CC BY
30
122^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
УДК 617.77-001.17-089.844
А.Б. НУРАЕВА
Всероссийский центр глазной и пластической хирургии МЗ РФ, 450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге, д. 67/1
Применение технологий «Аллоплант» в случаях одностороннего послеожогового рубцового выворота верхнего и нижнего век
Нураева Айгуль Булатовна — кандидат медицинских наук, заведующая офтальмологическим отделением, тел. (347) 293-42-28, е-mail: [email protected]
В статье представлен сравнительный статистический анализ результатов операций у 23 пациентов с односторонним послеожоговым рубцовым выворотом верхнего и нижнего век. Из них 14 пациентов в возрасте от 2 до 67 лет вошли в основную группу (мужчин — 13, женщин — 1). В контрольной группе было 9 пациентов в возрасте от 2 до 52 лет (мужчин — 7, женщин — 2). Пациентам контрольной группы проведена свободная кожная пластика верхнего и нижнего век. Пациентам основной группы проведены комбинированные операции с применением биоматериалов «Аллоплант», а именно аллосухожильных нитей и аллотрансплантата для пластики век, в сочетании со свободной пересадкой кожи верхнего и нижнего век. Всем пациентам до операции дана качественная характеристика по следующим параметрам: степень выворота, величина лагофтальма, ширина глазной щели, острота зрения. Оценку эффективности операции определяли по тем же критериям. Анализ результатов показал высокую эффективность комбинированного метода с применением технологий «Аллоплант» в сравнении с традиционной методикой.
Ключевые слова: послеожоговый выворот века, реконструктивные операции, биоматериалы.
A.B. NURAEVA
The Russian Eye and Plastic Surgery Centre of the Russian Federation Health Ministry, 67/1 Zorge Str., Ufa, Russian Federation, 450075
Аpplication of «Alloplant» technology in unilateral postburn cicatricial ectropion of upper and lower eyelids
Nuraeva A.B. — Cand. Med. Sc., Head of Ophthalmology Department, tel. (347) 293-42-28, е-mail: [email protected]
The article presents comparative statistical analysis of unilateral postburn cicatricial ectropion of upper and lower eyelids surgical treatment results in 23 patients. The study group included 14 patients aged 2-67 (13 males; 1 female). The control group consisted of 9 patients aged 2-52 (7 males, 2 females). Patients from the control group underwent free skin grafting of upper and lower eyelids. Patients from the study group underwent combined operation using «<Alloplant» biomaterials, i.e. allogenous tendon fibres and allotransplant for eyelid plasty, in combination with free skin grafting of upper and lower eyelids. All patients underwent qualitative assessment before surgery including the degree of ectropion and lagophthalmos, interpalpebral rim width and visual acuity. The effect of surgical treatment was evaluated using the same criteria. The analysis showed higher effectiveness of combined operation using «(Alloplant» technology compared to standard technique. Key words: postburn eyelid ectropion, surgical reconstruction, biomaterials.
Реконструктивные операции при последствии ожогов век ограничены отсутствием достаточного количества кожи для формирования лоскута из прилегающих областей. В литературе описано применение кожно-мышечного лоскута с круговой мышцей глаза верхнего века для коррекции после-
О
РТАЛЬМОЛОГ
ожогового выворота нижнего века [1]. Хотя метод имеет свои преимущества, он используется в редких случаях, когда верхнее веко остается интакт-ным и доступным для забора трансплантата [2]. При тяжелых ожогах, 3-4-й степеней на всю толщу века сложно реконструировать веки, если хряще-
вая пластинка века повреждена, а оставшиеся ткани передней пластинки имеют рубцы и страдают от ишемии [2]. При этом для восстановления задней пластинки века используют тарзо-конъюнктиваль-ные трансплантаты с другого века или слизистой твердого неба, слизистой и хряща носа [3, 4]. А для восстановления передней пластинки предложено использовать кожно-мышечный лоскут с височной области [5].
