CC BY
26
Клинический разбор doi: 10.24412/2226-0757-2022-12910
Клинический случай восстановления функции мимических мышц у пациентки с травматическим поражением краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва
Л.Б. Завалий, С.С. Петриков, Г.Р. Рамазанов, М.В. Синкин, Е.Г. Селиверстова
Травматическое поражение краевой нижнечелюстной ветви (КНВ) лицевого нерва (ЛН) встречается нередко, однако отсутствует общепринятый протокол диагностики, лечения и реабилитации этой категории пациентов. В статье представлено клиническое наблюдение хорошего восстановления функции мимических мышц у пациентки с травмой КНВ ЛН справа. Подробно изложены анамнез травмы и последующее оперативное вмешательство. Описаны неблагоприятные остаточные явления травмы в виде плегии мышцы, опускающей нижнюю губу (МОНГ), данные электронейро-миографии, этапы восстановительного лечения, включая физическую реабилитацию и ботулинотерапию. Сделан вывод о том, что игольчатую миографию можно рассматривать как метод, позволяющий определить степень изолированного поражения КНВ ЛН и предположить прогноз, особенно в случаях плегии МОНГ.
Ключевые слова: травма лица, краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва, мышца, опускающая нижнюю губу, игольчатая миография, физическая реабилитация, ботулинотерапия.
Диагностика, лечение и реабилитация пациентов с двигательными расстройствами в области лица являются важной научной проблемой, особенно при повреждении лицевого нерва (ЛН) или его ветвей после операций и травм [1-6]. Довольно распространенным является поражение краевой нижнечелюстной ветви (КНВ) ЛН. Эта ветвь иннер-
Леся Богдановна Завалий - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения неотложной неврологии и восстановительного лечения ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы. Сергей Сергеевич Петриков - докт. мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН, директор ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского" Департамента здравоохранения города Москвы, зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной медицины ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.
Ганипа Рамазанович Рамазанов - канд. мед. наук, зав. отделением неотложной неврологии и восстановительного лечения ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы.
Михаил Владимирович Синкин - докт. мед. наук, врач-невролог, врач функциональной диагностики, ст. науч. сотр. группы клинической нейрофизиологии ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы, рук. лаборатории инвазивных нейро-интерфейсов ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.
Екатерина Геннадьевна Селиверстова - врач функциональной диагностики, мл. науч. сотр. отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы. Контактная информация: Завалий Леся Богдановна, ZavaliyLB@sklif.mos.ru
вирует мышцу, опускающую нижнюю губу (МОНГ), и подбородочную мышцу, при повреждении нерва развивается их парез или плегия [7-9]. Диагноз можно установить клинически (асимметрия улыбки при произношении звука "ы-ы-ы"), но при плегии мышцы требуется инструментальная диагностика. Методом выбора для оценки степени поражения всего ЛН является стимуляционная электронейромиогра-фия (ЭНМГ) [10]. Однако при поражении КНВ ЛН этот метод неинформативен. В таких клинических ситуациях методом выбора для определения степени поражения КНВ ЛН и прогноза на восстановление является игольчатая миография (ИМГ) с оценкой наличия спонтанной активности (СА), потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), определением характеристик интерференционного паттерна (ИП) - отношение максимальных и средних амплитуд здоровой и пораженной стороны, а также частот ИП [11].
При плегии МОНГ пациентов направляют на хирургическое лечение, которое сводится к двум тактикам: восстановление симметрии лица путем улучшения функции МОНГ (реиннервирующая или пластическая операция) или расслабление этой мышцы на контралатеральной стороне (денервация мышцы) [12]. Альтернативным вариантом являются инъекции ботулинического токсина типа А (БТА) с целью временной химической денервации парной мышцы контралатеральной стороны для достижения симметрии улыбки [12]. Однако существуют клинические случаи, когда при плегии МОНГ удавалось достичь восстановления функции ЛН и мышц [13]. Таким образом, актуальным является вопрос определения критериев благоприятного и неблагоприятного исхода, как, например, в случае паралича Белла, для которого установлены миографические предикторы [10, 11, 14].
