CC BY
487
Лекции
Лицевые боли
д.м.н. Артюшкевич А.С., к.м.н. Руман Г.М., д.м.н. Дривотинов Б.В., к.м.н. Адащик Н.Ф.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Artyushkevich A.S., Ruman G.M., Drivotinov B.V., Adashchik N.FF
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Beiarusian State Medical University, Minsk
Facial pains
Резюме. Одной из причин лицевых болей является одонтогенная патология (пульпиты, периодонтиты). Мышечные боли в области лица возникают вследствие их гипертонуса. Миофасциальная болевая дисфункция формируется вследствие психоэмоционального напряжения при утомлении мышц, психическом дистрессе, бруксизме. Приступообразные лицевые боли возникают при невралгии тройничного нерва, невралгии языкоглоточного нерва, невралгии крылонебного узла, синдроме коленчатого ганглия, невралгии носореснитчатого нерва, глос-салгии, невропатии ушно-височного нерва, ганглиопатии подъязычного нерва. Лицевые боли включают различные по происхождению и клиническим проявлениям синдромы.
Ключевые слова: лицевые боли, невралгия, одонтогенные боли, вегетативные ганглии.
Summary. The dentists, neurologists often meet different clinical manifestations of facial pains in their practice. Odontogenic pathology (pulpitis, periodontitis) is one of the facial pains reasons. Muscle pains in facial area are result of their hypertonus. Myofascial pain dysfunction results of phychoemotional pressure, muscle fatique, phychologic dysstress, bruxism. Paroxysmal facial pains are the symptom of neuralgia of the trigeminal nerve, neuralgia of glossopharyngeal nerve, neuralgia of pterygopalatine ganglion. Facial pains include syndromes, which have different originallity and clinical manifestations.
Keywords: facial pains, neuralgia, odontogenic pains, autonomic ganglia.
В клинической практике стоматологи и неврологи очень часто сталкиваются с самыми разнообразными по выраженности, локализации и продолжительности болями в области лица. Такие болевые проявления, имеющие различную этиологию и патогенез, объединенные термином прозопалгия, отражают анато-мофизиологические особенности вегетативной и соматической иннервации тканей лица. При проведении их дифференциальной диагностики возникают большие трудности, а нередко и ошибки.
Одонтогенная патология, и прежде всего заболевания зубов, - одна из наиболее частых причин лицевой боли. Боли в таких случаях возникают всегда в одних и тех же участках лица (зоны Захарьина - Геда), соответственно больному зубу. Так, боли в лобно-носовой зоне наблюдаются при патологии верхних резцов; носогубная зона соответствует больному верхнему клыку и верхнему правому премоляру; область щеки у крыла носа (верхнечелюстная зона) соответствует второму верхнему премоляру и правому верхнему моляру. Первому верхнему моляру соответствует височная область, второму и третьему верхним молярам -нижнечелюстная зона. Подъязычная зона соответствует двум первым нижним молярам. Боли в ухе обычно наблюдаются при заболеваниях нижних моляров, а кпереди от козелка - верхних моляров.
Третьему нижнему моляру соответствует гортанная зона в области выступающей части гортани у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Нижним резцам, клыку и первому премоляру соответствует подбородочная зона.
Отраженные лицевые боли появляются не всегда и только через несколько часов после возникновения боли в зубах. После удаления зуба боль в соответствующей зоне исчезает через 24 часа. Отраженные боли в зонах Захарьина - Геда могут быть при отсутствии болей в пораженных зубах. При правильной диагностике и лечении больных зубов боль в соответствующей зоне полностью прекращается.
Прозопалгия наблюдается и при дефектах протезирования вследствие патологии прикуса. Нарушение артикуляции в связи с отсутствием зубов может вызывать изменения во всех компонентах ВНЧС, что приводит к компрессии нерва chorda tympani и болям в области лица, языка, уха. Нередко прозопалгии имеют мышечное происхождение в виде мио-фасциальной болевой дисфункции - нарушения функции той или иной мышцы, возникающего в связи с ее перегрузкой. В последние годы к миофасциальным относят до 70% болевых синдромов в спине. Миофасциальные расстройства в лицевой мускулатуре развиваются по тем же механизмам, что и в скелетной. Они
обусловливают 10-20% болевых лицевых синдромов.
Механизм развития мышечной боли заключается в том, что на начальном этапе в мышце возникает остаточное напряжение, а затем постоянный локальный гипертонус. Такие локальные мышечные гипертонусы становятся причиной кратковременных спазмов мышц (крампи). Как пример можно привести болезненный спазм жевательных мышц при форсированном открывании рта или зевании. Еще чаще такие гипертонусы приводят к постоянному мышечному напряжению и, соответственно, хронической боли. При длительном локальном гипертонусе в спазмированных мышцах возникают вторичные расстройства (сосудистые, обменные, воспалительные), усиливающие боль.