Наибольшее распространение в хирургическом лечении послеожоговых рубцовых деформаций век получила свободная пересадка кожи. Материалом для пересадки может быть кожа заушной и надключичной областей [6, 7], внутренней поверхности рук [8, 9], тыла стопы [10], поверхности бедра [11].
Несмотря на большой выбор способов трансплантации при хирургическом лечении послеожоговых выворотов век, до сих пор остаются проблемы, связанные с дополнительной травматизацией тканей при заборе аутотрансплантатов, с повторной рубцовой деформацией пересаженного кожного лоскута, которая может привести к рецидиву выворота века.
Целью настоящего исследования явился анализ результатов операций по устранению послеожого-вого рубцового выворота верхнего и нижнего век.
Материал и методы исследования
В исследуемую группу вошло 23 пациента с односторонним послеожоговым рубцовым выворотом верхнего и нижнего век. Из них 14 пациентов в возрасте от 2 до 67 лет вошли в основную группу (13 мужчин, одна женщина) и 9 пациентов в возрасте от 2 до 52 лет (7 мужчин, 2 женщины) — в контрольную.
Результаты проведенных операций оценивали по степени выворота, величине лагофтальма и ширине глазной щели до и после операции в различные сроки.
В основной группе среди наблюдаемых нами пациентов степень выворота нижнего века в 5 случаях (35%) была третьей, в 9 случаях (65%) — четвертой. Что касаемо верхнего века в 5 случаях (37%) мы наблюдали выворот первой степени, четвертой степени также в 5 случаях, а в остальных: в 1 случае — выворот второй степени и в 3 случаях — третьей. В контрольной группе во всех 9 случаях была четвертая степень выворота нижнего века. Выворот верхнего века в 4 случаях (44%) был второй степени, в 4 случаях — четвертой степени, лишь в одном случае — третьей.
Величину лагофтальма определяли в миллиметрах при максимальном смыкании век. Таким образом, в основной группе лагофтальм составлял от 4 до 12 мм (в среднем 6,0±2,0 мм), а в подавляющем большинстве случаев (92%, 13 случаев из 14) — от 4 до 8 мм. В контрольной группе величина лагофталь-ма составляла от 4 до 8 мм (в среднем 5,9±1,00 мм), в большинстве случаев (89%, 8 случаев из 9) — от 4 до 6 мм.
У 8 из 14 пациентов основной группы (57%) и у 6 из 9 пациентов (66%) контрольной группы было обнаружено бельмо роговицы.
Острота зрения в основной группе в 6 случаях (43%) была на уровне «светоощущения», в 2 случаях (14%) — на уровне «остаточного зрения» («сотые доли»), в 3 случаях (21%) зрение было 0,1-0,5, в 2 случаях (14%) — 0,6-0,9, и лишь в 1 случае (7%) — 1.0. В контрольной группе в 1 случае (11%) было «светоощущение», в 3 случаях
(33%) — «остаточное зрение», в 4 случаях (44%) — 0,1-0,5 и в 1 случае (11%) — 1.0.
Таким образом, в основной группе преобладали случаи (57%) значительного снижения качества зрения, в то время как в контрольной они составляли менее половины случаев. Однако в целом по всей совокупности данных, отражающих состояние пациентов до операции, «стартовые» условия в обеих группах были практически равноценны.
Всем 14 пациентам основной группы были проведены комбинированные операции с применением биоматериалов «Аллоплант» и свободной пересадки кожи. Причем в 60% (8 случаев) рубцового выворота верхнего и нижнего век для их репозиции использовали аллосухожильные нити. Техника операции заключалась в следующем. После горизонтального разреза кожи отдельно верхнего и нижнего века, отступя от края на 3-5 мм, отсепаровывали кожу с рассечением подкожных рубцов до восстановления естественного анатомического положения обоих век. Далее с помощью аллосухожильных нитей фиксировали веко в нормальном положении. Швы проводили со стороны кожного разреза через хрящ, далее выводили на конъюнктиву, затем обратно на хрящ с фиксацией узла в кожной ране. Следующим этапом проводили кровавую блефароррафию алло-сухожильными нитями со вколом иглы со стороны кожной раны нижнего века через ребро нижнего и верхнего век с выходом в кожную рану верхнего века и обратно через интермаргинальное пространство обоих век и узловой фиксацией в кожной ране нижнего века. Операция завершалась устранением образовавшегося дефекта кожи верхнего и нижнего век. Дефект кожи замещали свободными лоскутами аутокожи, взятой с внутренней поверхности плеча. Блефарорафию оставляли на 1-6 месяцев [12].