52) Нервные болезни 3*2022 http://atm-press.ru
При благоприятном прогнозе необходимо проведение консервативного лечения, но общепринятого протокола ведения пациентов с поражением КНВ ЛН нет. Существуют клинические наблюдения с положительным исходом применения отдельных методик лечебной физкультуры (ЛФК), срок лечения может достигать 4-5 мес [15]. При длительном течении невропатии ЛН одной из важных проблем является развитие осложнений, таких как гипертонус условно здоровой стороны лица, и их коррекция [14]. Однако требуется проведение исследований с инструментальным подтверждением, в том числе при изолированном поражении КНВ ЛН.
Клиническое наблюдение
Пациентка М., 24 года. Из анамнеза: 7.06.2021 г в результате падения с самоката получила травму - тройной перелом нижней челюсти в области головок суставных отростков справа и слева, оскольчатый перелом тела нижней челюсти справа, перелом коронок зубов 1.1, 1.2, 2.1, ушибленные раны подбородочной области, нижней губы, а также ушибы и ссадины мягких тканей лица. По экстренным показаниям была госпитализирована, выполнены двучелюстное шинирование, первичная хирургическая обработка ран лица, ушивание открытой раны, затем проведена репозиция и фиксация нижнечелюстных переломов, вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти справа и слева, остеосинтез системой титановых мини-пластин мыщелковых отростков справа и слева, тела справа. Этап оперативного лечения был завершен успешно. Однако пациентка предъявляла жалобы на выраженное нарушение симметрии улыбки. В стационаре осмотрена неврологом, выявлена плегия МОНГ справа. При проведении ЭНМГ по стандартному протоколу признаков нарушения проведения по ветвям лицевого нерва не выявлено, амплитуда М-волн симметрична.
На 2-м месяце от дебюта заболевания в связи с отсутствием ожидаемой положительной динамики пациентка обратилась в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с жалобами на асимметрию лица, усиливающуюся при улыбке, сообщила, что нижнюю губу "уводит" в здоровую сторону. Из анамнеза известно, что хроническими заболеваниями не страдала, ранее травм и операций не было, за исключением вмешательств после падения с самоката. В неврологическом статусе: плегия МОНГ справа, парез подбородочной мышцы справа, гипертонус мышц подбородочной области слева, в покое средняя линия лица не смещена (рис. 1а).
Несмотря на локальный дефект, отсутствие асимметрии лица в покое, на момент первичного осмотра при заполнении психологического опросника пациентка отметила свои ощущения, что заболевание сделало ее менее привлекательной, а окружающие обращают слишком много внимания на лицо, стала избегать встреч с другими людьми. Таким образом, у пациентки с травмой нижней челюсти развилось осложнение - посттравматическая невропатия КНВ ЛН справа, плегия МОНГ.
Проведена ИМГ с МОНГ и подбородочной мышцы с двух, сторон с оценкой наличия СА, ПДЕ и оценкой параметров
Рис. 1. Фоторегистрация осмотра пациентки М. при проведении клинической пробы (произносит звук "ы-ы-ы"): а -до лечения, на сроке 2 мес от дебюта симптомов; б - после лечения, на сроке 8 мес от дебюта симптомов.
Пай
(б) еэ'
ЕЗЭ
ни № л ИЗ Е АЦ Д* ~ ае
1 т
3".
ЕЭ
И И И К в
, .. .1,.. . . . Дв-д
ЛйгГр*»* пмШ «л
Рис. 2. Одновременная билатеральная регистрация ИП с МОНГ при помощи монополярных игольчатых электродов (1-й канал (синий цвет) - регистрация с правой МОНГ; 2-й канал (красный цвет) - регистрация с левой МОНГ): а -2 мес от дебюта симптомов; б - 4 мес от дебюта симптомов; в - 8 мес от дебюта симптомов.
ИП. По данным ИМГ в правой МОНГ в покое зарегистрирована СА, при попытке произвольного напряжения ПДЕ отсутствовали (рис. 2а). В подбородочной мышце наблюдалась асимметрия ИП - амплитуды ПДЕ составляли примерно 60% ф^). Круговая мышца рта была интактна. Было рекомендовано повторить исследование через 1-2 мес. Проведено обучение ЛФК, включающей пассивные упражнения и профилактику развития осложнений [14].
Нервные б ллезни 3*2022 http://atm-press.ru
На 4-м месяце заболевания клинически движений не наблюдалось, сохранялся гипертонус мышц подбородочной области, средняя линия лица по-прежнему была не смещена. По данным ИМГ была отмечена положительная динамика: в правой МОНГ в покое зарегистрирована СА в виде единичных положительных острых волн, при попытке произвольного напряжения зарегистрирован низкоамплитудный ИП со сниженной длительностью (рис. 2б). Было рекомендовано продолжить комплекс ЛФК.
