CC BY
38
DOI: 10.17816/OV9446-51
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ ВЫВОРОТОВ ВЕРХНЕГО И НИЖНЕГО ВЕК
© А.Б. Нураева
ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уфа
Дата поступления: 10.11.2016 Статья принята к печати: 05.12.2016
ф В статье представлен анализ результатов операций у 27 (49 случаев выворота) пациентов с послеожоговыми выворотами верхнего и нижнего век. Из них 31 случай выворота век представляла основная группа (15 мужчин, 2 женщины, возраст от 16 до 67 лет) и 18 случаев — контрольная группа (5 мужчин, 5 женщин, возраст от 2 до 52 лет). Пациентам контрольной группы проведена свободная кожная пластика верхнего и нижнего век. Пациентам основной группы проведено комбинированное вмешательство с применением двух биоматериалов Аллоплант: аллосу-хожильных нитей и трансплантата для пластики век. Эффективность операций оценивали по динамике таких показателей, как степень выворота, величина лагофтальма, ширина глазной щели.
ф Ключевые слова: послеожоговый выворот века; свободная кожная пластика; биоматериалы.
RECONSTRUCTIVE SURGERY OF POST-BURN CICATRICIAL ECTROPION OF UPPER AND LOWER EYELID
© A.B. Nuraeva
Russian Eye and Plastic Surgery Centre of the Russian Federation Health Ministry, Ufa, Russian Federation
For citation: Ophthalmology Journal, 2016;9(4):46-51 Received: 10.11.2016
Accepted: 05.12.2016
ф In the article, an outcome analysis of post-burn upper and lower eyelid ectropion repair in 27 patients (49 cases) is presented. The study group included 31 cases (15 males, 2 females, aged 16-67), the control group consisted of 18 cases (5 males, 5 females, aged 2-52). Patients from the control group underwent free skin grafting of upper and lower eyelids. Patients from the study group underwent combined surgery using two different types of Alloplant biomaterial: allogenous tendon fibres and transplant for eyelid plasty. The operation results were assessed by change in ectropion grade, lagophthalmos and interpalpebral width.
ф Keywords: post-burn ectropion; free skin grafting; biomaterial.
ВВЕДЕНИЕ
Наиболее распространённым последствием ожоговой травмы являются ожоги лица, довольно часто сопровождающиеся вовлечением в процесс органа зрения, по разным данным, от 7,5 до 27 % случаев. При этом первичное поражение органа зрения вследствие ожоговой травмы встречается реже благодаря защитным механизмам, к которым относятся мигательный рефлекс, защитные движения головы и рук. Большинство
осложнений со стороны органа зрения носят вторичный характер и связаны с послеожоговыми укорочениями и выворотами век [12]. Отсутствие полного смыкания век может привести к развитию вторичной инфекции, кератиту и такому грозному осложнению, как язва роговицы. Несмотря на все меры профилактики, которые заключаются в раннем и длительном лечении ожоговой травмы лица, в том числе и в выполнении первичной свободной кожной пластики век, во многих случаях
возникает необходимость в восстановительных операциях по устранению рубцовых деформаций век. Поэтому восстановление защитной функции век является обязательным условием по профилактике вторичных поражений роговицы.
Во многих случаях послеожоговая рубцо-вая деформация кожи периорбитальной области и лица ограничивает применение пересадки кожных лоскутов из окружающих веки областей. Для восполнения недостатка кожи при ожоговом вывороте и укорочении век наиболее предпочтительна свободная кожная пластика. Материалами для свободной пересадки могут быть кожные лоскуты тыла стопы [10], поверхности бедра [14], заушной и надключичной областей [11, 13], внутренней поверхности рук [15, 16].
Несмотря на то что первоначально ожоговые процессы ограничиваются передней пластинкой век, рубцовое сморщивание и укорочение кожи, а также формирование подкожных контрактур приводят в дальнейшем к вывороту века, а длительное положение хряща века в деформированном состоянии — к потере его каркасных свойств. Использование аутогенных и аллогенных трансплантатов при реконструктивно-восстановительных операциях позволяет провести более полноценную пластику век.
