вывернуто на всем протяжении. В ряде случаев выворот может быть едва заметен, бывает неплотное прилегание края века к конъюнктиве глазного яблока. Длительно соприкасающаяся с воздухом вывернутая конъюнктива века обычно не только воспалена, но часто значительно гипертрофирована, утолщена и местами похожа на эпидермис кожи. При осмотре оценивают горизонтальную слабость нижнего века, состояние медиального и латерального углов век, положение нижней слезной точки. Горизонтальная слабость нижнего века определяется расстоянием, на которое его можно оттянуть от глазного яблока. У пациентов с выворотом нижнего века оно составляет 6 мм и более (Pinch test). Степень тяжести выворота определяется временем, за которое нижнее веко возвращается в исходное положение при его смещении вниз. В то время как в норме это происходит сразу, при вывороте 1-й степени необходимо 2—3 с, при вывороте 2-й степени — 4—5 с. У пациентов с выворотом 3-й степени это занимает больше 5 с и сопровождается морганием. При вывороте 4-й степени нижнее веко остается в аномальном положении (Snap back test). Состояние медиального угла век определяют по смещению слезной точки при смещении нижнего века кнаружи. В норме оно не превышает 1—2 мм, при умеренной слабости медиального угла век нижняя слезная точка достигает уровня лимба, при выраженной слабости — зрачка. В тяжелых случаях нижняя слезная точка может находиться на уровне наружного края зрачка. О слабости наружного угла век свидетельствует смещение нижнего века в медиальном направлении более чем на 2 мм при смещении [10].
При осмотре переднего отдела глаза необходимо оценить состояние конъюнктивы и роговицы. Рецидивирующие конъюнктивиты, кератопа-тии, дефекты стромы роговицы, вплоть до лизиса и перфорации — частые осложнения инволюционного выворота нижнего века. Развитие патологии роговицы является тяжелым осложнением выворота нижнего века, которое ведет к значительному снижению остроты зрения. Кератопа-тия может быть отягощена присоединением инфекции и язвой роговицы — угрозой потери глазного яблока.
В качестве временной меры можно подклеивать веки лейкопластырем. При необходимости
проводят лечение сопутствующих блефаритов, конъюнктивитов и кератопатий, возникающих вследствие неполного смыкания век. При низком риске вовлечения роговицы назначаются увлажняющие препараты в течение дня и мазь на ночь. Выбор вязкости лубрикантов определяется степенью сухости глазной поверхности и переносимостью пациентами «затуманивания зрения» при использовании вязких капель. При необходимости частых инстилляций предпочтительно назначение капель без консервантов. У пациентов с недостаточным эффектом корнеопротекторной терапии и при снижении секреции слезы применяют временную или перманентную окклюзию слезных точек.
Лечение выворота век хирургическое. Латеральная перманентная тарзорафия применяется для коррекции положения нижнего века при паралитическом лагофтальме, однако неприемлемые косметические и функциональные результаты ограничивают применение этого метода. Кроме того, при растяжении внутренней связки век возможна фиксация нижнего тарзального лоскута к одноименной пластинке верхнего века, применение ксеноперикарда [3]. Возможны пластика внутреннего угла век, подтягивание нижнего века и его подвешивание. В случае значительного растяжения нижнего века проводят горизонтальное укорочение с рефиксацией к надкостнице на более высоком уровне. Следует отметить, что операции по типу Кунт-Шимановского не столь эффективны, как и их модификации с фиксацией к краю орбиты и укреплением надкостницей и гомофасцией [1].
Необходимость восстановления или исправления формы и положения век необходимы, если рубцовые изменения после травмы, воспалительных заболеваний, удаления новообразований вспомогательного аппарата нарушают функцию век или обезображивающие лицо. Методы хирургической коррекции в данном случае разнообразны: перемещенные кожные лоскуты, свободная кожная пластика, различные виды пластики местными тканями [5]. Следует отметить, что птоз мягких тканей щечной области усиливает растяжение связочного аппарата век, лишая, таким образом, поддержки нижнее веко. Статическая коррекция нижнего века должна иметь в своей основе мощный поддерживающий элемент, поднимающий щеку, что в конечном итоге
обеспечивает нормализацию положения нижнего века [1,9].
Таким образом, коррекция положения нижнего века хирургическая. Выбор типа хирургического вмешательства зависит от причин, клиники, степени вовлечения в патологический процесс роговицы, конъюнктивы и век. Врачи-терапевты должны своевременно направлять пациентов с данной патологией к офтальмологам для необходимой адекватной хирургической коррекции как самого выворота нижнего века, так и его возможных осложнений: блефарита, конъюнктивита, кератопатии, которая в свою очередь может привести к гибели глазного яблока как органа в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Груша Я.О. Концептуальные основы коррекции паралитического лагофтальма // Вестник офтальмологии. 2013. Т. 129 .№5. С. 92-96.
2. Груша Я.О., Федоров А.А. Клинико-морфологическое обоснование нижне-наружной тарзопексии // Вестник офтальмологии. 2001. Т. 117. №4. С. 8-11.
3. Груша Я.О., Федоров А.А., Дземешкевич В.В., Блинова И.В. Клинико-морфологические особенности использования ксеноперикарда при пластике век и орбиты // Вестник офтальмологии. 2004. Т. 120. №5. С. 19-21.
4. Диагноз по внешним признакам. Атлас-справочник по клинической и дифференциальной диагностике. Пер. с нем. Тишендорф Ф.В. М.: Мед. лит., 2008. 320 с.
5. Колен А.А. Руководство по пластической хирургии в области глаза. М.: Медгиз, 1950. 208 с.
6. Мариничева И.Г. Хирургическое лечение паралитического лагофтальма. Автореф. дис. ... канд. мед. наук: М.: 1999. 26 с.
7. Офтальмогериатрия. Под редакцией Пучковской Н.А. АМН СССР. - М.: Медицина, 1982. С. 36-46.
8. Пенн Р. Окулопластика. М.: 2009. С. 74-79.
9. Федоров А.А., Груша Я.О. Изменения каркасной структуры нижнего века при возрастных эктропионах // Катарактальная и рефракционная хирургия. 2001. Т. 1. № 2. С. 54-58.
10. Bedran E., Pereira M., Bernandes T. Ectropion // Semin Ophthalmol. 2010 Vol. 25. № 3. P. 59-65.
11.Damasceno R.W., Heindl L.M., Hofmann-Rummelt C., Belfort R., Schlotzer-Schrehardt U., Kruse F.E., Holbach L.M. Ectropion and Entropion: Clinicopathologic. Correlation Between Horizontal Eyelid Laxity and Eyelid Extracellular Matrix // Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. 2011. Vol. 27. № 5. P. 321.
12. Kocaoglu F.A., Katircioglu Y.A., Tok O.Y., Pulat H., Ornek F. The histopathology of involutional ectropion and entropion // Can. J. Ophthalmol. 2009. Vol. 44. № 6. P. 677-679.
Поступила 11.11.2015