На 8-м месяце заболевания клинически появились движения, улыбка стала симметричнее, но сохранялся легкий гипертонус мышц подбородочной области, средняя линия лица не смещена (рис. 1б). По данным ИМГ при одновременной регистрации ИП монополярными игольчатыми электродами справа и слева с МОНГ амплитудная асимметрия составила 60% (D<S). По сравнению с предыдущим исследованием амплитуда увеличилась в 2 раза с обеих сторон (рис. 2в). Так, по данным ЭНМГ было подтверждено перенапряжение МОНГ слева.
Рекомендовано прекратить выполнение упражнений, а в МОНГ слева выполнить инъекции БТА для коррекции гипертонуса и улучшения симметрии улыбки. Выполнены инъекции БТА в МОНГ слева Incobotulinumtoxin A по 2 ЕД в 2 точки, по 4 ЕД в подбородочную мышцу в 2 точки [12]. На 10-е сутки лицо симметрично в покое и при улыбке, а при произношении "ы-ы-ы" обе МОНГ работают одинаково (см. рис. 1б).
Обсуждение
В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского часто обращаются пациенты с двигательными расстройствами в области лица вследствие травм. Правильная постановка диагноза, определение степени повреждения, своевременное определение прогноза заболевания помогают выбрать эффективную тактику лечения.
Большинство двигательных нарушений в области лица развиваются вследствие поражения ЛН. Однако стандарты оказания медицинской помощи разработаны только для идиопатической формы. Учитывая схожие саногенетиче-ские механизмы патологии, практикующие врачи применяют предложенную тактику и при травматическом поражении ЛН. Однако открытым остается вопрос восстановления после травмы отдельных ветвей ЛН. Одной из наиболее клинически значимых является КНВ, поскольку она иннер-вирует МОНГ и подбородочную мышцу, соответственно, ее повреждение вызывает выраженную деформацию улыбки.
Если функция мышцы частично сохранена (парез), то очевиден выбор консервативной тактики ведения. Однако соответствующих протоколов в доступных научных источниках литературы нет, что является проблемой для практикующих врачей. Лечение назначает врач на свое усмотрение. Еще больше вопросов возникает, когда клинически в МОНГ движения не определяются. Так, к нам на 2-м месяце заболевания обратилась пациентка с плегией МОНГ и парезом подбородочной мышцы. При осмотре дополнительно выявлен легкий гипертонус мышц подбородочной обла-
сти слева без смещения средней линии лица. При плегии мышц необходимо определить степень повреждения КНВ ЛН, поскольку при полном ее поражении остается только 2 варианта - применение реиннервирующих хирургических методик или эстетическая коррекция улыбки без восстановления функции нерва. Эффективность реиннер-вирующей операции определяется в том числе сроком ее проведения. Таким образом, существует потребность в надежном инструментальном способе диагностики степени повреждения КНВ и МОНГ и, соответственно, определения прогноза на восстановление при консервативном ведении.
Известно, что методом выбора для оценки степени поражения ЛН при повреждении ствола или первых 3 ветвей является ЭНМГ. При поражении КНВ ЛН этот метод неинформативен. Разработка критериев степени повреждения и оценки благоприятного прогноза для данной ветви является научной проблемой. Оценить функцию МОНГ можно с использованием ИМГ. Обратившейся к нам пациентке была проведена ИМГ, получены негативные результаты - в пораженной МОНГ зарегистрированы признаки денерва-ционного процесса и отсутствие активности при попытке произвольного напряжения. Возник вопрос, следует ли такие результаты на сроке заболевания 2 мес считать предикторами неблагоприятного исхода и направлять пациентку на реиннервирующую операцию. Поскольку нам не встретилось данных о целесообразности оперативного лечения ранее 4 мес заболевания, мы рекомендовали повторить исследование через 1-2 мес и затем принимать решение. На период ожидания пациентке было предложено консервативное лечение - физическая реабилитация.
Необходимо отметить, что общепринятого протокола консервативного лечения и реабилитации пациентов с парезом КНВ ЛН нет. Пациентке был назначен комплекс ЛФК, подобранный специалистами в клинике для случаев изолированного поражения КНВ ЛН.