Так, Е 1псЫп§о1о е1 а1. для реконструкции задней пластинки века предложили использовать трансплантат из слизистой и хряща носа. Переднюю пластинку века восстанавливали за счёт кожно-мышечного лоскута с височной области [8]. Другие исследователи для восстановления задней пластинки века предлагали использовать тарзо-конъюнктивальные трансплантаты с другого века или слизистой твёрдого нёба, слизистой и хряща носа [6], аллотрансплантат бесклеточной дермы [7, 9]. Описан метод коррекции послеожогового выворота нижнего века с помощью подвески, созданной из темпоральной фасции [12].
Поскольку в большинстве случаев аутогенная трансплантация связана с дополнительной трав-матизацией здоровых тканей пациента, применение аллогенных биоматериалов в хирургическом лечении послеожоговых выворотов век становится актуальным и предпочтительным.
Целью настоящего исследования явился анализ результатов операций у пациентов с после-ожоговыми выворотами верхнего и нижнего век.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находилось 27 пациентов (49 случаев выворота) с послеожоговыми рубцовыми выворотами верхнего и нижнего век. Трав-
мы в основном были получены в быту, на производстве или в результате военных действий. В исследуемой группе пациентов был всего один случай химического (кислотного) ожога, остальные — термические и термо-химические. Пример пациента с химическим ожогом приведён как один из наиболее сложных в техническом исполнении, с хорошим отдалённым результатом.
Пациенты были разделены на контрольную и основную группы. Из них 31 случай выворота включили в основную группу (15 мужчин, 2 женщины, возраст от 16 до 67 лет) и 18 случаев — в контрольную группу (5 мужчин, 5 женщин, возраст от 2 до 52 лет). Сравнительно большая и сопоставимая численность групп обеспечивала их уверенное сравнение математико-статистиче-скими методами.
У всех пациентов при осмотре отмечали отсутствие полного смыкания век. Величина ла-гофтальма составляла от 3 до 12 мм как в основной, так и в контрольной группе. В 22 случаях (71 %) в основной группе и в 15 случаях (83 %) в контрольной отмечали слезотечение, связанное с выворотом нижнего века. В связи с неполным смыканием век в течение длительного времени у 64 % пациентов обнаружено помутнение роговицы различной интенсивности. У остальных пациентов наблюдали единичные случаи нормального зрения, из сопутствующих заболеваний — атрофию зрительного нерва, амблиопию и нарушение рефракции. В контрольной группе отмечали практически то же самое.
В основной группе острота зрения в 43 % случаев была снижена до светоощущения, в 14 % — до «остаточного зрения» (до «сотых»), в 11 % случаев острота зрения была 0,1—0,5, в 23 % — 1,0. В 79 % случаев снижение зрения было связано с нарушением прозрачности роговицы.
В контрольной группе в 24 % случаев было обнаружено «светоощущение», в 24 % — «остаточное зрение», в 29 % — острота зрения была 0,1-0,9, в 6 % — 0,6-0,9 и в 18 % — 1,0.
Таким образом, сравнение исходных данных пациентов основной и контрольной групп показало, что в обеих группах до половины всех случаев имела место резкая потеря зрения до уровня непредметного или предметного, но остаточного.
Всем пациентам контрольной группы на верхнем и нижнем веках проведена традиционная свободная пересадка аутокожи.
Пациентам основной группы (31 случай) были выполнены комбинированные операции с применением биоматериалов Аллоплант и свобод-
ной пересадки кожи. Причём в 17 случаях (55 %) рубцового выворота верхнего и нижнего век для хирургического устранения дефектов из биоматериалов использовали только аллосухожиль-ные нити. Техника операции заключалась в следующем. После горизонтального субцилиарного разреза кожи отдельно верхнего и нижнего век отсепаровывали кожу с рассечением подкожных рубцов до восстановления естественного анатомического положения обоих век. Далее с помощью аллосухожильных нитей фиксировали веко в нормальном положении. Швы проводили со стороны кожного разреза через хрящ, далее через конъюнктиву с фиксацией узла в кожной ране. Затем проводили блефароррафию аллосухожильными нитями. Следующий этап операции заключался в устранении образовавшегося дефекта кожи верхнего и нижнего век. Дефект кожи замещали свободным лоскутом аутокожи, взятым с внутренней поверхности плеча. Блефароррафию оставляли на 1 — 6 месяцев (рис. 1) [3].
Строгая ориентация волокнистых структур, высокие прочностные и упругие свойства аллосу-хожильных нитей [1] обеспечивали формирование регенерата, препятствующего рубцовой тракции и позволяющего сохранить достигнутый во время операции результат по репозиции век.