В 6 случаях (30%) ожоговое поражение обоих век сопровождалось выворотом 4-й степени с атрофией и рубцовой деформацией хрящевой пластинки нижнего века. У этих пациентов с целью профилактики рубцовой тракции и восстановления опорной функции нижнего века использовали алло-трансплантат для каркасной пластики век. Техника операции заключалась в следующем. Проводили горизонтальный разрез кожи по нижнему веку, отступя от края 3-5 мм. Затем проводили отсепаров-ку кожи с рассечением подкожных рубцов с целью устранения вертикальной тракции. Разрез углубляли до хряща, разделяя кожно-мышечную и конъюн-ктивально-хрящевую пластинки века, между которыми имплантировали «Аллоплант» для пластики век, который фиксировали к внутренней и наружной спайкам век. Далее накладывали 3 П-образных аллосухожильных шва, проходящих через трансплантат и конъюнктивально-хрящевую пластинку. Дефект кожи нижнего века замещали свободным кожным лоскутом, взятым с внутренней поверхности плеча [13].
В контрольной группе всем 9 пациентам проводили только свободную кожную пластику верхнего и нижнего век с последующей блефароррафией ал-лосухожильными нитями.
Результаты
В ранние сроки после операции в первую очередь мы обращали внимание на жизнеспособность кожного лоскута. У большинства пациентов (в 11 случаях из 14) пересаженная кожа сохраняла хороший цвет, текстуру и контуры. У трех пациентов пересаженная кожа в течение 5-7 дней «болела»,
О
фтдльмолоп
124 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
была местами багрово-синюшнего цвета, но постепенно к сроку до одного месяца приобрела нормальный цвет и текстуру. У этих трех пациентов, как впрочем, и у всех остальных, в эти же сроки наблюдения, мы отмечали полное устранение выворота. В контрольной группе пациентов (9 случаев), которым была проведена операция без комбинации с аллотрансплантатами, только пересадка аутокожи, жизнеспособность кожного лоскута была нормальной и выворот был устранен полностью у 5 прооперированных больных, у 4 — наблюдали остаточный выворот.
В отдаленные сроки наблюдения (2-6 лет) в основной группе в 12 случаях было достигнуто полное устранение выворота и полное смыкание век, отмечалось улучшение состояния роговицы и хороший косметический эффект. Два пациента из этой группы на контрольный осмотр не явились. В контрольной группе пациентов, наблюдаемый в ранние сроки положительный результат по устранению выворота в отдаленные сроки, сохранился не у всех. В 6 случаях из 9 в отдаленные сроки выворот был устранен частично, отмечалось рубцовое вертикальное укорочение века, приводящее к частичному лагофтальму и рецидиву выворота. В связи с чем представляется логичным считать, что использование аллотрансплантатов для каркасной пластики век и аллосухожильных нитей, при устранении по-слеожоговых рубцовых выворотов век, позволяет повысить эффективность хирургического вмешательства. Оценка эффективности реконструктивно-восстановительных операций, как правило, носит описательный характер. Результат можно оценить в нашем конкретном случае: как устранен выворот или не устранен. Однако мы сочли возможным дать количественную оценку и провести анализ эффективности операции по параметру ширины глазной щели в мм до и после операции.
Для изучения динамики ширины глазной щели в
основной и контрольной группах был использован метод рангового дисперсионного анализа по Фридману [14, 15].