На 4-м месяце заболевания, несмотря на регулярные занятия, клинически пациентка не наблюдала положительной динамики, что ее демотивировало. На осмотре она сообщила, что не хочет больше выполнять ЛФК. Однако при проведении ИМГ положительная динамика была очевидна. Мы не только определили, что следует продолжать консервативную тактику лечения, но и мотивировали пациентку к занятиям. Таким образом, тактика с выполнением исследования на 4-м месяце заболевания после предыдущего отрицательного результата была верной.
На 8-м месяце заболевания клинически наблюдалась значимая положительная динамика, но сохранялась легкая асимметрия лица. По данным ИМГ с МОНГ амплитудная асимметрия составила 60% ф^). Однако была выявлена не столько слабость МОНГ с пораженной стороны, сколько гиперактивность МОНГ со здоровой стороны. Действительно, при поражении ЛН одной из важных проблем является развитие гипертонуса условно здоровой стороны лица. Вопрос развития гипертонуса здоровой стороны лица ранее обсуждался исследователями в научной литературе, опуб-
Нервные б ллезни 3*2022 http://atm-press.ru
ликованы работы по его коррекции посредством ботули-нотерапии и других способов физической реабилитации, таких как ЛФК [16]. Но отсутствует информация о способах диагностики этого осложнения, особенно при изолированном поражении отдельных ветвей. У пациентки клинически выявлялся легкий гипертонус без смещения средней линии лица, но по данным ИМГ разница между правой и левой МОНГ достигала 40%. Благодаря результатам функциональной диагностики нами был сделан неочевидный, но аргументированный выбор - не продолжать активировать правую МОНГ, а уменьшить гипертонус МОНГ слева. Были выполнены инъекции БТА, и на 10-е сутки лицо пациентки стало симметричным в покое и при улыбке.
Заключение
Травматическое поражение КНВ ЛН является нередкой клинической ситуацией, однако отсутствует общепринятый протокол диагностики, лечения и реабилитации этой категории пациентов. Игольчатую миографию можно рассматривать как метод, позволяющий определить степень изолированного поражения КНВ ЛН и предположить прогноз, особенно в случаях плегии МОНГ. Срок проведения диагностики имеет значение. Предложенный комплекс ЛФК являлся эффективным в данной клинической ситуации. При асимметрии улыбки необходимо обращать внимание не только на пораженную сторону лица, но и на состояние условно здоровой стороны. Несомненно, требуется проведение дополнительных исследований.
Список литературы
1. Fieux M, Franco-Vidal V, Devic P, Bricaire F, Charpiot A, Darrouzet V, Denoix L, Gatignol P, Guevara N, Montava M, Roch JA, Tankéré F, Tronche S, Veillon F, Vergez S, Vincent C, Lamas G, Tringali S. French Society of ENT (SFORL) guidelines. Management of acute Bell's palsy. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases 2020 Dec;137(6):483-8.
2. Geißler K, Urban E, Volk GF, Klingner CM, Witte OW, Guntinas-Li-chius O. Non-idiopathic peripheral facial palsy: prognostic factors for outcome. European Archive of Oto-Rhino-Laryngology 2021 Sep;278(9):3227-35.
3. Орлова O.P., Мозолевский Ю.В., Мингазова Л.Р., Суровых C.B., Саксонова Е.В. Невропатия лицевого нерва (паралич Бэлла). В кн.: Избранные лекции по неврологии II. Под ред. Голубе-ва В.Л. М.: МЕДпресс-информ; 2012: 381-94.
4. Завалий Л.Б., Петриков С.С., Рамазанов Г.Р., Касаткин Д.С., Чехонацкая К.И. Современные подходы к лечению и реабилитации пациентов с невропатией лицевого нерва. Вестник восстановительной медицины 2020;2(96):59-67.
5. Рахманина А.А., Калантарова М.В., Холмогорова А.Б., Завалий Л.Б. Переживание болезни и эмоциональное неблагополучие при невропатии лицевого нерва. В кн.: II Международная конференция по консультативной психологии "Консультативная психология: вызовы практики", посвященная памяти Федора Ефимовича Василюка. Сборник материалов. Под ред. Букшиной Е.В., Земцовой В.А. М.: ФГБНУ "Психологический институт РАО"; 2020: 211-2.