В 14 случаях (45 %) выворота нижнего века из основной группы пациентов применяли Ал-лоплант для пластики век с целью восстановления опорной функции века. Техника операции заключалась в следующем. Проводили горизонтальный субцилиарный разрез кожи нижнего века. Затем отсепаровывали кожу с рассечением подкожных рубцов с целью устранения вертикальной тракции. Разрез углубляли до хряща, разделяя кожно-мышечную и конъюнктиваль-но-хрящевую пластинки века, между которыми имплантировали Аллоплант для пластики век, который фиксировали к спайкам век. Далее накладывали три П-образных аллосухожильных шва, проходящих через трансплантат и конъ-юнктивально-хрящевую пластинку. Дефект кожи нижнего века замещали свободным кожным лоскутом, взятым с внутренней поверхности плеча (рис. 2) [2].
Таким образом, в 14 случаях для устранения послеожогового выворота нижнего века мы использовали два трансплантата (аллосухожиль-ные нити, трансплантат для каркасной пластики) и пересадку аутокожи.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Эффективность проведённых хирургических вмешательств оценивали по следующим критери-
Рис. 1.
Fig. 1.
Схема операции устранения выворота верхнего и нижнего век: 1 — верхнее веко; 2 — нижнее веко; 3, 4 — дефект кожи верхнего и нижнего век; 5, 6 — аллосухожильные нити; 7 — швы блефароррафии; 8 — свободные кожные лоскуты
Diagram of upper and lower eyelid ectropion repair: 1 — upper eyelid; 2 — lower eyelid; 3, 4 — upper and lower eyelid skin defect; 5, 6 — allogenous tendon fibres; 7 — blepharorraphy; 8 — free skin graft
Рис. 2. Схема операции устранения выворота нижнего века: 1 — Аллоплант для пластики век; 2, 3 — аллосухожильные
нити; 4 — свободный кожный лоскут Fig. 2. Diagram of lower eyelid ectropion repair: 1 — alloplant for eyelid plasty; 2, 3 — allogenous tendon fibres; 4 — free skin graft
ям: наличие, либо отсутствие выворота, ширина глазной щели, величина лагофтальма.
В ближайшие и отдалённые сроки после операции мы не наблюдали признаков отторжения или выраженной реакции окружающих тканей на аллотрансплантат. Приживление свободного кожного трансплантата было в 100 % случаев в обеих группах. Отмечали умеренный отёк кожи и мягких тканей в области оперативного вмешательства непосредственно после хирургического вмешательства.
Из всех критериев эффективности проведённых операций изменение вертикального размера, т. е. ширины глазной щели, можно было оценить количественно. Исходя из этого, мы провели анализ результатов операции по этому параметру при сравнении основной и контрольной групп до и после операции в различные сроки. Для оценки динамики ширины глазной щели в основной и контрольной группах был использован метод рангового дисперсионного анализа по Фридману [4, 5]. При сравнении данных, полученных до и непосредственно после операции, результаты дисперсионного анализа показали, что размеры глазной щели оперированного глаза радикально и достоверно менялись как в основ-
22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
ной группе (х2 = 26, р << 0,0001), так и в контрольной (х2 = 17, р < 0,0001). При этом у всех пациентов основной и контрольной групп характер этих изменений совпадал абсолютно: коэффициент конкордации Кендала был 1,0 для обеих групп. На рис. 3 хорошо видно, что если до операции ширина глазной щели поражённого глаза в основной группе варьировала от 13 до 20 мм (в среднем 15 мм), а в контрольной от 14 до 21 мм (в среднем 15 мм), то после операции показатель этого параметра снизился до 0-10 мм (в среднем до 6 мм) и 3-12 мм (в среднем 9 мм) соответственно. Можно отметить, что в основной группе ширина глазной щели в целом была несколько меньше, чем в контрольной. 75 % этих значений находились в интервале 4-10 мм, в то время как в контрольной в 75 % случаев они были не ниже 7 мм, а в 50 % — не ниже 9 мм. Отметим также, что нулевые значения ширины глазной щели в основной группе возникли за счёт случаев бле-фароррафии.