Кроме того, локальные мышечные ги-пертонусы становятся источником локальных и отраженных болей, превращаясь в триггерные точки (ТТ). На лице триггерные точки наиболее часто обнаруживаются в жевательных мышцах; височной, латеральной и медиальной крыловидных. В мимических мышцах миофасциальные расстройства возникают реже в ответ на гипертонус грудино-ключично-сосцевид-ной, жевательной и трапециевидной мышц. Часто также поражаются круговая мышца глаза, скуловая мышца и платизма.
Прозопалгия возможна и при заболеваниях различных внутренних органов,
№1 • 2012
МЕДИЦИНСКИЕ новости |ээ
Лекции рН
так как болевая висцеральная афферен-тация по чувствительным волокнам блуждающего или диафрагмального нервов может иррадиировать в клетки ядра тройничного нерва с проекцией на различные зоны лица. Прозопалгия наблюдается также при патологии шейных корешков, обусловленной заболеваниями позвоночника (остеохондроз, спондилит и др.), невропатией коленчатого ганглия лицевого нерва (синдром Ханга), глаукоме, синуситах, миозитах и др.
Миофасциальная болевая дисфункция жевательных мышц как следствие психоэмоционального перенапряжения. Причиной возникновения такой дисфункции может быть мышечное утомление, напряжение и болезненность жевательных мышц, возникающие вследствие привычного сжатия зубов при психическом дистрессе. Мышечное напряжение является нормальной физиологической реакцией в состоянии эмоционального стресса. Мышцы лица и челюстей наиболее чувствительны к изменению эмоционального состояния человека: ее напряжение отмечается при умственной и отрицательной эмоциональной нагрузке. Постоянное мышечное напряжение при хроническом стрессе способствует формированию мио-фасциальных расстройств в жевательной мускулатуре.
Перегрузку жевательных мышц может вызвать также бруксизм (непроизвольное сжатие челюстей и скрежетание зубами), наблюдающийся во сне, особенно во второй его стадии. Бруксизм чаще развивается у пациентов с эмоциональными расстройствами, тревогой, депрессией, ипохондрией.
Лечение в таком случае включает седативные препараты, транквилизаторы, при необходимости антидепрессанты в сочетании с миорелаксантами.
Часто в происхождении миофасци-альной болевой дисфункции жевательных мышц участвует нескольких патологических факторов, на которые впоследствии наслаивается фактор психоэмоционального перенапряжения, усиливающий уже имеющуюся боль. Поэтому для успешного лечения необходим тщательный анализ причин заболевания. Например, у пациента с патологией прикуса могут иметься и эмоциональные расстройства, обусловливающие повышенное напряжение жевательных мышц. Это состояние может усугубляться еще и отраженными болями от мышц верхнего плечевого пояса и шеи и т.д.
Невралгия тройничного нерва (НТН) - наиболее распространенная форма
пароксизмальных (приступообразных) лицевых болей, она считается самым мучительным видом лицевой боли. НТН -полиэтиологическое заболевание. В патогенезе НТН важны данные о первичном периферическом генезе заболевания (компрессия корешка тройничного нерва вследствие врожденного или приобретенного сужения подглазничного, нижнечелюстного канала, другой патологии зубочелюстной системы). Есть гипотеза о компрессии корешка тройничного нерва при опухолях задней черепной ямки и гипотеза о компрессии нерва петлеобразными извитыми сосудами, обычно верхней и передней нижней мозжечковыми артериями. Центральные механизмы реализации болевых пароксизмов включаются вторично под влиянием патологической афферентации с периферии. Проявляется приступами резкой высокоинтенсивной боли в зоне иннервации тройничного нерва.
При вторичных (симптоматических) формах тригеминальной невралгии, возникающих при опухолевом поражении тройничного нерва, уже на первом этапе заболевания может наблюдаться нетипичная симптоматика. Заболевание чаще встречается у лиц пожилого возраста. Болевые пароксизмы острые, резкие, сравниваются с «прострелом», ударом молнии, длятся от нескольких секунд до нескольких минут, локализуются в зоне иннервации ветвей тройничного нерва. Характеризуются наличием «курковых» зон, вегетативными проявлениями (слезотечение, гиперемия, гипергидроз, ри-норея (на стороне поражения), гиперсаливация, имеются болевые тики). Чаще приступы возникают в утренние часы, в осенне-зимний период.