6. Калантарова М.В., Рахманина А.А., Холмогорова А.Б., Завалий Л.Б. Проблема эмоциональной дезадаптации при невропатии лицевого нерва. В кн.: Зейгарниковские чтения. Диагностика и психологическая помощь в современной клинической психологии: проблема научных и этических оснований. Материалы международной научно-практической конференции. Москва, 18-19 ноября 2020 г Под ред. Холмогоровой А.Б., Пу-говкиной О.Д., Зверевой Н.В., Рощиной И.Ф., Рычковой О.В., Сирота Н.А. М.: ФГБОУ ВО МГППУ; 2020: 697-700.
7. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека. В 4-х т. 7-е изд., перераб. Т. 4. М.: Новая волна; 2019. 312 с.
8. Al-Hayani A. Anatomical localisation of the marginal mandibular branch of the facial nerve. Folia Morphologica 2007 Nov;66(4):307-13.
9. Hur MS, Kim HJ, Lee KS. An anatomic study of the medial fibers of depressor anguli oris muscle passing deep to the depressor labii inferioris muscle. The Journal of Craniofacial Surgery 2014 Mar;25(2):614-6.
10. Савицкая Н.Г., Супонева Н.А., Остафийчук А.В., Янкевич Д.С. Возможности электромиографии в прогнозировании восстановления при идиопатической нейропатии лицевого нерва. Нервно-мышечные болезни 2012;4:36-43.
11. Finsterer J. EMG-interference pattern analysis. Journal of Electromyography and Kinesiology 2001 Aug;11(4):231-46.
12. Lindsay RW, Edwards C, Smitson C, Cheney ML, Hadlock TA. A systematic algorithm for the management of lower lip asymmetry. American Journal of Otolaryngology 2011 Jan-Feb;32(1):1-7.
13. Чехонацкая К.И., Завалий Л.Б., Синкин М.В., Семенов Л.Л., Рамазанов Г.Р., Петриков С.С. Клинический случай восстановления функции мимических мышц у пациента с идиопатическим поражением лицевого нерва при неблагоприятных миографических предикторах. Журнал им. Н.В. Склифосовского "Неотложная медицинская помощь" 2021;10(1):216-23.
14. Завалий Л.Б., Рамазанов Г.Р., Чехонацкая К.И., Синкин М.В., Селиверстова Е.Г., Семенов Л.Л., Гринь А.А., Полунина Н.А., Касаткин Д.С., Айрапетян А.Э., Аскеров Э.Д., Кутровская Н.Ю., Петриков С.С. Комплексный подход к диагностике, лечению и реабилитации пациентов с невропатией лицевого нерва в разные периоды заболевания. Российский неврологический журнал 2022;27(1):69-79.
15. van Landingham SW, Diels J, Lucarelli MJ. Physical therapy for facial nerve palsy: applications for the physician. Current Opinion in Ophthalmology 2018 Sep;29(5):469-75.
16. Завалий Л.Б., Петриков С.С., Шамалов Н.А., Рамазанов Г.Р., Синкин М.В., Селиверстова Е.Г., Аскеров Э.Д. Изолированное поражение краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2022;122(11):143-8. J
A Clinical Case of Facial Muscle Function Recovery in a Patient
with Traumatic Injury of Marginal Mandibular Branch of the Facial Nerve
L.B. Zavaly, S.S. Petrikov, G.R. Ramazanov, M.V. Sinkin, and E.G. Seliverstova
Traumatic injury of marginal mandibular branch (MMB) of the facial nerve (FN) is quite common and nevertheless there is no accepted guideline for diagnosing, treatment, and rehabilitation for these patients. The article represents a clinical case of good recovery of facial muscle function in a patient with a trauma of right MMB FN. The history of trauma and further surgical management have been described in details. Negative residual effects of trauma including plegia of depressor labii inferioris (DLI) muscle, electroneuromyography results, stages of rehabilitation treatment including physical rehabilitation and botulinum therapy have been presented. It was concluded that needle electromyography could be considered as a method allowing to determine the severity of isolated MMB FN injury and propose the prognosis, especially in cases of DLI plegia. Key words: face trauma, marginal mandibular branch of facial nerve, depressor labii inferioris, needle electromyography, physical rehabilitation, botulinum therapy.
Нервные б ллезни 3*2022 http://atm-press.ru