Как видно на рис. 3, в первый отдалённый срок наблюдений (1-3 месяца) вертикальный размер глазной щели оперированного глаза в обеих группах увеличился по отношению к послеоперационным значениям. В основной группе в этот период ши-
□z Мт-Мах
Квартили
25-75 %
о Медианы основ
ной группы
□z Мт-Мах
Ш Квартили
25-75 %
о Медианы кон-
* S*
До После О.С. 1 О.С. 2 тролшот группы
Рис. 3. Динамика ширины глазной щели пациентов с выворотом верхнего и нижнего век до и после операции и в отдалённые сроки в основной и контрольной группах (по оси абсцисс: «До», «После», «О.С. 1» и «О.С. 2» — до и после операции и на двух этапах отдалённых сроков наблюдения соответственно; по оси ординат — ширина глазной щели в мм)
Fig. 3. Interpalpebral fissure width change in patients with upper and lower eyelid ectropion in study and control group before and after surgery and in long term follow up
Рис. 4. Пациент до операции Fig. 4. Patient baseline
рина глазной щели составила 8—13 мм (в среднем 10 мм) и по критерию Уилкоксона оказалась значимо больше, чем после операции, и меньше, чем до неё (Z = 4,28, p < 0,0001 для обоих случаев).
В контрольной группе в те же сроки ширина глазной щели варьировала в интервале от 11 до 18 мм (в среднем 13 мм) и также оказалась значимо меньше, чем до операции, и больше, чем сразу после операции (Z = 3,62, p < 0,0003 для обоих случаев). Однако в контрольной группе значения этого параметра на данном этапе наблюдений оказались значимо (Z = 4,82, p < <0,0001) выше, чем в основной группе.
Дополнительные изменения произошли и ко второму отдалённому сроку наблюдения (от 2 до 9 лет). Они также оказались статистически значимыми как в основной (х2 = 19,9, p < 0,0003), так и в контрольной (х2 = 33,9, p << 0,0001) группе. Согласованность индивидуальных изменений в обеих группах была очень высокой (коэффициент конкордации — 0,94 для обеих групп).
Как видно на рис. 3, в основной группе на втором отдалённом сроке наблюдений ширина глазной щели оперированного глаза варьировала в интервале от 9 до 10 мм. Эти значения соответствовали размерам глазной щели первого отдалённого срока (8—13 мм, в среднем 10 мм) и параметрам здорового глаза. Следовательно, в основной группе нормализация размеров глазной щели оперированного глаза в отдалённые сроки сохранялась.
В контрольной группе ко второму отдалённому сроку наблюдения размеры глазной щели также значимо (Z = 3,06, p < 0,003) уменьшились с 11 — 18 мм (медиана 13 мм) в первый отдалённый срок до 8—13 мм (медиана 11 мм). Однако эти значения всё же оказались значимо (Z = 2,02, p < 0,03) больше, чем к тому же сроку в основной группе, хотя в целом показатели параметров глазной щели попадают в интервал возможных значений для здорового глаза (75 % значений — не более 12 мм). Кроме того, необходимо отметить, что в контрольной группе ко второму от-
далённому сроку наблюдения по нижнему веку обнаружились три случая остаточного выворота, а по верхнему веку — 1 случай укорочения века. В основной группе таких случаев не наблюдали.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациент П., 27 лет. Диагноз: «Последствие химического (кислотного) ожога лица. OD — рубцовый выворот и деформация кожи нижнего века. Рубцовая деформация кожи и укорочение верхнего века. ОБ — рубцовый выворот нижнего века. Рубцовый выворот и деформация верхнего века» (рис. 4).
Пациенту проведено несколько операций: а) устранение рубцового укорочения верхнего века правого глаза с помощью свободной пересадки ау-токожи с плеча; б) устранение рубцового выворота и рубцовой деформации кожи нижнего века правого глаза с использованием аллотрансплантата для пластики век и аллосухожильных нитей в комбинации со свободной пересадкой аутокожи; в) устранение рубцового выворота и деформации верхнего века левого глаза с помощью аллосухожильных нитей и свободной пересадки аутокожи с плеча; г) устранение рубцового выворота нижнего века левого глаза с использованием аллотрансплантата для пластики век и аллосухожильных нитей в комбинации со свободной пересадкой аутокожи с плеча.
В результате проведённых операций у пациента устранены вывороты и деформации верхних и нижних век обоих глаз. Восстановлена симметричность глазной щели правого и левого глаз (рис. 5).
ВЫВОД
Реконструктивные операции при послеожо-говых рубцовых выворотах нижнего века с использованием аллосухожильных нитей и ал-лотрансплантата для пластики век позволяют восстановить анатомическое положение и защитную функцию века у всех оперированных больных в сроки наблюдения от 2 до 9 лет, а также получить хороший косметический результат.