Невралгия языкоглоточного нерва (синдром Сикара) возникает в результате травматизации ложа миндалины удлиненным шиловидным отростком, при аневризме сонной артерии и т.д.
Заболевание чаще наблюдается в возрасте до 50 лет. Характеризуется жгучими пароксизмальными болями от нескольких секунд до трех минут. Локализация боли: корень языка, небные миндалины, угол нижней челюсти и кпереди от козелка уха. «Курковая» зона: миндалины, корень языка, козелок уха. Во время приступа больной не может разговаривать и глотать слюну, принимает вынужденное положение - наклоняет голову в пораженную сторону. После приступа возникает сильный ларингичес-кий кашель. Диагностическим тестом синдрома Сикара служит анестезия сли-
зистой оболочки зева или введение анестетика в проекцию шиловидного отростка в полости рта.
Невралгия крылонебного узла (синдром Сладера) - вегетативная прозо-палгия, развивается в результате поражения данного узла и сопровождается пароксизмальной вегетативной дисфункцией. Этиология окончательно не установлена, имеют значение механические, аллергические, психогенные и другие факторы. Нередко обнаруживается искривление носовой перегородки.
Предполагается, что ведущая роль в развитии поражения этого узла принадлежит регионарным патологическим процессам. Имеют значение общеинфекционные, аллергические, конституционные, психогенные факторы. Развитие болевого приступа, сочетающегося с местными вазомоторными нарушениями, обусловлено раздражением узла, его связей, а также выделением серотонина, гистами-на, кининов. Реперкуссивные нервные механизмы и накопление в крови биогенных аминов могут обусловить развитие генерализованных вегетативно-сосудистых реакций (головокружение, тошнота). С учетом сказанного выше, выделяются локальные и генерализованные формы заболевания. Приступообразные боли длятся от нескольких минут до нескольких часов или дней. Иногда боль бывает постоянной, периодически усиливается до пароксизмов. Обострения длятся от нескольких недель до нескольких месяцев. По характеру боль жгучая, рвущая, сравнивается с ощущением раскаленного песка. Локализация пароксизмов: глазная, носовая или подглазничная область лица с иррадиацией на одноименную половину лица, головы, шеи, руку и половину туловища. Пароксизмы сопровождаются вегетативно-сосудистыми, секреторными и трофическими нарушениями. Диагностическим критерием заболевания является снятие или уменьшение болей смазыванием слизистой оболочки среднего носового хода раствором анестетика (лидокаин, дикаин).
Синдром коленчатого ганглия (синдром Ханта) характеризуется приступообразными болями в области ушной раковины, головной болью, расстройством саливации и слезоотделения, шумом в ушах, головокружением, горизонтальным нистагмом, гиперестезией языка и уха, опоясывающим герпесом в области уха, языка и неба. В первые 10 дней после высыпания наступает преходящая нейропатия лицевого нерва. Имеет место потеря вкусовой чувствительности передних 2/3 языка.
34 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№1 • 2012
^ÏJ Лекции
Невралгия носоресничного нерва (синдром Шарлена). Этиология неизвестна. Происхождение заболевания связано с этмоидитом, гипертрофией носовых раковин, искривлением носовой перегородки, травмой глаза и др. Боль локализуется в области глазного яблока, угла глаза, корня носа с распространением на лобно-височную область. Наблюдаются вегетативные нарушения (светобоязнь, слезотечение, признаки кератоконъюн-ктивита), длительность пароксизмов от 20 минут до 1-2 часов и более. Длительность обострения до 1-2 месяцев, чаще в осенне-зимний период. Характер боли режущий, ломящий, наблюдаются также неврологические нарушения: анизоко-рия, сужение глазной щели, снижение нормального рефлекса. Диагностическим критерием заболевания служит купирование приступа смазыванием верхнего носового хода раствором анестетика.
Глоссалгия проявляется парестезией в полости рта, кончика языка и его боковой поверхности в виде покалывания, жжения, «ползанья мурашек». Она возникает преимущественно у лиц среднего возраста, но встречается и у молодых. Болеют чаще женщины, интенсивность боли вариабельна, связана с приемом пищи. С течением времени парестезии возникают чаще и становятся более продолжительными, интенсивность их нарастает. Длительность от нескольких месяцев до нескольких лет.
В возникновении глоссалгии участвуют разнообразные местные и общие причинные факторы. Местные: механические, физические, химические. Возможны травматизация языка острым краем зуба, протеза, аллергическая реакция вследствие наличия в полости рта коронок или других зубных протезов из разноименных металлов, реакция на пластмассы и др. Причиной глоссалгии может быть висцеральная патология (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы), сахарный диабет, климакс. Важное место в патогенезе принадлежит функциональным нарушениям ЦНС.