При сравнении данных, полученных до и после операции, результаты дисперсионного анализа показали, что размеры глазной щели оперированного глаза существенным образом менялись, как в основной группе (х2=39, р<0,0001), так и в контрольной (х2=19, р<0,0004). При этом у всех 14 пациентов основной и 9 пациентов контрольной группы характер этих изменений практически совпадал, особенно в основной группе: коэффициент конкордации Кендала 0,93 и 0,69 соответственно.
Мы оценили эффективность устранения выворота нижнего века не только непосредственно после операции, но и в отдаленные сроки. Из 14 случаев такого рода в основной группе это удалось осуществить в 12 случаях, а в контрольной — во всех девяти случаях. Дисперсионный анализ по Фридману показал, что последовательные изменения размеров глазной щели в разные сроки наблюдений имеют статистически значимый характер как в основной, так и в контрольной группе — х2=52,7, р<0,0001 и х2=35,7, р<0,0001 в основной и контрольной группах соответственно. У пациентов обеих групп направленность таких изменений практически совпадает — коэффициент конкордации Кендала 0,88 и 0,79 соответственно.
Как видно на рисунке, несмотря на некоторое уменьшение численности основной группы изменение ширины глазной щели пораженного глаза на этапе «до»-«после» операции протекали практически также, как и в описанном выше случае. В основной группе ширина глазной щели пораженного глаза до операции варьировалась от 13 до 20 мм (в среднем 14,5), а в контрольной — от 14 до 1б мм (в среднем 15 мм). Соответственно доопе-рационные различия между группами оказались незначимыми ^=0,74, р>0,46). После операции в
Рисунок.
Ширина глазной щели глаза с выворотом нижнего, верхнего век и здорового глаза в основной и контрольной группах до и после операции по устранению выворота и в отдаленный срок наблюдений. По оси абсцисс: ПГ — пораженный глаз, ЗГ — здоровый глаз, ОГ — оперированный глаз; «до», «после» и «о.с.» — до и после операции и в отдаленный срок соответственно. По оси ординат — ширина глазной щели в мм (Цветная иллюстрация на стр. 223)
РТАЛЬМОЯОГи
обеих группах имела место статистически значимая нормализация размеров глазной щели пораженного глаза до уровня вполне сопоставимого с таковыми для здоровых глаз. Однако в отдаленные сроки наблюдений между группами возникли заметные различия.
В основной группе после операции ширина глазной щели пораженного глаза оказалась даже значимо меньше (¿=2,7, р<0,008), чем на здоровом глазу: 2 ^ 10 мм (медиана 6 мм) против 8 ^ 10 мм (медиана 9 мм). Однако в отдаленные сроки наблюдения ширина глазной щели на оперированном глазу в этой группе достоверно (2=3,1, р<0,004) возросла до уровня 8 ^ 13 мм (медиана 9 мм) и теперь значимо (¿=1,8, р>0,06) не отличалась от таковой на здоровом глазу, поскольку 75% этих значений не превышали верхнюю границу этого параметра в норме (10 мм).
В контрольной группе наблюдалась совсем иная картина. В отдаленный срок наблюдений ширина глазной щели оперированного глаза здесь возросла до уровня 11 ^ 15 мм (медиана 13 мм), выше, чем на здоровом глазу. А также выше, чем на оперированном глазу пациентов основной группы в те же сроки (¿=3,4, р<0,001).
В основной группе в отдаленный срок имел место лишь один случай лагофтальма величиной 1 мм. В контрольной же группе число таких случаев возросло с четырех сразу после операции до шести, и величина лагофтальма составила 3-5 мм.
Таким образом, в отдаленные сроки наблюдений в основной группе, сразу после операции произошла почти полная нормализация размеров глазной щели пораженного глаза. В контрольной группе после нормализации сразу после операции в отдаленный срок ширина глазной щели напротив увеличилась, установившись на уровне между нормативным и исходным, дооперационным. Очевидно, в контрольной группе в 6 случаях из 9 имел место рецидив.