Рис. 5. Пациент через 2 года после операции Fig. 5. Patient 2 years postoperatively
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Мулдашев Э.Р. Пластическая офтальмохирургия // Регенеративная медицина. - Уфа: Башкортостан, 2014. - С. 77-118. [Muldashev ER. Plastic ophthalmosurgery. In.: Muldashev E.R., ed. Regenerative medicine. Ufa: Bashkortostan; 2014. P. 77-118. (In Russ.)]
2. Мулдашев Э.Р., Нураева А.Б., Галимова В.У., Салихов А.Ю. Способ хирургического лечения рубцового выворота нижнего века. Патент № 2248193; 2003. [Muldashev ER, et al. Surgical method treatment of cicatricial eversion of the lower eyelid. Patent RF, No 2248193; 2003. (In Russ.)]
3. Нураева А.Б. Способ хирургического лечения послеожогового выворота верхнего и нижнего век. Патент № 2578846, 2015. [Nuraeva AB. Reconstructive surgery post-burn scar eversion of upper and lower eyelids. Patent RF, No 2578846; 2015. (In Russ.)]
4. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ: STATISTICA. -М.: Медиасфера, 2002. [Rebrova OYu. Statistical analysis of medicine data. The use of package applications: STATISTICA. Moscow: Mediasfera; 2002. (In Russ.)]
5. Холлендер М., Вульф Д. Непараметрические методы статистики. - М.: Финансы и статистика, 1983. [Khollender M, Vul'f D. Nonparametric methods of statistics. Moscow: Finance and statistics; 1983. (In Russ.)]
6. de Sousa JL, Leibovitch I, Malhotra R, et al. Techniques and outcomes of total upper and lower eyelid reconstruction. Arch Ophthalmol. 2007;125:1601-1609. doi: 10.1001/archopht. 125.12.1601.
7. Gu J, Zhai J, Chen J. The use of acellular human dermis composite graft for upper eyelid reconstruction in ocular injury. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72:288-292. doi: 10.1097/ TA.0b013e31822bc0c5.
8. Inchingolo F, Tatullo M, Abenavoli FM, et al. Upper eyelid reconstruction: a short report of an eyelid defect following a thermal burn. Head Face Med. 2009;5. doi: 10.1186/1746-160x-5-26.
9. Jiaqi C, Zheng W, Jianjun G. Eyelid reconstruction with acellular human dermal allograft after chemical and thermal burns. Burns. 2006;32:208-211. doi: 10.1016/j.burns.2005.08.021.
10. Kim HK, Bae TH, Kim WS. Simultaneous upper and lower eyelid reconstruction using a first web space free flap. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27:72-73.
11. Lopez-Arcas JM, Martin M, Gomez E, et al. The Guyuron ret-roauricular island flap for eyelid and eye socket reconstruction in children. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009;38:744-750. doi: 10.1016/j.ijom.2009.02.017.
12. Malhotra R, Sheikh I, Dheansa B. The management of Eyelid Burns. Survey of Ophtalmology. 2009;54(3):356-371. doi: 10.1016/j.survophthal.2009.02.009.
13. Rathore DS, Chickadasarahilli S, Crossman R, et al. Full thickness skin grafts in periocular reconstructions: long-term outcomes. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2014;30:517-520. doi: 10.1097/ I0P.0000000000000237.
14. Rubino C, Farace F, Puddu A, et al. Total upper and lower eyelid replacement following thermal burn using an ALT flap -a case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61:578-581. doi: 10.1016/j.bjps.2007.06.036.
15. Subramanian N. Reconstructions of eyelid defects. Indian J Plast Surg. 2011;44:5-13. doi: 10.4103/0970-0358.81437.
16. Ueda K, Oba S, Okada M, et al. Eyelid reconstruction with a composite radial forearm palmaris longus tendon flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60:256-259. doi: 10.1016/j. bjps.2006.03.058.
Сведения об авторе:
Айгуль Булатовна Нураева — канд. мед. наук, заведующая отделением офтальмологии ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уфа. E-mail: [email protected].
Information about the author:
Aуgul B. Nuraeva — the head of the ophthalmologic department of Federal State Budgetary Institution "The Russian Eye and Plastic Surgery Centre of the Russian Federation Health Ministry", Russia, Ufa. E-mail: [email protected].