Аурикулотемпоральный синдром (невропатия ушно-височного нерва, синдром Фрей-Байярже). Вегетативная прозопалгия проявляется жгучей, ноющей, пульсирующей болью в области виска, в ухе, в зоне нижнечелюстного сустава, нередко иррадиирующей в нижнюю челюсть. Приступ всегда сопровождается гиперемией кожи и усилением потоотделения в околоушно-височной области. Возникновение приступов обычно провоцируется приемом пищи, физической работой, общим перегреванием, курением, иногда эмоциональным перенапряжением. Аурикулотемпораль-ный синдром может быть осложнением гнойного паротита, сопровождающегося деструкцией паренхимы околоушной слюнной железы и поражением иннерви-рующего ее ушно-височного нерва. В связи с этим нарушается как рефлекторная, так и обусловленная гуморально саливация оклоушной слюнной железы. Характерен гипергидоз в околоушной области во время еды.
Ганглиопатия поднижнечелюстного и подъязычного узлов. Проявляется крайне редко. Этиология, по-видимому, может быть различной. Обычно это локальные воспалительные процессы челюстно-ли-цевой локализации, травматические поражения вегетативных узлов, в частности вследствие оперативных вмешательств.
Ганлиопатия поднижнечелюстного узла характеризуется постоянной ноющей болью в нижнечелюстной области, на фоне которой возможны пароксизмы острой боли с вегетативным компонентом продолжительностью от 10 минут до нескольких часов. Во время приступа боль иррадиирует в подъязычную область, соответствующую половину языка. Обычно наблюдается гиперсаливация, реже отмечается ощущение сухости во рту. Характерно наличие болезненной точки в подчелюстном треугольнике.
При поражении подъязычного узла сходная клиническая картина, однако боли отмечаются преимущественно в подъязычной области и иррадиируют главным образом в кончик языка. Боле-
вая точка обычно выявляется медиальнее нижнечелюстного гребешка.
Чаще встречается сочетанное поражение обоих вегетативных ганглиев. Локализация болевых ощущений зависит от преимущественного поражения одного или другого узла. Связи болевых ощущений с приемом пищи не прослеживаются. В процессе заболевания могут проявиться дистрофические изменения слизистой оболочки в передних 2/3 языка по типу десквамативного глоссита, возникают расстройство вкуса, повышенная мышечная утомляемость языка. Обычны психоэмоциональные расстройства, ипохондрическая фиксация.
Таким образом, лицевые боли включают различные по происхождению и по клиническим проявлениям синдромы, связанные с особенностями иннервации, кровоснабжения и функционирования зубочелюстной системы. Схожие по симптоматике заболевания требуют проведения тщательной диагностики, исключения местных причин боли в полости рта, оценки общесоматического и особенно неврологического статуса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. - М.: МЕДпресс, 1999. - 372 с.
2. Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростомато-логии. - М.: Медицина, 1990. - 200 с.
3. Ерохина Л.Г. Лицевые боли. - М.: Медицина, 1973. - 175 с.
4. Карлов В.А. Неврология лица. - М.: Медицина, 1991. - С.109-120.
5. Карлов В.А., Савицкая О.Н. Невралгия тройничного нерва. - М.: Медицина, 1999. - 144 с.
6. Лихачев С.А, Сидорович Р.Р. и др. // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. - 2009. - № 1. - С. 54-60.
7. Мегдятов Р.С. Невралгия тройничного нерва. -М.: Медицина, 1999. - 144 с.
8. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания. - М.: Медицина, 1997. - 368 с.
9. Пузин М.Н. Вегетативные лицевые боли. - М.: Медицина, 1999. - 160 с.
10. Тиханович О.Г., Стукач Ю.П. // Новости мед.-биол. наук. - 2010. - №2. - С. 164-168.
11. Тиханович О.Г. // Современные проблемы боли: механизмы возникновения и способы коррекции: м-лы Междунар. науч. конф. Минск, 28-29 окт. 2010 г. / Ин-т физиологии НАН Беларуси; редкол.: А.Г.Чумак (и др.). - Минск, 2010. - С. 132-136.
12. Федулов А.С. // Мед. новости. - 2008. - № 14. -С. 12-14.
13. Roch M, MesslingerK, Kulchtsky V. et al. // Neuroscience. - 2007. - Vol. 150, N3. - P. 681-691.
Поступила 06.04.2011