Известно, что именно рубцовая контрактура является причиной деформации и рецидива выворота в отдаленные сроки. Применение трансплантатов, изготовленных по технологии «Аллоплант», препятствовало рубцовой тракции восстановленных в ходе операции структур века за счет того, что:
1. «Аллоплант» для каркасной пластики век, применяемый для укрепления хрящевой пластинки, замещается (в течение 1,5-2 лет) плотной оформленной соединительной тканью, полностью восстанавливающей объем утраченной структуры — хряща века и его каркасно-опорной функции [16].
2. Аллосухожильные нити, которые по своей морфологической структуре и биомеханическим свойствам обеспечивают надежную и длительную фиксацию и замещаются адекватным регенератом,
способным выполнять фиксирующие функции и препятствовать рубцовой тракции.
Заключение
Применение технологий «Аллоплант» в случаях одностороннего послеожогового рубцового выворота верхнего и нижнего век с использованием аллосухожильных нитей и аллотрансплантата для пластики век позволяет восстановить анатомическое положение и защитную функцию века у всех оперированных больных в сроки наблюдения от 2 до 9 лет, а также получить хороший косметический результат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kostakoglu Naci, Ozcan Gurhan. Orbicularis oculi myocutaneous flap in reconsruction of postburn lower eyelid ectropion // Burns. — 1999. — Vol. 25, №6. — P. 553-557.
2. Malhotra R., Sheikh I., Dheansa B. The management of Eyelid Burns // Survey of Ophthalmology. — 2009. — Vol. 54, №3. — P. 356-371.
3. de Sousa J.L., Leibovitch I., Malhotra R. et al. Techniques and outcomes of total upper and lower eyelid reconstruction // Arch. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 125. — P. 1601-1609.
4. Emesz M., Krall E.M., Rasp M. et al. Transplants from the hard palate: method for mucosal graft reconstruction of the upper eyelid // Ophthalmology. — 2014. — Vol. 111. — P. 853-861.
5. Inchingolo F., Tatullo M., Abenavoli F.M. et al. Upper eyelid reconstruction: a short report of an eyelid defect following a thermal burn // Head and Face Med. — 2009. — Vol. 5, №1.
6. Lopez-Arcas J.M., Martin M., Gomez E. et al. The Guyuron retroauricular island flap for eyelid and eye socket reconstruction in children // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. — 2009. — Vol. 38, №7. — P. 744-750.
7. Rathore D.S., Chickadasarahilli S., Crossman R. et al. Full thickness skin grafts in periocular reconstructions: long-term outcomes // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. — 2014. — №30. — P. 517-520.
8. Ueda K., Oba S., Okada M. et al. Eyelid reconstruction with a composite radial forearm palmaris longus tendon flap // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2007. — Vol. 60, №3. — P. 256-259.
9. Subramanian N. Reconstructions of eyelid defects // Indian J. Plast. Surg. — 2011. — Vol. 44, №5. — P. 13.
10. Kim S.W., Han H.H., Jung S.N. Orbicularis oculi myocutaneous island flap for upper eyelid reconstruction // J. Craniofac. Surg. — 2012. — №23. — P. 746-748.
11. Rubino C., Farace F., Puddu A. et al. Total upper and lower eyelid replacement following thermal burn using an ALT flap — a case report // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2008. — №61. — P. 578-581.
12. Способ хирургического лечения послеожогового выворота верхнего и нижнего век: Патент №2578846 / Нураева А.Б. приоритет 12.01.2015 г., зарегистр. 01.03.2016 г., опубликовано 27.03.2016 г. Бюл. №9.
13. Способ хирургического лечения рубцового выворота нижнего века: Патент №2248193 / Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Нураева А.Б., Салихов А.Ю. приоритет 01.09.2003 г. Опубликовано: 20.03.2005 г.
14. Холлендер М., Вульф Д. Непараметрические методы статистики. — М.: Финансы и статистика, 1983. — 518 с.
15. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ: STATISTICA. — М.: Медиасфера, 2002. — 312 с
16. Регенеративная медицина. Биоматериалы Аллоплант в оф-тальмохирургии / под общ. ред. Э.Р. Мулдашева. — Уфа: ГУП «Государственное республиканское издательство «Башкортостан», 2014. — 432 с.
